Содержание к диссертации
Введение
I. Пути снижения смертности от рака слизистой полостирта
1.1. Первичная и вторичная профилактика рака слизистой полости рта . 16
1.2. Современные методы диагностики рака слизистой полости рта 29
1.3. Цель.и задачи исследования 37
II Программно-целевое управление медицинской помощью больным раком слизистой полости рта
2.1. Системный подход в анализе ситуации по раку слизистой полости рта 40
2.2. Управление качеством вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта 52
2.3. Структура управления медицинской помощью больным раком слизистой полости рта 56
Выводы 61
III. Тенденции количественных и качественных показателей медицинской помощи больным раком. слизистой полости рта
3.1. Динамика заболеваемости и смертности от рака слизистой полости рта 62
3.2. Динамика качественных показателей по раку слизистой полости рта 71
3.3. Анализ причин поздней диагностики рака слизистой полости рта 83
Выводы 96
IV. Рационализиция управления процессами скрининга и диагностики рака слизистой полости рта
4.1. Разработка модели скрининга, алгоритмов первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта 98
4.2. Реализация разработанных методов управления процессами скрининга и первичной диагностики 112
4.3. Анализ эффективности реализации результатов исследования 129
Выводы 137
Заключение 138
Список литературы 141
Приложение 156
- Первичная и вторичная профилактика рака слизистой полости рта
- Системный подход в анализе ситуации по раку слизистой полости рта
- Анализ причин поздней диагностики рака слизистой полости рта
- Реализация разработанных методов управления процессами скрининга и первичной диагностики
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой полости рта занимает скромное место. На его долю в России приходится около 0,7% от общего числа злокачественных новообразований.
Значительное расширение арсенала лечебно - диагностических методик, внедрение в лечебную практику результатов новейших научных исследований, новых поколений химиопрепаратов, совершенствование организации и качества профилактических осмотров не привели к заметному снижению смертности от этой патологии. Оперативные вмешательства травматичны, результаты лечения остаются неудовлетворительными. Уровень оказания медицинской помощи больным раком слизистой полости рта еще не соответствует потребностям населения и современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление этого заболевания в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Это обусловлено крайне недостаточным использованием современных методов раннего выявления рака слизистой полости рта, низкой эффективностью профилактических осмотров, диспансерного наблюдения за больными с предраковой патологией, недостаточной онкологической настороженностью врачей и средних медицинских работников.
Тяжелое, прогностически неблагоприятное течение рака слизистой полости рта, высокий уровень поздней диагностики, плохая организация скрининга этой патологии, отсутствие стандартов, методов и инструментов доврачебной, первичной и уточняющей диагностики обусловливают необходимость рационализации управления всей системой медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями слизистой полости рта.
До настоящего времени практически децентрализована диспансеризация фоновых и предраковых заболеваний данной локализации, что особенно актуально в условиях функционирования множества стоматологических учреждений негосударственной формы собственности.
Не регламентированы организационно-функциональные уровни обеспечения качества профилактической и диагностической деятельности по раку слизистой полости рта.
Не разграничены полномочия по уточняющей диагностике этой патологии в медицинских учреждениях общелечебной сети и онкологических.
Не в полной мере проанализированы причины поздней диагностики рака слизистой полости рта и не разработаны меры по их минимизации.
Не изучен опыт доврачебного скрининга, не определены его возможности, обеспечение и перспективы.
Недостаточная онкологическая грамотность врачей стоматологов и
специалистов нестоматологического профиля создают условия, при которых
сроки от первого контакта больного с врачом до постановки диагноза и
начала лечения недопустимо велики. '
Актуально создание универсальной системы управления процессом
оказания медицинской помощи больным злокачественными
новообразованиями слизистой полости рта, нацеленной на снижение смертности от этого заболевания, основанной на многофакторном анализе онкопрофилактической диспансерной деятельности и современных информационных технологиях.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Онкология на 2004 -2007 г.г.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007 -2011 г.г».
Целью работы является совершенствование управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта с разработкой рациональных методов и инструментов обеспечения качества медицинской деятельности.
Для достижения поставленной цели определено решение следующих задач:
провести системный анализ медицинской деятельности по вторичной
7 профилактике и диагностике рака слизистой полости рта за многолетний период с идентификацией основных тенденций заболеваемости, смертности, динамики качественных показателей, проблем, требующих оперативного решения;
определить основные направления работы с отклонениями в ходе проведения вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта для минимизации ошибок в тактике ведения больных, дефектов профилактической деятельности;
разработать и обосновать логическую модель скрининга рака слизистой полости рта;
разработать и обосновать алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта;
обосновать организационно-функциональные уровни управления процессом скрининга онкологической патологии слизистой полости рта;
разработать информационно-методические материалы по доврачебной и врачебной диагностике предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта;
осуществить постановку задачи оптимизации диспансеризации фоновых и предраковых заболеваний слизистой полости рта для обеспечения адекватной кратности обследований и надлежащего своевременного лечения.
