Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и тенденции использования информационных технологий в здравоохранении, клинической и судебной психиатрии. Обзор литературы 18
1.1. Тенденции реформирования отечественного здравоохранения на основе современных организационных и информационных технологий 21
1.2. Актуальные проблемы судебной психиатрии 27
1.3. Способы оптимизации деятельности психиатрической и наркологической медицинских служб средствами автоматизированных систем 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Заключение судебно-психиатрической экспертизы как единица исследования 37
2.2. Методика системного анализа 43
2.3. Прикладное программирование 51
2.4. Методы анализа медико-социальной и экономической эффективности внедряемых информационных систем 62
2.5. Методы статистической обработки данных 71
Глава 3. Судебно-психиатрическая экспертная служба Тюменской области как сложная система и объект управления 74
Глава 4. Информационно-технологические средства комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области 84
4.1. Концепция системы комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы 84
4.2. Автоматизированная информационная система «Судебно-психиатрическая экспертиза» 91
4.3. Структура и содержание годовых баз данных автоматизированной информационной системы «Судебно-психиатрическая экспертиза» 104
4.4. Автоматизированная информационная система «Отчёт СПЭК» 111
4.5. Системы информационной поддержки принятия решения судебного психиатра 116
4.6. Автоматизированная система «Количественные и качественные показатели работы судебного психиатра» 132
4.7. Реестр итогов судебно-психиатрической экспертизы для территориального фонда обязательного медицинского страхования 139
4.8. Автоматизированная информационная система «СПЭК- аналитика» 142
4.9. Геоинформационная система «Судебно-психиатрическая экспертиза в Тюменской области» 150
4.10. Формирование комплекса информационных систем СПЭС Тюменской области 159
Глава 5. Анализ результатов деятельности судебно-психиатрической экспертной службы в Тюменской области на основе информационных технологий 162
5.1. Общие итоги деятельности Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии за период 1997-2006 годы 162
5.2. Анализ деятельности Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии по уголовным делам 171
5.3. Анализ деятельности Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии по гражданским делам 182
5.4. Анализ деятельности Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии по делам, в которых подэкспертными являлись несовершеннолетние 190
5.5. Общие итоги деятельности Тюменской областной стационарной судебно-психиатрической экспертной комиссии за период 1997-2006 годы 199
5.6. Анализ общественно опасных действий психически больных 217
5.7. Система оценки качества работы судебных психиатров в Тюменской области 222
5.8. Взаимодействие судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области с направляющими на экспертизу органами 226
Глава 6. Анализ эффективности внедрения информационно-технологических систем комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы в Тюменской области 234
6.1. Анализ медико-социальной эффективности внедрения информационно-технологических систем комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы 235
6.2. Итоги медико-социологического исследования сотрудников судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области 240
6.3. Анализ экономической эффективности комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы 250
Выводы 259
Практические рекомендации 263
Библиография 265
Приложения 309
- Тенденции реформирования отечественного здравоохранения на основе современных организационных и информационных технологий
- Автоматизированная информационная система «Судебно-психиатрическая экспертиза»
- Анализ деятельности Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии по уголовным делам
- Итоги медико-социологического исследования сотрудников судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Система судебной психиатрии в России, в т.ч. и судебно-психиатрическая экспертная служба (СПЭС), в своём современном виде сложилась в 80-х годах 20 века, когда в её структуру из МВД были переданы психиатрические стационары специального типа [Т.Б. Дмитриева, 2001]. В судебно-следственной системе государства судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) выполняет функции независимой экспертной оценки вменяемости или дееспособности фигурантов по уголовным и гражданским делам, выступая одновременно в роли защитника прав психически больных [Г.В. Морозов, 1990; Т.Б. Дмитриева, 2001; H.W. Dunham, 1977; R. Slovenko, 1992].
Многоплановые реформы в Российской Федерации 1990-х и 2000-х годов кардинальным образом изменили правовую систему государства, обусловили новые формы социально-экономических взаимоотношений в обществе.
Нормативно-правовая база СПЭС в последние годы претерпела фундаментальные изменения, связанные с формированием нового уголовного, гражданского, процессуального законодательства и принятием закона №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001).
В последние годы в результате социально-экономических изменений в обществе и вследствие кризиса в здравоохранении возрастает количество и тяжесть общественно опасных действий (ООД), совершаемых психически больными лицами [М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995; Г.В. Назаренко, 2001; J.C. Bonovitz, E.B. Guy, 1979; P.W. Corrigan et al., 2001, 2002].
Нагрузка на СПЭС постоянно увеличивается, как вследствие роста числа и тяжести уголовных преступлений, количества исков по гражданским делам, так и большего внимания соблюдению прав человека со стороны следственных органов [В.И. Долгинцев и соавт., 2000; E.V. Ludwig, 1991; J.D. Bloom, et al., 2000], что при неизменности технологий экспертной деятельности и управления СПЭС приводит к увеличению сроков следствия и задержке вынесения судебных решений.
Таким образом, возникает противоречие между структурно-функциональной организацией СПЭС и изменяющимися нормативно-правовыми и организационными условиями её функционирования.
