Содержание к диссертации
Введение
1. Современные аспекты комплексного лечения больных грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника
1.1 Эпидемиология и актуальность проблемы грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника
1.2 Современные представления о патогенезе межпозвонковых грыж
1.3 Особенности клинических проявлений и диагностики грыж межпозвонковых дисков
1.4 Современные концепции хирургического лечения больных межпозвонковыми грыжами
1.5 Цель и задачи исследования
2. Материалы и методы исследования
2.1 Методы исследования
2.2 Различные классификации дегенерации межпозвоночных дисков
3. Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика пациентов включенных в исследование
3.2. Ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков за период 1991-2000 гг.
3.3. Ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков за период 2001-2004 гг.
4. Моделирование процесса случаев рецидивов межпозвоночных грыж поясничного отдела
4.1. Информационная технология статистического синтеза критериев и алгоритмов принятия решений при определении вероятности возникновения грыж позвоночных дисков
4.2. Оценка состояния больных с межпозвоночными грыжами на основе з количественных статистических критериев и алгоритмов
Заключение
Список литературы
Приложение
- Современные представления о патогенезе межпозвонковых грыж
- Современные концепции хирургического лечения больных межпозвонковыми грыжами
- Различные классификации дегенерации межпозвоночных дисков
- Ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков за период 2001-2004 гг.
Введение к работе
Актуальность темы. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности лиц трудоспособного возраста. В современном мире данная патология является наиболее частым заболеванием, поражающим до 90 - 97% взрослого населения. По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено грыжами межпозвонковых дисков (ГМПД). Поэтому одним из наиболее значимых проявлений процесса дегенерации является формирование грыжи межпозвонкового диска, и более чем в 80% случаев патология выявляется в поясничном отделе. В нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56% и 48% соответственно. Как правило, пациенты, страдающие болями в спине,-этоактивно работающие люди.
Значительная продолжительность заболевания, клинические проявления в виде невозможности трудиться, самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, невысокая эффективность существующих методов лечения - все это ведет к колоссальным затратам на лечение данной патологии.
Хронический, рецидивирующий характер течения ГМПД, нередко ведущий к инвалидизации больных, а также нарастание частоты и «омоложение» данной патологии, наблюдающееся во всем мире, ставит решение проблем выбора метода лечения и повышения его эффективности на первый план медицинской науки и практики. Консервативные методы лечения этого заболевания сводятся в основном к симптоматическому лечению, физиотерапии и/или мануальной терапии, причем значительная часть больных (19%) через 1-3 месяца требует хирургического лечения из-за неэффективности консервативного лечения. Частота госпитализации больных с ГМПД для оперативного лечения за последние 10 лет выросла втрое и продолжает неуклонно расти. Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией.
С ростом количества проводимых оперативных вмешательств растет и число пациентов, которым операция не принесла избавления от боли и даже усилила имевшуюся клиническую симптоматику. Выраженные клинические проявления этих заболеваний в 70% случаев ведут к временной утрате трудоспособности, и значительная часть пациентов становятся инвалидами.
В России самым распространенным методом хирургического лечения ГМПД остается дискэктомия (интерламинэктомия, расширенная
интерламинэктомия, гемиламинэктомия, ламинэктомия, ламинофасет-эктомия). Такой вид хирургического лечения достаточно травматичен для позвоночника, что отрицательно сказывается на послеоперационном течении заболевания.
В последнее время в хирургии четко прослеживается тенденция к выбору щадящих, малоинвазивных методик: микродискэктомия, пункционные методики, лазерная вапоризация, перкутанная эндоскопическая нуклеотомия. Данные методы позволяют уменьшить операционную травму, сократить время пребывания больного в стационаре, улучшить послеоперационные результаты и повысить качество жизни пациентов.
Однако даже при самых современных методах оперативного вмешательства количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с дискогеннои патологией достигает 28,3 - 53 % (по данным мировой литературы). В последние годы появился обобщающий термин неудачных операций при грыже диска -постдискэктомический синдром, в англоязычной литературе - FBSS (failed back surgery syndrome), одной из основных причин которого является рецидив грыжи межпозвонкового диска (до 25 %), требующий повторного хирургического вмешательства.
