Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние обеспечения ренальнои трансплантации донорскими органами 19
1.1. Недостаток донорских органов — основная проблема трансплантологии 19
1.2. Причины дефицита донорских органов 23
1.3. Пути преодоления кризиса в донорстве органов 26
1.3.1 Роль организационных факторов в современном донорстве органов. Значение трансплантационной координации 27
1.4. Расширение критериев пригодности донорских органов для трансплантации 37
1.5. Современные представления о факторах, влияющих на качество почечных трансплантатов и отдаленные результаты их пересадки 42
1.6. Доноры с необратимой остановкой кровообращения 51
1.6.1. История вопроса. Классификация 51
1.7. «Неконтролируемые» доноры почечных трансплантатов 61
1.8. Современные методы изъятия и консервации почечных трансплантатов от асистолических доноров II категории 65
1.9. Аппаратная перфузия почечных трансплантатов 69
1.9.1. Краткий исторический обзор 69
1.9.2. Влияние аппаратной перфузии почек на результаты трансплантации 73
1.9.3. Предоперационная оценка качества почечных трансплантатов и аппартная перфузия
Глава 2. Материалы и методы исследования 81
2.1. Общая характеристика и структура клинических наблюдений 81
2.2. Основные понятия органного донорства 84
2.3. Протокол эксплантации почек у асистолического донора 87
2.4. Хирургические аспекты изътия почек у асистолических доноров 89
2.5. Методика применения аппаратной перфузии 96
2.6. Биопсия трансплантатов и оценка патоморфологических изменений
Глава 3. Демографические характеристики и структура донорской популяции Санкт-Петербурга 112
Глава 4. Реорганизация донорской службы. создание службы трансплантационных координаторов 119
4.1. Принципы и схема трансплантационной координации в Санкт-петербурге 124
Глава 5. Алгоритмы трансплантационной координации 131
5.1 Алгоритм трансплантационной координации при работе с донором со смертью мозга 131
5.2. Роль трансплантационного координатора и алгоритм трансплантационной координации при эксплантации почек от асистолического донора 132
5.3. Результаты реорганизации донорской службы и введения трансплантационной координации 137
Глава 6. Использование аппаратной перфузии для консервации почек от асистолических доноров 151
6.1. Характеристика асистолических доноров и реципиентов их почек, изученных при исследовании аппаратной перфузии 151
6.2. Режимы аппаратной перфузии 164
6.3. Селекция почечных трансплантатов на основании параметров аппаратной перфузии и данных биопсии 169
6.4. Влияние аппаратной перфузии на результаты пересадки в сравнении с бесперфузионной методикой консервации почечных трансплантатов 180
Глава 7. Сравнение результатов трансплантаций почек, полученных от доноров со смертью мозга и почек от асистолических доноров, с учетом применения аппаратной перфузии 187
Глава 8. Заключение 192
Выводы 209
Практические рекомендации 211
Список литературы 214
Приложение 1 255
Приложение 2
- Причины дефицита донорских органов
- Основные понятия органного донорства
- Демографические характеристики и структура донорской популяции Санкт-Петербурга
- Роль трансплантационного координатора и алгоритм трансплантационной координации при эксплантации почек от асистолического донора
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Трансплантология как наука завоевала прочные позиции и является наиболее сложной областью современной медицины. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что способ спасения жизни при помощи трансплантации часто не имеет альтернативы, а с другой стороны, является попыткой ученых преодолеть основные барьеры не только естествознания, но и социологии и антропологии [Tilney N., 2003]. Делается это для того, чтобы выполнение трансплантаций стало возможным в масштабах, способных удовлетворить потребность в этих операциях. И с практической точки зрения трансплантация как повседневный вид деятельности остается перед лицом нереализованных возможностей [Hakim N., Danovitch G., 2002] .
При становлении трансплантологии как науки основной ее парадигмой являлись проблемы совместимости тканей и хирургические пределы современной медицины [Morris P.J., 2001].
В отличие от событий 50-годов, когда делались первые успешные операции трансплантации почки, сегодня актуальны технологии, способные спасти и радикально изменить жизнь не единиц, а тысяч обреченных пациентов[Pinson C.W., et al., 2000]. Как любая новая технология, трансплантация развивалась по экстенсивному пути, осваивая все новые и новые высоты - такие, как внедрение новых иммунносупрессивных препаратов, разработка операций симультанных трансплантаций, освоение новых технологий для расширения возможностей выполнения пересадок других органов и тканей [Rager E.L., 2004]. Достигнув небывалых успехов всего за 50 лет своей истории, трансплантология стоит перед лицом проблемы, не имеющей границ и национальной принадлежности [Howard R., 2006].
В начале третьего тысячелетия основной проблемой стала нехватка донорских органов, которая носит транснациональный характер. Стали трюизмами утверждения о том, что «трансплантология стала заложницей собственных успехов» [Rowinski W., 2006; Ploeg R., 2007], и о «глобальном кризисе несоответствия между числом нуждающихся в пересадке органов и количеством донорских органов» [Nicholson М., 2002].
Причины дефицита донорских органов кроются, прежде всего, в неспособности большей части общества принять концепцию посмертного донорства как неотъемлемой части жизни индивидуума [Cantarovich Е, 2006].
Выяснилось, что пересадка органов - дело не только самих трансплантологов, не только медицинского сообщества, но и широкой общественности тоже. Органное донорство оказалось службой имеющей самостоятельное медицинское и социальное значение, зависящей от общественного согласия вокруг проблемы посмертного донорства органов. А это обстоятельство потребовало создания новых медицинских организационных форм взаимодействия всех звеньев в цепочке «донор-реципиент». Достаточность количества донорских органов определяется эффективностью использования потенциальных доноров. Эффективность использования доноров определяется преимущественно вопросами организации взаимодействия врачей разных специальностей, так как сама специфика донорского процесса требует четкого разграничения в вопросах констатации смерти донора и мероприятий по изъятию донорских органов.
