Введение к работе
Актуальность проблемы. Динамика состояния современной токсикологической ситуации в России характеризуется нарастающей напряженностью. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в течение 1998-2002 г. количество случаев острых заболеваний химической этиологии в стране составляло в среднем 260 тыс. человек ежегодно (Государственный доклад "О состоянии здоровья населения РФ в 2001-2002 г."). Однако, показатель смертности от острых отравлений за период с 1999 г. по 2001 г. вырос с 48 до 60,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по данным Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы число смертельных исходов от острого отравления этиловым спиртом значительно (на 75%) увеличилось с 29872 в 1998 г до 52465 случаев в 2002 г. (Ю Н. Остапенко и соавт., 2004).
Среди госпитализированных в специализированные токсикологические центры доля больных с острыми отравлениями различными медикаментами, преимущественно психотропного действия, составляет 24,1-74,9%, этиловым алкоголем и его суррогатами - 8,3-56,3%, прижигающими веществами - 1,9-13,6% (Е.А. Лужников, 1999).
На сегодняшний день острые химические отравления находятся на 4-м месте по распространенности и на первом месте по числу смертельных исходов в сравнении с показателями ведущих нозологических групп, определяющих заболеваемость населения страны (Ю.Н. Остапенко и соавт., 2004),
Вышеизложенное указывает на необходимость совершенствования методов лечения острой химической болезни.
Исследования последних лет ориентировались на повышение эффективности очищения организма при острых отравлениях ПФС с помощью экстракорпоральных (сорбционно-диализных) методов де-токсикации и ФГТ (Е.А. Лужников и соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 2002).
Однако, детоксикационные возможности разработанных технологий серьезно ограничивались особенностями физико-химических свойств токсикантов (В.И. Сергиенко и соавт., 1999; Э.А. Петросян и совт., 2001), а также выраженными гомеостатическими и соматическими нарушениями, обусловленными высокой концентрацией токсикантов в крови (Б.Д. Комаров и соавт., 1981; Е.А. Лужников и соавт., 2000; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 2001)
Кроме того, в таких условиях резко снижалась и эффективность антидотной терапии из-за токсикогенной блокады множества лекарст-
4 венных рецепторов (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 2000; В.Н. Да-гаев и соавт., 2001).
Вследствие этого при наиболее тяжелых отравлениях ПФС летальность достигала 19,6%, а частота развития пневмоний и летальность при них превышали 40% (К.К. Ильяшенко и соавт.. 1997; Е.А. Лужников и соавт., 1997; Л.А. Коваленко, 2002), что инициировало поиск новых путей в интенсификации процессов детоксикации организма.
Очевидным направлением в этом представлялось выгодное ускорение биотрансформации токсикантов в крови до превращения их в неактивные водорастворимые метаболиты.
Установление естественного механизма обезвреживания экзо- и эндогенных ксенобиотиков в печени путем окисления на цитохроме Р-450, а также фундаментальные исследования в моделировании де-токсикационной функции печени воплотились в разработке метода НЭХО крови (А.И. Арчаков, 1975; Ю.М. Лопухин и соавт., 1983; В.И. Сергиенко и соавт., 1990).
Совокупность накопленных знаний по фармако- и токсикокине-тике химических веществ в организме (Э. Альберт, 1971; Д. Парк, 1973; KJM. Лакин, Ю.Ф. Крылов, 1981; М.Д. Машковский и соавт., 1983 В.Г. Кукес, 1999; В.И. Сергиенко, 2003) и появление нового лекарственного средства для внутривенного применения (ГХН), являющегося донором активных форм кислорода, способствовали обеспечению выгодного изменения процесса биотрансформации токсикантов путем прямого влияния на него.
Успешное же использование метода в терапии эндотоксикозов при различных патологических состояниях (А.К. Мартынов и соавт.. 1982, 1991; В.К. Гостищев и соавт., 1989; Э.А. Петросян. 1991; Т.А. Ушакова, 1994; Н.А. Шилова и соавт., 1996; О.А. Долина и соавт.. 1997; С.Г. Мусселиус, 1997, 1998, 2005; Н.М. Федоровский, 2004 и др.), а также раскрытие механизмов лечебного действия ГХН (М.А. Мурина и соавт., 1986, 1989; О.М. Панасенко, 1991; 1993; Н.Н. Трунилина, 1995; В.И. Сергиенко, 1991, 1999 и др.) стало весомым аргументом в целесообразности внедрения его в клиническую токсикологию.
Цель и задачи исследования. Цель работы: определить возможности применения ГХН в клинической токсикологии и разработать эффективные медицинские технологии его использования в комплексном лечении острых отравлений.
5 Задачи:
-
Установить влияние ГХН на токсикокинетику амитриптилина, финлепсина, барбитуратов, метгемоглобинобразователей и этанола при острых отравлениях ими.
-
Оценить детоксикационную эффективность применения ГХН в комплексном лечении острых отравлений в токсикогенной стадии указанных заболеваний.
-
Дать клиническую оценку эффективности использования ГХН в комплексном лечении конкретных видов острых отравлений.
-
Определить влияние ГХН на динамику показателей гомеостаза и оценить эффективность его применения в составе детоксикаци-онных мероприятий для коррекции эндотоксикоза при острых отравлениях ПФС.
-
Выяснить возможность использования ГХН в комплексном лечении ожоговой болезни и легочных осложнений в соматогенной стадии острых отравлений веществами прижигающего действия и ПФС.
-
Разработать алгоритм комплексной детоксикации при включении в ее состав ГХН для повышения эффективности лечения острой химической болезни.
Новизна исследования. Впервые в клинической практике получены сведения о выраженной способности ГХН снижать токсические уровни в крови амитриптилина, финлепсина и их активных метаболитов, а также барбитуратов, этанола и метгемоглобина при острых отравлениях.
Впервые установлен механизм влияния ГХН на метаболические превращения амитриптилина и финлепсина в организме при острых отравлениях, который заключается в интенсификации окислительной биотрансформации токсикантов до неактивных водорастворимых производных и усилении элиминации последних с мочой, т.е. выяснена его роль, как универсального антидота.
Обнаружено существенное повышение эффективности различных детоксикационных технологий при их проведении совместно с химиогемотерапией в токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, этанолом и метгемоглобинобразователями.
Показано корригирующее влияние ГХН на нарушенные параметры гомеостаза (гемореологии, иммунной системы, системы ПОЛ-АОС. нейрогуморальных систем, КОС и газового состава крови) в обеих стадиях острой химической болезни, что способствует положительной динамике клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза.
Продемонстрирована целесообразность включения ГХН в состав комплексного лечения ожоговой болезни при отравлениях прижигающими веществами, а также легочных осложнений, что существенно повышает эффективность традиционной терапии указанной патологии.
Научно обоснованы медицинские технологии использования ГХН в токсикогенной и соматогенной стадиях острой химической болезни.
Практическая ценность полученных результатов. Разработаны эффективные медицинские технологии применения ГХН в комплексном лечении изучаемых патологических состояний. Использование предложенных медицинских технологий в клинической токсикологии позволяет заметно улучшить результаты лечения: при острых отравлениях ПФС, МГО и этанолом снизить летальность в 1,6-3,0 раза; уменьшить частоту развития пневмоний, их тяжести и продолжительности в 1,2-2,0 раза; сократить длительность стационарного лечения больных в 1,3-1,7 раза, а при отравлениях веществами прижигающего действия - снизить срок регенерации слизистой оболочки пищевода и желудка и продолжительность госпитализации пациентов в 1,3 раза.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, МГО и этанолом изолированная инфузия ГХН способствует существенному снижению в крови высоких уровней токсикантов; механизм влияния ГХН на метаболические превращения некоторых ПФС при острых отравлениях заключается в интенсификации окислительной трансформации токсикантов до неактивных водорастворимых производных и усилении элиминации последних с мочой. Активность процесса зависит от используемой дозы ГХН.
-
Применение ГХН в комбинации с различными методами детокси-кации в токсикогенной стадии исследуемой патологии существенно ускоряет детоксикационный процесс, что связано с интенсификацией ГС, повышением темпа выведения экзо- и эндогенных токсикантов из организма естественным путем и сопровождается сокращением длительности нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности.
-
Комбинированная химиогемотерапия способствует благоприятным изменениям показателей гомеостаза (гемореологических. иммунных, состояния ПОЛ-АОС и нейрорегуляторных систем. КОС и газового состава крови) и сопровождается коррекцией эндотоксикоза.
-
Использование химиогемотерапии в соматогенной стадии острых отравлений в составе традиционного лечения ожоговой болезни и легочных осложнений оказывает корригирующее влияние на факторы эндотоксикоза, активно участвующие в его развитии, что способствует повышению общей эффективности базовой детокси-кации и сопровождается сокращением продолжительности и тяжести указанных осложнений, а при отравлениях прижигающими ядами - ускорением регенерации слизистой оболочки ЖКТ.
-
Разработанные медицинские технологии с использованием химиогемотерапии позволяют существенно улучшить результаты лечения острой химической болезни за счет снижения летальности, частоты и тяжести осложнений.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической токсикологии" (Москва, 1997), 5 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998), Всероссийской конференции "Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине" (Москва, 1999), городской научно-практической конференции "Особенности диагностики, клиники и лечения острых отравлений наркотиками" (Москва, 1999), Международном симпозиуме "Лабораторная диагностика и лекарственная терапия" (Москва, 1998), Втором всероссийском конгрессе по патофизиологии с международным участием (Москва, 2000), городской научно-практической конференции "Физико-энергетические методы в лечении неотложных состояний" (Москва, 2001), 8 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), научно-практической конференции "Наркомания - угроза национальной безопасности" (Пермь, 2001), научно-практической конференции "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (Москва, 2001), 8 международной специализированной выставке "Аптека 2001" (Москва, 2001), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003), 11 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), 11 конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2004).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского, областного центра острых отравлений Свердловской областной клинической психиатрической больницы, Центра острых отравлений Воронежской клинической больницы №1 и токсикологического отделения Липецкой областной клинической больницы. Материал диссертации
8 используется в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии РМАПО, а также при обучении специалистов на рабочем месте.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 50 печатных работ, в том числе 9 статей в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 205 страницах, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 88 таблицами и 24 рисунками. Библиография включает 200 источников, в том числе 183 отечественных и 17 зарубежных.