Таким образом, актуальным является рациональный выбор объема оперативного лечения при ГМПД для снижения количества рецидивов.
Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритма предоперационного планирования объема оперативного вмешательства при ГМПД и метода оценки риска развития рецидивов ГМПД у больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе данных магниторезонансной томографии и математического моделирования.
Задачи исследования:
Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Провести оценку данных магниторезонансной томографии у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с выделением наиболее информативных признаков, являющихся предвестниками развития рецидива межпозвонковых грыж.
3. Разработать алгоритм предоперационного планирования на основе данных магниторез она не ной томографии для выбора оптимального объема оперативного вмешательства. - 4. Проанализировать различные методы и алгоритмы принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.
Разработать модели риска возникновения рецидива межпозвонковых грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника на основе дискриминангного анализа.
Изучить результат применения разработанного алгоритма и моделей риска развития рецидивов при оперативном лечении грыж межпозвонковых дисков.
Методы исследования. Для решения поставленных задач были
использованы данные магниторезонансной томографии пациентов до
оперативного вмешательства и после, классификации дегенеративных
изменений дисков поясничного отдела позвоночника, теории управления в
медицинских и биологических системах, логики и семиотики,
математической статистики, имитационного моделирования,
экспериментальных исследований.
Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика аналша данных магниторезонансной томографии, позволяющая определить предвестники развития рецидивов грыж дисков поясничного отдела;
алгоритм предоперационного планирования, разработанный на основе данных магниторезонансной томографии, позволяющий обосновывать выбор оптимального объема оперативного вмешательства при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника;
метод диагностического клинико-инструментального обследования пациентов с дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, на основе дискриминантных функций, позволяющий оценить риск возникновения рецидива межпозвонковых грыж на предоперационном этапе;
модели риска возникновения рецидива грыж дисков, основанные на дискриминантных функциях, обеспечивающие достоверность предложенного диагностического метода.
Практическая значимость и результаты внедрения.
Разработаны и внедрены алгоритм предоперационного планирования (на основе данных магниторезонансной томографии) и модели оценки риска развития рецидива грыж (на основе дискриминангного аналша), что
позволило снизить количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков в раннем и отдаленном послеоперационных периодах с 6,89% (1991-2000 гг.) до 2,9% (2001 -2004 гг.).
Использование технологии объективной оценки позволило уже на этапе первичного обращения разделять пациентов по степени выраженности дегенеративных изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, и тем самым способствовало рациональному выбору объема оперативного вмешательства.
Разработанные алгоритм и математические модели определения вероятности возникновения рецидивов ГМПД апробированы в нейрохирургическом отделении МУЗ «Городская больница № 11».
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в лечебный процесс нейрохирургических отделений МУЗ «Городская больница №11» и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1» ОАО РЖД. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009), нучно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2008, 2009), научно-тематическом семинаре кафедры управления в социальной сфере и медицине ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [1,2]; рассмотрены наиболее информативные методы исследования пациентов с данной патологией [3,4]; обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной тактики диагностики и лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [2,5].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения и списка литературы из 208 наименований. Основная часть работы изложена на 126 страницах, содержит 30 таблицу, 27 рисунков.
