Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные организационные и клинические аспекты изъятия органов для трансплантации . 14
1.1 Современное состояние проблемы трансплантации органов. 14
1.2 Этические и юридические аспекты изъятия органов для трансплантации . 18
1.3 Современные принципы организации донорства органов для трансплантации. 20
1.3.1 Трансплантационный координатор - ключевая фигура донорского процесса. 22
1.4 Современная классификация доноров. 24
1.4.1. Смерть мозга и донорство органов. 26
1.5 Основные этапы изъятия органов для трансплантации. 28
1.5.1. Выявление и идентификация потенциальных доноров. 29
1.5.2. Скрининг потенциальных доноров. 32
1.6 Условия, ограничивающие расширение донорского пула. 34
1.7 Маргинальные доноры. 38
1.7.1. Пожилые доноры. 41
Глава 2. Материалы и методы исследования. 44
2.1. Организационные принципы работы Московского координационного центра органного донорства. 44
2.2. Диагностика смерти мозга. 56
2.3. Реанимационное пособие донорам со СМ. 66
2.4. Хирургическая техника изъятия органов для трансплантации. 73
Глава 3. Результаты исследования донорского пула города Москвы за 2001 - 2006 гг. 81
3.1. Общая характеристика донорского пула за 2001-2006 гг. 81
3.2. Прогрессивный рост доноров со СМ как начало качественно нового уровня работы МКЦОД. 94
3.3. Общая характеристика доноров, включенных в настоящее исследование. 100
Глава 4. Характеристика доноров со СМ, включенных в исследование. результаты трансплантации почек от доноров со СМ. 105
4.1 Влияние некоторых характеристик доноров со СМ на развитие отсроченной функции почечного трансплантата (ОФПТ). 112
4.2 Годовая выживаемость почечных трансплантатов от доноров со СМ . 120
Глава 5. Характеристика ДНС, включенных в исследование. Результаты трансплантации почек от ДНС. 129
Заключение. 137
Выводы. 145
Практические рекомендации. 147
Литература. 149
- Этические и юридические аспекты изъятия органов для трансплантации
- Диагностика смерти мозга.
- Прогрессивный рост доноров со СМ как начало качественно нового уровня работы МКЦОД.
- Годовая выживаемость почечных трансплантатов от доноров со СМ
Введение к работе
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗЪЯТИЯ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 14
1.1 Современное состояние проблемы трансплантации
органов. 14
Этические и юридические аспекты изъятия органов для трансплантации. 18
Современные принципы организации донорства
органов для трансплантации. 20
1.3.1 Трансплантационный координатор - ключевая
фигура донорского процесса. 22
Современная классификация доноров. 24 1.4.1. Смерть мозга и донорство органов. 26
Основные этапы изъятия органов для трансплантации. 28
Выявление и идентификация потенциальных доноров. 29
Скрининг потенциальных доноров. 32
Условия, ограничивающие расширение донорского пула. 34
Маргинальные доноры. 38 1.7.1. Пожилые доноры. 41
Этические и юридические аспекты изъятия органов для трансплантации
Трансплантация органов - комплексный процесс, состоящий из определенного числа взаимосвязанных между собой организационных и медицинских процедур. Принципиально важными аспектами во всем контексте трансплантации органов являются этические и юридические вопросы этой деятельности. Использование органов одного человека для лечения другого представляет собой уникальный этический вопрос для социума. В то же время, реципиенты, а значит, и само общество нуждаются в данном виде медицинской помощи и ощущают ее благо. Артур Каплан в 1990 году перед началом трансплантационного конгресса в США заявил: «Уникальность трансплантологии не в технологиях или финансовых затратах, а в этике. Трансплантология - единственная область здравоохранения, которая не может существовать без участия общества. Именно человек, индивидуум при жизни или после смерти отдает часть себя и с этого момента трансплантология становится возможной. Если этого не будет, трансплантология остановится» [74,112]. Поскольку трансплантация органов - медицинская процедура, профессионалы в этой области должны строго следовать этическим принципам, исключающим из данного вида медицинской деятельности экономическую и личную выгоду, проявления шовинизма и иные факты, противоречащие законодательству в области трансплантологии [62].
Основная цель любой трансплантационной программы - минимизировать дефицит донорских органов и обеспечить распределение органов клинически наиболее подходящим реципиентам [169].
В России основные этические и юридические принципы трансплантологии изложены в Федеральном Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 года [8]. Данный закон следует считать основной правовой базой для дальнейшего развития и совершенствования клинической трансплантологии в России, гарантирующей как права донора, так и реципиента [34]. Помимо Федерального Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» донорство органов и трансплантология регулируются рядом подзаконных актов и приказов [8].
