Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Роль и место факторов риска в причинно следственных связях биологического (клинического) явления. обзор литературы 14
1.1. Системный анализ как метод прогнозирования развития язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и ее осложнений 14
1.2.Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и ее осложнения - как социальная и медицинская проблемы 30
1.3. Эпидемиология язвенной болезни желудка и 1 2 -перстной кишки 33
1.4. Группы факторов риска, обусловливающие вероятность возникновения осложнений язвенной болезни желудка
и 12-перстной кишки 37
1.5.Методы прогнозирования заболеваний по факторам риска ; 65
ГЛАВА II. Организация и методы исследования 72
2.1. Медико-географические и социально-экономические характеристики обследуемого региона 72
2.2. Характеристика обследуемых больных и методы их обследования 75
2.3. Методика статистической обработки материала 80
ГЛАВА III. Результаты исследования. факторы риска возникновения осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки 88
3.1. Распределение осложнений язвенной болезни желудка в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания 88
3.2. Социальные, индивидуальные, генетические факторы риска и их влияние на возникновение осложнений язвенной болезни 92
3.3. Влияние профессиональных вредностей и экологии проживания на возникновение осложнений язвенной болезни 96
3.4. Психо-социальные особенности жизни в этиологии осложнений язвенной болезни 100
3.5. Влияние особенностей питания и вредных привычек на характер осложнений язвенной болезни 103
3.6. Клинические показатели, влияющие на характер осложнений язвенной болезни 104
3.7. Сопутствующие и перенесенные заболевания, как факторы риска возникновения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки 112
ГЛАВА IV. Математическое прогнозирование осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, полученные результаты 119
4.1. Прогнозирование вероятности осложнений язвенной болезни на основе математического моделирования 119
4.2. Компьютерный вариант прогнозирования осложнений язвенной болезни 133
4.3. Клиническая апробация методов прогнозирования осложнений язвенной болезни 136
ГЛАВА V. Экономическая оценка утраченного здоровья и трудопотерь в прогнозе осложнений язвенной болезни 141
ГЛАВА VI. Программа профилактики осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки на основе математического прогнозирования 153
Обсуждение 169
Выводы 177
Практические рекомедации 178
Литература
- Эпидемиология язвенной болезни желудка и 1 2 -перстной кишки
- Характеристика обследуемых больных и методы их обследования
- Психо-социальные особенности жизни в этиологии осложнений язвенной болезни
- Клиническая апробация методов прогнозирования осложнений язвенной болезни
Эпидемиология язвенной болезни желудка и 1 2 -перстной кишки
Практическое применение диалектики не может быть всегда одинаковым. Но то основное принципиальное остается одним и тем же — конкретное изучение конкретных процессов с помощью познанных законов.
Конечно, законы диалектики сформулированы не так точно, как математические, но, тем не менее, в отношении прогнозирования их нельзя противопоставлять другим методам, особенно, когда дело имеешь с социальными и биологическими факторами. Весь опыт социального и биологического прогнозирования, а также прогнозов, имеющих дело преимущественно с количественными методами, указывает на необходимость применять эти методы вместе, взаимно дополняя и обогащая их. Только в этом случае они могут служить мощным средством прогнозирования.
Конкретное изучение внутренних и внешних противоречий определенных процессов (влияние экзо- и эндогенных факторов на заболевание), отношений меры и условий стабильности систем (нормальное физиологическое и анатомическое состояние организма), количественных и качественных изменений (норма и патология), смены утверждения и отрицания (положительные и отрицательные веса факторов риска) является основополагающим и успешным в прогностике, а, следовательно, и для применения математических методов. Исследователь должен учитывать, что диалектика развивается в та 17 кой связи с другими науками, используя новые теории и методы, которые обнаруживают явно диалектическую природу (теория вероятности). При этом особое значение для диалектического метода имеет кибернетика (Lange О., 1966). Доказано также, что теория систем позволяет проще, глубже и точнее понимать, а отчасти и математически формулировать диалектические закономерности.
Одним из важнейших требований, предъявленных к прогнозу, заключается в том, чтобы наиболее полно проанализировать все поле возможностей (наличие большого количества факторов риска заболевания) для умения предвидеть будущее явление.
Современные науки разработали различные средства решения методических проблем при прогнозировании. Это относится к теории вероятностей, теории решений, теории моделей и другим дисциплинам.