Современные представления о патогенезе межпозвонковых грыж
Основы биомеханика позвоночника в норме и при патологии вызванной развитием дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковом диске поясничного отдел были изучены и описаны еще в 60-70гг прошлого века. [2, 6, 7, 10, 11, 12, 37, 58, 89, 90]. Позвоночник является совершенным как с позиции архитектуры,.так и с позиции механики как самый прочный, но вместе с тем и весьма подвижный комплекс S-образной формы. Воздействуя на позвоночник, биомеханические нагрузки концентрируются прежде в межпозвонковом диске и потом равномерно распределяются на более крупные по объему костные структуры. позвоночного столба. Каждый межпозвонковый диск обеспечивает чрезвычайно прочное соединение тел смежных позвонков. Ограниченная подвижность каждого межпозвонкового диска придает позвоночному столбу в целом. высокую гибкость. Важнейшей функцией межпозвонкового диска является гашение постоянных для позвоночника вертикальных или ударных нагрузок и колебательных движений. Непременным условием выполнения этой функции считается способность межпозвонкового диска к равномерному распределению нагрузки по поверхности тел смежных позвонков. Несомненной является важность участия межпозвонковых дисков в сохранении размеров суставной щели синовиальных суставов позвоночника и диаметра межпозвонковых отверстий. Межпозвонковые диски, функционирующие как основной подвижный и абсорбирующий нагрузки элемент позвоночной колонны, в сумме составляют до четверти длины позвоночника. Функционально межпозвонковые диски представляют собой форму хрящевых соединений, среднюю между синхондрозами - малоподвижными прочными сращениями костей - и истинными суставами, мобильно соединяющими кости скелета и способными к гашению и преобразованию приложенных усилий.
Уникальное сочетание выполняемых функций становится возможным при соответствующей морфологической и биохимической структуре межпозвонковых дисков. Со временем обычные биомеханические нагрузки становятся чрезмерными для дегенерированного межпозвонкового диска в связи с их неравномерным распределением в измененной ткани, что влечет усиление действия патогенных факторов. Получают развитие изменения, связанные с трофическими расстройствами, так как диффузия метаболитов в хрящ прямо зависит от правильного распределения нагрузок и подвижности в суставах, а также от сохранности композиции основного вещества, структура которого нарушается уже в самом начале дистрофического процесса. Связанный с постоянно усиливающимися патогенными воздействиями повышенный износ пульпоз-ного ядра требует постоянной гиперфункции хондроцитов. Это влечет развитие и накопление клеточных дистрофических изменений и заканчивается некрозом клеток [23, 57, 40, 41, 43, 44, 58, 89, 90, 197]. никают локальные напряжения. Такими зонами становятся краевые участки очагов некроза, поля распада, участки микрорубцевания. Возникающие локальные напряжения увеличивают площадь зон распада и влекут растрескивание ткани. Дезинтеграция патологически измененного пульпозного ядра неминуемо изменяет его объем. При этом закономерно усиливается компрессия фиброзного кольца и в той или иной степени нарушается расположение структур сегмента позвоночника. По данным Я. Ю. Попелянского, A. F. De Palma и R. Н. Rothman, N. Bogduk, такие изменения и являются причиной нарушения биомеханики позвоночника и проявлением клинических симптомов на определенных стадиях болезни [26, 134, 135, 136, 137, 139]. Согласно исследованиям
Мовшовича (1965), Я.Л. Цивьяна (1971) именно нижнепоясничный отдел позвоночника (L4 - L5, L5 - S1), через который проходит центр тяжести, чаще всего является той исходящей точкой, которая изменяет биомеханику всего позвоночника за счет нарушения баланса жесткости опорных комплексов (межпозвонковый диск — сустав), ОТКЛОНЯЯ все тело от нейтрального положения [26, 31, 32]. К примеру, на магниторезонансных томограммах всех поясничного отдела позвоночника, отмечаются типичные, для дегенеративно-дистрофических изменений, нарушения биомеханики - смещение центра тяжести с выпрямлением лордоза на поясничном уровне, изменение суставных щелей [31,32,39]. Соответственно возникают дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках с развитием протрузий в местах наибольших нагрузок.
Отсутствие комплексного подхода в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника не позволяет решить важную проблему вертебрологии - приостановление или восстановление последствий дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковом диске. Более того, применение существующих на сегодняшний день консервативных и оперативных методов лечения, не учитывая общности позвоночника, как биомеханической модели, нередко способствует дестабили зации позвоночно-двигательного сегмента на данном или вышележащем уровне, срывая адаптативные механизмы и нарушая репаративныи ответ в межпозвонковом диске. Это в свою очередь, приводит к более быстрому про-грессированию дегенеративно-дистрофических процессов, как в конкретном межпозвонковом диске, так и во всем позвоночнике в целом. [44, 58, 89, 90, 197].
