Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эффективность методов коронарной хирургии и ее зависимость от различных факторов риска (обзор литературы)
1.1. Влияние климатоэкологических факторов на течение ИБС у жителей Севера 13
1.2. Теория факторов риска в патогенезе коронарного атеросклероза 18
1.3. Современные подходы к выбору тактики лечения больных ИБС 21
1.4. Сравнительная характеристика методов коронарной хирургии 24
1.5. Системы прогнозирования в кардиохирургии 31
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика обследованных больных и дизайн исследования 41
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 44
2.3. Общая характеристика проведенных операций 45
2.4. Методы статистического анализа 48
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3. Результаты различных методов коронарной хирургии и их зависимость от факторов риска у разных категорий больных
3.1. Общая характеристика климатоэкологических факторов, влияющих на человека в изучаемом северном регионе 49
3.2. Факторы риска и особенности клинического течения ИБС у обследованных больных 51
3.3. Сравнительные данные медикаментозного лечения больных ИБС 59
3.4. Результаты операций коронарного шунтирования 61
3.5. Результаты чрескожных коронарных вмешательств 71
3.6. Сравнительная эффективность двух стратегий реваскуляризации (КШ и 4KB) 73
3.7. Результаты различных методик реваскуляризации и медикаментозной терапии ИБС у больных с различной степенью поражения коронарного русла 79
3.8. Результаты применения различных модификаций коронарного шунтирования 98
3.9. Результаты операций реваскуляризации у больных с нестабильной стенокардией 105
3.10. Характеристика группы больных с неблагоприятным исходом операции 108
3.11. Долгосрочные результаты операций реваскуляризации 111
3.12. Трудовая активность пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда 117
Глава 4. Прогнозирование результатов операций реваскуляризации
4.1. Прогнозирование результатов операций коронарного шунтирования 122
4.2. Оценка операционного риска коронарного шунтирования в ОКД - ЦД и ССХ (г. Сургут) 127
4.3. Прогнозирование отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств 132
Заключение 133
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Литература 150
Приложение (Структура базы данных) 169
- Сравнительная характеристика методов коронарной хирургии
- Общая характеристика проведенных операций
- Сравнительные данные медикаментозного лечения больных ИБС
- Оценка операционного риска коронарного шунтирования в ОКД - ЦД и ССХ (г. Сургут)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Во всех развитых странах мира заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться главной причиной потери здоровья и смертности [78]. В связи с этим, поиск путей ослабления ишемического повреждения миокарда остается одной из наиболее актуальных задач современной кардиологии [84]. России, как и всем индустриально развитым странам, не удалось избежать эпидемии ССЗ. В нашей стране за период с 1965 по 2002 гг. смертность от сердечнососудистых заболеваний увеличилась с 1007 до 1730 на 100 000 человек в возрасте 45-71 года [40]. Ежегодно в России от этих болезней умирают около 1 млн. 300 тыс человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодых мужчин и женщин [83]. Показатель сердечно-сосудистой смертности у мужчин составляет 1477 чел/год на 100 тысяч человек, что в 3 раза больше соответствующего показателя в США [6]. Экономический ущерб, обусловленный временной утратой трудоспособности, инвалидностью от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно составляет сотни миллионов рублей.
Проблема сердечно-сосудистой патологии в ХМАО-Югре, как и в целом по стране, стоит очень серьезно. По данным информационного агентства «Югра-Информ», в 2004 году на территории округа зарегистрировано более 108 тыс больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Специалисты считают, что эта цифра составляет лишь 30% от реального количества таких больных. Средний возраст больных ССЗ в ХМАО-Югре - 32 года, т.е. ИБС представлена, в основном, людьми трудоспособного и репродуктивного возраста, а на ее долю приходится 18% от общего количества ССЗ. В 2006 году заболеваемость ИБС на 1000 населения ХМАО составила 15,6, что в 1,3 раза больше, чем 10 лет назад. Ежегодно в ХМАО-Югре регистрируется порядка 1,5 тыс инфарктов миокарда. Предпринятые в ХМАО-Югре меры, в том числе развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи,
позволили несколько снизить показатель смертности населения округа от ССЗ (с 1472 в 2005 г до 1445 в 2006 г, т.е. на 1,2%).