Существуют по своей сложности различные методы прогнозирования. Метод экстраполяции тенденций, или прямой метод прогнозирования предполагает сравнение тенденций соответствующих данных, имевших место в прошлом, полученные величины соответствующих переменных, относящихся к будущему. Значение этого само по себе очень ограничено, метод представляет собой ненадежный инструмент прогностики. При выявлении тенденций всегда возникает вопрос, будут ли найденные в прошлом величины достаточно надежным индикатором их изменения в будущем, (будут ли факторы риска заболеваний через 10-20 лет факторами?).
Прогностическое исследование метода тенденций всегда передается в обосновании. Большую ценность, чем вышеупомянутый прямой метод, представляют собой так называемые непрямые методы, которые учитывают сложность прогнозируемых объектов (явлений). Они рассматривают прогнозируемые процессы в аспекте их внутреннего членения, их внутренней структуры и всевозможных связей с окружающим миром. Здесь, прежде всего, необходимо назвать компонентный и системный методы. Первый метод имеет задачей определить основные компоненты каких-либо явлений или процессов, составить прогноз развития каждого компонента в отдельности и независимо друг от друга с тем, чтобы затем дать прогноз всего явления, как комбинацию отдельных прогнозов. (В нашем исследовании это представлено в виде прогнозирования структуры осложнений ЯБ).
Компонентный метод применим лишь постольку, поскольку взаимодействие компонентов между собой не имеет важного значения, поскольку эти компоненты могут, рассматривать как автономные величины. Но часто бывает иначе, особенно в медико-социальных прогнозах, когда возникает необходимость охвата всех системных связей и законов. В данных ситуациях применяется системный метод в прогнозировании.
Под системным методом понимается такая совокупность прогностических средств, в качестве основного, исходного пункта, который берется не только поведение отдельных факторов или элементов, но также поведение и структура систем в целом. В философском плане речь в данном случае идет о комплексном применении основных показателей диалектики. Новейшая история диалектики, начиная с Канта, разработала идеи диалектической органической целостности, в которой отдельные компоненты выступают как взаимодействующие и взаимообусловливающие друг друга моменты целого.
O.Lange (1966) формулирует это положение диалектики так: «Система активных элементов обладает специфическим образом поведения, «законом движения», состоящим из трансформации входных и выходных состояний элементов. Этот способ поведения образует качество системы как целого, он зависит не только от способов поведения отдельных элементов, но и от структуры системы, то есть от сети связей элементов». Это мысль диалектической целостности дает возможность разработать с относительно высокой степенью надежности системный метод прогноза комплексных процессов, на которых воздействуют практически бесконечное число факторов. Социально-биологический прогноз почти всегда имеет дело с такими сложными комплексными объемами (возникновение, характер течения заболевания, возможные осложнения при воздействии бесчисленного множества факторов риска).
Характеристика обследуемых больных и методы их обследования
Для обработки численного материала использовались современные стандартные математические методы: дескриптивный, факторный, дискри-минантный анализы, проверка достоверности различия гипотез (t-тест), проверка выборки на нормальность и однородность распределения [Айвазян С.А., Мхитаряи B.C., 1998; Боровиков В.П., 1998]. Оценка эффективности выбранных методик производилась в рамках байесовского подхода. Обработка полученных данных проводилась в среде специализированного пакета "Statistica" фирмы "Statsoft" (США) на персональном компьютере Pentium-Ill. Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. С помощью дескриптивной статистики рассчитывались среднее ариф — 1 k — метическое значение: Х = — Х;, стандартная ошибка: к ы Z( -x)2 S2{X} = YN XJ-X)2 , стандартное отклонение: cr = - = v— k-ІТм Vn I n(n-l) Проверка достоверности гипотезы (t-критерий) Для сравнения средних значений величин Хт иХі применяется критерий Стьюдента. Для этого вычисляется величина t: t xm-Xj I N N..+NJ где s = (Нт-1)82{Х} + ( -1)52{Х} Если выполняется условие: где t\.p (N + N- 2) - квантиль распределения Стьюдента с (Nm + Nj -2) степенями свободы, то с доверительной вероятностью 1-р средние значения параметров Хт и Х; различаются незначимо. Критическая область для t-критерия с уровнем значимости а определяется как: W = {t:t t(cc )}, где t(ct ) - корень уравнения: l-fs(t(a ))+fs((a))=a а fs(t(a )) - функция распределения Стьюдента с п,+п2-2 степенями свободы. Гипотеза верна, если уровень значимости р, то есть тот минимальный уровень, на котором можно отвергнуть гипотезу, меньше заданного (в нашем случае - а 0,05). Факторный анализ Цель факторного анализа — выявление общих факторов, объясняющих связи между наблюдаемыми признаками и стремление минимизировать их число, т.е. сжатие информации.