Методы исследования. Для решения проставленных задач использовались положения теории управления, математической статистики, методы моделирования и прогнозирования.
Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты характеризующиеся научной новизной:
комплекс показателей, характеризующий тенденции заболеваемости, смертности, активной выявляемое, своевременной диагностики, выживаемости, выявленных на основе информационного мониторинга с определением дефектов и их причин в профилактической, диагностической, диспансерной деятельности, позволяющий обосновать приоритетность оперативных и стратегических управленческих решений;
принципы программно-целевого управления скринингом и диагностикой предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта, отличающиеся дифференциацией подхода к доврачебной, врачебной профилактической деятельности и обеспечивающие возможность проектирования организационно-функциональных структур управления;
логическая модель скрининга предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта, отличающаяся регламентацией методов опроса, осмотра, пальпации, позволяющая осуществить оптимальную маршрутизацию пациентов;
алгоритмы первичной и уточняющей диагностики рака слизистой полости рта, унифицирующие тактику ведения больных, обосновывающие объемы и последовательность медицинских пособий, способствующие своевременности и эффективности оказания медицинской помощи;
форматы методического обеспечения качества профилактической и диагностической деятельности, ориентированные на обучение медицинского персонала вопросам онкологии, реально востребованные в практической деятельности.
Практическая значимость работы. Разработаны и обоснованы инструменты управления скринингом фоновых, предраковых заболеваний слизистой полости рта, которые апробированы при онкопрофилактических осмотрах силами среднего медперсонала в отдельном районе, а также в процессе реализации приоритетной президентской программы в здравоохранении при проведении диспансеризации пациентов с профпатологией.
Сформированная сводная таблица дифференциальной* диагностики слизистой полости рта, разработанные карты обследования этой зоны на доврачебном, врачебном и стоматологическом уровнях, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики, методические рекомендации по проведению онкопрофосмотров на доврачебном уровне являются школой медицинского работника, инвариантны для любого региона.
Обоснованная в исследовании необходимость создания единого регистра диспансерной группы больных с предраковыми заболеваниями слизистой полости рта актуальна для любой территории в связи с функционированием в настоящее время стоматологических медицинских учреждений негосударственной формы собственности.
Обоснованные в работе уровни управления процессами вторичной профилактики и диагностики рака слизистой полости рта наряду с подходами к анализу причин поздней диагностики этого заболевания, систематизацией ошибок уточняющей диагностики, предложенные мероприятия по минимизации дефектов > медицинской деятельности в этой области — необходимые инструменты для организаторов здравоохранения по обеспечению снижения смертности от данной тяжелой патологии. Результаты проведенного исследования внедрены в деятельность онкологической службы Липецкой области, Рамонской центральной районной больницы Воронежской области, учебный процесс кафедры онкологии ВГМА, их практическая реализация позволила повысить результативность лечения, увеличить численность контингентов больных, состоящих на учете 5 лет и более.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на Всероссийской стоматологической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» 16-18 марта 2005 г.; межрегиональной конференции « Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» 18-19 октября 2006 г.; на межрегиональной конференции «Высокие технологии в лучевой терапии» 23-24 октября 2007г.; на 4 межрайонных конференциях «Пути снижения смертности от злокачественных новообразований» в 2004, 2005 г.г. в Борисоглебске, В.Хаве, Анне, Н.Усмани; на семинарах кафедры онкологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко в 2005, 2006, 2007 г.г.
Публикации. Основное содержание диссертационной работы отражено в 18 печатных работах.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализированы причины поздней диагностики рака слизистой полости рта в Воронежской области, определены основные мероприятия по минимизации дефектов своевременного выявления этой патологии [1,2,5,7], проведен системный анализ медицинской деятельности по вторичной профилактике и диагностике рака слизистой полости рта за многолетний период [6,8,9,13,14] разработаны информационно-методические материалы по доврачебной и врачебной диагностике предраковых заболеваний и рака слизистой полости рта [3,9,10,13],проведен скрининг рака слизистой полости рта средним медицинским персоналом [4], предложены меры по повышению эффективности онкопрофосмотров [11,12,15,16,17,18].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 152 наименований. Основная часть изложена на 167 страницах, содержит 80 рисунков и 17 таблиц.
Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов исследований.
В первой главе приводятся данные по заболеваемости раком слизистой полости рта, смертности от него в различных странах мира и в России. Указывается на то, что у 80% больных можно предотвратить или отсрочить развитие заболевания за счет отказа от табакокурения, злоупотребления алкоголем и контроля над загрязнением атмосферы вредными химическими и радиоактивными веществами, производственными процессами. Анализируется канцерогенный потенциал различных эндогенных факторов. Приведены медицинские и экономические результаты осуществления многочисленных скрининговых программ, базирующихся на методах первичной и вторичной профилактики рака, повышении профессионализма медицинских работников. Обращено внимание на дефекты системы раннего выявления рака слизистой полости рта в нашей стране.
Показана зависимость заболеваемости злокачественных
новообразований слизистой полости рта от частоты возникновения предопухолевых заболеваний.
Подробно изложен опыт использования современных методов диагностики рака слизистой полости рта: системы эксфолиативной цитодиагностики OralCDx, флуоресцентной диагностики, оптической когерентной томографии, определения генетических онкомаркеров.
Обсуждены основные резервы повышения эффективности ранней диагностики рака слизистой полости рта. Обоснована актуальность создание универсальной региональной системы онкологического мониторинга по раку слизистой полости рта, с прогнозированием заболеваемости и смертности, объективной оценкой результативности медицинской деятельности.
Оптимизация управления медицинской помощью больным раком слизистой полости рта, как следует из обзора данных литературы, может быть обеспечена на основе системного анализа и программно-целевого управления.
Во второй главе обосновываются основные принципы деятельности по повышению качества медицинской помощи больным раком слизистой полости рта - использование положений системного анализа и методов программно-целевого управления. Анализ функционирования системы онкостоматологической помощи с блоками профилактической, лечебно-диагностической, диспансерно-реабилитационной и управленческой деятельности позволил выявить наиболее слабые звенья. Это профилактические осмотры, диспансеризация фоновых, предраковых заболеваний слизистой полости рта и диагностика. Подсистема вторичной профилактики рака состоит из профилактических осмотров (на ФАП, в смотровых кабинетах, при всех стоматологических пособиях) и диспансеризации предраковой патологии.
На основе анализа актов кураторов - онкологов установлены дефекты визуализации корня языка при профилактических осмотрах, игнорирование целесообразности обследования слизистой полости рта при
12 стоматологических манипуляциях. Подсистема диагностики включает блоки доврачебной, врачебной и уточняющей диагностики с обозначением основных их элементов, которые взаимосвязаны. Определены задачи медицинской помощи на каждом этапе.
Если на доврачебном уровне и при первичной диагностике на врачебных приемах необходимо обнаружить патологические изменения слизистой полости рта, заподозрить раковый процесс, своевременно направить пациента для лечения к стоматологу или онкологу, то уточняющая диагностика проводится в специализированных отделениях, где в полном объеме применяются все современные методы обследования.
С целью минимизации диагностических ошибок предложена таблица предраковых заболеваний слизистой полости рта, отличающаяся указанием симптомов, характеристикой очага поражения, вариантом адекватного лечения, а также «сигналы тревоги» по поводу рака слизистой полости рта, которые были распространены во все лечебные учреждения области1 для врачей и среднего медицинского персонала:
появление на слизистой оболочке полости рта безболезненного, постепенно увеличивающегося, не поддающегося медикаментозному лечению изъявления, бородавчатых разрастаний;
возникновение сильных болей во рту, что характерно для. рака корня языка;
затруднение при глотании, характеризующее поражение задних отделов слизистой оболочки дна полости рта;
болезненность при пальпации патологического очага;
ощущение его твердости при пальпации.
Проанализирована подсистема управления качеством
профилактической деятельности. Выявлено неудовлетворительное ресурсное обеспечение (кадровое и материально-техническое), отсутствие необходимой стандартизации скрининга, обоснованы индикаторы результативности медицинской помощи больным раком слизистой полости рта и разграничены
13 уровни управления процессом непрерывного повышения качества при онкостоматологической патологии.
В третьей главе на основе анализа статистических данных за пятилетний период представлены основные тенденции количественных и качественных показателей по раку слизистой полости рта в Воронежской области. При значительном снижении уровня заболеваемости отмечается рост смертности. Низкий удельный вес больных с I и II стадиями процесса в структуре впервые зарегистрированных пациентов, рост показателя одногодичной летальности, достаточно высокий уровень поздней диагностики свидетельствуют о дефектах в профилактической и диагностической деятельности.