К таким организационным изменениям, позволившим успешно преодолеть кризис в общественном сознании населения развитых стран, и найти успешные формы оптимизации донорского ресурса, относится введение института трансплантационной координации в 70-80х годах в большинстве развитых стран, в которых представлена трансплантология [Moretti D., et al., 2004; Miranda B.,et al., 1999; 2001; Patrzalek D., et al., 2004].
Таким образом, в наши дни происходит качественное изменение стратегии трансплантологов в отношении поиска новых ресурсов донорских органов -на повестке дня - интенсивный путь развития с ныне существующими объемами потенциальных доноров.
Ситуация с органным донорством в Российской Федерации, и в частности, Санкт-Петербурге, несколько улучшается по сравнению с предыдущими годами. Однако по количеству выполняемых операций наша страна находится на одном из последних мест в Европе. Причина в экстремально низком числе трупных доноров органов. Иллюстрацией может служить ситуация с посмертным донорством в Санкт-Петербурге. Для сравнения приведем несколько цифр - число органных доноров в Испании - 37-58 на 1 млн. населения, в США - 22,2 на 1 млн., в странах Евросоюза -15,5, в Санкт-Петербурге - 2-4,5 на 1 млн. населения [Transplant Newsletters, 2006].
Одной из главных причин неудовлетворительного состояния донорства в Санкт-Петербурге является то обстоятельство, что со времен первых операций по пересадке почки, задача идентификации донора, и последующая организация мероприятий органного донорства, выполнялась хирургами -трансплантологами, как правило, на «чужой» территории, в «донорской» больнице.
С этической точки зрения, и в ряде случаев, юридической, описанная ситуация могла привести к значимому социальному и профессиональным конфликтам. Отношение медицинского персонала к посмертному донорству [Тарабарко Н.В., Фомичева Е.В., 2005; 2006] играет основную роль в дальнейших перспективах развития трансплантологии. Основной причиной негативного отношения к трупному донорству медицинского сообщества, и как следствие кризиса в трансплантологии является несовершенная форма организации донорства в нашей стране.
Внедрение трансплантационной координации как новой организационной формы взаимодействия врачей разных специальностей послужит оптимизации процесса органного донорства и увеличению числа донорских органов.
Кардинальными составляющими трупного донорства органов, определяющих его эффективность, являются два основных фактора:
необходимое количество донорских органов
качественное их состояние, предопределяющее возможность самой пересадки и ее отделенный результат.
Если одним путем преодоления кризиса в органном донорстве является обеспечение оптимального взаимодействия разных звеньев медицинской службы для увеличения числа эффективных доноров, то другим является использование органов, считавшихся ранее субоптимальными. Естественно, что большинство доноров в первые десятилетия развития трансплантологии были идеальными, но так же естественно, что все умершие не могут быть идеальными донорами. Стратегия западных трансплантационных центров в современных условиях состоит в поисках новых источников донорских органов: помимо хорошо известного живого родственного и неродственного донорства органов, внимание сосредоточено на использовании так называемых доноров с расширенными критериями (сопутствующие сахарный диабет, гипертония, повышенный уровень креатинина и т.д.) и «маргинальных» доноров [Harland R.C., 1997; Bismuth Н., 2000; Delmonico R, 2000; Port R, et al., 2003; Metzger R.A.,et al., 2003; Carter J.T., et al., 2005;]. К таким донорам относят часто и доноров с необратимой остановкой кровообращения, асистолических доноров[Garsia С.Е., et al., 2000; Geller D.A., 2000; Kootstra G., 1995; Laskowski I.A., et al., 2001; 2002]. Развитие трансплантологии начиналось с использования именно таких доноров. Сегодня, когда большинство донорских органов в мире предлагаются к
трансплантации от доноров со смертью мозга, произошла своеобразная конверсия понятий. Доноры со смертью мозга считаются традиционным источником органов для пересадок, а доноры с остановкой сердечной деятельности, дополнительным, нетрадиционным и даже чем-то новым в ряде стран [Squifflet, J.P., 2006; Lock J.E., 2007; Merion R.M., 2005; Ready M.Y., 2006]. Бесспорным достижением, отражающем зрелость общества, явилось внедрение в практику большинства стран протоколов работы с «контролируемыми» донорами после остановки сердца [D'Alessandro, Nicholson M.J., et al., 1997;2000;2004]. На наш взгляд применение таких протоколов в нашей стране пока маловероятно, но использование «неконтролируемых» асистолических доноров остается ежедневной практикой. По мнению ряда исследователей, на сегодняшний день, использование асистолических доноров (АСД) может дать от 20% до 600% увеличения числа трансплантируемых почек [James Н., et al., 2000; Kootstra G, 2002; Sanchez-Fructuoso A., et al., 1999; Matesanz R., 2006]. Однако в литературе встречаются достаточно противоречивые оценки качества таких донорских органов [Гринев К.М., 2000; 2007; Whiting J.F., et al., 1999; Tul-lius S.G., 2000; Ugarte R., et al., 2005].