Число наблюдаемых параметров может быть большим, и взаимосвязи между ними чрезвычайно сложными, однако, наблюдая объект, можно выдвинуть гипотезу, что существует небольшое число факторов, которые влияют на измеряемые параметры. Естественно, что необходимо, с одной стороны, выделить как можно меньшее число общих факторов, а с другой стороны, выделенные факторы должны как можно точнее приближать наблюдаемые параметры и связи между ними. Выделяемые таким образом факторы являются общими, так как воздействуют на все параметры объекта, а не на один какой-то признак.
Метод факторного анализа предполагает, что связи между р анализируемыми признаками х( ,х(2) ,х(р) могут быть объяснены тем, что все эти переменные зависят от меньшего числа общих факторов f !) ,f 2) ,...,f p J (p p). В некотором смысле искомые общие факторы г ,...,гр можно считать причинами, а наблюдаемые признаки х( \.. .,х(р) - следствиями. Итак, пусть имеется N объектов, каждый из которых имеет п параметров. В результате наблюдений за объектами имеется массив данных: X(i,j),i = l,...,N j = l,...,n где первый индекс указывает номер объекта, а второй — номер признака. Задача факторного анализа состоит в том, чтобы представить множества значений z(i) в виде комбинации небольшого числа скрытых общих факторов: z(i) = а( j, 1) F(l) + а( j,2) F(2) +... + a(j, m) F(m) + d(j) U(j), j = l,2,...,n, m «n
Дискриминантный анализ Целью дискриминантного анализа является разделение совокупности объектов на однородные группы, либо отнесение каждого из заданного множества объектов к одному из заранее известных классов некоторым оптимальным способом. Под оптимальным способом понимается либо минимум математического ожидания потерь, либо минимум вероятности ложной классификации. Этот вид анализа является многомерным, так как измеряется несколько параметров объекта.
Предположим, что класс j идентифицируется р-мерной нормальной генеральной совокупностью с вектором средних значений aj и ковариационной матрицей Е (общей для всех классов), j=l,2,...,k. Наблюдение Xv относится к классу с номером j0 тогда и только тогда, когда: fjoCXy Pj fj(Xv) PjO для Bcexj = l,2,...,k, - (ai-a2); 0, и ко 2-му классу во всех остальных случаях. Xv--(a, + a2) Если классов всего два (к = 2) и априорные вероятности одинаковы (pi=p2=0,5), то наблюдение Xv следует отнести к 1-му классу лишь в том случае, когда Независимые переменные с наибольшими стандартизованными коэффициентами регрессии дают наибольший вклад в предсказание принадлежности объекта к группе.
В прикладной статистике применяются два общих метода дискрими-нантного анализа: стандартный и пошаговый (включения и исключения). В наших вычислениях использован стандартный метод.
В результате подобного анализа мы получаем классификационную функцию, позволяющую вычислить классификационные значения для вновь наблюдаемых случаев и отнести их к той или другой группе.
При этом нужно принять во внимание, что дискриминантная модель работает лишь тогда, когда наблюдаемые величины имеют нормальное распределение, а выборка является однородной. Поэтому перед построением модели всегда необходимо производить проверку выборки на нормальность и однородность.
Психо-социальные особенности жизни в этиологии осложнений язвенной болезни
Для дифференциальной диагностики осложнений ЯБ имеет значение характер стула. По нашим данным в большинстве случаев у всех групп больных стул был нормальным, за исключением больных с ЯБкр (88 %), что вполне характерно, а запор достоверно чаще встречался у больных с малигнизированной язвой - 47,06 % случаев.
На течение язвенной болезни и развитие осложнений существенное влияние оказывает ранее проведённое лечение, его эффективность. Эффективность консервативного лечения, в основном мы определяли у больных по длительности ремиссии заболевания, субъективным ощущениям больных, по наличию болевого синдрома, диспептпческим расстройствам. Конечно, этот тест является достаточно субъективным, но информативность его в социальном плане достаточна велика.
В результате, при сравнительном анализе полученных данных, у больных во всех группах фиксируется эффективное ранее проведённое лечение лишь группах НЯБ и ЯБкр (29 % и 3,7 % соответственно), неэффективным считают лечение больные в группах МЯБ и ПЯБ (27,45 % и 16,25 % соответственно). Настораживает тот факт, что не принимали никакого лечения больные с развивающимся кровотечением (30 %) и перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки. Как следует из наших данных, нелеченные больные и больные, у которых было малоэффективное и неэффективное лечение, составляют большую группу людей данной патологии (454 человека из 700 обследованных, т.е. 64,8 ± 2,1 %). Это свидетельствует о том, что профилактика и лечение язвенной болезни и 12-перстной кишки стоят ещё на крайне низком уровне, а социальный быт и санитарная культура нашего населения оставляет желать лучшего.