Установлена территориальная неоднородность показателей. Темпы прироста заболеваемости особенно неблагоприятны в 5 районах области, в 3— наиболее высокие уровни смертности, в 7 - показатели поздней диагностики, в 5 - темпы прироста одногодичной летальности.
Закономерным результатом дефектов в профилактике и первичной диагностике рака слизистой полости рта являются низкий индекс накопления контингентов и удельный вес больных, находящихся на онкологическом учете 5 лет и более, несмотря на медленный рост этих показателей. Территориями риска идентифицированы 13 районов области, где стабильно высокие показатели одногодичной летальности и поздней диагностики.
С целью анализа причин поздней диагностики рака слизистой полости рта, изучены протоколы запущенности по этой локализации за 2003 -2005 годы.
Основные причины регистрации пациентов с поздними стадиями злокачественного процесса: дефекты онкопрофосмотров - 40,76%, несвоевременное обращение больных за медицинской помощью - 37 %, ошибки диагностики, дефекты диспансеризации, отказы от обследования, скрытое течение процесса в среднем по 6 %.
Несмотря на то, что рак слизистой полости рта визуальная форма, ежегодная активная выявляемость на онкопрофосмотрах не превышает 7,7%.
14 Нагрузка смотровых кабинетов недостаточная, мужское население осматривается профилактически не в полной мере. Врачи стоматологи не проводят диспансеризацию групп риска.
Анализ 36 амбулаторных карт больных, обратившихся в поликлинику ВОКОД, свидетельствует о том, что сроки от первого обращения к медицинскому работнику до установления диагноза составляют в среднем от 3 до 9 месяцев, и только в 2,6 % случаев диагноз был установлен при первичном обращении пациента. Обоснованы резервы снижения показателя поздней диагностики рака слизистой полости рта, среди которых особое значение имеет создание регистра больных с предраковой патологией в едином центре, что особенно актуально в условиях функционирования большого числа стоматологических кабинетов негосударственной формы собственности.
В четвертой главе рассмотрена технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, которая позволила разработать и обосновать некоторые инструменты управления процессами скрининга и диагностики рака слизистой полости рта. Предложены логическая модель скрининга рака слизистой полости рта, алгоритмы первичной и уточняющей диагностики этой патологии. С целью усиления роли первичного звена здравоохранения разработаны карты доврачебного осмотра слизистой полости рта и даны методические рекомендации по проведению целевого профилактического осмотра средним медицинским персоналом.
Для врачей стоматологов предложена карта профилактического осмотра, детализированная по возможной онкологической патологии. Информационное сопровождение скрининговых и диагностических мероприятий представлено памяткой для средних медицинских работников, врачей нестоматологического профиля и памяткой для врачей стоматологов по выявлению предраковых заболеваний слизистой полости рта.
Инструментом повышения качества обследования стоматологического больного является сформированная таблица дифференциальной диагностики
15 доброкачественных и злокачественных опухолей, воспалительных и инфекционных заболеваний слизистой полости рта, в которой обозначены характерные для каждой патологии жалобы пациентов, вид очага поражения, особенности течения процесса, рекомендуемые методы обследования.
Пилотная апробация предложенных инструментов проведена в Рамонской ЦРБ и отделении профпатологии ОКБ. В ЦРБ осмотрено фельдшерами 225 человек, выявлено в 6,2% случаев различная патология, в том числе в 1,3% случаев рак слизистой полости рта. В отделении профпатологии врачами осмотрено 125 мужчин. Выявлено 15,2% патологических процессов, из которых 3,2% папилломы и лейкоплакия.
Результатом внедрения в практическую деятельность
алгоритмизированных стандартов скрининга первичной и уточняющей
диагностики, карт доврачебного и стоматологического
онкопрофилактического обследования, памяток и дифференциально-диагностической таблицы стало улучшение некоторых качественных показателей онкостоматологической помощи. В период с 2003 по 2006 годы выросли показатели активной выявляемости рака слизистой полости рта на 3,8%, индекса накопления контингентов на 0,2%, пятилетней выживаемости на 2,6%.
В заключении сформулированы основные результаты исследования.
В приложении даны акты внедрения, постановка задачи совершенствования диспансеризации больных с предраковой патологией слизистой полости рта.
Первичная и вторичная профилактика рака слизистой полости рта
По данным мировой статистики, на планете ежегодно, регистрируется около 300 тысяч новых случаев рака полости рта. Прогнозируемая смертность от этого заболевания в 2005г.- 130 тысяч у мужчин, 68 тысяч у женщин. [87,111].
