Введение к работе
Актуальность проблемы. Использование биологических тканей для создания протезов, а также разработка способов консервации биологической ткани протеза является важной проблемой трансплантологии. Одной из важных задач трансплантологии и искусственных органов является создание клапанных заменителей сердца, к которым относятся биологические протезы. Биопротезы обладают рядом преимуществ, среди которых менее «жесткие» требования к режиму антикоагулянтной терапии, возможность при использовании биопротезов более широко и в полном объеме сохранять подклапан-ный аппарат, постепенность развития дисфункции (М.Л.Семеновский,1993; Van Nooten GJ.,1995). Основным фактором, ограничивающим их широкое применение, является недолговечность, кальцификация биоткани, что более характерно для позиции митрального и аортального клапанов (Семеновский М.Л. и соавт., 1996, 2001; Дземешкевич С.Л. и соавт.,2000; Поддубная Н.В. и соавт., 2005).
На протяжении последнего десятилетия происходит непрерывное совершенствование методик консервации биологической ткани протеза (глутаро-вым альдегидом различной концентрации, диэпоксисоединениями), а также поиск новых биоматериалов и создание из них новых видов биопротезов на основе стабильного биологического материала, устойчивого к дегенерации (Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009). Все эти факторы с одной стороны, и анатомо-гемодинамические особенности правого отдела сердца, с другой стороны, позволяют имплантировать биопротезы в позицию трикуспи-дального клапана (ТК) с благоприятными результатами и невысоким процентом дисфункций. В нашей стране биопротезы разрабатываются в трех крупных лабораториях: на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, на базе Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, а также на базе Кемеровского Кардиологического Центра. Опыт имплантации биопротезов в позицию трехстворчатого клапана при пороках ТК различной этиологии в нашей стране невелик (Муратов Р.М., 2004; Бокерия Л.А., 2007; Семенов И.И., 2009).
Пороки ТК при ревматизме всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов. Частота встречаемости пороков ТК составляет от 18 до 40% среди всех ревматических пороков сердца (Семеновский М.Л., 1981; Соловьев Г.М. 1988, Цукерман Г.И.,1991). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа больных наркоманией и инфекционным эндокардитом ТК. Частота встречаемости инфекционного эндокардита ТК высока и достигает 6,4% среди инфекционного эндокардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998г.). По данным разных авторов, выполняющих операции по протезированию ТК, количество пациентов с инфекционным эндокардитом ТК среди всей группы достигает 10-20%.
Наиболее распространенным методом хирургического лечения пороков ТК является пластическая операция. Отдавая должное этому методу лечения,
следует признать тот факт, что, в целом ряде случаев не удается адекватно восстановить функцию клапана и резидуальная недостаточность, впоследствии требует реоперации. Частота распространенности клинически значимой недостаточности трикуспидального клапана после реконструктивной хирургии составляет от 14% (McCarthy Р. М., 2000) до 42% (Stephen A.Tahta, 2003) в сроки до 3-х лет после операции.
Именно адекватность и предсказуемость результата операции должны лежать в основе, когда речь идет о выборе метода. Этим объясняется тот факт, что в последнее десятилетие отмечается определенная тенденция в сторону расширения показаний к полной замене ТК.
Когда речь идет о протезировании ТК, необходимо решение двух задач:
-
Определение показаний к полной замене ТК.
-
Выбор типа протеза для позиции ТК.
Обе эти задачи решаются путем анализа непосредственных и отдаленных результатов после полной замены ТК.
ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ располагает большим опытом протезирования ТК в стране (185 операций имплантации биопротезов и 77 операций имплантации механических искусственных клапанов сердца).
В ряде публикаций (Семеновский М.Л. и соавт., 1993г., 1995г., 1996 г., 2005г., 2006г.), вышедших ранее из института была дана оценка результатов применения механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК. Также как и в других клиниках (Boskovic D. et al. 1986; Муратов Р.М. и со-авт.2004; Chang Hyun Kang et al 2005), при использовании механических протезов была констатирована высокая частота дисфункций. Однако предварительная оценка результатов биопротезирования ТК оказалась оптимистичной. Исследований в этой области на большом материале фактически нет. Чем и объясняется актуальность выбранной темы.
Цель исследования - оценить эффективность операции биопротезирования трикуспидального клапана различными моделями биологических протезов и аргументировать положения об оптимальном выборе типа протеза. Задачи исследования.
-
Изучить непосредственные результаты биопротезирования трикуспидального клапана.
-
Оценить эффективность биопротезирования трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите.
-
Изучить отдаленные результаты биопротезирования трикуспидального клапана, с акцентом на оценку долгосрочной функциональной способности биопротезов.
-
Для обоснованного выбора типа протеза, провести анализ частоты, причин и сроков наступления дисфункций механических искусственных клапанов сердца в позиции ТК.
Научная новизна исследования.
Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, в котором на одном из самых больших в мире материале проведена оценка непосредственных и отдаленных результатов биопротезирования ТК, с исследованием не только физических возможностей пациентов (толерантности к физическим нагрузкам), но и функциональной способности биопротезов в отдаленные после операции годы.
Впервые на большом материале сделан обоснованный выбор биопротеза для позиции ТК. Практическая ценность работы.
В клинической практике хирургического лечения пороков ТК используются биологические протезы сердца.
Проведение операций биопротезирования ТК с сохранением подклапанного аппарата позволило оперировать с прогнозируемым результатом крайне тяжелых больных, улучшить течение раннего послеоперационного периода и достичь стабильно хороших результатов в отдаленном периоде.
Имплантация биопротезов в позицию ТК, а также проведение повторных операций митрально-трикуспидального протезирования в условиях умеренной гипотермии и фибрилляции желудочков или изолированного протезирования ТК в условиях нормотермии и «работающего» сердца из правостороннего доступа, позволили снизить травматичность хирургии и улучшить непосредственные результаты.
С помощью инструментальных методов исследований подтверждены стабильные и адекватные гемодинамические характеристики биоткани различных моделей протезов в позиции ТК в сроки до 17 лет после операции. Имплантацию биопротезов можно рассматривать как лучшую альтернативу механическим протезам, а также как один из факторов улучшения отдаленных результатов хирургического лечения пороков ТК.
На основании проведенного исследования, разработаны практические рекомендации для широкого применения в клинической практике биопротезов при хирургическом лечении пороков ТК различной этиологии.
Реализация результатов работы.
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и могут быть использованы в других кардиохирурги-ческих центрах страны.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна статья в центральном рецензируемом журнале.
Апробация работы. Апробация работы состоялась 27 апреля 2011 года в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), на 9 ежегодной сессии Научного Центра ССХ имени А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечнососудистой хирургии». (Москва, 2005); на научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 2006); на 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); на 14 Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова (Москва, 2008).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 54 работы отечественных и 143 работы зарубежных авторов. Работа содержит 26 таблиц и 7 рисунков.
Похожие диссертации на Биопротезирование трикуспидального клапана
