Содержание к диссертации
Введение
1. Пути повышения эффективности управления региональной системой профпатологической помощи 22
1.1. Современное состояние службы профессиональной патологии в системе оказания медико-санитарной помощи работающему населению 22
1.2. Нерешенные вопросы организации профпатологической помощи в регионе 45
1.3.Цель и задачи исследования 54
2. Профессиональная заболеваемость в Воронежской области 56
2.1. Анализ уровня, динамики и структуры профессиональной заболеваемости в регионе 58
2.2. Факторная зависимость возникновения профессиональной патологии 81
2.3.Прогнозирование профессиональной заболеваемости в регионе как инструмент управления профпатологической ситуацией 100
Выводы 121
3. Анализ оказания профпатологической помощи населению 122
3.1. Анализ оказания первичной профпатологической помощи 122
3.2. Анализ оказания специализированной профпатологической помощи 135
3.3. Анализ оказания реабилитационной помощи работникам вредных профессий и пациентам с профессиональными заболеваниями 143
Выводы 151
4. Программно-целевое управление региональной службой профессиональной патологии 153
4.1. Выявление реально существующих проблем в организации профпатологической помощи 156
4.2. Проектирование организационно-функциональной структуры управления на основе построения дерева целей 179
4.3. Реализация принципов программно-целевого управления профпатологической помощью 188
Выводы 197
5. Инструменты повышения качества профпатологической помощи 199
5.1. Принципы формирования и реализации региональной программы сохранения здоровья работающего населения 199
5.2. Обоснование рациональной структурно-функциональной модели организации профпатологической службы, адаптированной к социально-экономическим условиям региона 209
5.3.Модели и алгоритмы процессов первичной и специализированной профпатологической помощи как инструмент управления ее качеством 244
Выводы 268
6. Оптимизация системы управления профпатологической помощью на основе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» 269
6.1. Федеральное и региональное проектирование процесса совершенствования профпатологической помощи 269
6.2. Сравнительная оценка эффективности реализации разработанных инструментов управления качеством профпатологической помощи работающему населению 281
6.3. Информационная поддержка реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» 299
6.4. Результаты внедрения разработанных инструментов управления региональной профпатологической службой 314
Выводы 320
Заключение 322
Список использованной литературы 324
Приложение 354
- Современное состояние службы профессиональной патологии в системе оказания медико-санитарной помощи работающему населению
- Анализ оказания первичной профпатологической помощи
- Обоснование рациональной структурно-функциональной модели организации профпатологической службы, адаптированной к социально-экономическим условиям региона
- Результаты внедрения разработанных инструментов управления региональной профпатологической службой
Введение к работе
Актуальность проблемы. В реализации национального проекта «Здоровье», направленного на развитие первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактического направления здравоохранения, службе профессиональной патологии принадлежит одно из важнейших мест. Актуальность совершенствования профпатологической службы обусловлена необходимостью сохранения здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей национальную безопасность страны, ее экономическое развитие. В России ежегодно 190 тысяч человек умирают от воздействия вредных и опасных производственных факторов. Ежегодные экономические потери, связанные с неблагоприятными условиями труда, оцениваются в 407,8 млрд. рублей, что составляет 1,9% от валового внутреннего продукта.
За последние 10 лет в России в связи с изменениями организационно-правовых форм собственности большинства предприятий и организаций, развитием малого и частного бизнеса произошло резкое снижение финансирования профилактических медицинских осмотров, содержания медико-санитарных частей и здравпунктов, санаториев-профилакториев, что разрушило систему медицинского обеспечения на предприятиях и явилось одним из факторов роста заболеваемости и смертности работающего населения. Ситуация усугубляется отсутствием в стране четко сформированной единой структуры профпатологической помощи. Несмотря на принятие в последние годы ряда нормативных документов по совершенствованию профпатологической помощи, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы структурно-функциональной организации региональных центров профпатологии и первичного звена профпатологической службы.
Качество предварительных и периодических осмотров неудовлетворительное, что связано с низким уровнем подготовки по профпатологии специалистов первичного звена, участвующих в профосмотрах; отсутствием профпатологов, недооснащенностью лечебных учреждений диагностической аппаратурой.
Принятой в стране системой социального страхования не предусмотрено обеспечение лечения работников с легко выраженными формами профессиональных заболеваний (ПЗ), не утративших профессиональную трудоспособность. Поэтому приоритетна проблема их реабилитации.
Изменение специфики течения и проявления многих ПЗ, требующее совершенствования технологии экспертизы связи заболевания с профессией, социальная ориентированность данной патологии определяют необходимость стандартизации процессов оказания профпатологической помощи, обеспечивающих унификацию подходов в ее оказании на всех этапах медицинского обслуживания работников.