Трансплантационный процесс исключительно сложен и зависит от ряда условий и обстоятельств, каждое из которых может оказаться решающим. Одним из таких условий является организация процесса донорства органов. Оптимальной моделью организации принято считать «сеть» (network) трансплантационной координации, представленную на трех уровнях -национальном, региональном и локальном (госпиталь) [136, 160].
Национальная трансплантационная организация (национальный координатор) ответственна за разработку, мониторинг и соблюдение правил, вытекающих из национального закона, регуляций и стандартов, относящихся к трансплантационной активности. Такая организация создается либо законом каждой страны, либо решением правительства и профильного министерства, ответственного за развитие трансплантации и финансируется государством. [62].
Представителями национального координатора в регионах являются региональные донорские и трансплантационные центры. Так в Испании каждый из 17 регионов имеет представителя Национальной трансплантационной организации. Региональный координатор имеет на региональном уровне те же полномочия и функции, как и национальный на национальном уровне [136]. Основную нагрузку в работе по донорству несут на себе именно региональные донорские центры. В странах с населением менее 5 млн. человек такой региональный центр является одновременно национальной трансплантационной организацией [21,102]. Структура координационных центров донорства может различаться: по охвату территории - локальные, региональные, национальные, межнациональные; по величине популяции - малые (менее 10 млн), средние (10 - 60 млн), крупные (более 60 млн); по способу управления - профессиональные работники здравоохранения, смешанные; по структуре - бесприбыльные фонды, государственные агенства, частные агенства; по организации - централизованные/децентрализованные; по объему работы - заготовка/изъятие/обмен органов; по активности - органы + ткани + костный мозг. Основой основ донорского процесса является локальная координация, организованная в лечебном учреждении, где находится потенциальный донор. Именно локальные трансплантационные координаторы являются ключевыми специалистами, на которых держится трансплантационный процесс в любой цивилизованной стране [66,69,78,99,102,103,108].
Считаем необходимым более подробно остановиться на некоторых деталях работы трансплантационного координатора. По определению Р.Розенталя [21], трансплантационный координатор -хорошо обученный и тренированный медицинский профессионал, основной задачей которого является программирование, содействие и организация процесса донорства и трансплантации. По мнению этого же автора, реализация этой задачи складывается из следующих этапов: создание программ в соответствии с протоколами и этическими правилами; установление неформальных контактов с персоналом отделений интенсивной терапии; поддержание ежедневной связи с этими отделениями; мониторинг всего процесса от идентификации донора до получения у него органов, тканей, клеток; принятие решения о пригодности донора для изъятия органов, тканей и клеток; информация и беседы с родственниками умершего; при наличии легитимных основ, организация перевода доноров в специализированные центры для изъятия органов; «управление донором» с целью лучшего сохранения функциональной полноценности его органов; координация работы бригад по изъятию трансплантационного материала; упаковка материала и организация его транспортировки; обеспечение безопасности и качества этих процедур; оформление всей необходимой документации; обеспечение информацией врачей и сестер, вовлеченных в донорский процесс; обучение медицинских работников всем аспектам донорства; обеспечение адекватной информацией о донорстве органов, тканей и клеток работников здравоохранения и общественности; проведение ежегодного аудита умерших людей с целью выявления потенциального донорского пула.
Диагностика смерти мозга.
Идентификация доноров со СМ осуществлялась путем выявления потенциального донора (ПД), находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии с клиническими признаками СМ врачом -реаниматологом. Во всех случаях этому предшествовал осмотр ПД штатным неврологом или нейрохирургом ЛПУ, после чего ими выполнялась соответствующая запись в медицинской карте пациента о наличии у последнего атонической комы. В Москве, начиная с 1995 г., принята практика вызова к таким пациентам специалистов неврологов и нейрофизиологов МНДБ Департамента здравоохранения города Москвы для оценки неврологического статуса пациента, проведения дополнительных инструментальных методов исследования - электроэнцефалографии (ЭЭГ) и транскраниальной допплерографии (ТКД), а также для участия в диагностике СМ. Во всех случаях наблюдения пациентов в атонической коме специалистами указанной бригады совместно с врачами — реаниматологами ЛПУ исследовалась причина развития состояния СМ путем тщательного изучения медицинской документации, осмотра ПД, выполнения дополнительных инструментальных методов исследования. Исключались такие факторы, препятствующие диагнозу СМ, как интоксикации, включая лекарственные, а также первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Во время клинического обследования ПД ректальная температура была стабильно выше 32С, систолическое артериальное давление - не ниже 90 мм.рт.ст. Во всех случаях у ПД выявлялся следующий комплекс клинических признаков СМ: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атония всех мышц, отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. У всех ПД с клиническими признаками СМ наблюдали отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет, неподвижность глазных яблок; отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных рефлексов. Для оценки последних проводилась двусторонняя калорическая проба, до ее проведения убеждались в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов определялось путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. Таким образом, признаками полного отсутствия функционирования головного мозга, включая его ствол, являлись: 1. Отсутствие сознания (кома). 2. Отсутствие реакций на болевые раздражители и рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. 3. Полное отсутствие мышечного тонуса. 4. Диаметр зрачков 5 мм, отсутствие корнеального рефлекса и фотореакций. 5. Полное отсутствие стволовых рефлексов - окулоцефалических, окуловестибулярных, и реакций на санацию трахеи.