Современные концепции хирургического лечения больных межпозвонковыми грыжами
Снижение травматичности оперативных вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков не является данью моде, а основывается на изучении анатомо-функциональных особенностей позвоночника. Стремление к уменьшению объёма и снижению инвазивности оперативных вмешательств появилось одновременно с оценкой первых результатов оперативного лечения в 30-40 годах прошлого столетия. Следствием этого явилось с одной стороны внедрение «щадящих» доступов, переход от ламинэктомии к интерла-минэктомии, с другой стороны были разработаны пункционные методы лечения ГМПД. Совершенствование диагностического и операционного оборудования привело к широкому внедрению малоинвазивных технологий в клиническую практику. Такие методики, как моно- и бипортальная чрезкожная дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, микрохирургическая дис-кэктомия с ассистирующим видеомониторингом достаточно широко применяются в специализированных клиниках. Однако выбор только миниивазив-ных способов хирургического лечения в ряде случаев ведет к увеличению частоты повторных обращений за хирургической помощью, в основном вследствие рецидивов грыж дисков. Поэтому дискуссионными остаются вопросы выбора способа хирургического доступа в зависимости от характера анатомических особенностей позвоночного сегмента и локализации грыжи межпозвонкового диска для снижения операционного риска и частоты рецидивов. При начальных клинических и морфологических проявлениях дегенеративных процессов в позвоночнике объем оперативных вмешательств должен быть минимален, тогда как выраженные дегенеративные процессы, как правило, требуют более объемных хирургических вмешательств, вплоть до декомпрессивно-стабилизирующих.
При ранних стадиях дегенеративных процессов, у пациентов молодого возраста, требуется удаление грыжи дисков и проведение профилактики рецидива ГМПД. В то же время при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника и дисков оперативное вмешательство должно быть направлено не только на удаление грыж дисков, но и на реконструкцию позвоночного канала, создание достаточного пространства для корешков и дурального мешка. Оптимальные результаты лечения грыж дисков поясничного отдела1 могут быть обеспечены при адекватном выборе лечебной методики. Методику следует подбирать для каждого конкретного больного с учетом клинических проявлений заболевания, анатомических особенностей позвоночника, неврологического статуса и данных магниторезонансной или компьютерной томографии. Методика хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на протяжении десятилетий определялась превалирующим значением, клинических проявлений. Внедрение в клиническую практику РКТ и МРТ позвоночника и спинного мозга стало тем «переломом», который существенно изменил подходы к проблеме ГМПД. Проблема обострилась с введением концепции профилактических хирургических вмешательств при грыжах дисков даже при отсутствии клинических проявлений [32, 33, 34, 46, 101, 165, 196]. При определении эффективности различных типов хирургических вмешательств необходимо не противопоставлять, а изучить положительные стороны каждого метода, совокупность которых и позволяет добиться желаемых результатов при лечении больных с ГМПД поясничного отдела [45, 54, 57, 67, 68].
Основным показанием к проведению оперативного вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков является наличие клинической симптоматики. Во всех случаях хирургическое вмешательство следует проводить с лечебной целью. Если у больного обнаружена грыжа диска (по данным МРТ), но клинические проявления заболевания отсутствуют, то оперативное вмешательство на этом уровне с профилактической целью проводить, не следует [45,54,57,67,68,102,152]. Комплексное применение современных миниинвазивных методов (пункционной лазерной нуклеоэктомии, эндоскопической портальной нук-леоэктомии и микрохирургической дискэктомии) позволяет обеспечить- малотравматичное удаление клинически «значимых» грыж межпозвонковых поясничных дисков [45, 54, 57, 67, 68, 102, 152]. В таблице 1.2 приведены основные критерии выбора комбинированного применения пункционной лазерной нуклеоэктомии, эндоскопической портальной нуклеоэктомии и микрохирургической дискэктомии при множественных грыжах межпозвонковых дисков.