В Российской Федерации ежегодно выполняется около 500 трансплантаций почек. Причем большинство органов получено от асистолических доноров. Определенно эти почки уступают по функциональному качеству почкам, полученным от доноров со смертью мозга. Обнадеживающие результаты, публикуемые иностранными авторами об опыте использования почек от асистолических доноров, связаны, прежде всего, с использованием специальных технологий и протоколов, позволяющих минимизировать повреждающее влияние тепловой ишемии на донорский орган во время изъятия [Garsia-Rinaldi, 1975; Kato М. et al., 2000, Morita A. et al., 1993, Sanchez-Fructuoso A.,et al., 2002; 2003]. В отечественной практике принята
стандартная методика выполнения операции изъятия донорских органов от доноров с работающим сердцем и констатированной смертью мозга, разработанная в НИИТ и ИО в конце 80-х годов [МойсюкЯ.Г., 1992]. Однако стандартного протокола изъятия почек при работе с асистолическими донорами не существует - разные центры используют различные подходы. Как правило, донорский орган страдает от ишемического повреждения. Таким образом, для трансплантации предлагаются изначально поврежденные почки, что приводит к отсроченной функции, дисфункциям трансплантата, увеличению частоты и тяжести кризов отторжения, уменьшению сроков выживаемости трансплантатов. Смыслом любой операции изъятия донорских органов является получение их в сохранном виде, для получения оптимального результата трансплантации, что не всегда возможно при работе с маргинальными донорами. Некоторые исследователи никогда не прекращали работы с этой категорией доноров, более того, их работами показано, что при применении органосохраняющих технологий консервации, результаты пересадок таких органов, прежде всего почек, могут быть не только сравнимы со стандартными донорскими органами, но и превосходить их [Kootstra G., 2002; D'Alessandro et ah, 2002]. Такой технологией является хорошо известная с конца 70-х годов аппаратная перфузия почек [Opeltz G., 1976; 1982; Weight J., 2003; Talbot D., 2006; 2007; Nicholson M., 2002; 2003; 2004]. До сих пор не прекращаются споры о преимуществах или недостатках обоих видов консервации почек. Сторонники аппаратной перфузии указывают на лучшие результаты пересадок таких почек[ВагЬег W.H., 1988; Balupuri S., 2001; Kwiatkowski A., et ah, 2007; Weight J., 2004; Matsuoka L., et ah, 2006], а противники указывают на высокую стоимость и неэффективность процедуры [Opeltz G., 1982; Sugitani А., 2005; Whiting J.F., et ah, 2000; ]
Реализация этих двух направлений - поиск оптимальных форм организации органного донорства, т.е. создание института трансплантационной координации и применение органосберегающих методик консервации, селекции донорских органов, стали основным направлением деятельности донорской службы Санкт-Петербурга для увеличения количества и качества выполняемых трансплантаций почки.
Базируясь на уже известном и систематизированном зарубежном опыте в области трансплантационной координации, а также аппаратной консервации органов, необходимо было адаптировать результаты собственных исследований в конкретной отечественной ситуации, учитывая различия социально-экономического, юридического, медицинского и материально-технического характеров.
Накопленный в течение 8 лет (2000-2007гг.) опыт был положен в основу настоящей работы, актуальность которой определяется вышеизложенным. Диссертация базируется как на ретроспективном анализе результатов работы 2000-2007 годов, так и на анализе первых в стране программах трансплантационной координации и аппаратной перфузии, а также на перспективных исследованиях, выполненных в соответствии с поставленными целью и задачами.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Увеличение числа эффективных доноров за счет использования новых организационных принципов донорской службы и применения новых технологических приемов для селекции, консервации и дооперационной оценки почечных трансплантатов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Исследовать демографию донорского пула, и определить соотношение потенциальных и эффективных доноров в период с 2000 по 2007 год.
Разработать и внедрить в клиническую практику систему трансплантационной координации для работы с донорами различных категорий.
Разработать организационные, классификационные и методологические принципы эксплантации почек от асистолических доноров.
Усовершенствовать органосохраняющие методы изъятия и консервации почек от асистолических доноров.
Разработать протоколы аппаратной перфузии. Определить критерии селекции почечных трансплантатов на основе этих протоколов.
Оптимизировать возможность коррекции и профилактики ишеми-чески-реперфузионных повреждений почечных трансплантатов с помощью аппаратной перфузионной консервации.
Провести сравнительный анализ результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга и от асистолических доноров с применением аппаратной перфузии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Трансплантационная координация является оптимальной формой организации органного донорства, позволяющей использовать максимальное число эффективных доноров.
Увеличение донорского ресурса возможно за счет использования трансплантатов от доноров с расширенными критериями, если применяется совокупность организационных и органосберегающих технологий, позволяющих оптимизировать послеоперационную функцию трансплантатов.
Аппаратная перфузия почек является технологией выбора у доноров с расширенными критериями, так как позволяет осуществлять
эффективную предоперационную оценку качества (селекцию) почечных трансплантатов
4. Применение аппаратной перфузии является эффективным способом улучшения функции почек от доноров с расширенными критериями, результаты трансплантаций таких почек не отличаются от результатов трансплантаций почек от доноров со смертью мозга.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Впервые в отечественной практике даны научно-обоснованные понятия асистолического донора, трансплантационной координации, алгоритмов трансплантационной координации.
Создана первая в Российской Федерации эффективная форма организации органного донорства, базирующаяся на введении нового звена трансплантационной службы - госпитальных координаторов.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы трансплантационной координации для госпитальных и региональных координаторов.
В исследовании обоснована и доказана необходимость применения технологии аппаратной перфузии почечных трансплантатов для их оценки и селекции.
Разработаны и внедрены в практику принципы применения и протоколы аппаратной перфузии.
Разработан и внедрен в практику «тест-мониторинг» донорских почек.
Доказана эффективность применения аппаратной перфузии для улучшения результатов трансплантаций и увеличения числа эффективных доноров почек.
8. Впервые в отечественной практике доказана возможность трансплантации почек от асистолических доноров при применении аппаратной консервации с результатами, не уступающими результатам трансплантаций почек от доноров со смертью мозга.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Отработана новая методология получения полноценных трансплантатов. В результате проведенной работы получена возможность увеличения количества и улучшения качества трансплантатов почек.