Возникновение сердечно-сосудистых заболеваний тесно связано с
наличием факторов риска. Среди них выделяют несбалансированное
питание, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональные нагрузки,
неблагоприятную экологию и т.д. В Ханты-Мансийском округе,
приравненном к условиям Крайнего Севера, они усугубляются наличием
жесткого резко-континентального климата, ультрафиолетовой
недостаточностью, электромагнитными колебаниями, прогрессирующими процессами дезадаптации, снижением защитных физиологических сил и продолжающимися процессами старения и миграции [32, 33]. Поэтому охрана здоровья населения урбанизированного Севера приобретает приоритетное значение [44].
Одной из самых важных проблем кардиологии является развитие специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. С 1998 года на территории округа функционирует Окружной центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии. Ежегодно выполняется около 1000 операций реваскуляризации миокарда. Хирургическую реваскуляризацию считают радикальной медицинской специализированной помощью больным ИБС, восстанавливающей кровоснабжение миокарда. Однако она остается одной из самых сложных операций, как с технической точки зрения, так и клинических подходов (обоснования времени операции, хирургической тактики и послеоперационного ведения) [4]. При определении тактики лечения любого больного с ИБС врач, прежде всего, должен себе задать следующий вопрос: «Является ли хирургическое лечение наилучшим для данного пациента?» Иногда ответ на него найти довольно просто, чаще же приходится взвешивать возможный риск и вероятную выгоду от вмешательства [170]. Максимально положительных результатов после кардиохирургической операции можно добиться лишь при тщательном отборе пациентов,
объективной оценке прогноза предстоящего вмешательства [13]. Регистрация
наблюдающихся исходов оперативного вмешательства и выявление факторов риска неблагоприятного прогноза операции имеют огромное значение для оценки степени операционного риска. Существующие системы оценки операционного риска созданы, как правило, на основе анализа работы зарубежных кардиохирургических клиник [128, 163, 173]. Выявление факторов неблагоприятного прогноза с учетом особенностей клинического течения ИБС в данном климатическом регионе, техники и методики операций, их обеспечения в данном кардиохирургическом центре, имеет высокую актуальность, позволяет снизить риск операций, совершенствовать отбор больных и способы хирургической коррекции [74, 111].
Хирургическое лечение не устраняет угрозу дальнейшего прогрессирования атеросклеротического процесса. По истечении определенного периода времени после операции реваскуляризации у части больных ИБС наблюдается обострение течения ИБС, развитие инфарктов миокарда, а зачастую и смерть вследствие дальнейшего прогрессирования атеросклеротического процесса в венечных артериях, фиброза анастомозов, тромбоза шунтов [64, 93]. В этой связи изучение прогностически неблагоприятных факторов является актуальной задачей кардиологии [4, 13]. Это позволяет определить отдаленные результаты операций реваскуляризации, оценить возможность повторных инфарктов миокарда и летального исхода.
В нашей стране имеются немногочисленные исследования, посвященные изучению отдельных особенностей клинического течения, лечебной тактики и прогнозирования у больных ИБС в отдаленном периоде после операции реваскуляризации [16, 46, 72]. Эти сведения носят отрывочный характер и не позволяют получить четкие рекомендации по практическому применению результатов прогнозирования течения болезни после хирургического лечения. Научное изучение этого сложного вопроса позволит наметить пути решения актуальной задачи предотвращения неблагоприятного течения ИБС у лиц, перенесших операцию реваскуляризации. Все указанные выше
сведения определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.
Цель работы: системный анализ эффективности оперативного лечения ишемической болезни сердца на его основе разработка критериев прогнозирования неблагоприятного исхода операций реваскуляризации у мужчин в условиях Севера.
Задачи исследования:
Выполнить системный анализ основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у мужчин, больных ИБС, и определить их связь с непосредственным исходом операции, а также с течением заболевания через 3 года.
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты различных методик реваскуляризации и медикаментозного лечения ИБС у мужчин с различной степенью поражения коронарного русла в условиях Севера.
