Введение к работе
Актуальность проблемы
Кариес зубов является самым распространенным стоматологическим заболеванием детского населения (Аврамова О.Г. и соавт., 2006; Кузьмина Э.М., 2007; Allais G., 2008; Ercan Е. et al., 2007; Gutress T.W., 2003). По данным Э.М.Кузьминой (2009), распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет в среднем в разных регионах России составляет 13 %, к 12 годам она возрастает до 73 %, а к 15 годам - до 82 %. В первые годы после прорезывания зубов у детей кариесом в наибольшей степени поражаются фиссуры и естественные углубления эмали на окклюзионных поверхностях. На момент прорезывания фиссуры первых постоянных моляров бывают поражены кариесом в 68% случаев, через два года после прорезывания - в 86% (Кисельникова Л.П., 1990). Не случайно проблема своевременной диагностики, профилактики и адекватного лечения данной патологии занимает одно из ведущих мест в терапевтической стоматологии.
Наиболее эффективным этиотропным методом ранней профилактики поражения кариесом фиссур постоянных жевательных зубов считается их герметизация (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2010). Однако до наложения герметика перед стоматологом стоит весьма сложная задача оценки состояния фиссуры, диагностики возможного скрытого кариозного поражения и выбора на основе полученных данных наиболее эффективной тактики лечебно-профилактических мероприятий. Решение данной задачи затруднено сложной, вариабельной формой и глубиной фиссур, а также высокой вероятностью наличия в этой области скрытых кариозных поражений (Маслак Е.Е. и соавт., 1998).
Применяемые в настоящее время методы диагностики фиссурного кариеса оказываются малоэффективными. Метод витального окрашивания не позволяет достоверно выявить кариозное поражение, находящееся в глубине фиссуры (Терехова Т.Н. и соавт., 2010). Метод трансиллюминации информативен лишь при исследовании фронтальных зубов (Салова А.В. и соавт., 2008). Методика измерения сопротивления твердых тканей зуба технически трудно выполнима и позволяет судить лишь о степени насыщенности эмали минеральными компонентами в месте приложения датчика прибора (Хоменко Л.А. и соавт., 2010; Btirklein S., 2011). Использование рентгенологического метода информативно при обширных поражениях и при исследовании детей значительно ограничено (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2010). Применение лазерной флуо-метрии мало доступно многим лечебно-профилактическим учреждениям из-за высокой стоимости диагностического оборудования (Чудинов К.В., 2004). Таким образом, из существующих в настоящее время методик диагностики кариеса в области фиссур единственно возможным для практического здравоохранения является визуально-тактильный метод.
Такая ситуация диктует, с одной стороны, целесообразность сочетания различных методов исследования, с другой - необходимость разработки научно и практически обоснованных, простых и доступных критериев визуальной и инструментальной оценки состояния фиссур, адаптированных к условиям со-
временной практической детской стоматологии и позволяющих с высокой степенью достоверности судить о наличии или отсутствии скрытого кариозного поражения в области дна и стенок фиссуры.
Первостепенное значение имеет также адекватный выбор методики герметизации и использование эффективных и наиболее долговечных пломбировочных материалов (Богомолова С.С., Кисельникова Л.П., 2011; Sellmann Н., 2006). В настоящее время выделяют неинвазивную и инвазивную герметизацию фиссур, а также профилактическое пломбирование, предусматривающее препарирование кариозной полости с минимальным иссечением непораженных тканей зуба, пломбирование ее с помощью адгезивных пломбировочных материалов и последующую герметизацию прилегающих к пломбе здоровых ямок и фиссур (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010).
Таким образом, остается актуальным вопрос об адекватном выборе тактики лечения и профилактики кариеса постоянных жевательных зубов у детей с учетом состояния фиссур, наличия или отсутствия в этой области начальных кариозных поражений, а также свойств и особенностей клинического применения пломбировочных материалов.
Цель исследования - повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики кариеса в области фиссур постоянных зубов у детей путем разработки и внедрения алгоритма оценки состояния фиссур и оптимизации на этой основе тактики лечебно-профилактического запечатывания фиссур.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку информативности и достоверности различных способов исследования состояния фиссур постоянных зубов у детей и разработать на основе полученных данных критерии визуальной и инструментальной оценки состояния фиссур, адаптированные к условиям практической стоматологии.
Оценить клиническую эффективность применения пломбировочных материалов различных групп для неинвазивнои герметизации клинически здоровых фиссур постоянных зубов у детей.
Сравнить клиническую эффективность применения различных типов боров для проведения лечебно-профилактической фиссуротомии.