Выработаны алгоритмы координации действий всех членов отделений реанимаций «донорских» стационаров, хирургических бригад, включая все этапы идентификации донора, селекции, эксплантации, консервации и пересадки - создана эффективная модель трансплантационной координации.
Внедрены в ежедневную практику принципы работы нового звена трансплантологической службы - регионального перфузионного центра. Определены режимы и протоколы селекции и консервации почечных трансплантатов до выполнения операции пересадки.
Предложены технические приемы, снижающие время тепловой ишемии.
Предложены тесты дооперационной оценки почек, позволяющие давать функциональную прогностическую оценку. Предложены режимы использования аппаратной перфузии для улучшения качества почечных трансплантатов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Предложения, вытекающие из результатов исследования, внедрены в повседневную практику службы органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в работу Новгородской областной
клинической больницы, в учебный процесс кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, в работу отдела заготовки органов и координации органного донорства ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Федерального агентства по оказанию высокотехнологической медицинской помощи, в работу МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Основные положения диссертационного исследования доложены: на Московской городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», 2004г.; на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Органное донорство в клинической трансплантологии», Москва, 2004г.; на 7-ом симпозиуме WAIST (World Artificial Organ, Immunology and Transplant Society, Санкт-Петербург, 2005; на 5-м цикле Foundation for European Education in Anesthesiology, 3 Імая-2июня 2005г.; научно-практических конференциях «Клиническая трансплантация органов», Москва, 2005 и 2007гг.; научно - практической конференции: «Итоги и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан», Уфа, 2006 г.; на Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации органов», посвященной 15-летию пересадки почки в Республике Татарстан, Казань, 2007; на Хирургическом обществе Пирогова, Санкт-Петербург, 2007; научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства», Санкт-Петербург, 2007г.; на 1-й и 2-й научно-практических конференциях «Роль анестезиолога-реаниматолога в органном донорстве», Санкт-Петербург, 2006 и 2007гг.; IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Санкт-Петербург, 2007г.; на заседании Ученого Совета Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.
И.И.Джанелидзе, 31.01.2008; на 4-й конференции Европейского общества трансплантационных координаторов, Вроцлав, Польша, 2006г.; на 13-ом Конгрессе Европейского общества трансплантологов, Прага, Чехия, 2007г.; на 15-ом Конгрессе Европейского общества трансплантационных координаторов, Прага, Чехия 2007г.; «World Organ and Tissue Donation Congress», Филадельфия, США, 2007г., на Американском Конгрессе трансплантологов, Сан-Франциско, США, 2007г.; 4th International meeting on transplantation from non-heart beating donors, Лондон, Великобритания, 15-16 мая 2008г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ:
Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 66 рисунков. Список литературы состоит из 46 отечественных и 329 зарубежных источников.
Работа выполнена в отделе трансплантологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (директор - член-корреспондент РАМН, профессор С.Ф. Багненко). Морфологические исследования выполнены совместно с патологоанатомическим отделением НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (руководитель - профессор Вашетко Р.В.).
За неоценимую помощь в работе автор выражает глубокую признательность своим учителям и научным консультантам, - члену-корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору С.Ф. Багненко, и д.м.н., профессору Я.Г. Мойсюку. За серьезную помощь в работе над диссертационным исследованием автор благодарит доцента кафедры медицинской статистики и автоматизации управления медицинской службой ВМедА, д.м.н. С.Г. Григорьева, и научного сотрудника патологоанатомического отделения НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе В.А.Ильину.
Причины дефицита донорских органов
Следует отметить, что до середины 90-х годов в публикациях превалирует простая констатация факта недостатка донорских органов без анализа причин возникновения проблемы [Gonzales-Sequra С, 1998; D Alessandro А., 1995]. Лишь с конца 90-х годов появляются публикации, указывающие на причины дефицита органов [Weber F., 1999; Grewal Н.Р., 2000: Jeffrey Т.С., 2001; Cantarovich R, 2005; 2007].
Согласно литературным данным, причины необходимо разделить на частные и общие. К частным причинам относятся особенности оказания экстренной помощи в разных странах, так указывается неуклонное снижение доли доноров со смертью мозга, погибших от ЧМТ, в странах Евросоюза, с 43% до 35% [Moers С, 2007], распределения донорских органов [Wolf R.A. et al., 2007], практике оценки качества донорского материала [Cho W., 2007], так, например, в ряде американских трансплантационных центров необоснованно высок уровень отказов от кондиционных донорских органов Cho W, 2007]. К общим причинам дефицита донорских органов относятся проблемы соответствующей организации донорского процесса [Warren J., 2007], а наиболее важными нам представляются проблемы этического свойства [Van Norman G.A., 2005], отражающие ожидаемую неготовность большинства населения планеты к рутинному, выполняемому «по умолчанию», с испрошенным согласием или без него [Clark РА., 2003; Tess-mer C.S., et al., 2007], изъятию донорских органов после смерти индивида, для клинической трансплантации [Cantarovich R, 2005; Cantarovich R, et al., 2007].
