Содержание к диссертации
Введение . . 6
Глава I. Современные подходы к выбору лекарственных препаратов
для обеспечения лечебных учреждений в системе военного и граж
данского здравоохранения . , 13
Состояние лекарственного обеспечения лечебных учреждений. Рационирование как метод оптимизации лекарственного обеспечения 13
Анализ существующих методов разработки формуляров лекарственных средств 22
Анализ процесса разработки формуляра . ... 22
Общая характеристика структуры и содержания моделирующих
исследований в фармакоэкономике 41
Глава И. Методология оценки стратегий лечения для выбора лекарст
венных средств, используемых при централизованном лекарственном
обеспечении военно-медицинских учреждений „ . 45
Разработка алгоритма оценки стратегий лечения 45
Технология поиска и оценки информации для разработки модели... 49
Особенности моделирующих исследований при анализе заболеваний острого течения (анализ решения) . .—.. „ 50
Возможности применения марковских моделей при анализе забо-
51
левании хронического течения..». „ ~
2.5 Роль и содержание экспертной оценки при выборе лекарственных
средств. -
Глава ГП. Выбор препаратов, используемых для лечения хронических
заболеваний сердечно-сосудистой системы в медицинской службе Воо
руженных Сил 62
3.1 Анатиз фармакотерапии артериальной гипертензии и оптимиза
ция структуры потребления антигипертензивных препаратов..... 64
3.1.1 Оценка структуры потребления и фармакоэкономический ана-
64
лиз антигипертензивных препаратов.. м
3.1.2 Динамика потребления антигипертензивных препаратов в ме
дицинской службе Вооруженных Сил после внедрения формулярной
системы 93
Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности... 111
Препараты, используемые для лечения ишемической болезни
сердца 132
Глава IV. Оптимизация фармакотерапии острого коронарного син
дрома 166
Глава V. Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты применения антибактериальных препаратов в гражданском и
военном здравоохранении. * 194
Глава VI. Оптимизация выбора препаратов для противовирусной те
рапии хронического гепатита В 228
Глава VII. Анализ результатов апробации комплексной системы оценки медицинских технологий и механизм ее реализации в системе
военного здравоохранения 246
Выводы 271
Литература 276
Приложение 1. Расчетные нормы лекарственного обеспечения паци
ентов с артериальной гипертензией (амбулаторное звено) 325
Приложение 2. Акты внедрения результатов работы 334
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире особую актуальность приобрела проблема оптимизации использования средств в области здравоохранения. В России за последние годы различным ее аспектам бьии посвящены работы Н.Н. Каревой (1996), М.М. Садовского (1997), Л.А. Лошакова (1999), В.И. Стародубова (1999), В.В. Власова (2000), Т.Л. Мороз (2001) и ряда других исследователей. Однако ситуация остается достаточно сложной, так как на фоне ограниченного финансирования со стороны государства недостаточно разработана методология оптимального выбора препаратов при централизованном лекарственном обеспечении. Агрессивная маркетинговая политика фирм-производителей, с одной стороны, и отсутствие системных исследований в области рационального применения лекарственных средств, с другой, приводят к тому, что стоимость лечения в ряде случаев оказывается завышенной. При этом специфика отечественного здравоохранения в целом и системы оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах РФ, в частности, не позволяет без существенной корректировки использовать существующие в мире подходы и требует постановки и решения как организационных, так и теоретических проблем в области лекарственного обеспечения.
Согласно современным представлениям, в качестве методологической основы управления лекарственным обеспечением может рассматриваться концепция медицины, основанной на доказательствах («доказательная медицина»). Она предусматривает выбор препаратов на основе самой достоверной научной информации — результатов контролируемых клинических испытаний, систематических обзоров и мета-анализов.
Решением Коллегии Минздрава от 18 марта 2003 г. утверждена Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 годы. В ней также предусматриваются меры по интенсификации использования медицинских технологий с доказанной эффективностью.
Однако принципы медицины, основанной на доказательствах (и доказательной фармакотерапии как ее составной части), позволяют оценить лишь клиническую эффективность и переносимость того или иного варианта лечения, но не целесообразность его использования при существующем уровне финансирования. В связи с этим в качестве одного из важнейших методов оценки стратегии лечения на сегодняшний день рассматривается фармакоэкономический анализ, развивающийся в нашей стране с конца 90-х годов прошлого века во многом благодаря деятельности Российского отделения Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки результатов под руководством 1I.A. Воробьева.