Для оптимизации управления профпатологической помощью, исключения эмпирического подхода к планированию оперативных и стратегических мероприятий, выбора приоритетов финансового инвестирования необходимы обоснование методов и инструментов обеспечения качества профпатологической помощи на основе прогнозирования профпатологической ситуации, формирование и реализация системы мониторинга состояния здоровья работников с использованием современных информационных технологий.
Работа выполнена в соответствии с федеральной программой «Здоровье работающего населения России на 2004-2015г.г.» в рамках межведомственных программ: «Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2004-2006г.г.» и «Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2007-2010гг.».
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка принципов, моделей, алгоритмов, обеспечивающих эффективное управление организационными, лечебно–диагностическими, реабилитационными процессами профпатологической помощи.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ профессиональной заболеваемости в регионе с определением тенденций, уровней, динамики и структуры заболеваемости; факторной зависимости профпатологии; идентификацией производственных условий ее возникновения;
осуществить краткосрочное прогнозирование профессиональной заболеваемости и верифицировать прогнозные данные;
провести анализ эффективности функционирования системы профпатологической помощи с подсистемами профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной деятельности, их блоками и элементами;
изучить за многолетний период комплекс показателей, характеризующий качество медицинской помощи пациентам с ПЗ, определить основные тенденции, причины недовыявления и несвоевременной диагностики профессиональной патологии;
систематизировать ошибки и их причины в профпатологической практике для целенаправленного планирования работы по повышению квалификации профпатологов и обучению врачей общелечебной сети по профпатологии;
разработать и обосновать концептуальную модель региональной профпатологической службы с организационно-функциональной ее структурой на уровне первичного и специализированного звеньев, интеграцией и регламентацией совместной деятельности профпатологов с врачами общелечебной сети, Региональным отделением Фонда Социального Страхования, учреждениями МСЭ, ТУ Роспотребнадзора, Управлением труда Воронежской области;
разработать и обосновать модели и алгоритмы процессов первичной и специализированной профпатологической помощи: предварительной диагностики ПЗ, проведения углубленного осмотра и мониторинга результатов диспансеризации, первичной и повторной экспертизы связи заболевания с профессией;
разработать и реализовать методику углубленных медицинских осмотров, ориентированную на отраслевую принадлежность и специфические виды воздействия вредных производственных факторов;
разработать принципы формирования региональных целевых программ оздоровления работающего населения;
оценить эффективность использования предложенных инструментов управления в реализации профпатологической службой национального проекта «Здоровье».
Методы исследования. Для решения поставленных задач использованы положения системного анализа, теории управления, методы клинических и эпидемиологических исследований, нейросетевого прогнозирования, моделирования, медицинской статистики.
Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
принципы построения многоуровневой системы управления региональной профпатологической службой, основанные на системном подходе, обеспечивающие объективный анализ комплекса показателей качества профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной деятельности с выявлением факторной зависимости профпатологии, дефектов в медицинской деятельности;
прогностические модели профессиональной заболеваемости на базе многолетней ретроспективной информации с использованием нейросетевых технологий, позволяющие определить основные тенденции показателей здоровья, способствующие рациональному перспективному планированию;
концептуальная модель региональной профпатологической службы со структурой иерархической интегрированной системы, включающей процессы профилактических осмотров, предварительной и заключительной диагностики, экспертизы, лечения, реабилитации, учитывающая многовариантность структурных решений при их объединении в организационное целое;
модели и алгоритмы многоуровневого управления профпатологической помощью, являющиеся ее функциональными стандартами, ориентированными на унификацию всех медицинских пособий, учитывающие особенности взаимодействия внешних и внутренних структур профпатологической службы;
способы формирования региональных программ оздоровления работающего населения, отличающиеся использованием принципов программно-целевого управления, определяющие возможность проектирования организационно-функциональной структуры и материально-технической обеспеченности профпатологической службы;
концепция совместной деятельности врачей общелечебной сети и профпатологов, предусматривающая кадровые, профессиональные направления, использование в практической деятельности стандартов первичной и специализированной профпатологической помощи;
программный комплекс для реализации национального проекта «Здоровье», обеспечивающий непрерывное мониторирование процесса диспансеризации работающего населения, оценку его результативности.
Практическая значимость и результаты внедрения. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управления региональной системой профпатологической помощи.
Разработанные подходы к определению тенденций профессиональной и общесоматической заболеваемости работников, контактирующих с вредными производственными факторами; нейросетевое прогнозирование уровней профпатологии определяют рациональное планирование медицинских и экономических мероприятий.
Разработанные система мониторинга первичной и специализированной профпатологической помощи, методика углубленных медицинских осмотров могут быть востребованы организаторами здравоохранения федерального и регионального уровней для формирования нормативной базы по управлению профпатологической службой.
Разработанные и внедренные в практическую деятельность здравоохранения региональные функциональные стандарты процессов оказания различных видов профпатологической помощи являются практическим пособием для профпатологов, врачей общелечебной сети, слушателей курсов последипломного усовершенствования и студентов.