Разработать с помощью системного анализа модели влияния основных факторов на летальность после операций реваскуляризации и на их основе ранжировать эти факторы.
На основании разработанных методик выработать систему оценки дооперационного и послеоперационного риска у мужчин с ИБС для выбора тактики и повышения эффективности лечения больных в условиях Севера.
Научная новизна.
Проведен объективный анализ основных факторов риска оперативного лечения ИБС и оценено их значение для ближайших (до 30 дней) и отдаленных (через 3 года) результатов операций реваскуляризации в условиях Севера.
Впервые проведено сравнение исходов различных методик реваскуляризации и медикаментозной терапии ИБС у мужчин-северян.
Рассчитаны факторы риска летального исхода ближайшего и отдаленного
послеоперационного периода, которые необходимо учитывать при
определении показаний к оперативному лечению ИБС. Научно-практическое значение.
Определены наиболее значимые предикторы летального исхода операций реваскуляризации в ближайшем и отдаленном (через 3 года) послеоперационном периоде.
На основе ретроспективного анализа результатов операций реваскуляризации миокарда создана система прогнозирования летального исхода ближайшего послеоперационного периода.
На основании трехлетнего периода наблюдения за больными ИБС, перенесшими операцию реваскуляризации, создан алгоритм долгосрочного прогнозирования течения ИБС в условиях Севера.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Инвазивные стратегии лечения ИБС (КШ и 4KB) эффективно устраняют симптомы заболевания и способствуют сохранению трудоспособности мужчин, больных ИБС. После 4KB чаще наблюдаются рецидивы стенокардии и необходимость повторной реваскуляризации.
У больных ИБС, перенесших операцию АКШ, достоверную связь со смертельным исходом госпитального периода имеют: периоперационный инфаркт миокарда, сочетанный характер операции, количество дистальных анастомозов 5 и более, величина показателя фракции выброса ЛЖ менее 40%, наличие сердечной недостаточности З ФК.
Система краткосрочного прогнозирования позволяет оценить хирургический риск каждого больного и является основой для выбора тактики его дальнейшего ведения.
У больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, достоверную связь с летальным исходом в течение 3 лет после операции имеют: снижение фракции выброса ЛЖ менее 40%, наличие сердечной недостаточности З ФК, повторный характер операции реваскуляризации, наличие аневризмы ЛЖ, неиспользование ВГА.
Внедрение результатов исследования. Разработаны 2 методических пособия, которые внедрены в практику работы кардиологов лечебно-профилактических учреждений ХМАО - Югры, кардиологов ОКД -кураторов территорий, врачей отделения неотложной кардиологии Сургутской Окружной клинической больницы. Разработанные алгоритмы выбора тактики лечения больного ИБС используется в работе кардиологов и кардиохирургов ОКД - ЦД и ССХ.
Апробация работы.
Фрагменты работы доложены на ежегодных научно-практических конференциях в г. Сургуте (2004, 2005, 2006, 2007 гг.), г. Ханты-Мансийске (2006 г.), Российских съездах кардиохирургов в г. Москве (2004, 2005 г.г.), ежегодных научно-практических конференциях с международным участием в г. Тюмени (2005, 2006 г.г.), Всероссийской научно-практической конференции в г. Москве (2007 г.). Результаты исследования используются для подготовки студентов медицинского факультета СурГУ, в практике последипломного обучения врачей-терапевтов и хирургов на циклах специализации и усовершенствования при медицинском факультете Сургутского государственного университета.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации для студентов старших курсов и врачей лечебно-профилактических учреждений.
Объем и структура работы.
Диссертация написана на 174 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 3 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы содержит 181 источник, из них 85 отечественных и 96 иностранных авторов.