При наличии всех вышеуказанных признаков, Инструкция по констатации СМ определяет необходимость установления факта отсутствия самостоятельного дыхания. Отсутствие самостоятельного дыхания не может быть зарегистрировано путем простого отключения от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, и прежде всего на мозг и сердце. У всех ПД для регистрации отсутствия самостоятельного дыхания проводился тест апноэтической оксигенации (ТАО), так называемый «разъединительный тест». Разъединительный тест проводился после получения результатов клинического обследования. До начала выполнения разъединительного теста у ПД канюлировалась бедренная или лучевая артерия для взятия проб крови до и во время ТАО. До начала ТАО все пациенты переводились на вентиляцию 100% Ог до достижения уровня парциального давления кислорода рОг 200 мм.рт.ст. (гипероксия) для защиты головного мозга и сердца от гипоксии во время проведения ТАО и уровня парциального давления углекислоты рСОг 35-45 мм.рт.ст. (нормокапния). В ряде случаев, необходимых величин газового состава крови получить не удавалась, что исключало возможность проведения ТАО, а соответственно и установления диагноза СМ.
ТАО начинали путем отключения пациента от аппарата ИВЛ и одновременного забора очередной пробы артериальной крови. После чего в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подавали увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л/мин. через катетер. В качестве катетера использовали участок стерильной системы для внутривенных инфузий, соединенный с кислородным контуром. В интубационной трубке катетер проводили до уровня щитовидного хряща. Во время ТАО все врачи, участвующие в консилиуме по констатации СМ, следили за возникновением дыхательных движений у ПД. Забор проб артериальной крови выполняли каждые 10 минут в процессе проведения ТАО до тех пор, пока значения рСОг не достигали 60 мм.рт.ст. Если при этих или более высоких его значениях спонтанные дыхательные движения не восстанавливались, данные разъединительного теста свидетельствовали об отсутствии функции дыхательного центра ствола головного мозга. Данные лабораторных анализов газового состава крови, зафиксированные до начала разъединительного теста и во время его проведения, в обязательном порядке распечатывались и вклеивались в протокол консилиума по констатации СМ. Если в процессе проведения ТАО у ПД развивалась гипотония, нарушения сердечного ритма вплоть до развития фибрилляции желудочков сердца или появлялись минимальные дыхательные движения, ТАО немедленно прекращался. Прекращение ТАО заключалось в извлечении кислородного катетера из интубационной трубки и подсоединения пациента к аппарату ИВЛ. В том случае, когда все клинические признаки соответствовали картине СМ, и во время ТАО не возникало минимальных дыхательных движений, Инструкцией по констатации СМ разрешается констатировать СМ после периода наблюдения, соответствующего генезу поражения головного мозга. Мониторное наблюдение продолжалось 6 часов в случае первичного повреждения мозга и 24 часа в случае вторичного повреждения головного мозга.
Прогрессивный рост доноров со СМ как начало качественно нового уровня работы МКЦОД.