Предложенные и внедренные организационно-функциональная структура Центра профессиональной патологии, модель первичной профпатологической помощи на уровне территориальных ЛПУ и сформированная «Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2007-2010 гг.» инвариантны для любого региона.
Результаты исследования апробированы в процессе реализации национального проекта «Здоровье» и внедрены в практическую деятельность Воронежской областной клинической больницы №1, Воронежского медицинского информационно-аналитического центра, центральных районных больниц (Бобровской, Аннинской, Россошанской), Департамента труда и занятости населения Воронежской области, в учебный процесс кафедры информационных систем ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Физиотерапия и курортное лечение больных терапевтического профиля» (Воронеж, 2004г.), Третьем Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье»
(Москва, 2004г.), научно-практической конференции «Физиотерапия и санаторно-курортное лечение при профессиональных заболеваниях» (Воронеж, 2004г.), Втором съезде профпатологов (Ростов, 2006г.), на Пятом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006г.), на международной научно-технической конференции и Российской научной школе (Сочи, 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007г.), Шестом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008г.), на международной научно-технической конференции и Российской научной школе (Сочи, 2008г.), Третьем съезде профпатологов (Новосибирск, 2008г.), Седьмом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 работ, в том числе монография и 11 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ,
2 учебных пособия.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в списке литературы, представлены разработанные лично соискателем концептуальная модель региональной системы оказания профпатологической помощи [25,26], модель структурно-функционального построения регионального центра профессиональной патологии [24], механизм подготовки специалистов для региональной службы профессиональной патологии [15]; структура входных данных, порядок информационного обмена, табличные формы для создания файлов и шаблонов [4]; обоснована система непрерывной поэтапной реабилитации больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями [8,20]; сформированы комплекс мероприятий для организации трудовой реабилитации инвалидов с профессиональными заболеваниями [16], принципы программно-целевого управления профпатологической службой [7]; приведены результаты мониторинга профессиональной заболеваемости в Воронежском регионе [1,3,18,19,23], факторизации данных о профессиональной заболеваемости за многолетний период, обеспечивающей создание однородных табличных массивов, пригодных для нейросетевого анализа и отличающейся учетом этиологии, нозологии заболеваний, отрасли экономики [6,59,60].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 299 наименований, приложения. Работа изложена на 323 страницах, содержит 125 иллюстраций и 42 таблицы. В приложении - акты внедрения результатов работы, «Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2004-2006гг.», «Областная целевая программа улучшения условий и охраны труда на 2007-2010гг.».
Современное состояние службы профессиональной патологии в системе оказания медико-санитарной помощи работающему населению
Стремление создать рациональную систему управления региональной профпатологической службой на основе разработки оптимальных для современных социально-экономических условий методов и инструментов управления требует всестороннего анализа состояния оказания профпатологической помощи, научного обоснования этого процесса, имеющихся моделей организации службы профессиональной патологии.
Сохранение и укрепление здоровья населения исторически определялось как одна из важнейших функций государства [88,90,91,125,135]. Развитие системы здравоохранения во всех странах включало формирование комплекса мероприятий санитарно-гигиенической, лечебно-профилактической направленности, основанных на проведении эпидемиологических, клинических, статистических исследований. Рассматривая здоровье работающих как совокупность индивидуальных уровней здоровья, характеризующих жизнеспособность общества и прогноз его дальнейшего социально-экономического развития, организаторы здравоохранения оценивают влияние факторов производственной среды, повышающих вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход [99,100,122,128,131,135,176,179,181,190,195,271,273].
Являясь членом Международной организации труда (МОТ) с 1934 года, Россия активно внедряет ее нормы и рекомендации в национальное законодательство и практику [123,129,253].
Медицина труда - интегрированная область профилактической и лечебной медицины, целью которой является управление сохранением здоровья человека труда, а предметом — научное обоснование и практическое внедрение средств и методов его сохранения и укрепления [134]. В России как область науки и практики здравоохранения она возникла в 90-х годах XX столетия на базе профессиональной патологии и гигиены [9,14,102,133,134,192, 229,238,262,263]. К ее формированию привели новые социально-экономические / отношения, накопленные научные знания в области формирования и развития профессиональных заболеваний [86,240], возрастающая интеграция России в мировое сообщество, поиск адекватных современной ситуации форм деятельности по сохранению здоровья работников [3,5,10,11,15,20,24]. В настоящее время идет процесс первых этапов становления медицины труда в России, в связи с чем возросла значимость оптимизации службы профессиональной патологии [85,117,121,124,223]. Эта задача требует анализа форм и методов оказания медицинской помощи работникам производств не только у нас в стране, но и за рубежом.
Конвенции, рекомендации и руководства МОТ определяют стратегию развития служб медицины труда [136,163,183,184,277].
