Введение к работе
Актуальность проблемы. Профилактика и лечение псориаза и атопического дерматита являются одной из самых актуальных проблем в дерматологии и имеют большое социальное значение. Это обусловлено значительной распространенностью данных дерматозов среди населения, хроническим рецидивирующим течением, а также отсутствием стойкого терапевтического эффекта при применении существующих методов лечения (Ю. М. Лопухин с соавт, 1980, 1984; Н. Г. Короткий, 1987; К. Н. Суворова с соавт., 1989; Ю. К. Скрипкин с соавт., 1991, 1995; П. М. Алиева, 1992; С. И. Довжанский, С. Р. Утц, 1992; P. W. Belew et. al., 1982; М. V. Dahl, 1983; Н. Н. Roenigk, 1994). На долю псориаза приходится 8-10% всех дерматозов (А. А. Каламкарян с соавт., 1979), от 5 до 30% всей кожной патологии приходится на атопический дерматит (И. И. Потоцкий, В. А. Гребенников, В. Г. Коляденко, 1986; К. Н. Суворова с соавт., 1989; Б. Т. Глухенький, С. А. Грандо, 1990). При этом отмечается неуклонный рост больных псориазом, преимущественное поражение им детей и лиц молодого возраста, учащение инвалидизирующих форм в виде артропатического, пустулезного псориаза и псори-атической эритродермии (Н. Г. Короткий с соавт., 1980; Ю. М. Лопухин, Г. Я. Шарапова, 1983; 3. И. Новикова, 1985; И. М. Разнатовский с соавт., 1986; Н. К. Никулин, 1989; Г. Я. Шарапова, Н. Г. Короткий, М. Н. Молоденков, 1989; G. Weber, 1981; V. Novotny, 1984; М. Brassine et al., 1994; В. Kumar et al., 1994).
Вопросы патогенеза, клиники и терапии этих распространенных, хронически протекающих дерматозов остаются далеко не изученными (А. Л. Машкиллейсон с соавт., 1985; А. А. Ку-банова, 1986; Г. Я. Шарапова с соавт., 1989; Е. М. Воронцова, 1990; В. Н. Мордовцев с соавт., 1993; Ю. К. Скрипкин с соавт., 1993; Н. П. Кузнецова, М. Ф. Савченков, Л. В. Голубева, 1995; М. М. Кохан, Н. В. Кунгуров, В. В. Базарный, 1996; Th. F. Anderson, I. I. Vooheas, 1980; I. Aivin, 1981), что в значительной степени затрудняет разработку новых, перспективных методов лечения псориаза и атопического дерматита.
Используемые в настоящее время методы лечения, как правило, дают лишь кратковременный клинический эффект, а порой их применение вообще не эффективно. Один из самых современных методов лечения дерматозов - фотохимиотерапия -наряду с выраженным положительным эффектом имеет множество противопоказаний и может приводить к разнообразным осложнениям и побочным реакциям, связанным с длительным
приемом фурокумаринов и действием ультрафиолетовых лучей на организм (Ю. А. Скрипкин с соавт., 1983, 1987, 1995; В. В. Владимиров, 1985; О. Р. Комов с соавт, 1985; В. А. Аковбян, 1987; А. А. Каламкарян с соавт., 1987; В. Н. Мордовцев с соавт., 1989; Е. A. Abel, А. I. Сох, Е. М. Darber, 1982; D. R. Bickres, 1983).
В последние годы в патогенезе псориаза и атопического дерматита большое внимание уделяется иммунометаболическим нарушениям, в частности угнетению клеточного иммунитета, избытку в организме циркулирующих иммунных комплексов, изменению липидного и холестеринового обмена (Б. Л. Лурье с соавт., 1982; Н. К. Никулин с соавт., 1982; Ю. М. Лопухин с соавт, 1985; Н. Г. Короткий с соавт., 1985; Г. Я. Шарапова с соавт., 1989; К. Н. Суворова с соавт., 1989; С. И. Довжанский, С. Р. Утц, 1992; Ю. К. Скрипкин с соавт., 1993; А. П. Белозе-ров, 1996). Указанные нарушения позволяют рассматривать эти дерматозы как вторичные иммунодефицитные состояния и отнести их к "болезням накопления".
Данные положения обуславливают актуальность разработки и внедрения в практику лечения хронических рецидивирующих дерматозов эфферентных методов терапии, таких как гемосорб-ция, плазмаферез, плазмосорбция, энтеросорбция, направленных на удаление из организма эндотоксинов, ксенобиотиков, властных соединений, одновременно стимулирующих систему естественного иммунитета и физиологические механизмы саногенеза.
В настоящее время эфферентные методы лечения применяются преимущественно при тяжело протекающих формах дерматозов, сопровождающихся явлениями выраженной эндогенной интоксикации (Ю. М. Лопухин с соавт., 1980, 1981, 1984; В. А. Амалян, 1985; Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1985; А. Б. Романенко, 1986; Н. Г. Короткий, 1987; Н. А. Лопаткин, Ю. М. Лопухин, 1989; О. А. Машков, Г. Я. Шарапова, Е. М. Воронцова, 1991; Н. С. Потекаев с соавт, 1991; Ю. М. Лопухин, 1995). Однако применение данных методов экстракорпоральной деток-сикации при хронических рецидивирующих дерматозах недостаточно эффективно. При этом происходит значительное повреждение форменных элементов крови, в частности сорбция белков, витаминов, ферментов и т. д. (Н. Г. Короткий с соавт., 1982; Г. Б. Нестеренко с соавт., 1987; С. А. Шалимов с соавт., 1988; К. С. Терновой с соавт., 1990).