Основной причиной неудовлетворительного состояния трупного донорства является несоответствие научного прогресса и восприимчивости проблемы трупного донорства в человеческом сознании, отношения общественности к вопросом посмертного донорства [Cantarovich Е, 2007]. Наглядной иллюстрацией служат сообщения об отношении медицинского персонала к проблеме донорства, об отношении к волеизъявлению личности к донорству органов после смерти [Тарабарко Н.В., Фомичева Е.В., 2006; Gross T.,et al., 2000; Squifflet, J.P., 2004; Czerwinski J., et al., 2006; Lundell M., et al., 2006]. Вопрос о волеизъявлении личности является основным при обсуждении этических проблем связанных с донорством [Gross Т., 2000]. В законодательстве большинства развитых стран существует 2 общепринятые тенденции, закрепляющие право трансплантологов изымать донорские органы с согласия родственников, или без него. По модели «презумпции согласия» донорские операции у погибших выполняются только в Бельгии, если нет данных в национальном регистре, указывающих на обратный характер прижизненного волеизъявления индивида [Squifflet, J.P., 2006]. Однако появился целый ряд интересных статей, в частности серия публикаций в авторитетном издании Journal Medicine Ethics, в которых обоснованно оспаривается ныне существующая в большинстве стран модель донорства, при которой автономия, т.е. права личности распоряжаться телом после смерти имеет главенствующее значение, так же как и воля родственников по отношению к телу погибшему. Утверждается в частности [Emson Н.Е., 2003], что большинство законодательств разрабатывалась в то время, когда трансплантация делала первые шаги, и до того, как введение новых иммунносупрессантов открыло широкие горизонты для массовости выполняемых трансплантаций, и теперь, когда пересадки органов стали массовыми, юридические ограничения стали носить искусственный характер. Как результат, утверждает автор, необходимо изменение законов, передавая права на тело умершего государству, так как вместе с жизнью заканчивается и автономия личности. Другие авторы [Savulescu J, 2003; Harris J, 2003] обосновывают необходимость «автоматического» изъятия органов после смерти, обращая внимание аудитории на рутинность выполнения аутопсий. Следующие публикации уже говорят о донорстве после смерти как о моральном долге [Howard R.J., 2006] Вместе с тем отмечается, что США еще не готовы к презумпции согласия не культурологически, не социально [Childress J.F., 2003]. Нам представляется более приемлемой точка зрения [Clark Р.А., 2003], при которой необходимо учитывать авторизацию донора в соответствующем национальном регистре, и если ее нет, то поступать в соответствии с законом своей страны.
Суммируя данные литературы о причинах кризиса в органном донорстве, следует акцентировать внимание на следующем аспекте - в основе процесса получения донорских органов заложена возможность конфликта между правами личности и общества, что иллюстрируется несколькими обзорами [Lawson А., 2006], ключевым же моментом на нынешнем этапе развития трансплантологии является отношение общественности к посмертному донорству органов. Обобщая, некоторые авторы выделяют главными следующие проблемы [Cantarovich Е, 2005] -1) недостаток знаний; 2) неверие в концепцию смерти мозга; 3) недоверие к медицине; 4) негативное влияние масс-медиа; 5) недостаточно выраженное отношении к донорству со стороны представителей различных конфессий.
Недостаток знаний характерен даже для медицинской среды - так, интересное исследование приведено польскими коллегами [Czerwinski J et al., 2006], оказалось, что 48% директоров 381 медицинского учреждения в Польше, не имеют отчетливого представления о том, как становится органным донором пациент с терминальным повреждением головного мозга.
Врачи должны играть важную роль в изменении позиции общественности, но в работе турецких специалистов указано, что 72,1% студентов медиков получили свои знания о донорстве из масс-медиа [Bigel Н., 2004]. Наиболее частой причиной отказов от прижизненного волеизъявления быть донором была названа боязнь изъятия органов до наступления смерти [Big-el Н., 2006]. На исключительную важность образовательных программ указывают многие авторы вне зависимости от национальной принадлежности и вероисповедания [El-Shoubaki Н., et al., 2006]. В течение последних 6 лет в южном регионе Швеции самый низкий в Северной Европе уровень донорства - только у 7% терминальных пациентов с ЧМТ была диагностированы смерть мозга, и в целом уровень донорства не выше 11 доноров на 1 млн. населения. Авторы делают вывод о необходимости организационных мер для улучшения донорства, в частности введения аудита смертности и лиц, ответственных за донорство [Lundell V., et al. 2006]. О похожей ситуации сообщают исследователи из Австралии, отмечая низкий донорский пул и необходимость более четкой идентификации доноров [Opdam H.L, Silvester W., 2006].
Действительно, для трансплантологии решающими являются несколько факторов: - готовность общества в целом и медицинского сообщества к приятию проблемы посмертного донорства, как и необходимость экстренного принятия решения и экстренной эксплантации после констатации смерти, что уже напрямую зависит от уровня организации [Rozenthal R.L., 2004]. Что же означает сегодня развитие трансплантологии? Прежде всего, это -преодоление глобального кризиса в органном донорстве. Каковы же основные направления в преодоления этого кризиса?
Основные понятия органного донорства
В отечественных источниках нам не удалось обнаружить четких определений основных понятий донорства, определяющих связь научных построений и практических действий служб, обеспечивающих донорство. Это особенно важно в контексте взаимоотношений службы анестезиологии и реанимации и службы трансплантологии. Следует признать, что на сегодняшний день не существует ни одной серьезной образовательной программы в Российской Федерации для анестезиологов-реаниматологов, призванной ликвидировать недостаток знаний в такой области как органное донорство. Из этого следует, что теоретические основы донорства и практическая схема действий были хорошо известны трансплантологам, как правило, хирургам, а конкретные мероприятия донорства нужно организовывать реаниматологам, в своих стационарах.
Это привело к необходимости создать понятийный аппарат практического донорства органов от погибших пациентов для реаниматологов, так как эти определения и понятия необходимы для выработки алгоритмов профессиональных действий персонала реанимаций и трансплантологов, а также их взаимодействия.