Проблема оптимизации лекарственного обеспечения медицинской службы Вооруженных Сил разрабатывалась в работах Б.А. Чакчира (1984), П.Ф. Хвещука (1995), А.К. Соболенко (1995), С.З. Умарова (1996), И.А. Наркевича (2001). До последнего времени в медицинской службе Вооруженных Сил России при выборе препаратов для лекарственного обеспечения медицинских учреждений руководствовались мнением отдельно взятых специалистов, у каждого из которых существовали собственные критерии выбора лекарственных средств. Вследствие этого на снабжение поступали как недостаточно эффективные препараты, так и действительно высокоэффективные лекарственные средства, дополнительные по сравнению с традиционной терапией клинические преимущества которых, однако, отнюдь не оправдывали их высокой стоимости. В связи с этим разработка методических подходов к планированию расходов на военное здравоохранение рассматривается как одна из важнейших задач медицинской службы Вооруженных Сил [Чиж И.М., 2003].
Таким образом, разработка методологии использования фармакоэконо-мического анализа в организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ является крайне актуальной.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования являлось решение проблемы совершенствования системы лекарственного обеспечения Вооруженных Сил России на основе методов фармакоэкономического анализа и принципов доказательной фармакотерапии.
Достижение этой цели предполагало решение следующих задач:
обоснование методологии применения при планировании и организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ фармакоэко-номических исследований, базирующихся на данных по клинической эффективности и переносимости, полученных с учетом принципов доказательной фармакотерапии;
выявление параметров, влияющих на результаты фармакоэкономического исследования;
разработка и апробация алгоритма многокритериальной оценки стратегии лечения и с его использованием - формулярной системы нормирования лекарственных средств в практике повседневной деятельности военно-медицинской службы в мирное время;
фармакоэкономическое обоснование выбора различных групп лекарственных средств и отдельных препаратов для лечения ряда часто встречающихся в Вооруженных Силах РФ заболеваний^
Методологическая основа, объект и методы исследования
Теоретической и методической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики фармации, организации здравоохранения, военно-медицинского снабжения, нормативно-правовые и методические документы в области организации здравоохранения, а также рекомендации ВОЗ.
В процессе исследования использовался комплексный подход, основанный на применении методов фармакоэкономического анализа («затраты/эффективность», «минимизация затрат»), оценки структуры потребления
лекарственных средств (ABC- и частотный анализ), моделирования (анализ решения, в том числе, с разработкой марковских моделей), анализа чувствительности, а также статистических методов и метода экспертных оценок.
Объект исследования диссертационной работы — система лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ в современных условиях. Осуществлялась оценка структуры закупки и потребления лекарственных средств в ГВМУ МО РФ, Ленинградском, Московском, Приволжско-Уральском, Северо-Кавказском, Дальневосточном округах, Тихоокеанском флоте, а также стационарах центрального подчинения — ВМедА им. СМ. Кирова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Научная новизна заключается в том, что в работе впервые:
теоретически обоснована методология оптимизации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ на основе включения в традиционную систему нормирования медицинского имущества принципов доказательной медицины и фармакоэкономического анализа, позволяющих обеспечить повышение качества медицинской помощи при существующем уровне затрат на лекарственные средства;
обоснована необходимость использования моделей фармакотерапии для оценки целесообразности применения лекарственных средств у различных групп пациентов в системе медицинской службы ВС РФ;
фармакоэкономически обоснован выбор лекарственных средств для лечения ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронического гепатита В и антибактериальных препаратов, применяемых в военно-медицинских учреждениях.
Практическая значимость работы состоит в том, что на ее основе созданы руководящие документы, нормирующие обеспечение Вооруженных Сил РФ лекарственными средствами:
- Формуляр лекарственных средств Вооруженных Сил РФ (2000, 2001,
2003) (утверждены директивами Начальника ГВМУ МО РФ от 11.03.2000
№ДМ-3 и 23.03.2001 №ДМ-5, указанием №161/3/1/2715 от 27.05.2003),
- Формуляр лекарственных средств Военно-медицинской академии (2000;
2001, 2003) (утвержден Начальником академии 25.11.2000, пересмотрен
26.11.2001 и 16.05.2003),
Нормы обеспечения медицинским имуществом войскового звена Вооруженных Сил РФ на мирное время (2002) (утверждены Приказом МО РФ №30 от 22.01.2002),
Методические указания по оптимизации структуры потребления лекарственных средств в учреждениях и подразделениях медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (2003) (утверждены Начальником ГВМУ МО РФ 9.12.2003).