Спинальная транскутанная эндоскопия (перкутанная эндоскопия) - собирательный термин, объединяющий в себе различные методики исследования и лечения заболеваний межпозвоночных дисков при помощи введения эндоскопов, снабженных рабочим каналом, или обычных диагностических жестких или гибких эндоскопов малого диаметра. Это вмешательство постепенно приобретает все большее значение в диагностике и хирургическом лечении спинальной патологии [24, 25, 26, 62, 63, 66, 77, 155, 168, 170]. Лечебные методы при транскутанной эндоскопии могут быть разделены на три основные группы: хемонуклеолизис, лазерные и механические методы. Лазерные и механические методы могут, в свою очередь, применяться с использованием эндоскопического контроля или без такового. В ряде случаев применяется двухтроакарная техника, когда через один троакар вводится эндоскоп, видеокамера, а через другой - рабочие инструменты [102, 108, 120, 125]. Вышеупомянутые методики могут применяться лишь у тех пациентов, которым не показаны обычные "открытые" спинальные вмешательства. Изначально только больные с непролабирующими грыжами диска расценивались как кандидаты на минимально инвазивныи доступ, однако в настоящее время больных с пролабирующими фрагментами диска также можно лечить с применением этих методик [102, 103, 108, 111, 120, 125]. Транскутанная дискэктомия может выполняться с использованием различных технических приемов и доступов. Технические приемы при этом могут применяться следующие: 1. Лазерная аблация 2. "Автоматическая" перкутанная дискэктомия 3. Инструментальная (механическая) микродискэктомия 4. Хемонуклеолизис Внутренняя декомпрессия пульпозного ядра Пункционная дискэктомия (перкутанная дискэктомия, пункционная дискдекомпрессия и др.) впервые была описана S. Hujikata и соавторами в
Различные классификации дегенерации межпозвоночных дисков
Дегенерацию диска оценивали на Т2- взвешенных сагиттальных томограммах, используя 5-бальную шкалу по методу Pfirrmann et al. (2001) таб. 2.2.1. Степень I указывает на наличие гомогенно гиперинтенсивного пульпозного ядра, четко отличимого от гипоинтенсивного фиброзного кольца. Для II степени дегенерации характерно негомогенное пульпозное ядро и наличие горизонтальных гипоинтенсивных полос по типу сандвича. В III степени дегенерации внутренняя часть диска негомогенна и имеет средней интенсивности сигнал. При IV степени дегенерации теряется различие между наружной и внутренней частью диска, внутренняя часть диска имеет среднюю или низкую интенсивность сигнала. V степень характеризуется коллапсом диска. Не менее важны изменения в замыкательных пластинках позвонков, смежных с данным МПД. Modic et al (1988) выделяют три типа изменений: I тип - изменения, проявляющиеся на ТІ-взвешенных МРТ сигналом низкой интенсивности, а на Т2-взвешенных сигналом высокой интенсивности, напоминающие воспалительные явления в телах позвонков; II тип — изменения, проявляющиеся жировой инфильтрацией замыкательных пластинок, проявляющиеся на ТІ-взвешенных МРТ сигналом высокой интенсивности, а на Т2-взвешенных сигналом низкой интенсивности; III тип это склерозирование замыкательных пластинок, проявляющееся на МРТ низкоинтенсивным сигналом и в отличие от типа I и II, видимый на -рентгенограммах как дискогенный или субхондральный склероз. Выделяют также смешанные изменения Modic (тип I / II и тип II/III). Многие авторы предполагают, что эти изменения могут конвертировать из одного типа в другой и что они представляют различные стадии патологического процесса. Modic et al показали, что обычно изменения первого типа переходят в тип II, но могут и вернуться к норме. Тогда как изменения типа III обычно не меняются со временем. Исследования Kuisma et al (2006) показали, что изменения типа III также способны измениться со временем, переходя в тип I или I / II, что связано с продолжающимся или ускоренным дегенеративным процессом.