Для унификации терминологии, подходов и алгоритмов в сфере обеспечения донорскими органами, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в сотрудничестве с НИИТ и ИО были разработаны и введены в клинический обиход, следующие понятия. Потенциальный донор - пациент с травмой или сосудистым заболеванием головного мозга, несовместимыми с жизнью, не имеющий противопоказаний к донорству органов. К категории потенциальных доноров могут быть отнесены больные после развития у них, вследствие первичного или вторичного поражения головного мозга, осложнения в виде полного и необратимого прекращения функций последнего - смерти мозга, или пациенты с неблагоприятным прогнозом в силу несовместимости с жизнью повреждения мозга. Донор со смертью мозга (ДСМ) - пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга, не имеющий противопоказаний к изъятию органов. Асистолический донор (АСД) - пациент с необратимой остановкой сердечной деятельности, не имеющий противопоказаний к изъятию органов. Эффективный донор (ЭД) - донор, у которого состоялась операция изъятия донорских органов.
Поскольку органное донорство должно являться высокоорганизованной областью медицины, мы считаем совершенно необходимым одинаковое прочтение специальных терминов для определения четко алгоритмизированных действий.
В работе по обеспечению органного донорства принимают участие специалисты разных специальностей, поэтому необходимо принятие термина для обозначения процессов взаимодействия этих служб, которое бы отражало содержание взаимодействия и результат. Трансплантационная координация (ТК) - совокупность актов получения и управления информацией, принятий решений о перемещении ресурсов и кадров трансплантационной, анестезиологической, судебно-медицинской и неврологической служб; доноров и реципиентов, - для получения оптимальных результатов при эксплантации и пересадке органов и обеспечения максимального числа эффективных доноров. Трансплантационная координация означает, прежде всего, эффективную связь между отделением реанимации и трансплантационным центром (центром органного донорства). Являясь сложным разделом медицины, органное донорство должно быть строго регламентировано, чему могли бы служить алгоритмы трансплантационной координации (АТК). Несколько важных моментов учитывалось при их разработке: определение уровня взаимодействия и круга ответственных лиц, соотношение временных параметров и последовательности действий для обеспечения максимального результата. Поиск оптимальных форм привел к необходимости создания двухуровневой системы трансплантационной координации.
Первый уровень - взаимодействие внутри стационара, - госпитальная трансплантационная координация, - это получение информации лицом, ответственным за организацию донорства в стационаре, чаще всего -госпитальный трансплантационным координатором (ГТК), о наличии в стационаре потенциального донора, оценка его, сведение воедино усилий невропатологов и других специалистов для постановки диагноза смерти мозга, получение разрешения администрации, предложение трансплантационному центру о донорстве; организация операционной, организация определенной последовательности событий обеспечения органного донорства во времени, ведение документации.
Следующим уровнем координации является взаимодействие между учреждениями для оптимизации времени и характера операции эксплантации и распределения донорских органов - здесь необходима региональная трансплантационная координация. Основными задачами регионального трансплантационного координатора (РТК) является необходимость определить - представители каких служб и центров участвуют в оценке донора и коррекции его ведения, в какой последовательности работают операционные бригады, кто их формирует, устанавливаются ли показания к дополнительной постэксплантационной оценке трансплантатов (биопсия, аппаратная перфузия), в какие трансплантационные центры они направляются, каким транспортом, рекомендации на основе результатов подбора. Наиболее важным представляется как наличие ключевых фигур трансплантационной координации на названных уровнях, так и строгое выполнение ими алгоритмов координации.
Демографические характеристики и структура донорской популяции Санкт-Петербурга
В основу анализа положены истории болезней и донорские карты «эффективных» доноров в период с 2000 по 2007 год, ежемесячные отчеты Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), данные собственных наблюдений по активному выявлению доноров, а с 2006 года данные госпитальных трансплантационных координаторов.
Основой оценки донорской популяции послужили отчеты БСМЭ, в которых сводились статистические данные из стационаров, в период с 2004 по 2007 год. До этого времени такой учет в Санкт-Петербурге не производился. Общее число наблюдений составило 1350 потенциальных донора за 4 года - с начала 2004 по 2007 год включительно.
Потенциальными, условно (в социально-статистическом, а не в клиническом значении этого термина), донорами считались пациенты, в возрасте от 18 до 60 лет, погибшие в стационарах Санкт-Петербурга, в срок от 1 до 4 суток, с изолированными травмами черепа и сосудистыми заболеваниями головного мозга, не имеющих сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и сочетанных травм. Данные о пациентах, соответствующих этим условиям, но погибших после плановых хирургических вмешательств на головном мозге, были нам недоступны. Данные о пациентах погибших в стационарах, но не в отделении реанимации нами не учитывались, в виду их труднодоступности и малой степенью надежности верификации полученных данных. До некоторой степени такое сужение параметров оценки донорской популяции приводит к большей значимости информации. Данные, характеризующие популяцию доноров, - диагнозы, приведшие к смерти пациентов, половое соотношение и динамика по годам, представлены в рисунках 25, 26, 27.
Соотношение мужчин и женщин в донорской популяции является довольно устойчивой ежегодной характеристикой. Так, число женщин составляет от 9,3% до 13,9% от общего числа доноров в течение последних 4 лет. Основной причиной смерти доноров, как и мужчин, так и женщин является в этой выборке черепно-мозговая травма.
Некоторое снижение смертности от заболеваний и травм головного мозга в течение последних 3 лет можно объяснить реорганизацией нейрохирургической службы. До 2005 года пациент с заболеванием и[ травмой головного мозга доставлялся в близлежащий стационар вне зависимости от его специализации, после чего дежурный нейрохирург вызывался для проведения операции. Осмотр и операции в этих условиях происходили несвоевременно, что приводило к увеличению числа летальных исходов. Результатом изменений в организации скорой помощи стала достатка таких пациентов в специализированные стационары, где им в течение 6 часов от момента госпитализации оказывалась нейрохирургическая помоиць. При концентрации больных нейрохирургического профиля в специализированных учреждениях должно было закономерно привести не только к снижению числа летальных исходов у этой категории пациентов, но и к увеличению числа доноров. Однако этого не произошло из-за обіщих для нашей страны причин неудовлетворительного состояние органного трупного донорства, - зачастую крайнего негативизма персонала отделений реанимации к деятельности донорской службы, и отсутствия в стационарах врачей, отвечающих если не за организацию донорства, то за обеспечение «обратной связи» с Центром органного донорства НИИ СП.