Как известно, болевой синдром у больных с ЯБ является ведущим, а при хроническом течении заболевания - "изматывающим", что порой приводит больного к истероэксплозии, а иногда и к суициду. Поэтому, на наш взгляд очень важно знать характер купирования болей.
По нашим данным, полное купирование этого синдрома наблюдалось у больных с МЯБ (52,9 %) и ЯБкр (57,0 %); а неполное купирование отмечалось в группах больных с ПЯБ (43,7 %) и МЯБ (96,0 %). Разница между ними статистически достоверна.
При исследовании мы обратили внимание на выраженность рвотного рефлекса в разных группах больных. Оказалось, что наиболее выражен он у больных в группах НЯБ (47,7 %) и ЯБкр (42,0), а в группах ПЯБ и МЯБ составляет всего 8,7 % и 3,9 % соответственно. Это всегда нужно иметь в виду в плане дифференциальной диагностики.
Лучше всего переносят лекарственные препараты больные с ПЯБ (3,7%) и МЯБ (5,8 %). Статистически достоверным фактором (Р 0,01) является в анамнезе больных предшествующего гастродуоденалыюго кровотечения. Таких больных в группе с ЯБкр было 29,0 % , а в группе с ПЯБ - 3,75 %.
Перитонит встретился лишь в группе больных с ПЯБ в 1,25 % случаев. Повторная перфорация произошла в группах ЯБкр и МЯБ в 6,0 % и 1,9 % случаев соответственно. Стенозы наблюдались в группе с ІіЯБ — 2, 3 % случаев, с МЯБ в 1,96 % случаев.
Приведённые данные говорят о том, что так называемые «миксты» (сочетание кровотечений, перфорация и стенозов) оказались в нашем исследовании в незначительном количестве и поэтому мы сочли возможным не выносить их в отдельные группы для прогнозирования.
Таким образом, при обследовании всех больных, мы выявили статистически достоверные факторы риска возникновения язвенных осложнений по клиническим признакам.
В группе больных с ЯБкр ими оказались: давность заболевания до 1 года, болевой синдром «немая язва» и средней степени интенсивности; локализация язвы - задняя стенка 12-перстной кишки, размер язвенного дефекта до 1 см; рубцовая деформация, характер стула — «мелена», неполное купирование болевого синдрома; предшествующее кровотечение.
В группе больных с ПЯБ выявлены следующие статистически достоверные клинические признаки: давность заболевания до 1 года, 4-9 лет, диспепти-ческие расстройства, болевой синдром средней и сильной степени интенсивности, локализация на передней стенке 12-перстной кишки, размер язвенного дефекта до 1 см, рубцовая деформация, отсутствие или неэффективное и малоэффективное лечение, не полное купирование болевого синдрома, не выраженность рвотного рефлекса.
Для больных с МЯБ были характерны статистически достоверные признаки: давность заболевания 1-3 и 4-9 лет, диспептические расстройства, не выраженный болевой синдром, локализация язвы - тело желудка и антральный отдел, язвенный дефект более 1 см, нормальный характер стула и запоры, малоэффективное лечение, неполное купирование болевого синдрома, рвотный рефлекс не выражен.
Все вышеперечисленные факторы внесены в таблицу прогнозирования и после математической обработки приобрели свой «вес», который оказался различным для разных осложнений, несмотря на отсутствие специфичности клинических признаков самой ЯБ и её осложнений.
Определённое значение в течение язвенной болезни и развития её осложнений имеют сопутствующие и перенесённые заболевания, которые, несомненно, утяжеляют основное заболевание, а также являются предрасполагающим фоном, на котором могут возникнуть осложнения ЯБ. Это так называемый «синдром взаимного отягощения». Прогрессирование ЯБ болезни может активизировать заболевания сердечно-сосудистой системы, обострить хронические заболевания билиарной системы и так далее.
Клиническая апробация методов прогнозирования осложнений язвенной болезни
Основой профилактики осложнений язвенной болезни является снижение воздействия или полное устранение этих факторов, что должно обеспечиваться как общегосударственными медицинскими мероприятиями, так и индивидуальным поведением больных и выполнением ими рациональных рекомендаций по укреплению здоровья и лечению заболевания.