Динамика роста числа доноров со СМ и соотношение доноров обеих категорий по отношению к общему количеству доноров представлены на рис. № 18. ряда административных и организационных мер, проведенных МКЦОД, направленных на более активное выявление потенциальных доноров с клиническими признаками СМ, наблюдается достаточно устойчивая тенденция роста числа доноров со СМ. Так, например, с открытием Московского городского центра трансплантации печени на базе Научно исследовательского института скорой помощи (НИИ СП) им. Н.В. Склифосовского в 2001 году все доноры со СМ, зарегистрированные в этот и последующий год в Москве, были из нейрореанимационного отделения данного лечебного учреждения. Однако, начиная с 2003 года и в последующие годы, все больше лечебных учреждений, определенных как базы органного донорства, стали принимать участие в выявлении и последующей диагностике СМ у своих пациентов. Соотношение доноров со СМ, выявленных в НИИСП и других донорских базах города Москвы, в динамике по годам представлено на рис.№ 19. Значительный рост количества доноров со СМ нашел свое отражение в увеличении доноров, у которых были выполнены мультиорганные изъятия органов, а соответственно гораздо больше было выполнено трансплантаций экстраренальных органов - сердца, печени, поджелудочной железы, тонкого кишечника. До 2002 года количество подобных операций в Москве носило единичный характер. Количество трансплантаций экстраренальных органов в динамике по годам представлено на рис. № 20.
Сравнивая число доноров со СМ в динамике по годам и количество выполненных трансплантаций экстраренальных органов за этот же период времени, необходимо отметить, что не у всех доноров со СМ производилась эксплантация экстраренальных органов.
Количество доноров со СМ выросло с 2001 по 2006 гг. на 30 %, что мы расцениваем как значимое достижение городской донорской службы. В то же время, по мере роста количества доноров со СМ, количество МОЗ не превышало 42% от общего количества доноров со СМ, в остальных случаях производилось изолированное изъятие почек. В 2006 году процент МОЗ от общего количества доноров со СМ составил 78,7%.
Как видно из таблицы № 4 и рис. № 21 , чаще всего у доноров со СМ производилось изъятие печени и почек - в 39,7% случаев. Изъятие полного комплекса органов - сердца, печени, поджелудочной железы и почек выполнено в 7 случаях, что не превышает 7,14% от общего числа МОЗ у доноров со СМ.
При этом количество эффективных доноров со СМ за период с 2001 по 2005 год составило 65 доноров. Количество доноров со СМ в 2006 составило 33 донора. Анализ комплексного подхода, используемого при изъятии органов для трансплантации, был бы неполным без представления результатов трансплантации изъятых органов. Мы намеренно не включили в данную работу результаты трансплантации экстраренальных органов, поскольку нам представляется это темой для отдельного научного исследования. В данной работе представлены ближайшие и отдаленные результаты трансплантации донорских почек, изъятых у доноров обеих категорий в 2004 - 2006 гг.
Для этой цели в исследование были включены 200 доноров, у которых были изъяты органы в течение 2004 - 2006 гг. Возраст доноров, среди которых 155 мужчин и 45 женщин находился в пределах от 18 до 73 лет и составлял в среднем 42,6 ± 0,8 лет. Распределение всех доноров по диагнозу заболевания, приведшего к смерти, представлено в таблице № 5.
Из представленной таблицы видно, что наиболее частой причиной смерти доноров была ЧМТ в 74,5 % случаев, в 24,5 % случаев смерть наступила от СЗМ, и лишь в 1 % случаев причиной смерти стала первичная опухоль головного мозга (ОГМ). Среди доноров, умерших от ЧМТ, у 8 доноров отмечались тяжелые травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, сопровождавшиеся развитием травматического шока 3 степени.
Принципиально важным является разделение общего числа доноров на две группы по механизму констатации смерти.
Из 200 доноров у 127 доноров смерть констатировалась по факту необратимой остановки сердечной деятельности и дыхания (традиционные критерии констатации смерти), что позволило отнести данную группу доноров к категории «доноров с небьющимся сердцем» - ДНС. У 73 доноров смерть была констатирована на основании диагноза смерти мозга в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и кровообращения, поддерживаемого внутривенным введением вазопрессорных лекарственных препаратов.
Как видно из таблицы № 6, суммарное количество органов, изъятое у 200 доноров обеих категорий, составило 469 органов. Общее количество органов, изъятое у ДНС, превышает таковое у доноров со СМ, несмотря на то, что доноры со СМ являются источниками получения одновременно нескольких органов для трансплантации. Как уже отмечалось, в структуре исследуемой донорской популяции пока преобладают ДНС. Среди исследуемой выборки ДНС составили 63,5 % от общего количества доноров, в то время как доноры со СМ составили 36,5 % от общего числа исследуемых доноров.