Сравнительная характеристика методов коронарной хирургии
В последние 30 лет эффективность коронарной хирургии изучалась более критично, чем результаты любых других вмешательств за всю историю существования хирургии. Этому в значительной мере способствовало становление и развитие доказательной медицины, подразумевающей принятие решений на основе аналитических обобщений современных исследовательских данных. Без тщательного непредвзятого анализа качественных клинических исследований можно истратить дефицитные ресурсы высокотехнологичных методов лечения и не принести пользу пациенту [74]. К сожалению, все крупные исследования по результатам инвазивного лечения ИБС проведены в зарубежных странах. Их насчитывается несколько десятков: рандомизированные исследования, контролируемые исследования и регистры, систематические обзоры и метаанализы.
В 80-х годах XX века проведено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов консервативного и оперативного лечения больных ишемической болезнью сердца. Это: Veterans Administration study — VA (Murphy M.L. et al., 1977), European Cooperative Study (European Coronary Surgery Study Group, 1982), Coronary Artery Surgery Study — CASS (CASS Principal Investigators and their Associates, 1983). Эти и некоторые другие менее масштабные исследования помогли определить группы пациентов, которым операция КШ обеспечивает увеличение продолжительности жизни. Было установлено, что наиболее целесообразно проведение КШ больным с выраженными поражениями коронарных сосудов, поскольку в этой группе удается достичь самого значительного повышения выживаемости. Доказано, что эффективность хирургического лечения превосходит медикаментозное, если показаниями к вмешательству служат трехсосудистое поражение, стеноз ствола ЛКА и ишемическая дисфункция левого желудочка [113, 124].
Исследование VA (686 больных) продемонстрировало, что в течение первых 7 лет после операции результаты оперативного лечения больных с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции сердца лучше, чем при консервативном лечении: выжили 73% больных, леченных консервативно и 91% прооперированных больных с поражением трех сосудов. Однако к сроку наблюдения 11 лет эти различия нивелировались. У пациентов с умеренной тяжестью ИБС различий в продолжительности жизни не выявлено [125].
В наиболее крупном исследовании - CASS, включающем анализ данных 780 больных, основное внимание было уделено пациентам с умеренными клиническими проявлениями ИБС и асимптомным течением ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. Через 5 лет после начала исследования процент выживших в контрольных группах не только статистически не различался, но и соответствовал уровню смертности в популяции [123]. Основываясь на этих данных, исследователи сделали вывод о возможности длительного медикаментозного лечения указанного контингента больных, если качество жизни удовлетворяет пациентов, несмотря на стенокардию. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями и значительным поражением коронарных артерий CASS убедительно продемонстрировало преимущества оперативного лечения [113]. Средняя продолжительность жизни у пациентов с 50% и более поражением ствола ЛКА в группе хирургического лечения составила 13,3 года по сравнению с 6,6 лет в группе медикаментозной терапии. Выраженный (не менее 70%) стеноз проксимального сегмента ПМЖВ и ОВ приравнивались по прогнозу к поражению ствола. Средняя продолжительность жизни у больных с таким поражением при хирургическом лечении была равна 13,1 года, а в группе медикаментозной терапии - 6,2 года. В регистре CASS общая выживаемость за 15 лет у пациентов с поражением, эквивалентным стволовому, при хирургическом лечении составила 44% и при консервативной терапии - 31% [154]. Не выявлено увеличения продолжительности жизни после АКШ у пациентов: а) с нормальной ФВ на фоне одно- и многососудистого поражения других КА; б) с нормальной ФВ и 70% стенозом ПКА; в) с умеренной дисфункцией ЛЖ на фоне 70% стеноза ПКА. Результаты исследования CASS выявили ряд важных особенностей коронарной хирургии. Установлено, что одним из основных факторов операционного риска является активность хирургической бригады. В нескольких крупных исследованиях, проведенных в 80-90-х годах прошлого века, показана значительная роль квалификации хирургических бригад. Так, по данным J.A. Showstack и соавт. (1987), изучивших работу 77 клиник США, в отделениях, где выполняется около 100 коронарных операций в год, летальность составляла до 7,7%, а количество неудовлетворительных результатов —27,9%. В то же время в отделениях, где проводится более 350 коронарных операций в год, летальность составляла 2-4%, а количество неудовлетворительных результатов — всего около 10% [100].
По данным исследования CASS, при хирургических вмешательствах по срочным показаниям летальность в 2 раза, а по экстренным показаниям в 6 раз выше, чем при плановых операциях [154].