Так в качестве примера общегосударственных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни населения можно рассматривать проект потребительской корзины по Самарской области, разработанный Главным управлением труда с учетом внесения Минтрудом России изменений в Методические рекомендации по объемам потребления для нашего региона. При формировании минимальных наборов продуктов питания внесены изменения по всем социально-демографическим группам населения, направленные на увеличение объема потребления мясопродуктов, овощей, фруктов, молока, яиц, рыбы, масла растительного, сахара, но снижено содержание картофеля и хлебопродуктов. Однако, по нашему мнению, недостаточно увеличены объемы потребления у трудоспособного населения по мясопродуктам и фруктам. Кроме того, снижение объемов потребления картофеля и хлебопродуктов в таком количестве не совсем обоснованное, что приведет к снижению калорийности продуктового набора у трудоспособного населения.
Определение наследственно-семейной предрасположенности к язвенной болезни, а также внутрисемейных внешних факторов, воздействующих на всех членов семей (питание, нервно-психические перенапряжения), позволит правильно строить схемы диспансерного наблюдения.
В профилактике данного заболевания и его осложнений большое значение имеет устранение причин нервно-психического перенапряжения, отрицательных нервных стрессов, выработка внутренних способностей управления своими чувствами, развитие самообладания. Это касается как внутрисемейных взаимоотношений, так и микросоциалыюй производственной атмосферы. Необходимо максимально освобождать себя и окружающих от волнений и неприятностей, уметь анализировать свое поведение. К сожалению, в настоящее время эти мероприятия становится выполнять все труднее и труднее, в связи с социальной напряженностью в обществе.
В предупреждении язвенной болезни и ее осложнений имеет значение рациональный образ жизни (режим дня, организация отдыха, физическая активность).
Рациональное питание (режим, исключение однообразия пищи, переедание) также является профилактикой осложнений язвенной болезни.
Пища должна содержать достаточное количество белка и жира. Употребление алкоголя чаще одного раза в неделю способствует возникновению язвенной болезни.
Первостепенное значение в профилактике осложнений ЯБ имеет учет клинических факторов риска, при своевременном их выявлении, а также правильно организованная профилактика и тактика лечения больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Своевременное выявление, учет и лечение сопутствующих заболеваний, которые оказывают влияние на возникновение осложнений, позволят снизить их частоту и летальные исходы при них. Наиболее значимыми и достоверными являются: изменения потенции у мужчин, гипертоническая болезнь, нарушени-ие функции яичников у женщин, хронический гастрит, аппендицит в анамнезе и многие другие заболевания.
При изменении мужской потенции необходимо помнить, что не изменения потенции влияют на кровотечение, а сдвиги в АПУД- системе пищеварительного тракта (в частности, уменьшение синтеза мелатонина) оказывают влияние на уменьшение гормонов в крови. Поэтому правильная гормональная коррекция должна проводится в комплексной профилактике и лечении такого осложнения, как гастродуоденальное кровотечение.
Лечение гипертонической болезни, постинфарктных состояний и явлений сердечно-сосудистой недостаточности, позволит снизить риск возникновения перфорации и кровотечения. Эти заболевания в тактическом плане не должны считаться противопоказанием к оперативному лечению при развившемся кровотечении или перфорации. Более того, при кровотечении легкой степени и остановившемся кровотечении - наличие этих заболеваний должно склонить хирурга, при решении тактических вопросов, к оперативному лечению язвенной болезни.
Для практической работы нами разработана схема профилактики осложнений язвенной болезни по наиболее значимым факторам риска их возникновения (табл. 31, 32, 33, 34). Следует оговориться, что профилактические схемы не должны стать рецептом или шаблоном, поскольку довольно трудно провести границу между профилактикой тех или иных осложнений в чистом виде.
Поэтому профилактические мероприятия по факторам риска должны быть и комплексными и целенаправленными, должен учитываться каждый фактор, даже незначительно влияющий на возникновение осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и на возникновение ЯБ в целом.
На основе выявленных нами и другими исследователями факторов, влияющих на возникновение тех или иных осложнений ЯБ, мы пришли к выводу, что разработка профилактических мероприятий по борьбе с данными осложнениями язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и смертности от них требует от врача комплексной оценки этих факторов.
Это обусловлено и тем, что такой комплексный подход способствует решению ряда задач экономики здравоохранения, определяя важность объединения усилий разных специалистов, как в изучении эпидемиологии язвенной болезни, патогенеза, клиники, лечения, так и в профилактике.
Роль многих названных ниже факторов подтверждена статистически, однако, в отношении значения некоторых из них, имеются разноречивые мнения. По, когда речь идет о формировании программы профилактики весьма целесообразно избрать принципом сочетанные воздействия мер против всех подозреваемых факторов.