По стандартизированному показателю заболеваемости раком слизистой полости рта РФ находится в ряду таких стран, как Индия, США, Канада, Бразилия, Франция, Великобритания и Куба[ 12,39,41, 72, 76,144].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями данная патология занимает: у мужчин -6-е, у женщин -8-9-е, места[39]. Начиная со второй половины 90-х годов в РФ наблюдалось увеличение абсолютного количества больных, умерших от рака данной локализации. В 2003 году было зарегистрировано более 13 000 новых случаев рака слизистой полости рта [48-53,144].
Заболеваемость раком слизистой полости рта в РФ составила в 2005 году среди лиц обоего пола 11,56; у мужчин — 6,25; у женщин — 1,57 на 100000 населения, что не дает повода для оптимистического прогноза на ближайшее будущее [17-22].
Ведущим направлением в снижении заболеваемости раком слизистой полости рта является воздействие на причины возникновения данного заболевания. Установлено, что злокачественная опухоль в 30-50% случаев возникает на патологически измененной слизистой оболочке[41,61,77]. В развитии предопухолевых процессов и последующем их озлокачествлении важную роль играют негативные внутренние и внешние факторы.
Внешние факторы являются причиной более 3/4 злокачественных опухолей. К неблагоприятным влияниям внешней среды относятся воздействия химических соединений, хроническая механическая и термическая травма, ионизирующее излучение, биологические факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя и др.)[6,16,37-39,41,75].
Курение и злоупотребление алкоголем ответственны за 80% случаев рака слизистой полости рта[41,75,98,115,125]. Согласно оценкам американских специалистов, курение обуславливает 91% случаев рака ротовой полости среди мужчин и 59%-среди женщин [133]. По данным исследований, у курильщиков, риск рака ротовой полости в 2-5 раз выше, чем у некурящих. Риск возрастает с увеличением интенсивности и стажа курения. Исследование, проводившееся более 10 лет среди 75 тысяч семей в российских городах, показало статистически достоверное повышение риска развития рака слизистой полости рта, связанного с курением. Относительный риск у мужчин в возрасте 35-69 лет, куривших до конца жизни (последние 5 лет), равен 5,95, а у более пожилых мужчин-2,72 [150]. Анализ этиологических факторов, проведенный в Пекине, Китае, обнаружил более высокий риск рака у нынешних (2,73) и бывших (2,24) курильщиков, рост риска с увеличением длительности и интенсивности курения и снижение его после отказа от курения [25].
В работах, проведенных в США, Бразилии, Франции и Индии, выявлено повышение риска рака слизистой полости рта при увеличении количества выкуренных сигарет[117,131]. Выкуривающие более 50 пачек в год имеют в 77,5 раза больший риск развития рака слизистой полости рта, чем некурящие [115]. Все типы табака и способы его употребления увеличивают риск развития рака в полости рта [130]. Тот факт, что курящие имеют гораздо более плохой прогноз в отношении онкологических заболеваний, связан с побочным воздействием сигаретного дыма на иммунную систему больных, в том числе на местный иммунитет [71,72, 82]. Курение изменяет свойства слюны и делает ее дополнительным фактором риска. Слюна человека содержит антиоксиданты-вещества, которые защищают организм от рака. Исследователи обнаружили, что табачный дым разрушает молекулы антиоксидантов и превращает слюну в смесь опасных химических веществ. Такая слюна не только теряет свои защитные свойства, но даже становится опасной и способствующей разрушению клеток слизистой оболочки полости рта[97].
Наблюдения в Индии показали, что у лиц, длительно и регулярно употребляющих наркотическое вещество нас, чаще выявляются предраковые изменения слизистой полости рта. Заболеваемость раком этого контингента в 60 раз выше, чем у остальной части населения [95].
Иллюстрацией потенциальных возможностей снижения заболеваемости раком слизистой полости рта при ограничении табакокурения является положительная динамика ряда показателей по раку слизистой полости рта в странах центральной Европы и США в последнее время, что связывают с активно проводимой антитабачной пропагандой и снижением потребления сигарет [67]. Очень низкая заболеваемость раком слизистой полости рта регистрируется среди членов религиозных сект, в которых религия запрещает курение и употребление спиртных напитков. У мормонов, которые не употребляют алкогольные напитки и не курят, рака полости рта практически не встречается [78].
В России национальная программа борьбы с курением разрабатывается, изменяется и дополняется уже на протяжении многих лет и пока не дает видимых положительных результатов.