Общая характеристика проведенных операций
Оперативное лечение по типу КШ выполнено у 460 больных (табл.2). С ИК выполнено 355 операций, без ИК 105. Шунтирование с использованием только аутоартериальных графтов (левая ВГА и правая ВГА, левая ВГА и лучевая артерия) выполнено у 102 (22%) пациентов. Более чем у половины больных (288 человек или 63%) использованы артериальные и венозные графты: левая ВГА и аутовены. Аутовенозное шунтирование выполнено у 70 (15%) больных.
В качестве аутовенозных трансплантатов использовали поверхностные вены нижних конечностей бассейна большой подкожной вены.
Операции с использованием ВГА осуществлены у 390 больных (84,8%). У 93 больных в качестве шунтов использовали обе ВГА. В 46 случаях применены трансплантаты из лучевой артерии.
В среднем количество дистальных анастомозов составило 3,0 на 1 пациента и 3,4 на 1 больного с поражением 3 сосудов. У большинства прооперированных - 275 больных - число дистальных анастомозов составило 3 или 4.
Наиболее часто шунтированию (табл.3) подвергалась передняя нисходящая артерия - 405 случаев, на 2 месте по частоте — правая коронарная (325), затем - огибающая (210) и диагональная (184) ветви левой коронарной артерии.
В 358 случаях использовали принцип «полной» реваскуляризации миокарда: выполнена полная реваскуляризация всех пораженных артерий со стенозом более 50%, включая артерии в зонах постинфарктного кардиосклероза. У 102 больных произведена реваскуляризация симптомсвязанных артерий с гемодинамически значимым стенозом (более 70%), с хорошим дистальным руслом, расположенные в зоне жизнеспособного миокарда; остальные сосуды не шунтированы (неполная, или адекватная реваскуляризация).
У 21 пациента параллельно с коронарным шунтированием произведена пластика аневризмы левого желудочка по методике Дора (табл.4). В 2 случаях имелись показания к протезированию АК, в 1 случае - к пластике АК. Реконструкция МК выполнена в 5 случаях: в 3 - протезирование, в 2 пластика МК. Пластика ВСА в сочетании с КШ произведена в 2 случаях. В целом в ходе операции коронарного шунтирования была проведена 31 сочетанная операция.
Характеристика проведенных операций 4KB.
Оперативные вмешательства по малоинвазивной технологии (4KB) выполнены у 181 больного. Причем лишь у 13 больных (7,2%) выполнена только процедура баллонной ангиопластики, у 168 больных объем операіщи расширен за счет стентирования коронарных артерий, в том числе у 11 больных стентирование одного сосуда сочеталось с пластикой другого.
В 26 случаях установлено 2 стента, в 8 случаях -3.
Всего установлено 208 стентов, в том числе стентов с лекарственным покрытием (Sypher) - 18.
В 16 случаях операции стентирования предшествовала реканализация окклюзии сосуда. Морфологическая характеристика патологии коронарного русла представлена в табл. 5.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакетов статистических программ STATISTICA 6.0 и SPSS 13.0. Для каждой из непрерывных величин приведены среднее (М) и стандартное отклонение (s). При сравнении данных различных групп больных использовали критерий t Стьюдента. При сравнительном исследовании более 2 групп использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Для характеристики качественных данных применяли критерии %2 и точный критерий Фишера [18]. Для вычисления 95% доверительных интервалов для отношения шансов использован метод Woolf.
При прогнозировании исходов вмешательств алгоритм исследования складывался из последовательного сравнения различий групп выживших и умерших больных, многофакторного анализа данных. Для оцешси совместного влияния основных факторов на исход операции, а также вклада отдельно взятого показателя использовался метод многомерного пошагового регрессионного анализа [61].
Сравнительные данные медикаментозного лечения больных ИБС
Проанализированы результаты медикаментозной терапии у 682 мужчин, пролеченных в КХО ОКД в 2002-2003 гг, на протяжении 3 лет. Из них 438 пациентов перенесли КШ, 175 - 4KB и 69 - лечились консервативно.