Любые управленческие решения, в т.ч. и по развитию, реорганизации, оптимизации структуры и финансированию служб здравоохранения должны базироваться на данных всестороннего объективного анализа их деятельности, на демографических и социально-гигиенических показателях и результатах клинико-эпидемиологических исследований [А.Ф. Серенко, О.А. Александров, 1984; А.М. Вихерт и соавт., 1990; А.И. Макаров, 1995; В.Г. Кудрина, 1999]. Проведение клинико-эпидемиологических исследований обусловлено не только народнохозяйственной и организационно-практической важностью проблемы, но и большим теоретическим значением для решения недостаточно изученных вопросов организационной психиатрии [Г.Г. Платонов, 1997].
Современные информационные технологии (ИТ), разработка и внедрение которых обеспечивает высокий уровень клинико-эпидемиологических исследований, оптимизацию управления, интенсификацию деятельности, возможности эффективного контроля, прогнозирования, планирования развития и финансирования применительно ко всем отраслям народного хозяйства, находят широкое применение в здравоохранении [Ю.М. Комаров, 1988; А.В. Якобчук, 1991; В.М. Тавровский, 1997; С.Л. Петросян, 1998; Ф.Н. Кадыров, 2000; О.Е. Зекий, 2001; M. Blois, 1985; P. Burnard, 1993; M. Ruffin, 1996].
Разработка и внедрение ИТ-технологий в психиатрии, включая судебную, может обеспечить с одной стороны объективизацию принятия решений по модернизации службы, а с другой – обеспечить ей новые организационно-технологические преимущества [А.А. Чуркин и соавт., 1995].
На рынке медицинских информационных технологий отсутствуют программные продукты для судебной психиатрии, существующие подходы к комплексной информатизации и управлению СПЭС на её основе малоприменимы вследствие значительных организационно-правовых особенностей, что обусловливает актуальность разработки как новых теоретических подходов к информационно-ориентированному управлению региональной СПЭС, так и информационных систем комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы. В то же время необходимо объективно оценивать качество внедряемых информационных систем и эффективность их функционирования как на рабочем месте специалиста, так и в целом на учрежденческом и территориальном уровне [С.А. Гаспарян, 1988; Е.А. Финченко, 1996; В.К. Гасников, 2001, 2003; I.B. Park, 1998; B.P. Bergeron, 1999; S. Wilson, 2002].
Цель работы: Научное обоснование усовершенствования управления региональной судебно-психиатрической экспертной службой средствами информационных технологий, оценка медико-социальной и экономической эффективности разработки и внедрения автоматизированной системы комплексной информатизации службы.
Задачи исследования:
-
Исследовать деятельность региональной судебно-психиатрической экспертной службы на основе методологии системного анализа. Разработать концепцию комплексной информатизации службы. Наметить пути усовершенствования управления службой на основе информационных технологий.
-
Разработать информационное, алгоритмическое и программное обеспечение медицинской информационной системы индивидуального уровня судебно-психиатрической экспертной службы – автоматизированного рабочего места врача судебно-психиатрического эксперта, включая средства поддержки принятия решения.
-
Спроектировать медицинские информационные системы судебно-психиатрической экспертной службы учрежденческого и регионального уровня.
-
Обеспечить информационную поддержку принятия управленческих решений в региональной судебно-психиатрической экспертной службе.
-
Разработать систему оценки качества работы врача судебно-психиатрического эксперта и судебно-психиатрической экспертной комиссии.
-
Провести анализ деятельности Тюменской областной судебно-психиатрической экспертной службы за 1997-2006 гг. с использованием информационных систем.
-
Проанализировать медико-социальную и экономическую эффективность внедрения систем комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы.
Объект исследования
Организация и функционирование региональной судебно-психиатрической экспертной службы, входящих в её состав экспертных учреждений, способы модернизации их деятельности средствами информационных технологий, медико-социальная и экономическая эффективность внедрения систем комплексной информатизации службы.
Предмет исследования
Предметом исследования являются заключения амбулаторной и стационарной судебно-психиатрической экспертизы, общим количеством 14632 шт., выданные различными судебно-психиатрическими экспертными учреждениями Тюменской области с 1997 по 2008 год, сгруппированные по источнику происхождения в годовые базы данных.
Научная новизна
Впервые на основе системного анализа организации судебно-психиатрической экспертной службы в Российской Федерации и ее субъектах обеспечено проектирование и построение системы комплексной информатизации региональной СПЭС как элемента единого информационного пространства здравоохранения.
Впервые автоматизирована деятельность судебно-психиатрической экспертной службы субъекта РФ (Тюменской области), создан комплекс программных продуктов, обеспечивающих информатизацию деятельности врачей судебно-психиатрических экспертов, судебно-психиатрических экспертных учреждений (СПЭУ) и региональной СПЭС в целом.
Проанализирована медико-социальная и экономическая эффективность внедрения информационных компьютерных технологий в управление региональной СПЭС.
Изучена деятельность СПЭС в Тюменской области за 1997-2006 годы средствами информационных систем и обоснованы тенденции развития региональной судебной психиатрии. Впервые средствами ИТ-технологий оценена динамика основных контингентов подэкспертных за 10-летний период в условиях Тюменской области. Выявлено увеличение количества экспертиз по всем основным категориям подэкспертных, в частности подозреваемых и обвиняемых по уголовным делам, лиц, направленных на экспертизу для определения дее- и сделкоспособности по гражданским делам. Определены и проанализированы основные показатели деятельности амбулаторной и стационарной судебно-психиатрической службы: количество экспертиз различных видов, характер вынесенных экспертных заключений, структура выставленных клинических диагнозов, рекомендованные принудительные меры медицинского характера для лиц, признанных невменяемыми.