Учитывая возможности, достоинства и недостатки описанных методов обследования больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, в ряде случаев, наиболее сложных в диагностическом плане, сочетали спондилографию с функциональными пробами и МРТ для получения полноценной информации о характере и локализации компримирующего субстрата. На основании полученных результатов внедрили протокол обследования больных с грыжей межпозвонкового диска: 1. Общеклиническое обследование. 2. Изучение неврологической симптоматики по методу стандартной неврологической оценки. 3. Функциональная спондилография. 4. Оценка состояния позвоночника, спинного мозга и его корешков с помощью МРТ с возможным контрастированием. 5. Оценка степени дегенерации межпозвонковых дисков поясничного отдела. В настоящее исследование вошел ретроспективный анализ 15134 историй болезни больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, которые лечились нейрохирургическом отделении городской больницы №11 с 1991 по 2000 гг. и с 2001 по 2004 гг. По поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков проведено 3989 оперативных вмешательств. Предметом исследования стали 216 случаев рецидива грыж МПД. За период 1991-2000 гг. - 172 случая и 2001-2004 гг. - 44 случая рецидива грыж межпозвонковых дисков. В данном исследовании рецидивом мы считали возникновение ГМД у ранее оперированных пациентов с локализацией на том же уровне и в той же стороне.
На основании результатов обследования, установления диагноза и основных клинических проявлений заболевания, а также возраста больного, соматической патологии, степени поражения поясничных межпозвонковых дисков, МРТ и РКТ определялась тактика и объем лечебных мероприяий [68,70,71,75]. Из них 2495 пациентов были оперированы по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данные распределения количества операций по годам представлены в табл.3.2.2. Нами был проведен ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков у пациентов, обратившихся за лечением в МУЗ ГБ№11. В таблице 3.2.3 и на рис.3.2.1 приводится характеристика пациентов по месту проведения первого оперативного лечения и их соотношение. Как видно из полученных данных большинство составили пациенты оперированные в МУЗ ГБ№ 11. Распределение пациентов с рецидивом грыж дисков по половому признаку представлено в табл.3.2.4 и на рис.3.2.2. Большинство пациентов во временном интервале 1991-2000 гг. составили мужчины 59,3 %. При исследовании социального статуса пациентов нами было выявлено, что большинство пациентов 51,2 % составляли работающие, по остальным социальным группам состав был примерно одинаков и составил для инвалидов II группы 13,4 %, пенсионеров 12,7 %, неработающих 11,6 %, инвалидов III группы 11,1 %. Данные представлены в табл.3.2.5 и на рис.3.2.3. Рис.3.3. Процентное распределение пациентов включенных в исследование по социальному статусу При изучении распределения пациентов с рецидивами грыж дисков по возрастным группам нами отмечено, что большинство пациентов пришлось на возрастной интервал от 30 до 49 лет и составили 67,4 % (пациенты в возрастном интервале 30-39 лет 34,3 % и пациенты в возрасте 40-49 лет 32
Ретроспективный анализ случаев рецидивов грыж межпозвоночных дисков за период 2001-2004 гг.