Монография «Формуляр лекарственных средств: методология разработки» (2002) используется в качестве методических рекомендаций при разработке формуляров лекарственных средств в системе военного здравоохранения.
Предложенный алгоритм оценки стратегий фармакотерапии используется при планировании и организации лекарственного обеспечения в ГВМУ МО РФ, ЛенВО, ВМедА и 442 окружном клиническом госпитале.
Разработанная методология применяется для обоснования оптимального выбора лекарственных средств Департаментами здравоохранения Брянской и Архангельской областей, а также НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Городским онкологическим диспансером и 31-й городской больницей г. Санкт-Петербурга.
Результаты работы используются в учебном процессе ВМедА (кафедра военно-медицинского снабжения и фармации) и ММА им.. И.М. Сеченова (кафедра организации и экономики фармации), а также в образовательной деятельности Общества клинических фармакологов Санкт-Петербурга.
Положения, выносимые на защиту
Обоснование целесообразности использования моделирующих фар-макоэкономических исследований, базирующихся на данных, полученных с учетом принципов доказательной фармакотерапии, при планировании и организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ.
Оценка влияния различных параметров на результат фармакоэкономи-ческого исследования и принятие решений на его основе (выбор суррогатной конечной точки, тяжесть состояния пациентов, нозологическая форма, наличие сопутствующей патологии, используемая доза препаратов, присутствие на рынке нескольких лекарственных форм препарата, дисконтирование стоимости и продолжительности жизни, результаты анализа чувствительности).
Оценка влияния результатов многокритериального анализа используемых медицинских технологий, реализуемого через разработку формуляров лекарственных средств, на структуру их потребления на разных уровнях организации медицинской помощи в ВС РФ.
Обоснование необходимости сочетания принципов нормирования медицинского имущества с методологией доказательной фармакотерапии и фармакоэкономического анализа для обеспечения рационального потребления лекарственных средств.
Апробация работы
Результаты работы апробированы на Всероссийском конгрессе «Фармако-экономика на рубеже третьего тысячелетия» (М, 1999; 2000; 2001; 2002Х конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (М, 2000; 2001; 2002), Российской конференции «Реформирование здравоохранения на региональном уровне» (М., 2000), VTII и ГХ Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М, 2001,2002Х Российском национальном конгрессе кардиологов (СПб, 2002), международной конференции «Фармация в XXI веке: инновации и традиции» (СПб, 1999), Всероссийском научном форуме «Фарминдустрия-99» (М., 1999), I городской научно-практической конференции военных учебных и научных учреждений
(СПб, 1997), конференции «Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 1997), сборах специалистов медицинского снабжения Вооруженных Сил РФ (Москва, 2002), а также Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001), VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (СПб, 2000), конференции Российской медицинской ассоциации «Современная стратегия лечения терапевтических заболеваний» (СПб, 1999), Всероссийских конференциях «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (СПб, 1999), «Антибиотики в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения АЛ Мясникова (СПб, 1999), конференциях «Актуальные вопросы клиники, диа-гоностики и лечения» (СПб, 1999), «Аптека Санкт-Петербурга 2000й (СПб, 2000) и «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (СПб, 2003Х Санкт-Петербургской медицинской ассамблее (СПб, 2003).
Связь задач исследования с проблемным планом развития военной фармации. Диссертационная работа выполнена в соответствии с Планом перспективного развития медицинской службы Вооруженных Сил до 2005 г. (Утв. 25.08.1990). Исследования, положенные в основу работы, выполнялись при разработке ряда плановых тем НИР ВМедА-
Публикации. По теме диссертации опубликованы 83 печатные работы, в том числе - 3 монографии (в соавторстве) и 43 статьи, включая 22 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 324 страницах, содержит 47 рисунков и 109 таблиц. Библиографический указатель включает 436 литературных источников, из них 52 на русском языке и 384 на иностранных языках.
Похожие диссертации на Фармакоэкономический анализ в организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил России