Впервые разработана и реализована средствами информационных технологий система оценки качества труда врача судебно-психиатрического эксперта.
Научно-практическая значимость
Внедрение системы комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы обеспечило повышение медико-социальной и экономической эффективности ее функционирования. Сократились: время ожидания амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы в среднем с 61 дней до 14, сроки подготовки «Заключения судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в 2,5-3 раза, время подготовки годового отчёта с 2-3 недель до 2-3 минут. Выросли показатели оснащённости службы компьютерной техникой до 44 на 100 медработников, что в 1,6 раза больше, чем в среднем по Тюменской области, увеличились доходы от оказания платных медицинских услуг.
Основные результаты работы используются в преподавании на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения, курсе медицинской информатики Тюменской государственной медицинской академии. Ряд разработанных в рамках выполнения диссертационного исследования программных продуктов включен в мультимедийный и традиционный практикумы по медицинской информатике, рекомендованные УМО вузов РФ по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебных пособий для студентов медицинских вузов.
Разработанная система комплексной информатизации СПЭУ внедрена в практическую деятельность Тюменской областной АСПЭК, Тюменской областной ССПЭК при Тюменской областной клинической психиатрической больнице, АСПЭК Ямало-Ненецкого автономного округа.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Проведение системного анализа судебно-психиатрической экспертной службы, её структуры и функций обеспечивает планирование комплексной информатизации региональной СПЭС, выделение основных направлений разработки и внедрения современных управленческих технологий на базе широкого использования компьютерной техники.
-
Информационно-технологическая реализация концепции комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы с разработкой и внедрением ряда автоматизированных информационных систем, которые можно использовать как вместе, так и по отдельности, дает возможность поддержки деятельности сотрудников службы на индивидуальном (врачебном), учрежденческом и региональном уровнях.
-
Внедрение автоматизированных информационных систем для информатизации судебно-психиатрической экспертной службы региона предоставляет возможности для объективизации управления СПЭС, обеспечивает повышение медико-социальной и экономической эффективности данной специализированной службы.
-
Использование специализированных информационных систем обеспечивает всесторонний анализ итогов деятельности региональной СПЭС, позволяет учитывать объёмы экспертной деятельности в отношении видов экспертиз, основных категорий подэкспертных, изучать характер противоправных действий психически больных лиц, в т.ч. и с целью их профилактики.
-
Средства информационных технологий дают возможность осуществлять объективный учёт количественных и качественных показателей работы врачей судебно-психиатрических экспертов и судебно-психиатрических экспертных комиссий.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на заседании Проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава.
Материалы работы докладывались на международном симпозиуме “Медицина и охрана здоровья” (Тюмень, 1998, 2000-2002), региональной научно-практической конференции молодых учёных «Информатизация в медицинском ВУЗе» (Тюмень, 1999), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2000» (Беларусь, Минск, 2000), 2 Тихоокеанской международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2001), международной конференции «Современная психиатрия, психология и психосоматика глазами молодых учёных» (Украина, Днепропетровск, 2001), 4 международной конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностике» (Москва, 2001), всероссийской научно-практической конференции «Информатизация процессов здравоохранения в региональном здравоохранении» (Ижевск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения-2002» (Тюмень, 2002), VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2002), 1 Российском научном форуме «МедКомТех-2003» (Москва, 2003), IV всероссийском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением» (Ижевск, 2006), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Тюмень, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы психического здоровья жителей Ямало-Ненецкого автономного округа» (Салехард, 2007), 3 международном форуме MedSoft-2007 «Медицинские информационные технологии» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена» (Москва, 2007), II международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции, посвящённой 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции «Информатизация здравоохранения – 2008» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 работ, включая 9 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, и монографию «Комплексная информатизация региональной судебно-психиатрической экспертизы».
Получено 11 свидетельств об официальной регистрации программ для ЭВМ и 21 свидетельство об официальной регистрации баз данных.
Программные продукты, разработанные в ходе исследования, отмечены призом Тюменского областного Совета ВОИР в конкурсе на лучшее техническое решение 2006 г.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав изложения полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений, библиографии и приложений. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста, содержит 113 рисунков, 37 таблиц, 5 формул. В библиографии представлено 355 наименований работ отечественных (264) и иностранных (91) авторов.
Тенденции реформирования отечественного здравоохранения на основе современных организационных и информационных технологий
Переход системы здравоохранения России в 90-х годах XX века в связи с введением в действие Закона РФ № 1499-1 от 28.06.91 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на бюджетно-страховую основу [А.П. Столбов, Ю.Н. Тронин, 2003] предопределил основные тенденции развития и реформирования системы охраны здоровья населения, характеризующие сегодня её состояние. Аккумулирование финансовых средств для обеспечения стабильности системы ОМС в территориальных фондах ОМС, с одной стороны, привело к увеличению доли финансирования здравоохранения из этих фондов, с другой - сделало фонды ОМС одним из основных движителей реформ здравоохранения.