За период 2001-2004 гг. в ГБ№11 было проведено лечение 6070 пациентам по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, данные по годам представлены в табл. 3.3.1. За этот период нами проведено 1494 оперативных вмешательства по поводу ГМПД с использованием алгоритма предоперационного планирования объема оперативного вмешательства. Динамика оперативных вмешательств по годам представлена в табл.3.3.2. Как видим в последние годы происходит неуклонный рост частоты заболеваемости ДДЗП. За отчетный период нами был проведен анализ частоты возникновения рецидивов после оперативного вмешательства, данные представлены в табл. 3.3.3. Мы провели детальный анализ рецидивов и выяснили, что 86,4 % составляют рецидивы возникшие у пациентов пролеченных в ГБ№11, а соответственно 13,6 % у пациентов пролеченных в других стационарах, но " затем обратившихся в МУЗ ГБ№11. Данные представлены в табл.3.3.4. и на рис.3.3.1. за 2001-2004 гг. по возрастным группам в процентах
Распределение пациентов по уровню рецидива представлено в табл.3.3.8. и на рис.3.3.4. Как видно из приведенных данных большинство рецидивов отмечено на уровне L4-L5 - 63,6 % от общего числа случаев рецидивов за данный период времени, рецидивы возникшие на уровне L5-S1 составили 34,1 % от общего числа случаев. Таким образом рецидивы возникшие на уровне L5-S1 и L4-L5 составляют в сумме 97,7 % от общего числа рецидивов за период 2001-2004 гг. На уроне L3-L4 нами не было зафиксировано ни одного случая развития рецидива. сумме 42 % (по 21 % в каждый период) от общего числа развития рецидивов за данный период времени. Затем следуют этап 3 года после оперативного вмешательства - 16 %, 4 года - 14 %, 6 месяцев - 12 % от общего числа случаев развития рецидивов. При развитии рецидива грыж межпозвонковых дисков нами проводились различные оперативные вмешательства, характер которых отражен в табл. 3.3.10. Большинству пациентов проводилось оперативное вмешательство повторная расширенная интерламинэктомия - 43,2 % от общего числа оперативных вмешательств. На втором месте стоят оперативные вмешательства повторная ламинэктомия - 6,8 % от общего числа оперативных вмешательств. Затем следуют операции повторная расширенная интерламинфасетэктомия - 4,5 % от общего числа оперативных вмешательств. Процентное распределение На протяжении с 1991 - 2004 г.г. в. нейрохирургическом отделении МУЗ «Городская больница №11» проведено лечение 15134 больным, по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. По поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков проведено 3989 оперативных вмешательства, в том числе 216 по поводу рецидивных межпозвонковых грыж. Подавляющее большинство - 137 рецидивировало в срок, от 1 месяца до 4 лет. Операционные находки - чаще всего секвестр диска- 145. Анализ приведенных данных позволяет сделать заключение о сопоставимости исследованных групп пациентов, оперированных в 1991 2000 г.г. и 2001-2004 г.г. Использование разработанного нами алгоритма предоперационного планирования на основании данных магниторезонансной томографии межпозвонковых дисков помог снизить процент рецидива межпозвоночных грыж с 6,89 % (1991-2000 гг.) до 2,9 % (2001-2004 гг.). езультаты нашей работы достаточно убедительно показали возможность использования магниторезонансной томографии не только для диагностики грыж межпозвонковых дисков, но и для планирования оперативного лечения, а выведенный алгоритм планирования метода и объема оперативного вмешательства снижает количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения.
Процесс проектирования систем информационной поддержки принятия решений в области медико-биологических исследований, с одной стороны, определяется разработкой моделей мышления врача при постановке диагноза (т.е. созданием экспертной системы), а с другой стороны, развитием математического моделирования медицинских систем и процессов, а также использованием различных алгоритмов распознавания для классификации и постановки диагноза. Наиболее перспективным направлением в данной области исследований является разработка систем поддержки принятия решений, ориентированных не на автоматизацию функций лица, принимающего решения (ЛПР), а на представление ему помощи в поиске оптимального решения.
Под системой информационной поддержки принятия решений (СИГШР) в медицине понимается интерактивная человеко-машинная система, концептуально объединяющая алгоритмические и эвристические методы решения плохо формализованных задач в медицине, предназначенная для снятия неопределенности процесса принятия, решения до некоторого множества возможных альтернатив, представляемых лицу, принимающему решение. Аппарат реализации СИГШР, как в медико-биологических исследованиях, так и в технике, опирается на одни и те же принципы и базируется на единой аппаратно-технической основе. Однако информационные аспекты методологии синтеза таких систем в технике и биомедицине имеют различия, обусловленные в первую очередь характером первичных данных: коррелированность диагностических показателей и индивидуальные особенности выраженности одних и тех же показателей у различных лиц.