Первыми и основными средствами были антиангинальные. Бета-блокаторы постоянно принимали 495 (72,6%) больных. Предпочтение лечащих врачей было отдано бисопрололу- 225 (45,5%) пациентов, вторым по частоте назначения был метопролол - 138 (27,9%) больных, затем -небиволол - 67 (13,5%) и атенолол - 49 (9,9%) больных.
Ингибиторы АПФ постоянно использовали 293 (43%) больных, наиболее часто - эналаприл - 155 (53%), затем - периндоприл - 56 (19,1%), фозиноприл - 46 (15,7%).
Третьими антиангинальными постоянно применяемыми препаратами были антагонисты кальция, которые получал 251 (36,8%) больной. Преимущественно это был амлодипин - 205 (81,7%) больных, реже фелодипин и нифедипин (по 8% для каждого препарата). Нитраты принимали 96 (14,1%) больных, чаще всего изосорбита мононитрат - 42 (43,8%). Клопидогрель в первые месяцы после 4KB получали 96 (53,3%) больных. Почти все больные получали ацетилсалициловую кислоту - 652 (95,6%) пациентов, в виде аспирина-кардио и кардиомагнила. Статины являлись третьей группой препаратов по частоте применения. Их принимали постоянно 356 (52,2%) больных. Лидер по назначаемости симвастатин - 275 (77,2%) больных: препарат «зокор» использовали 195 (54,8%) больных, значительно реже принимали дженерики симвастатина вазилип - 48 (13,5%) и симгал - 32 (9,0%) пациентов. Аторвастатин был назначен у 62 (17,4%) пациентов. Из других групп препаратов наиболее часто назначаемым оказался кордарон - у 31 (4,5%) пациента, затем - триметазидин - у 18 (2,6%), верошпирон и арифон - у 16 (по 2,3%).
В данном анализе нашли отражение стандарты лечения больных ИБС, в том числе прооперированных, кардиологами ХМАО, и приверженность больных назначенному лечению. Отмечены реально применяемые больными препараты, т.к. во многих случаях пациенты не придерживались назначенной кардиологом схемы лечения.
Обсуждение.
Мы сравнили полученные данные с результатами исследования АТР-Survey, проведенном в странах Европы, в т.ч. в 15 городах России с участием 1710 больных со стабильной стенокардией (ATP-Survey Россия) [31]. В целом, при большом количестве недостатков, получаемое больными исследуемой группы лечение было ближе к мировым стандартам, чем в исследовании АТР. Лидерами по назначаемости в том и другом случаях явились антиагреганты (92% в исследовании АТР). Равное число больных принимали бета-блокаторы: 72,6% в нашем исследовании, 70% в АТР. Как положительный факт можно отметить, что большинство больных в ХМАО получают бета-блокаторы длительного действия с высокой кардиоселективностью. Статины получают лишь 52,2% больных, хотя показаны они всем больным ИБС (в исследовании АТП - всего 34% больных в Европе и 17% больных в России). Врачи ХМАО предпочитают оригинальные препараты (зокор, липримар), а не дженерики. Но, к сожалению, дозы статинов, как правило, ниже должных. В итоге, всего лишь 41 (6%) больных в отдаленном периоде достигли целевого уровня общего холестерина - 3,5 и менее моль/л. Еще у 312 (45,8%) больных уровень общего холестерина 3,5-5,0 ммоль/л. Т.о. уровень общего холестерина менее 5,0 ммоль/л. после операции имеют 51,8% больных, что на 13,8% больше, чем до операции. Ингибиторы АПФ принимали в нашем исследовании 43% больных, в АТР 63%, в ATP-Survey Россия 77%. По частоте приема антагонистов кальция разницы между исследованиями нет (36,8% в ХМАО и 36% в АТР).
Назначение нитратов в нашем исследовании более обоснованно, чем в АТР. В ХМАО нитраты назначены 14,1% больным, в АТР 90% больных. Как известно, нитраты не влияют на прогноз у больных ИБС и показаны лишь в случае тяжелой стенокардии, резистентной к лечению другими антиангинальными препаратами.