Введение в повседневный оборот практического здравоохранения понятия «медицинская услуга» обеспечило формирование в здравоохранении собственных принципов рыночного хозяйствования, введение в действие системы учёта не только натуральных (объёмы медицинской помощи), но и ценовых (стоимость услуги) показателей деятельности [И.А. Тогунов, 1996].
Заинтересованность страховых компаний, ТФОМС и всей системы обязательного медицинского страхования в оказании качественной медицинской услуги населению при соблюдении принципов рыночной экономики [И.А. Тогунов, 1996], в первую очередь, прибыльности функционирования структур ОМС, - достаточного уровня рентабельности, - стала ведущим механизмом внедрения принципов стандартизации здравоохранении [В.И. Стародубов и соавт., 1999; В.И. Калиниченко, 2004; О. Я. Якимов, А. Г. Ластовецкий, 2006], широкого использования универ -22 -сальной кодировки диагнозов на базе МКБ-10 [СМ. Уманский и соавт., 2001], разработки критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи [Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева, 2000] и функционирования системы здравоохранения и её элементов [Я.А. Накатис и соавт., 2001; Т.В. Чернова и соавт., 2001, 2003].
Помимо прочего, организация системы обязательного медицинского страхования дала мощный импульс к формированию как систем комплексной информатизации (самой системы ОМС) [О.Е. Зекий, 2001; А.П. Столбов, Ю.Н. Тронин, 2003], так и систем информатизации взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений и служб с системой ОМС [С.А. Гаспарян, Е.С. Пашкина, 2002].
Наряду с достаточно радикальными подходами к реформированию системы здравоохранения [И.А. Тогунов, 2000,2001], базирующимися на приоритете рыночных механизмов, реализуемых через систему ОМС, и заключающимися в переходе к «либеральной системе здравоохранения», которая, в свою очередь, характеризуется как «система медицинских и сопутствующих технологий, основанных на потребности пациентов», управляемая «созданием и адаптацией различных технологий, определяющих эту систему, в том числе и медицинских, вызванных к жизни определёнными потребностями и в наибольшей степени спросом», в обществе сохраняются и более традиционные подходы, постулирующие сочетание административных и экономических методов управления здравоохранением [В.И. Стародубов, 2000] при осознании объективных предпосылок необходимости структурных перемен на основе медико-экономических тенденций в здравоохранении [В.К. Овчаров, 1996; В.К. Овчаров, В.О. Щепин, 1996].
В соответствии с этим подходом для здравоохранения по-прежнему в основном присущи административные методы управления, обеспечивающие выполнение важнейших задач отрасли: проведения единой политики в области здравоохранения, координации работы различных служб, контролю качества медицинской помощи и т.д. [В.И. Ста-родубов, 2000], а экономические методы управления должны преимущественно развиваться в территориальных органах управления и независимых финансовых организациях, регулирующих вопросы финансирования, использования имущества и т.д. При этом преобразование функций управления, выполняемых отраслевыми органами управления вследствие разделения медицинских учреждений по вопросу собственности (федеральные, региональные, муниципальные), изменение системы финансирования, коммерциализация системы снабжения (медикаменты, оборудования) имеет весьма неоднозначный характер. Отказ отраслевых и территориальных органов здравоохранения от части своих функций законодательно обусловлен, а новые органы управления не имеют чётких1. функций, дублируют друг друга, не обеспечивают должное взаимодействие, что приводит к ослаблению контроля за медицинской деятельностью, не позволяет проводить единую политику в борьбе с заболеваниями, замедляет внедрение передовых достижений науки и техники.
Управление ресурсами здравоохранения с этой точки зрения [В.И1 Стародубов и соавт, 2002] представляет собой один из важнейших рыночных механизмов управления здравоохранением. В сфере, которая была проблемной ещё с советских времён, сформировался хронический дефицит основных фондов (зданий, оборудования и транспорта) учреждений здравоохранения вследствие их высокого износа и недостаточной обновляемости, что влечёт за собой: 1) необходимость адекватного финансирования здравоохранения из всех источников (бюджет, система ОМС, привлечённые средства); 2) целевое расходование инвестиций в материально-техническую базу; 3) установление строгих правил учёта основных средств с целью их рационального использования. Безусловно, на сегодняшний день наиболее оптимальными методами учёта и управления материально-технической базой системы здравоохранения на всех уровнях её организации представляются те, которые реализуются на основе современных организационных и информационных технологий [К.А. Виноградов, М.И. Никитина, 2004; Е.П. Какорина, 2004].