Впервые список профессиональных заболеваний был введен 18 Конвенцией МОТ. Он содержал только 3 позиции: интоксикации свинцом, ртутью и инфекционное заболевание (сибирскую язву). Однако, уже в то время 19 Рекомендация этой Конвенции устанавливала процедуру пересмотра списка профессиональных заболеваний, и в 42 Конвенцию было включено уже 11 форм профессиональной патологии. Первой в ряду документов, охватывающих вопросы профилактики профессиональных заболеваний, была Рекомендация МОТ Р.97, изданная в 1953 году. В ней освещены вопросы технических мероприятий охраны труда, проведения медицинских осмотров работников.с целью обнаружения ранних признаков профессиональных заболеваний, оказания первой помощи пострадавшим на производстве, порядка извещения о профессиональных заболеваниях.
Конвенцией 102 устанавливаются нормы социального обеспечения пострадавших на производстве, определяется характер медицинской помощи, ее направленность на. сохранение, восстановление, улучшение здоровья, трудоспособности, способности к самообеспечению личной потребности пострадавших.
В Рекомендации 121 служб поднимаются вопросы организации здравоохранения на предприятиях, которые создаются самими предприятиями или же придаются к другим учреждениям. Они могут быть учреждены для одного или нескольких предприятий. Их функциями устанавливаются: оказание первой помощи; проведение медицинских осмотров в соответствии с законодательством, надзор за соблюдением санитарных условий на предприятии. Подчеркивается преимущественно профилактический характер их деятельности. В этой Рекомендации определяются функции врача, заведующего службой здравоохранения на предприятии. Отмечается необходимость его особой подготовки, включающей знания по промышленной гигиене, профессиональной патологии, законодательства в области обеспечения охраны труда работников [183,184].
Конвенцией 121 о пособиях в случаях производственного травматизма, принятой в 1964г., устанавливается система оценки профессиональной причины заболевания. Приводится международный список профессиональных заболеваний, пересмотренный в 1980г. [147].
Конвенция 148 рассматривает вопросы защиты работников от профессионального риска, вызываемого промышленными аэрозолями, шумом и вибрацией. Даются рекомендации по рациональному трудоустройству работников по медицинским показаниям, а также по сохранению их дохода с помощью мер социального страхования [183].
Конвенция 155 безопасности, гигиены труда и производственной среды с соответствующими Рекомендациями стала важнейшим международным стандартом, охватывающим правовые и организационные вопросы в области безопасности труда.
К основополагающим международным трудовым стандартам относятся также Конвенция 161 о службах гигиены труда и Рекомендация 171 к ней. В них дано определение службы медицины труда, как службы, выполняющей профилактические функции и ответственной за консультирование работодателей, работников и их представителей на предприятии по вопросам требований к установлению и поддержанию безопасной производственной среды; адаптации трудовых процессов к возможностям работников в соответствии с состоянием их здоровья.
Конвенция 161 рассматривает функции служб медицины труда и устанавливает следующие: выявление и оценку рисков от вредных производственных факторов, мониторинг вредных и опасных производственных факторов и условий; участие в планировании и организации рабочих мест, выборе производственного оборудования, технологий, используемых веществ; участие в разработке программ по изучению условий труда, включающих вопросы медицины, безопасности, гигиены труда, эргономики, выбора средств индивидуальной и коллективной защиты; мониторинг здоровья работников; организацию мероприятий по адаптации организма работника к условиям труда, профессиональной и медицинской реабилитации, оказания медицинской (в том числе первой) помощи, участие в анализе профессиональной заболеваемости; информирование работников о воздействии факторов и условий производства, обучение приемам защиты.
Международное определение медицины труда принято объединенным комитетом МОТ/ВОЗ по медицине труда на его первой сессии в 1950г. и пересмотрено на 12 сессии в 1995г.: «Медицина труда имеет целью: укрепление и сохранение наивысшей степени физического, душевного и социального благополучия рабочих во всех профессиях; предупреждение у рабочих отклонений от здоровья, вызванных их рабочими условиями» [164].
В международной практике вопросами медицины труда, охватывающими профилактику, лечение, реабилитацию, занимаются ВОЗ, МОТ и международная ассоциация социального обеспечения (МАСО, англ. ISSA). Постоянный комитет МАСО по страхованию от несчастных случаев и профессиональных заболеваний разрабатывает предложения по этой проблеме [164], подчеркивая приоритет профилактики перед реабилитацией и необходимость встраивания ее в систему управления предприятием [259].
Принятая в 1996 г. Глобальная стратегия ВОЗ «Здоровье рабочих к 2000 году», определила три основные задачи медицины труда: сохранение здоровья и трудоспособности работающих, улучшение условий производственной среды и трудового процесса, совершенствование организации и культуры труда [103,123,129].
Шестидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 23 мая 2007 г. приняла резолюцию и одобрила Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг., касающийся всех аспектов сохранения здоровья работников. Он согласуется с принятой в 2006 г. и ратифицированной Россией Конвенцией МОТ №187 об основах, содействующих безопасности и гигиене труда, ставящей целью предупреждение развития производственного травматизма и профессиональной заболеваемости на основе разработки национальной политики, национальной системы, национальной программы по безопасности труда [129]. Глобальный план развивает также направления Целевой программы МОТ «За безопасный труд».
Анализ оказания первичной профпатологической помощи
Блок первичной профпатологической помощи включает три составляющие: организацию предварительной диагностики ПЗ, наблюдение за состоянием здоровья лиц, работающих во вредных и (или) опасных условиях, в рамках мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье»; диспансеризацию больных с окончательно установленным диагнозом профессионального заболевания и больных с общими заболеваниями, работающих в контакте с вредными производственными факторами (рис.3.2).
В соответствии с приказом МЗСРРФ №633 от 13 октября 2005 года"Об организации медицинской помощи" первичная профпатологическая помощь лицам, занятым на работах с вредными и опасными производственными факторами, оказывается в лечебно-профилактичеких учреждениях первичного звена.
Изучение организационно-структурных форм, обеспечивающих первичный этап оказания профпатологической помощи работающему населению, показало, что к началу 2006 года в Воронежской области сложилось несколько таких форм: участковая служба территориальных поликлиник, профилактические отделения территориальных поликлиник; цеховая служба медико-санитарных частей в составе предприятий, цеховая служба в составе муниципальных и ведомственных поликлиник.
Объем первичной профпатологической помощи, оказываемой медицинским учреждением, зависит от организационно-структурной формы; функций и задач, возложенных на медицинскую организацию управляющими структурами: органами управления здравоохранением или руководством организаций и предприятий (рис. 3.3).
Главная цель первичной профпатологической помощи - предупреждение возникновения и развития профессиональной, общесоматической и профессионально обусловленной патологии у лиц, контактирующих с вредными производственными факторами.
В соответствии с целью главными задачами являются:
раннее выявление профессиональных заболеваний;
выявление общесоматических заболеваний у лиц, работающих в контакте с вредными производственными факторами;
организация своевременного направления больного с подозрением на профессиональное заболевание в Центр профпатологии для проведения экспертизы связи заболевания с профессией;
организация направления больного с выявленным общесоматическим заболеванием в Центр профпатологии для проведения экспертизы профпригодности.
Основной организационной формой наблюдения за здоровьем работающих, оказания им своевременной и квалифицированной врачебной помощи в России, как и в других странах мира, и главным источником выявления профессиональных заболеваний являются медицинские профилактические осмотры (ПМО) - предварительные, при поступлении на работу, и периодические - в период работы в контакте с вредными производственными факторами.
В Воронежской области профилактические осмотры проводятся лечебными учреждениями, лицензированными по виду медицинской деятельности «Предварительные и периодические медицинские осмотры», среди которых 32 поликлиники муниципальных районов области, 11 муниципальных поликлиник городского округа г. Воронеж, 13 ведомственных медикосанитарых частей и поликлиник.
Большая часть работников, занятых во вредных условиях труда проходят периодические осмотры в муниципальных ЛПУ области (41%) и города (30%) (рис. 3.5).
В территориальных поликлиниках практикуется бригадная форма работы, когда при заключении договора на проведение ПМО создаются комиссии во главе с председателем - врачом терапевтом. Состав этой комиссии постоянно меняется и комплектуется из врачей, присутствующих в ЛПУ на данный момент, которых можно отвлечь от основной работы. Преемственность в работе комиссий сохраняется в районных поликлиниках, где работники получают все виды первичной медицинской помощи и наблюдаются на постоянной основе. В городе работодатели имеют возможность выбора, поэтому одни и те же производственные коллективы в разные годы осматривались в разных поликлиниках.
Более прогрессивной формой проведения ПМО является организация профилактических отделений в территориальных поликлиниках, которые обеспечены постоянным составом специалистов и диагностическим оборудованием. Такие отделения имеют возможность проводить периодические осмотры на территории предприятий.
К положительным моментам организации работы этих отделений можно отнести следующее:
сокращение затрат времени лицами, проходящими профосмотр;
уменьшение сроков проведения ПМО;
достижение 100% выполнения регламентированного объема исследований;
более высокий процент выявления ПЗ;
улучшение взаимосвязи с Центром профессиональной патологии.
В связи с реформированием в здравоохранении эти формы работы к 2007 году сохранились только в трех городских поликлиниках: ГП №3, ГП №4 и ГП№11.
С переходом крупных промышленных предприятий на негосударственные формы собственности были ликвидированы цеховые службы. Из всех поликлиник города муниципальный заказ в 2007 году на осуществление цеховой работы получила только ГП №16, поэтому в ней сохранилось значительно сокращенная цеховая служба, обеспечивающая профосмотрами около 2000 работников авиационного завода.