Прием алкоголя действует синергично с табачным дымом, что значительно усиливает риск возникновения рака полости рта[76,84,94,114,131]. Немецкие авторы показали, что если суммарная доза курения 60 пачко-лет с учетом контролируемого потребления алкоголя увеличивает риск опухолей головы и шеи в 23,4 раза, а потребление более 100 граммов этанола в день при контроле уровня курения повышает риск в 21,4 раза, то совместное действие 75 граммов алкоголя в день и 50 пачко-лет увеличивает риск рака в 146,2 раза [104].
Системный подход в анализе ситуации по раку слизистой полости рта
Системы окружают нас на каждом шагу. Любой элемент окружающего мира существует на сам по себе, а в составе какой-то системы.
Основные ее признаки - совокупность элементов и их взаимодействие.
Системы могут быть управляемыми и неуправляемыми. В управляемой системе взаимодействие элементов носит закономерный характер и направлено на достижение полезного результата.
В качестве элемента можно рассматривать как какую-либо структурную часть системы, так и любой протекающий в ней процесс. Фактором, определяющим объединение некоторых элементов именно в данную систему, является, тот полезный результат, на достижение которого направлена деятельность системы. Такой фактор принято называть, системообразующим.
Более простые системы являются частями более сложных и входят друг в друга.
Приступая к системному анализу, следует иметь в виду эту иерархию. Поэтому дополнительно используют понятие «надсистема» и «подсистема».
Важнейшую роль играет рассмотрение не только систем самих по себе, но и их постоянного взаимодействия.
Таким образом, системный подход состоит в том, что сначала определяют объект исследования как одну из систем в общей их иерархии, а затем анализируют работу этой системы, выделяя- наиболее существенные для изучаемой ситуации элементы и связи, вырабатывая управленческие решения для необходимых воздействий,на них.
Система медицинской помощи онкологическим больным слагается из нескольких подсистем: профилактической и реабилитационной деятельности, лечебно- диагностического процесса, онкоэкологического мониторинга. Эти подсистемы взаимодействуют. Так при низкой активной выявляемости злокачественных новообразований во-первых, регистрируемая заболеваемость не соответствует истинной; во-вторых, растет удельных вес в структуре первичных онкологических больных пациентов с поздними стадиями опухолевого процесса. Следовательно, лечебно-диагностические мероприятия не могут быть достаточно эффективными.
Мониторинг больных со злокачественными новообразованиями — это процесс, рассматриваемый как подсистема всей онкологической помощи. Элементами мониторинга являются возрастная структура заболевших, степень распространенности злокачественного процесса у них, эффективность диагностических и лечебных мероприятий, адекватность диспансеризации и медицинской реабилитации. При использовании системного подхода к анализу информации о возрастной структуре заболевших различными злокачественными новообразованиями за многолетний период появляется возможность определить возрастные группы риска по каждой патологии и сформировать стандарты объемов диспансерных обследований и их кратности.
Изучение территориальной распределенности онкологических заболеваний, их средних уровней и динамики позволяет идентифицировать зоны онкологического, риска и скрытые очаги заболеваемости, что необходимо для объективной оценки ретроспективной, текущей и грядущей онкологической ситуации на каждой административной территории и обоснованного проведения оперативных и стратегических мероприятий.
Не меньший интерес представляет изучение подсистемы профилактической деятельности. Ее элементами являются: работа смотровых кабинетов, организация онкопрофосмотров работающего контингента, функционирование цитологической и флюорографической службы и т.д. Системный подход к анализу профилактической деятельности позволил выявить связи между элементами и определить слабые звенья в подсистеме: отсутствие со стороны администрации поликлиник контроля за потоком пациентов в смотровые кабинеты,
игнорирование опроса по «сигналам тревоги» по поводу рака,
недостаточный охват онкопрофосмотрами работающего населения на предприятиях негосударственной формы собственности,
низкая информативность цитологических исследований из-за нарушений методики забора материала,
дефекты в преемственности флюорографической службы и деятельности участковых врачей.
Эта проблемная ситуация может быть решена с помощью традиционного подхода и системного анализа.
Традиционный подход. Проводятся семинары, аппаратные совещания, готовятся информационные письма по вопросу организации онкопрофосмотров. Системный анализ. Сложившееся положение анализируется с точки зрения его функциональных связей между элементами подсистемы. Делается вывод о несогласованности функций отдельных элементов. Например, неправильный забор мазка для цитологического исследования влечет его. неинформативность, а отсутствие повторного взятия материала сводит на нет полноценность осмотра. То есть, на основе системного подхода выявляется слабость элемента и связи. Вносятся определенные коррективы в управление системой и процессом на каждом уровне управления (полицевой учет осмотренных, разделение во флюорографических кабинетах профилактических и диагностических исследований, методика формирования заключений цитолога и т. д.).