Управление качеством медицинской услуги как способ индустриального управления в здравоохранении - одно из главных направлений модернизации здравоохранения России [Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенце-ва, 2000]. Традиционно понимаемое как триединство «структура (или ресурсы) - технология (или процесс) - результат» [Ю.М. Комаров, 1997; А. Donabedian, 1990], управление качеством медицинской услуги должно обеспечиваться трехзвенной структурой [Н.И. Вишняков и соавт., 1997], включающей контроль со стороны производителя медицинской услуги (внутренний контроль качества), контроль со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества) и контроль со стороны независимых организаций (внешний контроль качества). Неотъемлемой частью проблемы контроля качества медицинских услуг является система аккредитации и лицензирования учреждений системы здравоохранения как юридическая основа возможности (ресурсной и технологической) выполнения тех или иных медицинских услуг [Е.А. Тишук, В.О. Щепин, 2003]. Также очевидно, что медицинская услуга должна оказываться стандартным способом (в соответствии с определённой технологией), обеспечивающим достижение наилучшего результата при соблюдении безопасности пациента с возможностью экспертного контроля над правильностью проведения манипуляции [Е.Н. Савельева, 2003]. Одним из методов стандартизации оказываемой услуги является введение протоколов ведения больных, базирующихся на системе единообразного кодирования диагнозов по МКБ-10 (введено с 1999 года приказом МЗ №3 от 12.01.98) и системе кодов простых медицинских услуг (ПМУ). Введение элементов стандартизации в практическую деятельность системы здравоохранения создаёт фундамент для внедрения формализованных на базе современных компьютерных технологий методов контроля качества оказываемой медицинской услуги как на индивидуальном уровне специалиста различного профиля [B.C. Кудрин, С.Н. Бережнова, 2000], на уровне ЛІТУ, территории или в рамках специализированной службы [B.C. Кудрин и соавт., 2000; Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева, 2000].
Не следует забывать, что конечной целью существования и функционирования здравоохранения, в т.ч. и его системы управления, является обеспечение системы государственных и общественных социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение болезней, оздоровление условий внешней среды, улучшение условий жизни и труда народа, сохранение и укрепление здоровья общества и каждого из его членов в целях обеспечения дальнейшего снижения и ликвидации болезней, сокращения инвалидности и снижения смертности, гармонического развития физических и духовных сил человека, достижения высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан. Комплексное изучение здоровья населения является основой для разработки политики и определения приоритетов социально-экономического развития Российской Федерации [О.П. Щепин и соавт., 2005].
Автоматизированная информационная система «Судебно-психиатрическая экспертиза»
Автоматизированная информационная система (АИС) «Судебно-психиатрическая экспертиза» существует в локальной (регистрационный номер Роспатента № 2006610860) и сетевой версии (№ 2007612741) и предназначена для регистрации всех сведений о судебно-психиатрической экспертизе: ввода основных и дополнительных данных; вывода акта на печать по установленной форме, а также при окончании года формирование базы данных для последующего составления годового отчета по форме №38.
Интерфейс АИС визуально разделен на 2 части (рис. 11): левая, фиксированная, с управляющими кнопками и основной информацией; правая - содержит в себе несколько закладок «Основные данные», «Дополнительные данные», «Результаты экспертизы» и «Текст акта».
После первого запуска необходимо указать путь к базе данных с помощью стандартного диалогового окна (Главное меню—»База данных—Юткрыть). Если таковой не существует, ее необходимо создать (Главное меню— База данных— Создать). При последующих запусках данных действий повторять не требуется, так как путь к базе данных прописывается в реестре Windows и считывается автоматически. Данная АИС соединяется с базами данных определенного формата с расширением « .fdb» (система управления базами данных Firebird 1.5).
Панель с управляющими кнопками (рис. 12) выполняет функцию навигатора по базе данных. Кнопка «Добавить» вставляет новую запись в базу данных; «Сохранить» - подтверждает выполненные изменения выбранной записи; «Обновить» - считывает последнюю внесенную информацию из базы данных; «Первая запись», «Предыдущая запись», «Следующая запись» и «Последняя запись» - переводят указатель базы данных на первую, предыдущую, следующую и последнюю записи соответственно; «Удалить» - удаляет текущую запись.
Вторая панель с основными данными экспертизы является фиксированной и не исчезает при просмотре другой информации об экспертизе (рис. 13).
Поле «Номер по порядку» заполняется автоматически и показывает текущий номер в базе данных для выбранной записи. Нумерация акта и последующие поля определяются пользователем. Здесь заполняются фамилия, имя, отчество подэкспертного, его пол, год рождения, возраст на момент экспертизы, дата поступления дела, номер дела и количество томов, дата экспертизы.
Далее заполняются данные об экспертизе. Первой закладкой является - «Основные данные» (рис. 14). Здесь выбирается тип экспертизы: по гражданскому либо уголовному делу ведется экспертиза. При выборе первого варианта становятся доступные уточняющие панели: «Подэксперт-ный», где уточняется, кем является подэкспертный (обвиняемым, потерпевшим, свидетелем, истцом или ответчиком), «Номер статьи и краткое описание», где в произвольной текстовой форме указываются статьи Уголовного Кодекса Российской Федерации и краткое их описание. При выборе гражданского дела - необходимо указать его характер и краткое описание сущности дела.
Вид экспертизы определяется как обычная или комплексная, при втором варианте уточняется - психолого-психиатрическая, нарколого-психиатрическая либо сексолого-психиатрическая. Платные, заочные, посмертные экспертизы отмечаются соответствующими галочками. Таким лее способом отмечается опьянение, алкогольное или наркотическое, и судимость в прошлом.
Следующая информация предназначена для идентификации направившего органа - выбирается «Направившее учреждение», фамилия, имя и отчество следователя или судьи, район, из которого поступило направление, и содержание этого постановления.
На следующей закладке «Дополнительные данные» (рис. 15) записываются все вопросы, которые были заданы направляющим органом, отмечается был ли подэкспертный ранее амбулаторно освидетельствован, а также сведения о ходатайствах, заявленных экспертами.