Исследовать эффективность клинического применения различных пломбировочных материалов и методик для инвазивной герметизации и лечебно-профилактического пломбирования фиссур с начальными признаками кариозного поражения.
Разработать адаптированные к условиям практической стоматологии алгоритмы оценки состояния фиссур постоянных зубов у детей, а также проведения их профилактической герметизации и лечебно-профилактического пломбирования.
Научная новизна:
Доказано, что разработанные и апробированные алгоритмы оценки состояния фиссур постоянных зубов у детей, проведения их профилактической герметизации и профилактического пломбирования, основанные на вероятности наличия начальных проявлений кариеса и на применении современных методик и технологий, дают возможность повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, снизить количество осложнений.
Установлено, что разработанный комплексный набор боров и абразивных инструментов для лечения временных и постоянных зубов у детей (патент РФ на промышленный образец № 71876), адаптированный к структуре стоматологической заболеваемости и особенностям организации стоматологической помощи детям в Российской Федерации, повышает эффективность и экономичность проводимых лечебных и профилактических мероприятий.
Доказана и статистически подтверждена клиническая эффективность различных методик профилактики и лечения кариеса в области фиссур постоянных жевательных зубов у детей с учетом исходного состояния тканей зуба.
Обоснован метод неинвазивной герметизации фиссур у детей при совокупности критериев: у детей относящихся к 1-ой или 2-ой группе здоровья, с хорошим гигиеническим состоянием полости рта, с компенсированной формой кариеса зубов, в случаях «открытых» фиссур, «закрытых» фиссур при условии отсутствия пигментации и задержки зонда в просвете фиссуры, при отсутствии кариозного поражения эмали в области фиссур и контактных поверхностей зуба. В случае отсутствия одного из этих пунктов следует применять методы ин-вазивной герметизации или профилактического пломбирования.
Практическая значимость:
Обоснованные в ходе исследования рекомендации по учету особенностей морфологического строения жевательной поверхности, активности течения кариеса зубов у пациента, состояния соматического здоровья и уровня гигиены полости рта позволяют оптимизировать выбор методик и материалов для профилактики и лечения кариеса в области фиссур постоянных зубов у детей.
Применение разработанного и внедренного в производство комплексного набора боров и абразивных инструментов (патент РФ на промышленный образец № 71876) для лечения временных и постоянных зубов у детей, адаптированного к структуре стоматологической заболеваемости и особенностям организации стоматологической помощи детям в Российской Федерации, позволяет повысить качество и эргономичность лечебно-профилактических мероприятий.
Использование разработанных в ходе исследования алгоритмов действий врача по оценке состояния фиссур постоянных зубов у детей позволяет повысить эффективность профилактики и лечения кариеса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор методик и материалов, применяемых для профилактики и лечения кариеса в области фиссур жевательных зубов у детей, основывается на комплексной оценке особенностей морфологического строения жевательной поверхности зубов, активности течения кариеса у пациента, состояния его соматического здоровья и уровня гигиены полости рта.
Важнейшим условием успеха при проведении неинвазивной герметизации фиссур являются достоверная оценка состояния твердых тканей зуба для исключения скрытых кариозных поражений, в случаях «открытых» фиссур, «закрытых» фиссур при условии отсутствия пигментации и задержки зонда в просвете фиссуры и соблюдение технологических правил выполнения лечебно-профилактических мероприятий.
Инвазивная герметизация фиссур и метод профилактического пломбирования являются наиболее эффективной тактикой проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей в случае глубоких, пигментированных фиссур жевательных зубов, наличии в этой области очагов кариозного поражения, а также фиссур 2-го и 3-го порядка, при задержке зонда в просвете фиссуры, низком уровне гигиены полости рта, наличии у ребенка сопутствующей соматической патологии, суб- и декомпенсированной формах кариеса.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития Российской Федерации, а также в практической деятельности ОГ-БУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Смоленска, в частных стоматологических клиниках ООО «Ортос» («Оптима» и «Экостом» г.Смоленска).
Апробация работы
Результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Смоленской области (01.11.2009 г.) и на конференции по детской стоматологии в г. Арзамасе (29.10.2010 г.). По теме: «Диагностика, профилактика и лечение кариеса в области фиссур жевательных зубов у детей» прочитаны лекции на кафедре ФПК и ППС СГМА для курсантов (ноябрь 2010), на кафедре детской стоматологии СГМА для студентов (апрель 2011).
Публикация результатов исследования в научной печати
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них - 8 в центральной печати, в т.ч. 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент (№ 71876) на промышленный образец «Набор боров и абразивных инструментов на подставке для лечения молочных и постоянных зубов у детей».
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 25 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 132 источника на русском и 112 на иностранных языках.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации. № государственной регистрации 01200955710.