В последние годы при лечении сепсиса, гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, шокогенной травмы и ее последствий, бронхиальной астмы, псориаза и других заболеваний успешно применяется метод экстракорпорального подключения
донорской свиной селезенки - ксеноспленоперфузии, основанный на сорбционной способности селезенки и способности повышать защитные и адаптационные функции организма (А. Б. Цыпин с соавт., 1984; В. И. Шумаков, А. Б. Цыпин, 1985; А. Б. Цыпин, А. А. Макаров, С. Ю. Сафаров, 1985, 1986;
A. Б. Цыпин, В. И. Шумаков, А. А. Макаров, 1986; Б. М.
Мануйлов, 1986; А. А. Макаров с соавт., 1987; В. А. Пуганов с
соавт., 1989; Р. И. Новикова с соавт., 1989; А. Е. Борисов с
соавт., 1990; Л. А. Ведерникова с соавт., 1991; А. Л. Шелобад,
Г. Н. Бекчинтаев, 1991; А. К. Шведов, К. Я. Гуревич, 1995;
B. Н. Король с соавт., 1996; В. А. Охлопков, 1996).
Анализируя литературные данные и стремясь к поиску более
эффективных методов лечения хронических рецидивирующих дерматозов, которые сочетали бы в себе положительное "очищающее" влияние сорбционной детоксикации и биологическую стимуляцию репаративных процессов в коже, мы впервые в отечественной дерматологии использовали в лечении псориаза и атопического дерматита комплекс эфферентных методов (гемо-сорбцию, ксеноспленосорбцию и энтеросорбцию).
Тема исследования утверждена Научным советом по дерматологии и венерологии Академии медицинских наук СССР (протокол № 1961 от 15 октября 1990 г.).
Целью работы является разработка и внедрение в практику комплексного поэтапного лечения больных псориазом и атопи-ческим дерматитом с применением эфферентных методов: гемо-сорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции.
Для достижения цели предстояло решить следующие задачи:
-
Изучить влияние комплексного поэтапного применения эфферентных методов терапии на некоторые звенья гомеостаза (иммунологическую и неспецифическую реактивность организма, уровень эндогенной интоксикации, липидный и белковый обмены) больных псориазом и атопическим дерматитом.
-
Оценить клинический эффект сочетанной эфферентной терапии в комплексном лечении больных псориазом и атопическим дерматитом.
-
Разработать методику, показания и противопоказания к проведению комплексного, поэтапного применения эфферентных методов (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) у больных псориазом и атопическим дерматитом.
Научная новизна. Впервые в дерматологии для лечения псо-
риаза и атопического дерматита обоснован и применен метод комплексной поэтапной сорбционной терапии с применением гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции.
Выявлено положительное влияние данного метода на показатели клеточного и гуморального иммунитета, состояние неспецифической резистентности организма, белковый и липид-ный обмены у больных псориазом и атопическим дерматитом.
Разработаны показания и противопоказания к проведению комплексного поэтапного применения эфферентных методов лечения у больных различными клиническими формами псори-атического процесса и атопического дерматита.
Практическая значимость работы. Разработка показаний и противопоказаний для проведения комплексного поэтапного применения эфферентных методов терапии (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) у больных псориазом и атопическим дерматитом позволила внедрить этот метод в клиническую практику, добиться снижения средней длительности рецидива больных с торпидньш течением заболевания и длительно находящихся на стационарном лечении. Относительная простота и безопасность метода позволили проводить сорбционную терапию в амбулаторных условиях (стационаре "одного дня").
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Течение псориаза и атопического дерматита сопровождается изменениями иммунного гомеостаза, неспецифической резистентности организма, степень выраженности которых зависит от формы, стадии и длительности заболевания.
-
Больные с частыми рецидивами и большой распространенностью патологического процесса при неэффективности традиционных методов лечения нуждаются в детоксикации и имму-нокоррекции.
3. Предложенное нами лечение с применением сочетанных
эфферентных методов терапии (гемосорбции, ксеноспленосорб
ции и энтеросорбции) положительно влияет на общее состояние
больных, клинико-лабораторные показатели, способствует наступ
лению клинической ремиссии и оптимальной реабилитации боль
ных псориазом и атопическим дерматитом.
Реализация и апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Омского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1990); на XII научно-практической конференции дерматовенерологов Латвии с международным участием "Новейшие данные
о патогенезе и лечении хронических дерматозов и сексуально-трансмиссивных заболеваний" (Рига, 1990); научно-практической конференции дерматовенерологов Урала и Сибири (Свердловск, 1991); Всероссийской научной конференции "Эфферентные методы в медицине" (Анапа, 1992); Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (Санкт-Петербург, 1994); Региональной научно-практической конференции дерматовенерологов Сибири (Новосибирск, 1995); Международной научной конференции "Лечение псориаза и псориатического артрита" (Тель-Авив, 1995). По теме диссертации опубликовано 20 научных статей, в том числе методические рекомендации "Эфферентные методы в лечении псориаза и атопического дерматита" (в соавторстве) и патент (положительное решение ВНИ-ИГПЭ №93047793/14 от 18.03.1997 г.) "Способ иммунокоррекции при псориазе".
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа напечатана на 287 листах машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 1 рисунком и 2 диаграммами. Библиографический указатель содержит 697 работ, в том числе 327 иностранных. Работа проводилась на базе кафедр кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой - профессор Н. Г. Короткий) и Омской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой - доцент А. И. Новиков), в кожном отделении Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера (главный врач - Ю. Ф. Коляда), в отделении немедикаментозной терапии и иммунокоррекции Регионального центра по борьбе со СПИД (главный врач - Ю. В. Гнатко).