В базе данных, с которой работает АИС, заложена также информация об экспертах и психологах, проводящих судебно-психиатрическую экспертизу. Для редактирования этих данных необходимо открыть «Редактор базы данных» (Главное меню—»База данных— Редактор базы данных) (рис. 16). Данный редактор включает в себя две закладки: «Список экспертов» и «Список психологов», где указываются их фамилии имена и отчества в именительном и в родительном падеже, а также отмечается дополнительная информация о специалисте: должность, образование, стаж работы и т.д.
При открытии приложения данные об экспертах и психологах автоматически загружаются в всплывающие одноименные списки экспертов и психологов на панели «Сведения об экспертах» закладки «Дополнительные данные»
После проведения экспертизы заполняется следующая закладка «Результаты экспертизы» (рис. 17).
Здесь указывается заключение экспертов, в случае невменяемости указываются рекомендуемые меры и место принудительного лечения, выставляется диагноз и его кодировка по МКБ - 10 как в произвольной форме, так и в фиксированной для последующего составления отчета.
На последней закладке «Текст акта» (Рис. 18) расположен простой текстовой редактор для ввода основной части акта судебно-психиатрической экспертизы. При активировании данной части приложения текстовой редактор имеет ширину экрана для удобства ввода текста, при переключении закладки АИС принимает прежний вид. С этой же целью кнопки «Сохранить» и «Обновить» продублированы в верхней части экрана.
В АИС можно осуществлять поиск по 24 полям базы данных и регулировать отображением полей. Для этого необходимо открыть окно построения запроса (Главное меню—»Файл— Поиск) (рис. 19)
Здесь существует несколько способов введения условий поиска. В параметр «Часть ФИО» вводится часть фамилии, имени или отчества с учетом регистра букв. Числовой формат и формат даты задается промежутком от меньшего к большему. Для четко фиксированных полей параметры вводятся путем выбора из всплывающего списка. Напротив каждого поля находится «флажок», его положительное значение означает отображение соответствующего поля в результирующей таблице. Просмотр результата (рис. 20) молено просмотреть с помощью кнопки «Выполнить запрос».
Количество записей, удовлетворяющих выбранным условиям, отображается в заголовке окна, в скобках. Данную таблицу молено распечатать или перейти на выбранный акт для детального просмотра с помощью соответствующих кнопок.
Для формирования окончательного акта судебно-психиатрической экспертизы по определенной форме необходимо выбрать пункт «печать акта» в главном меню «Файл». Приложение запускает стандартный текстовой редактор Microsoft Word, где можно внести последние изменения перед отправкой на печать (рис. 21).
В учетные документы СПЭК входит «Журнал учета судебно-психиатрических экспертиз» по форме 105/У-ОЗ, который ведется в течение отчетного года. АИС «СПЭ» предназначен также для автоматического заполнения данного журнала («Главное меню»— «Файл» — «Отчетный журнал»). При активации данного пункта на основе шаблона формируется таблица в стандартном табличном редакторе MS Excel (рис. 22).
Анализ деятельности Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии по уголовным делам
Как уже отмечалось в предыдущем разделе, экспертизы по уголовным делам составляют наибольшую часть экспертной деятельности амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий. Общий объём экспертиз по делам данного вида составил 11617 экспертиз, при этом 11240 экспертиз проведены в отношении подследственных и подсудимых на предмет вменяемости, а 377 экспертиз - в отношении потерпевших и свидетелей на предмет возможности дачи показаний и участия в судебно-следственных мероприятиях. Абсолютное число экспертиз по уголовным делам в Тюменской области за последние 10 лет увеличилось с 939 в 1997 году до 1225 в 2006 году, рост составил 30,46%. При этом последние 2-3 года наметилась тенденция незначительного снижения общего числа экспертиз по уголовным делам (р 0,05) (рис. 82)
В отношении лиц, подозреваемых в совершении уголовных преступлений и находящихся под следствием, следствием перед экспертом (экспертной комиссией) ставится вопрос о вменяемости, которая согласно ст. 21 УК РФ характеризуется следующим образом: «1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. 2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом». Таким образом, УК РФ вводит юридический «осознавать характер и общественную опасность действий (интеллектуальный признак) и руководить ими (волевой признак)» и медицинский «наличие психического расстройства или болезненного состояния психики» критерии невменяемости и регламентирует меры медицинского характера, применяемые к лицам, совершившим ООД и признанными невменяемыми.
Задача эксперта (экспертной комиссии) в экспертизе по данной категории дел состоит в вынесении заключения о возможной невменяемости и рекомендуемых принудительных мерах медицинского характера, по которому суд выносит решение о признании лица, совершившего ООД, невменяемым и определяет конкретный вид принудительного лечения.
В тех случаях, когда эксперт (комиссия экспертов) в ходе амбулаторной СПЭ не может по ряду причин (клинических, документационных и т.д.) вынести окончательное решение подэкспертный может быть направлен на стационарную СПЭ для углублённого обследования и наблюдения, а также решения экспертных вопросов. Результаты амбулаторных СПЭ в отношении подследственных и подсудимых в Тюменской областной АСПЭК представлены в табл. 11
Анализируя экспертизы, в которых исследуемый экспертами был признан невменяемым, обращает на себя внимание факт, что общее количество таких заключений за изучаемый временной интервал увеличилось: с 93 в 1997 году до 168 в 2006 году (рост составил 80,65%), доля такого рода заключений тоже выросла с 10% в 1997 году до 14% в 2006 году, причём это увеличение достоверно (р=0,007) (рис. 83). Выявленное достоверное увеличение доли невменяемых лиц свидетельствует об ухудшении состояния психического здоровья в Тюменской области, росте ООД психически больных.