К сожалению, лишь чуть более половины больных принимали клопидогрель в течение первых 2 месяцев после 4KB. Этот факт является не отражением незнания врачей о необходимости данного препарата в профилактике тромбоза стентов, а несоблюдением больными назначенной схемы терапии (в связи с высокой стоимостью данного препарата).
При детальном изучении структуры назначаемой терапии в исследовании ATP-Survey Россия оказалось, что из каждой группы препаратов чаще используются лекарства старых поколений, а не современные, наиболее эффективные и безопасные средства. В нашем округе, напротив, предпочтение врачей в большинстве случаев отдается терапии, соответствующей современным стандартам.
Оценка операционного риска коронарного шунтирования в ОКД - ЦД и ССХ (г. Сургут)
. Анализ летальных исходов операций с использованием методов регрессионного анализа и математического моделирования выявил четкую зависимость летальности от совокупности определенных факторов риска неблагоприятного исхода. В табл. 33 приведены факторы риска умерших в раннем послеоперационном периоде пациентов. Все больные имели сочетание неблагоприятных факторов. Поэтому можно констатировать, что неблагоприятный исход операции у этих больных был запрограммирован исходной тяжестью их состояния. В связи с этим встает вопрос об адекватном личностном определении показаний к хирургическому лечению ИБС у данной категории больных высокого риска.
На основании проведенного анализа предложена следующая система оценки операционного риска КШ. Наиболее значимым факторам, вошедшим в состав моделей, присвоено 2 балла - основные факторы риска, остальным факторам 1 балл - дополнительные факторы риска.
I. Клинические данные:
1. Стенокардия 4 ФК - 2 балла,
2. ХСНЗФК-2балла,
3. Инфаркт передней стенки ЛЖ в анамнезе - 1 балл,
4. 2 и более инфаркта в анамнезе — 1 балл,
5. Нарушение ритма сердца- 1 балл.
И. Данные проведенных исследований:
1. Фракция выброса ЛЖ 40% - 2 балла,
2. Митральная недостаточность 2 и более степени — 2 балла,
3. Аневризма ЛЖ — 2 балла,
4. Дилатация ЛЖ (КДР 5,6 см) - 1 балл. III. Операционные факторы:
1. Сочетанный характер операции - 2 балла,
2. Количество дистальных анастомозов 5 и более - 2 балла,
3. Периоперационный инфаркт миокарда - 2 балла,
4. Продолжительность операции более 5 часов - 1 балл.
К числу факторов, прогнозируемых перед предстоящей операцией, можно отнести количество дистальных анастомозов, зависящее, как правило, от числа выявленных стенозов КА по данным КАГ. Следует заметить, что в некоторых случаях в процессе операции приходится отступать от заранее намеченного плана. Обычно это обусловлено «нешунтируемостью» той или иной ветви в связи с ее малым диаметром или диффузным атеросклеротическим поражением. Такие случаи нечасты, и, как правило, мы следуем полному выполнению дооперационного плана. Из всех факторов риска лишь два (периоперационный инфаркт и продолжительность операции) можно отнести к труднопрогнозируемым в дооперационном периоде.
Все умершие больные в итоге имели сумму баллов основных и дополнительных ФР 9 и более. Следует отметить, что из числа 438 выживших больных сумму баллов 9 и более имели лишь 7 пациентов.
У 9 из 12 умерших сумма баллов основных и дополнительных ФР уже в дооперационном периоде составляла 9 и более и они имели 5 основных ФР, либо 4 основных + 2 дополнительных, либо 3 основных + 3 дополнительных. Поэтому, получив сумму баллов 9 и более, кардиохирург должен ставить под сомнение целесообразность хирургического лечения ИБС у данного больного. К больным с суммой баллов 5-8 необходим индивидуальный подход с тщательным взвешиванием риска и потенциальной пользы операции. Особенно взвешенный подход необходим к пациентам с низкой фракцией выброса, клинически выраженной сердечной недостаточностью и наличием аневризмы ЛЖ, т.к. пациенты с сочетанием этих факторов имеют плохой прогноз, как в госпитальном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Похожие диссертации на СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА
