Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема восполнения гормонального дефицита при различных
формах гипофизарной недостаточности остается нерешенной. Основным
методом лечения считается консервативная терапия. Однако, она не
всегда оказывается эффективной, прежде всего из-за постепенно
развивающейся невосприимчивости к экзогенно вводимым препаратам
(И.Г.Голубева 1980, Б.А Вартапетов, А.Н.Демченко, 1973; И.Ф.Юнда
1982, Н.Т.Старкова 1991, S.Kitahara с соавт. 1998). Именно поэтому в
подобных случаях единственным вариантом являются
трансплантационные методы лечения, которые получили в последнее время большую популярность.
В настоящее время достигнуты большие успехи в экспериментальной и клинической трансплантологии, позволяющие выполнять пересадку многих жизненно важных органов (Б.В.Петровский, 1975; В.И.Шумаков с соавт., 1977, 1979; Н.А.Лопаткин, 1986; И.Д.Кирпатовский, Д.Л.Горбатюк, 1986; Е.Б.Мазо, 1991; В.И.Шумаков, 1995; С.В.Готье, 1999). Развитие микрохирургии позволило искать новые пути к лечению больных с гипофизарной недостаточностью (И.Д. Кирпатовский, 1974; 1976; И.Д. Кирпатовский, Э.Д.Смирнова, 1972, 1977; 1978 и др.). В общей характеристике пересадок эндокринных органов существует общая закономерность проведения подобных операций - это возможность трансплантации как в виде органа, так и ткани. В связи с этим большое значение приобретают исследования по разработке различных вариантов трансплантации гипофиза.
Пытаясь преодолеть реакцию тканевой несовместимости, был предложен метод трансплантации гипофиза в миллипоровых камерах (J.Brooks, 1966). Кроме того, были попытки пересадки гипофиза в мышцы, подкожно-жировую клетчатку, переднюю камеру глаза (И.Д. Кирпатовский , 1974; А.И.Лысенко, Э.Д.Смирнова 1990; З.С.Каитова, 1996; J.R.Head, W.B.Neaves, R.E.Billingham, 1983; P.Vuillez, F.Moos, M.E.Stoeckel, 1989; H.Laursen, L.Christensen, 1991; A.Arce с соавт., 1997; D.R.Naik с соавт. 1997). Однако было установлено, что трансплантат функционирует недолго. В связи с этим на кафедре оперативной хирургии Российского университета дружбы народов были начаты исследования по пересадке гипофиза и клеток других эндокринных органов в гонаду (И.Д. Кирпатовский, 1974; А.И.Лысенко, Э.Д.Смирнова 1990). Проведенные эксперименты показали, что мужская половая железа является иммунопривилегированной зоной, не позволяющей иммунокомпетентным клеткам проникать внутрь семенника, в то время как гипофизарные клетки оставались жизнеспособными в семеннике свыше 2-х месяцев. Однако для более широкого внедрения этого метода в клиническую практику еще требуется изучение целого ряда общебиологических, технических вопросов - значение места пересадки,
роль массы, размера и состояния трансплантируемого клеточного субстрата, механизм клеточной кооперации.
В то же время не изучен вопрос о возможности приживления гипофиза в патологически измененном семеннике, в частности, в ишемизированном и дистопированном в брюшную полость. Кроме того, неизученным остается влияние различного по продолжительности воздействия временной ишемии семенника на состояние гипофизарных клеток после пересадки в гонаду.
Однако этот вид пересадок гипофиза может быть особенно
перспективным для коррекции проявлений гипофизарной
недостаточности.
Параллельно с тканевой пересадкой гипофиза в эксперименте и клинике велась разработка органной пересадки гипофиза. Так, с 1927 года Н.А.Богораз пересаживал гипофиз на артериальной ножке для лечения больных с гипофизарным нанизмом. Недостатком этой модели явилось то, что гипофиз не имеет магистральных вен. Это анатомическое препятствие пытались преодолеть путем выполнения насечек с целью врастания сосудов микроциркуляторного русла (Н.А.Богораз, 1948). Т.Е.Гнилорыбов (1966) применил окутывание сальником гипофиза с целью восстановления оттока, а также расположение гипофиза в рыхлой подкожной клетчатке. Артериальный анастомоз выполнялся либо в области плечевой артерии (Н.А.Богораз 1948), либо в области бедренной артерии (Н.А.Богораз, 1948; Т.Е.Гнилорыбов, 1970; В.Л.Хенкин, 1974; ГШ.Коваленко, В.Г.Зубахин, 1976; Н.М.Казаченок, 1982).
Принципиально новым явилось предложение профессора И.Д.Кирпатовского (1976) восстанавливать хирургическим путем в пересаженном гипофизе не только артериальный приток, но и венозный отток, осуществляющийся через пещеристый синус. И им же впервые была выполнена пересадка гипофиза с использованием 3-х компонентной схемы «мягкой» иммуносупрессивной терапии, включающей гепарин, преднизолон и хориогонический гонадотропин (И.Д. Кирпатовский, 1974; И.Д. Кирпатовский, М.И.Головко, 1981; В.И.Колосков, 1985; Д.Е.Жаныбеков, 1990). Следует отметить, в мировой практике практически не изучен вопрос об отдаленных результатах после подобных пересадок. В то же время необходимость проведения подобных исследований назрела давно.
Таким образом, в настоящее время ведется разработка обоих принципов пересадки гипофиза: органная трансплантация гипофиза на сосудистых связях и свободная, выполняемая по типу тканевой и клеточной пересадки. Это послужило для нас основанием дать оценку рациональной техники обоим методам.
Цель исследования:
Оценить разные варианты аллотрансплантации гипофиза в
эксперименте и клинике.
Задачи исследования:
-
Выяснить в эксперименте морфологическое состояние гипофиза при аллотрансплантации различных по размеру фрагментов в интактный семенник.
-
Изучить морфологическое состояние гипофиза при его аллотрансплантации в патологически измененный семенник.
-
Оценить в эксперименте влияние пересаженных аллогенных клеток гипофиза на патологически измененный семенник.
-
Изучить васкуляризацию аллогенного гипофиза путем определения морфометрических показателей в различные сроки после пересадки.
-
Выяснить отдаленные результаты аллотрансплантации гипофиза на артериально-венозных связях у больных с гипофизарной недостаточностью.
Научная новизна.
Показано преимущество паравазальной субкапсулярной
аллотрансплантации гипофиза в гонаду в виде клеточного гомогената по сравнению с микрофрагментами.
Впервые изучена возможность приживления аллогенного гипофиза в паравазальной клетчаточной щели семенника, подверженного воздействию ишемии (от 30 минут до 3-х часов).
Проведена оценка результатов паравазальной субкапсулярной
аллотрансплантации гипофиза в гонаду при экспериментальном крипторхизме.
Впервые показана целесообразность паравазального субкапсулярного введения аллогенного гипофиза в крипторхированное яичко при его низведении в мошонку.
Впервые изучены отдаленные результаты органной пересадки аллогенного гипофиза на артериально-венозных связях при лечении гипофизарной недостаточности.
Практическая ценность работы.
На основании результатов собственных исследований установлено, что гипофизарный клеточный гомогенат является оптимальным вариантом при его аллотрансплантации в семенник и рекомендуется его использование в трансплантологии.
Предложен метод лечения крипторхизма, сочетающегося с вторичным гипогоиадизмом путем низведения крипторхированного яичка
с паравазальной субкапсулярной аллотрансплантацией в него гипофизарного клеточного гомогената.
Показана целесообразность выполнения органной трансплантации
гипофиза на артериально-венозных связях с целью
гормонзаместительной терапии.
С целью стимулирующей терапии на мужскую половую железу
целесообразно применять аллотрансплантацию гипофизарного
клеточного гомогената в паравазальную клетчаточную щель яичка.
Внедрение в практику.
Методика паравазальной субкапсулярной аллотрансплантации гипофизарного клеточного гомогената в гонаду прошла клиническую апробацию и внедрена в практику в Научно-клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва).
Разработанная методика реабилитации яичка при крипторхизме сочетающегося с вторичным гипогонадизмом используется для лечения больных в Научно-клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва). Получен патент на изобретение (авторы - И.Д.Кирпатовский, Е.С.Дендеберов): «Способ лечения крипторхизма в сочетании с вторичным гипогонадизмом» № 2000128739 от 20.11.2000 г.
Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии и факультете повышения квалификации Российского университета дружбы народов.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на
научных конференциях кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва, октябрь, ноябрь, декабрь 1999г., февраіь 2000 г., декабрь 2000 г., февраль, июнь 2001 г.,)
совместной научно-практической конференции кафедры оперативной хирургии и Научно-клинического центра андрологии и пересадки эндокринных органов (Москва, март 2000 г.)
на IV Международном симпозиуме и V Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 1999 г.).
- на научно-практической конференции «Новые технологии и
организация медицинской помощи на современном уровне»
(Москва, 2000 г.).
на П Российской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001 г.).
на научно-практической конференции «Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне» (Москва, 2001 г.).
апробация диссертации на совместной конференции кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов и сотрудников клинической больницы №85 (декабрь, 2001 г.).
Положения, выносимые на защиту.
Паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофиза в гонаду в виде клеточного гомогената может быть прототипом для выполнения подобных операций в клинике.
Низведение крипторхированного семенника с одновременной паравазальной субкапсулярной аллотрансплантацией гипофиза в него ускоряет процессы регенерации клеток сперматогенного эпителия.
Аллогенные гипофизарные клетки остаются жизнеспособными в течение 6 месяцев при пересадке в ишемизированый семенник (время ишемии от 30 минут до 3-х часов).
Органная пересадка гипофиза в различных вариантах по
И.Д.Кирпатовскому позволяет добиться функционирования
трансплантата в течение ряда лет.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них 10 в центральной печати. Получен положительный результат по заявке на 2 изобретения в соавторстве с член-корр. РАМН И.Д.Кирпатовским.
Структура и объем работы.