Количество лиц, прошедших амбулаторную экспертизу и направленных на экспертизу стационарную, по данным Тюменской областной АСПЭК, имеет тенденцию к снижению: с 47 человек (5% подэкспертных) в 1997 году до 29 человек (2% подэкспертных) в 2006 году (р 0,001) (рис. 84).
Данная ситуация свидетельствует с одной стороны о росте квалификации врачей-экспертов амбулаторной судебно-психиатрической экспертной службы, а с другой может быть следствием того, что клиника «хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики» (ст. 21 УК РФ) становится настолько явной, что в дополнительной диагностике и наблюдении не нуждается.
В отношении лиц, направленных на амбулаторную СПЭ в качестве потерпевших и свидетелей по уголовным делам (377 экспертиз за 10 лет наблюдений), вынесены следующие экспертные решения (табл. 12)
Несмотря на незначительные объёмы экспертной деятельности в отношении потерпевших и свидетелей, обращает на себя внимание тот факт, что количество экспертиз данной категории увеличилось в 2,8 раз за 10 лет, и при этом доля лиц, не способных давать показания, с 2000 года имеет устойчивую тенденцию к увеличению (с 4 до 28%) (рис. 85). По нашему мнению, эти данные могут свидетельствовать о росте вовлечённости психически больных в правонарушения в качестве пострадавших, т.е. по сути, о росте преступлений в отношении психически больных.
Ст. 21 УК РФ чётко детерминирует, что состояние невменяемости определяется наличием психических расстройств, слабоумия либо других болезненных состояний психики подсудимого, лишавшего его возможности осознавать противоправную сущность деяния и руководить собой.
Следовательно, любое экспертное заключение о невменяемости должно быть обосновано врачом-экспертом с позиции наличия психической патологии или поведенческих расстройств. С другой стороны, наличие психического заболевания само по себе не является фактором, детерминирующим обязательную невменяемость. В таблице 13 приведена структура клинических диагнозов, выставленных судебными психиатрами подэкс-пертным по итогам амбулаторных СПЭ за изучаемый период и обусловивших заключение о невменяемости подэкспертных.
Обращает на себя внимание тот факт, что невменяемость испытуемых чаще всего объясняется наличием у них умственной отсталости средней и тяжёлой степени - 63,8% лиц (834 человека), признанных невменяемыми, страдают именно этим расстройством психики.
Другую значительную долю среди лиц, признанных невменяемыми, составляют страдающие психическими заболеваниями в форме шизофрении и шизоаффективных расстройств - 19,1% или 250 подэкспертных.
Третьим по значению клиническим проявлением психической патологии, обусловливающим невменяемость испытуемых, являются органические поражения головного мозга - 206 подэкспертных или 15,8%. Большую долю в этой категории причин невменяемости составили органические психозы и (или) слабоумие - 133 случая или 64,6% всей психической органики.
Итоги медико-социологического исследования сотрудников судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области
Обсуждая вопросы результативности внедрения МИС, авторы [Б.С. Куралбаев, 1999; Н.Н. Чупахин и соавт., 2000; С.Ф. Багненко, Е.И. Коган, 2001; В.М. Шевелев и соавт., 2003] обращают внимание на различные аспекты медицинской, социальной и экономической эффективности применения информационных технологий, как правило, в ЛПУ амбулаторного типа и многопрофильных стационарах. Для оценки медико-социальной и экономической эффективности внедрения ИТ-технологий в здравоохранение привлекаются традиционные методики, включающие анализ затрат во взаимосвязи с удовлетворяемой общественной потребностью, улучшение социально-гигиенических показателей, снижение экономических и социальных потерь, улучшения показателей деятельности служб здравоохранения и отдельных ЛПУ и т.д. [.А. Попов, 1976; Ф.Н. Кадыров, 2000]
Новые аналитические возможности создает использование в здравоохранении метода социологического исследования [.В. Решетников, 2000; 2002] позволяющего оценить не только институциональные изменения в управлении здравоохранением, провести медико-социологический анализ медицинских технологий, мониторинг целевых программ, но и проанализировать результативности использования специалистами своего трудового потенциала, субъективную оценку качества работы, отношение врачей к реформам системы здравоохранения и внедрению ИТ-технологий.
В настоящий момент проводится комплексное изучение итогов информатизации судебно-психиатрической экспертизы в рамках субъекта Российской Федерации на примере Тюменской области. Весьма значимой частью этой работы являлся анализ, в т.ч. и с использованием социологических методов, отношения специалистов в области судебной психиатрии к внедрению в их повседневную деятельность вышеописанного программного комплекса.
В исследовании приняло участие 28 человек, имеющих сертификат специалиста по специальности «судебная психиатрия», - 100% судебных психиатров Тюменской области (без ХМАО и ЯНАО). Исследованная группа включала 13 мужчин (46,4%) и 15 женщин (53,6%). Группа представлена специалистами разного возраста (рис. 109) и различного стажа экспертной деятельности (рис. 110).