Анализ причин поздней диагностики рака слизистой полости рта
С целью анализа причин поздней диагностики рака слизистой полости рта нами изучены протоколы запущенности по этой локализации и акты кураторов ЦРБ и ЛПУ города за 2003 -2005 гг., 36 амбулаторных карт пациентов с раком слизистой полости рта, обратившихся в ОКОД в период с 2001 по 2004 гг.
Анализ протоколов поздней диагностики по раку слизистой полости рта позволил установить основные причины запущенности:
ошибки в диагностике - 5%;
дефекты онкопрофосмотров - 40,76%;
дефекты в диспансеризации - 6,24%;
несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью -37%;
отказ от обследования -5%;
скрытое течение заболевания -6%.
Низкая эффективность медицинской помощи больным раком слизистой полости рта в первую очередь объясняется дефектами организации и проведения онкопрофосмотров. Ежегодная активная выявляемость не превышает 7,7%. В смотровых кабинетах ЦРБ и ЛПУ города нагрузка в смену недостаточная. Так в 2004 г. соотношение прошедших смотровые кабинеты и первичных больных в 8 ЦРБ и 5 ЛПУ не превышало 46%. Осмотры мужского населения осуществляются не в полной мере. Нагрузка в смену мужских смотровых кабинетов в 2 ЦРБ составляет до 5 человек, в 6-до 10.
В смотровых кабинетах, на фелыперско-акушерских пунктах, при комплексных профилактических осмотрах нередко полость рта остается вне зоны обследования. Как свидетельствуют акты курации онкологами диспансера стоматологических поликлиник, кабинетов в ряде случаев не выполняется непреложное правило о тщательном осмотре слизистой полости рта при всех стоматологических манипуляциях.
С появлением большого количества стоматологических учреждений негосударственной формы собственности проблема своевременной диагностики фоновых, предраковых состояний и рака слизистой полости рта при стоматологических пособиях становится еще более актуальной.
Ошибки диагностики являются причиной запущенности в 5% случаев. Они обусловлены недостаточной онкологической грамотностью как на этапе первичной, так и уточняющей диагностики.
Это касается средних медицинских работников, проводящих онкопрофилактические осмотры и врачей-стоматологов. Фокусирование внимания врача только на жалобах пациента, относящихся к патологии зубов, приводит к неполному выяснению анамнестических данных, неполноценному осмотру слизистой полости рта, корня и боковых поверхностей языка, невыполнению пальпации регионарных лимфоузлов.
При диагностировании язвенных дефектов, инфильтратов в полости рта отмечены попытки стоматологов самостоятельно проводить лечение без морфологической верификации диагноза.
В структуре причин поздней диагностики рака слизистой полости рта дефекты диспансеризации составляют 5 %. Участковые терапевты, узкие специалисты, проводя диспансерное наблюдение за определенными группами пациентов, игнорируют осмотры полости рта, в этапных эпикризах не отражают состояние этой зоны.
Врачи-стоматологи практически не проводят диспансеризацию групп риска.
Одной из важных причин поздней диагностики рака слизистой полости рта является несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью (37%). С одной стороны это обусловлено формализмом в проведении санитарно-просветительной работы, но в большей мере зависит от самих пациентов.
Самолечение, вера в знахарей, отсутствие заботы о своем здоровье приводят к тому, что опухолевый процесс прогрессирует и эффективная медицинская помощь становится невозможной.
Немалую роль в том, что почти 2/3 больных раком слизистой полости рта регистрируются с далеко зашедшим опухолевым процессом, играет низкий уровень социально-экономического положения- пациентов (отсутствие средств на поездку для уточняющей диагностики в областные лечебные учреждения).
Отказ от обследования в структуре причин поздней диагностики составляет 5 %. Очевидна вина медицинских работников, не сумевших убедить больного в необходимости специального обследования и лечения. Не используются на практике повторные беседы с пациентами, родственниками. Не привлекаются в таких ситуациях заведующие отделениями.
И совершенно необъективной причиной запущенности рака слизистой полости рта является скрытое течение заболевания (6%). При выраженном болевом синдроме, характерном для данной, локализации рака, бессимптомное течение заболевания в большинстве случаев невозможно. Следовательно, регистрация этой причины на КЭР означает неглубокий анализ протоколов запущенности, желание скрыть, истинную причину поздней диагностики.