На части реорганизованных промышленных предприятий созданы разные формы медицинских служб, являющихся подразделениями предприятий, и обслуживающих работников этих предприятий. Периодические осмотры ими проводятся в порядке текущей работы (рис. 3.6).
Более эффективно работали комиссии в центральных районных больницах (0,4% от числа осмотренных) и профилактические отделения с постоянным составом специалистов в городских поликлиниках (0,55%); при проведении ПМО в медицинских санитарных частях, входящих в состав предприятий, при почти 100% охвате процент выявления составил 0,09%. Выявление профессиональных заболеваний в территориальных поликлиниках города, где меняется состав специалистов, участвующих в ПМО, составило 0,2% от числа осмотренных.
В ходе периодических медицинских осмотров осуществляется предварительная диагностика профессиональных заболеваний. В результате сравнительного анализа деятельности различных ЛПУ в этом направлении сформирован маршрут работника с подозрением на ПЗ, выявленным в ходе ПМО (рис. 3.8). Общим для всех ЛПУ является отсутствие в комиссии профпатолога; возложение функций председателя комиссий по ПМО на врача терапевта, который единолично формирует заключение по результатам ПМО. Он же организует направление пациента в Центр профессиональной патологии для заключительной диагностики. В случае выявления общесоматической патологии вопросы о допуске к работе решались на месте без направления больного для экспертизы профпригодности в Центр профпатологии.
Предварительная диагностика ПЗ осуществляется не только в ходе ПМО, но и при самостоятельном обращении работника за медицинской помощью к лечащему врачу или к узкому специалисту, которые реализуют механизм представления больного на экспертизу связи заболевания с профессией в Центр профессиональной патологии (рис. 3.9).
Изучение маршрута этих пациентов показало, что участковые и узкопрофильные специалисты направляют больных в Центр профпатологии только на экспертизу связи заболевания с профессией, вопросы профпригодности решаются на местах. Направление в Центр осуществляется врачами без участия врачебной комиссии ЛПУ, в большом числе случаев после освидетельствования больного в учреждениях МСЭ.
Обоснование рациональной структурно-функциональной модели организации профпатологической службы, адаптированной к социально-экономическим условиям региона
Для более эффективного управления системой оказания профпатологической помощи в области обоснована и внедрена в практическое здравоохранение трехзвеньевая модель службы профессиональной патологии: первичная профпатологическая помощь, специализированная профпатологическая помощь, реабилитационная помощь больным и инвалидам с профессиональными заболеваниями (рис. 5.2).
Оказание первичной профпатологической помощи осуществляется в территориальном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) по месту жительства или медико-санитарной части (МСЧ) по месту работы пациента, основными задачами которых являются:
проведение предварительных осмотров работникам, поступающим на работу, связанную с вредными условиями;
проведение периодических осмотров работникам, занятым на работах с вредными производственными факторами;
проведение дополнительных и углубленных осмотров в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» работникам, занятым на работах с вредными условиями труда;
осуществление диспансерного наблюдения за больными, имеющими профессиональные заболевания;
организация диспансерных мероприятий работникам вредных профессий в соответствии с дифференцировкой по группам состояния здоровья.
Для повышения качества и результативности профпатологической помощи на первичном этапе (в территориальном медицинском учреждении) разработана и внедрена структурно-функциональная модель первичной профпатологической помощи (рис.5.3).
Управление процессом оказания первичной профпатологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении осуществляется главным врачом посредством формирования нормативной базы, регламентирующей оказание помощи в подведомственном медицинском учреждении; организации контроля за профилактической деятельностью непосредственных исполнителей; установления взаимодействия с работодателями; обеспечения контроля качества оказания первичной помощи и взаимодействия с Центром профессиональной патологии, оказывающим специализированную профпатологическую помощь.
Работа по проведению предварительных осмотров лицам, поступающим на работу, связанную с действием вредных производственных факторов, основана на принципе комиссионного обследования и принятия решения о профпригодности, что повышает объективность и точность принимаемых решений. Для этого в территориальных ЛПУ сформированы постоянно действующие комиссии, укомплектованные разнопрофильными специалистами, подготовленными по профпатологии. Профпатолог, являющийся председателем комиссии, координирует работу комиссии, разрабатывая индивидуальные программы обследования работников; анализирует результаты клинических и лабораторно-функциональных исследований, определяет уровень состояния здоровья пациента на основе заключений специалистов и принимает окончательное решение о профпригодности с учетом рекомендаций членов комиссии и действия производственных факторов, присутствующих на предлагаемом рабочем месте.
Важнейшей задачей периодических осмотров является выявление признаков профессиональной патологии и общесоматической патологии, способной прогрессировать под воздействием того или иного вредного фактора. Проводится этот вид осмотров комиссией специалистов, сформированной с учетом отраслевой специфики и особенностей биологического воздействия вредного производственного фактора. Координатором деятельности всей комиссии является председатель-профпатолог.