Лица, занимающиеся проведением судебно-психиатрической экспертизы в Тюменской области, как правило, имеют высшую (14 человек - 50%) либо первую (8 человек - 28,6%) врачебную категорию по психиатрии. Трое экспертов имеют вторую врачебную категорию либо не имеют ее вовсе (по 10,7%). Из 28 судебных психиатров два человека (7,1%) имеют ученую степень - 1 доктор и 1 кандидат медицинских наук. В экспертной деятельно - 243 сти принимают участие 22 врача (78,5%) амбулаторного и стационарных экспертных отделений, клинических отделений, а также участковых психиатров. Четыре судебных психиатра занимают должности заведующих экспертными отделениями - 14,3% респондентов, в экспертизах принимают участие 1 главный врач (3,6%) и 1 заместитель главного врача (3,6%) ЛПУ. Среди опрошенных респондентов 57,1% являлись постоянными сотрудниками СПЭК (16 человек), 7 человек (25%) привлекаются к работе в СПЭК регулярно, 5 человек (17,9%), составляющие кадровый резерв, в работе СПЭК участвуют эпизодически. В нашем исследовании кадровый резерв в ряде случаев выполнял функцию «контрольной группы» для оценки результативности информатизации СПЭК.
Необходимо отметить, что ещё до информатизации деятельности СПЭК многие специалисты по судебной психиатрии в Тюменской области полагали возможным внедрение ИТ-технологий в данной сфере. На вопрос «Считали ли Вы возможной информатизацию СПЭ?» 15 человек (53,6%) ответили утвердительно, 3 человека (10,7%) сомневались, 9 человек (35,7%) считали информатизацию невозможной или не задумывались над этим.
Ведущей причиной информатизации в большинстве анкет называется «удобство ИТ» - 78,3 %; «современность ИТ» - 69,6%; «необходимость интенсификации труда» - 44,2% и «необходимость постоянного контроля» -37,6%. На вопрос «Надо ли было внедрять ИТ-технологии в судебно-психиатрическую службу?» по итогам разработки и внедрения ИРС судеб -244 но-психиатрической экспертизы 91,3% респондентов ответили утвердительно.
При анализе ответов, касавшихся регулярности использования автоматизированных информационных систем, оказалось, что распределение «регулярно работающих» (57%), «работающих время от времени» (25%) и «не использующих систему» (18%) полностью соответствует соотношению постоянных сотрудников СПЭК и дополнительно привлекаемых к экспертизе специалистов. Результативность информатизации мы оценивали по 23 анкетам тех, кто использует специализированное программное обеспечение «регулярно» либо «время от времени». Почти 2/3 специалистов (65,2% или 15 человек) не испытывали трудностей при освоении входящих в систему компьютерных программ. При этом до внедрения ИТ-технологий на рабочие места лишь 39,1% респондентов (9 человек) регулярно работали с компьютерной техникой, ещё 39,1% - непостоянно, а 21,8% (4 человека) вообще не сталкивались с компьютерными технологиями. Из используемых до внедрения специальных программных средств программ в анкетах чаще всего упоминаются MS Word (19 чел. - 82,6%), MS Excel (8 чел. - 34,8%). Многие отметили использование Интернет - 18 человек (78,3%). На владение системами управления базами данных, включая MS Access, указали всего 3 человека (13%). На момент анкетирования средний стаж использования компьютерных программ, входящих комплекс информационных систем СПЭС, составил 3,1±0,7 года (М±сг). Удобство при повседневном ис -245 пользовании информационных систем СПЭС отметили 95,7% анкетированных - 22 человека. При этом данный показатель по 5-бальной шкале оценили на «отлично» и хорошо» примерно равное количество респондентов - 12 и 11 человек соответственно. В группе постоянно действующих экспертов (16 человек) система на «отлично» оценена в 62,5% случаев (10 человек), в остальных 37,5% случаев - на «хорошо». Другие полезные эффекты внедрения информационных систем СПЭС судебно-психиатрической службы, выделенные по результатам исследования, это «быстрое составление и печать заключения СПЭ» - 82,6%; «возможность анализа работы эксперта» -61,3%; «возможность использования в научной работе» - 48,7%. Все заведующие экспертными отделениями (4 человека) отметили в качестве полезного эффекта «быстрое формирование отчета» в АИС «Отчёт СПЭК». Все постоянно действующие судебные психиатры (16 человек) отметили как очень полезную «возможность использования при составлении отчетов для аттестации на категорию».
При анализе специальных возможностей внедрённых программных продуктов выяснилось, что встроенные в АИС «Судебно-психиатрическая экспертиза» шаблоны (модифицируемые стандартные записи) фрагментов заключения использует лишь половина респондентов - 11 человек (47,8%), при этом большая часть - б человек (26,1% от общего числа анкетированных) использует шаблоны «Соматический статус» и «Неврологический статус» для описания состояния здоровых подэкспертных. Все эксперты (11 человек), использующие шаблоны, внесли в них собственные коррективы. В группе постоянно действующих экспертов (16 человек) шаблонами пользуются только 37,5% специалистов - 6 человек, при этом в основном исполь -246 зуют шаблон «Соматический статус». Из систем ППР наиболее востребованы «МКБ-10 (F) с клиническими стандартами» - 100%; «Нормативно-справочная документация по судебной психиатрии» - 64,6% и «Клиническая наркология» - 60,9%.