Таким образом, анализ причин запущенности рака слизистой полости рта указывают, как ни при какой другой онкологической патологии, на ответственность за позднюю диагностику медицинских работников
Реализация разработанных методов управления процессами скрининга и первичной диагностики
С целью оптимизации-управления процессами скрининга, и- первичной диагностики рака слизистой полости рта разработаны и апробированы определенные инструменты: карта доврачебного осмотра слизистой полости рта, карта профилактического осмотра стоматологического, больного, памятка для средних медицинских работников и врачей нестоматологического профиля.
В карте доврачебного осмотра выделены основные этапы обследования, указаны клинические признаки, симптомы и пальпаторные данные, на которые следует обратить внимание. Карта является адекватным инструментом для проведения качественного профилактического осмотра. С ее помощью средние медицинские работники получают возможность упростить трудоемкие, но ответственные этапы опроса, осмотра и пальпации слизистой полости рта При наличии патологии обследуемый направляется к стоматологу. Так как при опросе могут быть выявлены симптомы рака пищевода, в карте указано, в каких случаях пациент сразу направляется к онкологу, минуя стоматолога.
Первичную диагностику осуществляет врач стоматолог. Осмотр пациента выполняется по общепринятой методике. Для большинства больных, у которых установлен доброкачественный характер патологических изменений, этот этап является заключительным. При установлении предраковой патологии проводится соскоб или биопсия подозрительной зоны с последующим морфологическим исследованием и лечением.
В случае установления злокачественного процесса больные осматриваются районным онкологом и направляются в онкологический диспансер.
Онкопрофилактический осмотр слизистой полости рта проведен с использованием памятки и карты доврачебного осмотра в Рамонской ЦРБ. .
Подготовительная работа включала разработку методических рекомендаций и проведение семинара медицинских работников Рамонской ЦРБ, посвященного вопросам доврачебной диагностики рака слизистой полости рта.
Основной этап исследования осуществлялся средними медицинскими работниками и заключался в проведении диагностических мероприятий с последующим заполнением карты обследования слизистой полости, рта на онкопатологию. В группу обследуемых вошли 225 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, имевшие в анамнезе данные о длительном употреблении алкогольной и табачной продукции. Результаты исследования представлены в таблице (4.2). В 9 случаях выявлен пародонтоз, в 1 - эрозивный стоматит, в 1 - хроническая язва языка, в 3 — рак слизистой полости рта. В целом патология полости рта установлена у 6,2% обследованных.
Таким образом, разработанная и апробированная нами система доврачебного профосмотра мужского населения на предмет выявления патологии слизистой полости рта позволяет реально на достаточно профессиональном уровне осуществлять онкопрофосмотры силами среднего медицинского персонала.
Выявление в 1,3 % случаев рака слизистой полости рта при осмотрах сравнительно небольшого контингента населения позволяет оценить данную программу как средство для регистрации скрытой заболеваемости и следовательно, минимизации случаев поздней диагностики, смертности от рака слизистой полости рта.
В свете реализации приоритетных национальных программ, предложенных президентом России по повышению качества профилактических осмотров, работающего населения, проведен профилактический осмотр слизистой полости рта на базе центра профпатологии Воронежской областной клинической больницы у 125 пациентов. При осмотре врачи пользовались разработанной нами картой, в которой указаны характерные жалобы, объективные данные при онкологической патологии. Так как при опросе могут быть выявлены симптомы рака пищевода, отдельно выделен раздел «другие жалобы».
Выявлено 15,2% патологических процессов. Больные направлены на специализированное лечение.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность памятки по тактике ведения пациентов, у которых выявлена патология слизистой полости рта при профилактическом осмотре или первичной диагностике.
Для врачей нестоматологической специальности и средних медицинских работников в памятке указаны характерные жалобы, патологические изменения, выявляемые при осмотре и пальпации (рис.4.8).
С целью реального осуществления профилактического онкоосмотра слизистой полости рта стоматологами нами разработана и предложена к внедрению в практическую деятельность специальная карта (рис.4.9.) в которой помимо заболеваний зубов отмечаются наличие фоновых и предраковых процессов с точной локализацией, целенаправленно обозначены определенные отделы слизистой.
![Рациональное управление системой психологической помощи на основе медицинского мониторинга и организации психопрофилактического процесса [Электронный ресурс]](/i/i/4409/168295.png "Рациональное управление системой психологической помощи на основе медицинского мониторинга и организации психопрофилактического процесса [Электронный ресурс] Склярова Татьяна Петровна")