Профпатолог, работающий в каждом ЛПУ, пропускает весь поток работающих во вредных условиях дважды: сначала сортируя их по характеру воздействующего негативного фактора с целью определения ведущего специалиста для идентификации патологии, и на конечном этапе осмотра - для интеграции заключений членов комиссии о выявленных признаках профессиональной патологии, противопоказаниях или их отсутствии для работы во вредных условиях, дачи рекомендаций о трудоустройстве и дальнейшем лечении.
С учетом «мишеней» воздействия вредного фактора определяются основные системы, подвергающиеся негативному влиянию химического агента, и ведущий специалист в комиссии, который по мере выявления сочетаннои патологии привлекает врача нужной специальности из состава комиссии.
При установлении ведущего специалиста для выявления патологии от воздействия вредных физических факторов и факторов, вызывающих перенапряжение систем и органов, выработан несколько иной подход. Исключается наличие болезней, стандартизованных по индуцирующему воздействию определенного физического фактора или фактора перенапряжения. При подозрении на сочетанную патологию к диагностике привлекаются специалисты соответствующего профиля из членов комиссии.
Так как при периодических осмотрах нередко выявляется сочетанная патология, возникает настоятельная необходимость уточняющей диагностики и адекватного лечения заболевания. Это регламентируется в приоритетном национальном проекте по диспансеризации данного контингента. Центральную роль в координации осмотров играет профпатолог, который анализирует результаты периодического осмотра и выявляет группы риска для формирования списочного состава подлежащих углубленному осмотру, для заключения договора с работодателем и финансирования этого мероприятия фондом социального страхования. Профпатолог дифференцирует подлежащих углубленному осмотру по необходимости привлечения узких специалистов с целью уточняющей диагностики и рационального лечения. Для повышения качества углубленных осмотров крайне важен результат, для чего профпатолог проводит мониторинг и оценку эффективности медицинских пособий, качества диспансеризации.
Больные с выявленной патологией - приоритетная группа для диспансеризации, включающей профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Центр профессиональной патологии для каждого больного формирует программу диспансерного обслуживания, которая доводится до ЛПУ. За Центром остается комплекс высокотехнологичных диагностических и лечебных пособий, а также ежегодная стационарная и (или) амбулаторная экспертиза нарушения функций, коррекция рекомендаций по поддерживающей терапии.
Направление пациентов по показаниям на санаторно-курортное лечение, терапия обострений заболеваний, выполнение программ реабилитации -функция первичного звена медицинской помощи. Профилактика прогрессирования профессиональной патологии проводится в постоянном режиме в ЛПУ и контролируется теми специалистами, у которых по роду заболевания пациент находится на диспансерном учете. Роль профпатолога в этом плане сводится к координации действий различных специалистов, периодическому анализу качества диспансеризации, профилактике отклонений в этом процессе.,
Для обеспечения эффективной деятельности первичного звена и внедрения разработанной модели прежде всего решается проблема обеспечения территориальных медицинских учреждений подготовленными по профпатологии кадрами:
переподготовка по профпатологии с получением сертификата для обучения специалистов, возглавляющих комиссии по проведению профосмотров в ЛПУ, для создания сети профпатологов;
тематическое усовершенствование узких специалистов, работающих в комиссиях по проведению профилактических осмотров.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 13.10.2005г. № 633 «Об организации медицинской помощи», специализированная профпатологическая помощь оказывается жителям Воронежской области в Центре профессиональной патологии. Она включает следующие виды:
экспертиза связи заболевания с профессией — первичная и повторная;
экспертиза профпригодности работникам с общесоматическими заболеваниями, выявленными в ходе ПМО, ДМО, УМО в территориальных ЛПУ;
экспертиза профпригодности лицам со стажем работы 5 и более лет во вредных условиях труда, осуществляемая путем проведения обследований по расширенной программе раз в 5 лет;
реабилитация больных с ПЗ путем проведения поддерживающих курсов лечения с использованием восстановительных технологий.
Результаты внедрения разработанных инструментов управления региональной профпатологической службой
Разработанные и обоснованные инструменты управления качеством профпатологической помощи, внедренные в практическую деятельность в ходе реализации Национального проекта «Здоровье», создали основу для оптимизации организационно-функциональной структуры службы, всех ее звеньев; позволили значительно улучшить количественные и качественные показатели медицинской деятельности.
В области создана трехзвеньевая система оказания профпатологической помощи на основе внедрения разработанной организационно-функциональной структуры первичной профпатологической помощи в территориальных ЛУ, регионального Центра профпатологии в составе областной клинической больницы, профильных отделений и коек в местных санаториях, обеспечившая вертикаль взаимодействия и преемственности между первичным и специализированным звеньями.