Вышеизложенное диктовало поиск организационного решения, которое могло бы улучшить положение дел. В этой связи наиболее интересной представляется найденная нами такая характеристика донорской популяции как досуточная летальность. Мы отдаем себе отчет в трудностях, которые сопровождают эффективное оказание нейрохирургической помощи. Однако данные, показывающие уровень до суточной смертности от заболеваний и травм центральной нервной системы (ЦНС), в пределах от 38% до 51,7%, свидетельствуют о проблемах в организации не только донорской службы, но и городского здравоохранения в целом. Данные представлены на Рис. 28. На этом же рисунке приведены и данные о числе вызовов из стационара и эффективных доноров. Парадоксальным образом, без решения проблем оказания эффективных нейрохирургических и нейрореаниматологических пособий, что возможно только в высокоспециализированных и оснащенных стационарах, с высокой производственной дисциплиной и уровнем материального обеспечения, невозможно решить проблему, подчас искусственную, дефицита донорских органов.
Необходимо отметить, что в целом концепция смерти мозга не отвергается реаниматологами Санкт-Петербурга, однако нам неизвестны факты установки диагноза смерти мозга вне контекста деятельности донорской службы. Основными причинами этого служат, прежде всего, отсутствие знаний персоналом инструкции о диагностике смерти мозга в деталях, организационные трудности и недостаточная оснащенность стационаров — отсутствие функционирующих газовых анализаторов.
При анализе показателей использованных доноров учитывались структура диагнозов, пол, вид изъятия, т.е. производилось оно у донора с диагнозом смерти мозга (ДСМ), или у донора с необратимой остановкой кровообращения, или асистолического донора (АСД), возрастные различия. Эти данные приведены в рисунках 29, 30.
Отметим, что число доноров-женщин возросло в последние годы в связи с изменением отношения к изъятию органов, у доноров, погибших от ОНМК, что привело также и к некоторому изменению структуры диагнозов.
На виде операций у доноров, их типе, и количестве изъятых органов мы остановимся в разделе, посвященным результатам деятельности донорской службы.
В заключении необходимо отметить, что потенциал донорской популяции в Санкт-Петербурге значителен. Среднее число потенциальных доноров за 4-х летний период составило 337 доноров в год (337±58). Процент эффективного донорства составил 7,7%, что соответствовало 2,5 донора на 1 млн. населения, в то время как в странах Евросоюза этот показатель составляет 25 доноров на 1 млн. населения. Основное число эффективных доноров в период с 2000 по 2007 год (п - 216) были представлены пациентами, погибшими от ЧМТ (п - 176), в то время как число пациентов, ставших донорами вследствие сосудистых заболеваний ГМ составило всего 40 наблюдений. Полученные данные значительно отличаются от европейских данных, где в структуре смертности доноров на первом месте находятся сосудистые заболевания. Это означает что донорский потенциал в отечественной практике выше за счет высоких показателей смертности от ЧМТ. Летальность в первые сутки госпитализации от ЧМТ состаЕшяет 48-53%, что означает, что АСД могут составлять в условиях Санкт-Петербурга до 50% всех доноров почек.
Роль трансплантационного координатора и алгоритм трансплантационной координации при эксплантации почек от асистолического донора
Как мы уже отмечали, летальность пациентов от тяжелой травмы и заболеваний головного мозга, в первые сутки составляла на протяжении последних трех лет 35-50%. В период с 2004 по 2007 год методом «экспертного опроса» и обработки данных историй болезни пациентов с ЧМТ, умерших в первые-третьи сутки от начала заболевания или получения травмы, и ставших органными асистолическими донорами, были выявлены признаки, классифицируемые нами, как факторы риска наступления асистолии у этой категории пациентов. Это послужило основой создания модели трансплантационной координации, которая получила условное название «система раннего извещения».