Годовая выживаемость почечных трансплантатов от доноров со СМ
Как было продемонстрировано выше, нами не установлено статистически достоверного различия в возникновении ОФПТ в зависимости от пола донора. Несмотря на различие в годовой выживаемости почечных трансплантатов, изъятых у доноров со СМ разного пола, различие статистически недостоверно в силу небольшого количества почечных трансплантатов, изъятых у доноров женщин. Кривые актуриальной выживаемости почечных трансплантатов в зависимости от пола донора представлены на рис. № 25.
Годовая выживаемость почечных трансплантатов от доноров возрастных групп 18 - 30, 31 - 40, 41 - 50 лет практически не отличается и составляет 86,2 ± 0 % у группы 18 - 30 и 90,9 ± 0 % у группы доноров 51-60 лет. Представленные различия статистически недостоверны. Полученные нами данные сопоставимы с результатами подобных исследований за рубежом, в которых показано, что годовая выживаемость почечных трансплантатов не зависит от возраста донора [110,113,122,123], что позволяет при прочих равных условиях эффективно использовать доноров старше 50 лет для изъятия почек в целях трансплантации с удовлетворительными отдаленными результатами.
Нами не установлено статистически достоверного влияния уровня креатинина сыворотки крови донора на годовую выживаемость почечных трансплантатов. Ниже представлены данные по годичной выживаемости трансплантатов в зависимости от продолжительности холодовой ишемии. Парадоксально, но трансплантаты с более длительной холодовои ишемией имеют более высокую годовую выживаемость, что подтверждает отсутствие статистически значимого влияния времени холодовои ишемии на годовую выживаемость трансплантатов после операции.
В целом же из 141 почки, пересаженной реципиентам от доноров со СМ, у одного реципиента выполнена трансплантатэктомия по - поводу ЦМВ инфекции, два реципиента вернулись на программное лечение гемодиализом вследствие Су А токсичности, у двух реципиентов функция трансплантатов восстановилась частично после перенесенного ОКН. 13 реципиентов скончались в течение первого года после трансплантации с работающим трансплантатом по причинам, не связанным с качеством донорского органа. У 5 реципиентов смерть наступила вследствие ЦМВ пневмонии, у 1 реципиента была обнаружена саркома Капоши, в 5 - ти случаях смерть наступила от септических осложнений после трансплантации почки, в 2 - х случаях констатирована смерть вследствие прогрессирования основного заболевания. Подводя итог вышеприведенным данным, необходимо отметить, что годовая выживаемость почечных трансплантатов, изъятых у доноров со СМ, не зависит от таких донорских факторов, как пол, возраст, причина смерти, уровень вазопрессорной поддержки, уровень креатинина сыворотки крови донора, продолжительность холодовой ишемии. В то же время нами установлена прямая зависимость развития ОФПТ от вышеперечисленных донорских факторов. Учитывая, что из 141 пересаженной почки 58 имели отсроченную функцию (41,1%), и из них лишь 5 реципиентов (8,6%) вернулись на повторное лечение программным гемодиализом можно утверждать, что используемые нами расширенные критерии оценки донора со СМ позволяют обеспечивать реципиентов из «листа ожидания» пригодными для трансплантации донорскими почками.
В исследование вошли 127 доноров с небьющимся сердцем, смерть которых была констатирована на основании необратимой остановки кровообращения и дыхания. Возраст доноров колебался от 19 до 73 лет, средний возраст 42,58 ± 2,20 лет. Среди них 100 (78,7%) мужчин и 27 (21,2%) женщин. У 98 доноров констатирована смерть по причине изолированной ЧМТ, у 8 доноров смерть наступила от ЧМТ и тяжелой сочетанной травмы (ТСТ), сопровождавшейся кровопотерей и тяжелым травматическим шоком, у 20 доноров причиной смерти были СЗМ, в одном случае смерть констатирована по причине опухоли головного мозга (ОГМ). Большинство доноров (в 120 случаях) находились на внутривенной инотропной поддержке кровообращения препаратами допмин, мезатон или их сочетании. У 7 доноров инотропная поддержка кровообращения не проводилась. У 100 доноров использовался допмин в дозе от 3 до 40 мкг/кг/мин, средняя доза составила 14,75 ± 0,78 мкг/кг/мин. У 16 доноров инотропная поддержка выполнялась внутривенным введением комбинации допмина и мезатона. В 4 - х случаях для инотропной поддержки использовался только мезатон.
Перфузию «in situ» проводили путем канюляции бедренной артерии двух -баллонным трех - просветным (DBTL) катетером и его дальнейшим продвижением в просвет брюшной аорты для изолированной перфузии почек. Экстракорпоральную перфузию почек выполняли непосредственно после их изъятия единым блоком и разделения.