Возросла востребованность специализированной профпатологической помощи: реабилитационной - на 12%, экспертной - на 21,6%. Анализ деятельности стационарных отделений Центра профпатологии показал высокую ее интенсивность. В круглосуточном стационаре в 2006 году обследовано и пролечено на 8%, в 2007 году - на 18% больше больных, чем в 2005 году. В дневном стационаре на 19% и на 20% соответственно (табл. 6.8).
Использование Центром для осуществления своей деятельности мощной диагностической и консультативной базы областной больницы создало возможность проведения глубокой дифференциальной диагностики ПЗ с общесоматическими заболеваниями в более короткие сроки. В 2007году сроки экспертизы связи заболевания с профессией сократились на 2,8 дня по сравнению с 2005 годом (с 14,4 до 11,6 дней).
Наличие в структуре центра амбулаторно-консультативного отдела позволило проводить догоспитальную диагностику и экспертизу документов, что значительно повысило эффективность работы профпатологов-экспертов и сократило на 20% число случаев отсроченных экспертиз.
Укомплектование поликлинического отделения центра врачами всех специальностей, входящих в перечень, регламентированный законодательством для проведения профилактических осмотров, позволило организовать на базе Центра комиссию по проведению профилактических осмотров лицам с длительным стажем работы во вредных условиях. Оснащение этой комиссии аппаратурой для скриннингового обследования за счет средств целевых программ создало возможность использования выездных форм работы. За период 2005-2007 гг. было обследовано более 4000 работников 53 промышленных предприятий, с наиболее высоким риском развития ПЗ: приборостроения (7%), химической и нефтехимической промышленности (15,6%), добычи и переработки строительных материалов (21,6%), производства строительных материалов (7,2%). Впервые было проведено комплексное обследование медицинских работников (9,5%) и работников сферы образования (3,5%), телекоммуникационных систем (7%), производства стекольных изделий (7%). Эффективность проведения профилактических осмотров на базе Центра профпатологии доказана тем, что выявление больных с ПЗ в ЦГШ в 8,5 раза выше, чем в ходе осмотров в ЛПУ.
В результате организованной в области системы последипломной подготовки врачей по профпатологии в 2005-2008 гг. подготовлено 60 врачей профпатологов и 227 врачей узких специальностей, работающих в комиссиях по периодическим и углубленным осмотрам (рис. 6.19).
В 11 районных поликлиниках введены в штатное расписание должности профпатологов, укомплектованные сертифицированными специалистами, что обеспечило внедрение модели первичной профпатологической помощи в территориальных ЛПУ и положило начало созданию сети районных профпатологов. В 32 районных поликлиниках и 10 поликлиниках г.Воронежа сформированы комиссии по проведению предварительных, углубленных осмотров, функционирующие на постоянной основе.
На средства, полученные лечебными учреждениями для реализации мероприятий национального проекта «Здоровье», укреплена материально-техническая база ЛПУ, что позволило использовать диагностические методы в необходимом объеме (табл. 6.9).
Об оптимизации профилактической деятельности первичного звена профпатологической службы свидетельствуют:
увеличение охвата профилактическими осмотрами работников вредных профессий с 95% в 2005г. до 100% в 2007г. от числа подлежащих,
повышение активной выявляемости больных с ПЗ в ходе ПМО с 0,3%) от числа осмотренных в 2005 году до 0,6% в 2007г.,
рост выявления в 3,5 раза в ходе профилактических осмотров соматической патологии, которая в 35% случаев выявлена впервые,
увеличение в 2 раза числа впервые зарегистрированных больных, не утративших профпригодность (с 22% в 2005 г. до 43% в 2007 г.);
выявление в ходе профилактических осмотров большего числа заболеваний: онкологических - в 2 раза, нервной системы - на 2%, заболеваний глаз - на 2%, органа слуха - на 3%, органов пищеварения — на 3%; заболеваний бронхолегочной системы, кожи и подкожной клетчатки - в 1,5 раза.
Разработка и введение в эксплуатацию программного комплекса, обеспечивающего сбор, обработку и анализ информации о проведении УМО, сделали возможным организацию мониторинга состояния здоровья работников вредных профессий. На основе полученной информации сформированы реестры лиц, имеющих риск развития профессионального заболевания или общего, способного прогрессировать под воздействием вредных производственных факторов, которым организовано обследование в ЦПП. В результате 22% этих больных были своевременно выведены из вредных условий, у 9 % установлены ПЗ на ранних стадиях, у 4,5% выявлены начальные признаки воздействия вредных факторов.
В области сформирована система поэтапной непрерывной реабилитации больных и инвалидов с профессиональными заболеваниями, функционирование которой основано на интеграции деятельности ЦПП, первичного медицинского звена, санаторно-курортных учреждений, регионального отделения ФСС, профбюро МСЭ в рамках целевых программ. За период реализации программ значительно увеличилась финансовая обеспеченность основных реабилитационных мероприятий (табл. 6.10).