Руководящими документами прежних лет от заведующего отделением ОРИТ требовалось информировать Центр органного донорства о наличии пациента с подозрением на смерть мозга. При этом пациенты с нестабильной
Участники процесса Шагі Идентификация донора, Раннее уведомление PTK Шаг2 Диагностика СМ
! Лечащий реаниматологЗаведующей отделением1 ] с іф опатолог 1 Гл. врач (начмед) 1 Специалисты лабораторного чвена ! Специалисты дополнительных мето лов исследования Г Региональный координатор СМ экперт !_Бригада изъятия і .Операционный блок і Доступность медикаментов 1 Наличие оборудования :. Оценка тяжести заболевания, прогнозаОценка истории болезни і Доклад заведующему ОРИТОбсуждение с лечащим врачом и заведующим прогноза пациента L Уведомление регионального ТК L Создание плана действий и расчета времени;. Организация транспорта для доставки образцов крови в имм. лабораторию і Извещение СМ эксперта Зав. ОРИТ назначает комитетПрибытие транспорта Организации доставки СМЭ в стационар, осмотр и разрешениеКоррекция планов Назначение подтверждаю ш их Окончание диагностики СМГТУмдомлётгё РТКОформление протокола СМ Роет, вес, окружность груди
Лабораторные и диагностические тесты і Оценка предыдущих результатов анализов обсуждение с РТК Забор крови для HLA-типиронНачало детального обследован донора-обиі.ан и биохимическипо согласованию с ГТК LPTK организует доставку образцов крови в имм. лабораториюПри необходимости вызов не йрофиз и о ло гичес ко й бр и га ды
Г Кардиореспираторная поддержка Санация трахеи и бронхов каждые 2 час и по показаниям і іодготовкз к апноэ-тесту и епчас мшЦлечащий ері ОРИТ) 1 КІО; 100%-10 минПассивная ингаляция Ог і Забор артериальной кровикаждые 5 минутПо достижении рСО2 60мм.рокончание теста час м Возобновление ИВЛ
Меры поддержания гомеостаз а донора Использование согревающего электроодеяла I 36,5-37,5Использование для инфузии ТІ согретых до 37 растворов
Специалисты Получение разрешения Проверка наличия н смерти лабораторного івена Уведомление на подготовку исправности Оформление истории Региональный регионального TK операционной транспортной крова гн болезни, документации ЦОД координатор Создание плана (операционного стола в (акт констатации смерти и СМ экперт действий и расчета шоковой) карта донора) Бригада irti.ii і мя времени Получение разрешения на Операционный блок Уточняется время прибытия дир. бригад изъятие от администрации больницы. Региональный Формирует Н ГОТОВИТ Прибытие бригады ЦОД . Развертывание Возобновление непрямого Выполнение коо р л и н атор( дежу р н ы й бригаду к выезду: в донорский стационар операционной массажа сердца, ИВЛ (до эксплантации почек врач ЦОД) Укладки для АСЛ РТК организует ( вместе с операционной начала перфузии): введение Биопсия почек Укладка на бедро доставку образцов крови сестрой ЦОД): 50000II гепарина Начало аппаратной Укладка для и нмм. лабораторию Подготовка Выполнение доступа к перфузии лапароцентезя операционного стола бедренным сосудам дежурным Оформление Лед Снаряжение систем для хирургом ЦОД (стационара?) доку м ента ии и (а кты Консервант Подготовка в ОРИТ перфузии перфузии кіп situ» смерти и изъятия. Пистолет для биопсии «укладки на бедро» Пистолет для биопсии Лапароцентез и почечные паспорта) «LifePort» Укладки для Снаряжение «LifePort» ннтрапернтонеальное Магистрали для лалароцентеза охлаждение перфузии «ill ЧІП» Лед для обкладывания Обкладывание льдом тела DBTL -катетеры донора донора Извещение СМ эксперта Снаряжение магистралей Получение заключения Организация .і. і» перфузии «in situ» зкеперта разрешения транспорта для доставки Подготовка DBTL- администрации, на изъятие образцов крови в ими. катетера Получение результатов лабораторию и для СМЭ ннфеки. обследования.
Как уже отмечалось, с 1999 по 2002 год отмечалась устойчивая динамика роста числа эффективных доноров (Рис. 29) в Санкт-Пе;тербурге, что отражало экстенсивный путь развития органного донорства за счет включения новых стационаров в перечень «донорских» баз. Однако, начиная с 2002 года, произошло резкое ухудшение ситуации с органным донорством. Созданные командно-административные формы управления этим сложным разделом здравоохранения показали свою неэффективность. Необходимо было искать новые формы интенсификации работ по использованию существующего донорского ресурса. Научные разработки, которые были предприняты в Центре органного донорства на протяжении последних лет, легли в основу новой модели организации службы органного донорства в Санкт-Петербурге. Основной ее особенностью стало введение института больничных (госпитальных) координаторов. Последние стали локальными диспетчерами и организаторами мероприятий по обеспечению органного донорства в стационарах. Госпитальные координаторы стали второй составляющей службы органного донорства, наряду с региоыальными координаторами и хирургами Центра органного донорства НИИ СП. Это привело к качественному и количественному изменению ситуации вокруг донорства и привело к интенсификации работ по его обеспечению. С момента появления первых элементов трансплантационной координации в 2005, выполняемых на общественных началах врачами, сочувствующими проблеме органного посмертного донорства, и до возникновения первых профессиональных подходов к исполнению функциональных обязанностей трансплантационными координаторами в 2006 году, происходило постепенное увеличение (Рис. 34) числа эффективных доноров.
Результаты внедрения системы трансплантационной координации показаны на рис. 35 и 36. Что наиболее важно, впервые с 1997 года появились доноры со смертью мозга, а это привело в свою очередь к началу реализации программы мультиорганного донорства (Рис. 35). Последняя возможна не только при наличии выявленных и идентифицированных органных донорах, но и при четкой координации на городском уровне, обеспечивающей взаимодействие различных команд из разных учреждений. Организация всего этого объема работ является задачей регионального трансплантационного координатора во взаимодействии с госпитальными координаторами. Механизм координации позволил обеспечить изъятие в 2006-2007 гг. таких экстраренальных органов, как печень, поджелудочная железа, и легкие. Данные приведены в таблице 11.
Для более полной иллюстрации эффективности описанной выше модели трансплантационной координации необходимо отметить, что благодаря этой модели нами отработана (впервые в Санкт-Петербурге) методология выполнения дистанционного забора. Так, Центром органного донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе первые формы дистанционного забора органов и межрегиональной координации были разработаны на модели сотрудничестве с Новгородской областной клинической больницей (НОКБ). Расстояние от Санкт-Петербурга до Великото Новгорода составляет 180 км. Население Великого Новгорода составляет 800 тыс. человек. На отделении гемодиализа НОКБ получает лечение заместительной терапией 58 человек. Заведующий реанимацией НОКБ является ее госпитальным трансплантационным координатором. Внедрение в повседневную практику НОКБ алгоритмов трансплантационной координации госпитального и регионального уровней, позволило выполнить 6 эксплантаций от доноров со СМ из другого (по отношению к Санкт-Петербургу) региона в течение 2006-2007гг.
