Содержание к диссертации
Введение
1. Анализ состояния и современные методы лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта 17
1.1. Патологические состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 17
1.2. Диагностика и лечение патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при ортопедическом лечении дефектов зубных рядов 29
1.3. Анализ методов диагностики и лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 34
1.4. Цель и задачи исследования 40
2. Статистический анализ стоматологической заболеваемости в регионе 42
2.1. Методика исследования и анализа состояния стоматологической заболеваемости в территориально распределенной системе медицинского обслуживания населения 42
2.2. Оценка динамики и прогнозирование развития стоматологической заболеваемости в регионе 73
2.3. Классификация и оценка риска заболеваемости по территориальным единицам системы медицинского обслуживания населения 101
Выводы второй главы 112
3. Теоретические и методологические основы и принципы зубного протезирования 113
3.1. Сравнительная характеристика несъемных ортопедических конструкций применяемых для замещения дефектов зубных рядов 113
3.2. Изменения метаболизма твердых и мягких тканей зубов, происходящие в результате их препарирования 119
3.3. Методики и принципы препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов 126
Выводы третьей главы 141
4. Методы и организация исследований состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 142
4.1. Материал исследования слизистой оболочки полости рта и паро-донта 142
4.2. Методические основы исследования слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 150
4.3. Экспериментальные методы исследования слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании 156
Выводы четвертой главы 162
5. Исследование процесса ортопедического лечения при патологиях слизистой оболочки полости рта и пародонте 163
5.1. Критерии состояния и клинические характеристики изменений состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта на этапах зубного протезирования 163
5.2. Диагностика и анализ результатов рационального лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемых при лечении несъемными ортопедическими конструкциями 168
5.3. Диагностика и анализ результатов рационального лечения патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемых при замещении дефектов зубных рядов съемными ортопедическими конструкциями 177
5.4. Моделирование и оценка эффективности лечения при различных пломбировочных материалах 182
Выводы пятой главы 199
6. Анализ и практическая реализация результатов исследования 200
6.1. Структура интеллектуальной компьютерной системы 200
6.2. Анализ результатов исследования и практические рекомендации 207
Заключение 215
Список литературы . 217
Приложение 236
- Патологические состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании
- Методика исследования и анализа состояния стоматологической заболеваемости в территориально распределенной системе медицинского обслуживания населения
- Сравнительная характеристика несъемных ортопедических конструкций применяемых для замещения дефектов зубных рядов
- Методические основы исследования слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании
Введение к работе
Актуальность проблемы. Огромное значение в реабилитации больных с частичным и полным отсутствием зубов после лечения, а также исправления других дефектов зубочелюстной системы занимает качество стоматологической помощи.
Одним из критериев качественного ортопедического лечения является быстрая адаптация слизистой оболочки протезного ложа и пародонта к изготовленным ортопедическим конструкциям.
После наложения частичных и полных съемных пластиночных протезов возникает перегрузка тканей протезного ложа, обусловленная неравномерным распределением жевательной нагрузки, передаваемой через базис протеза. На фоне этого усиливаются атрофические процессы слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти.
Из-за несоответствия базиса съемного протеза и протезного ложа за время пользования протезами от 1 года удельный вес протезов, пришедших в негодность ввиду плохой фиксации нарастает, что свидетельствует об интенсивности атрофических процессов опорных тканей протезного ложа, происходящих под базисами протезов.
Проблема адаптационных процессов к изготовленным съемным протезам актуальна ввиду того, что в настоящее время возрастает число лиц с полной утратой зубов по возрастным группам и происходит омолаживание лиц с этой патологией.
Нередки случаи, когда протезы травмируют слизистую оболочку полости рта. Травматические протезные стоматиты особенно выражены в случаях неправильного выбора конструкций, недостаточно точного снятия функциональных слепков, неправильного выбора и некачественности еле-
почных материалов, нарушения технологии изготовления и недостаточно точного проведения коррекции протезов.
В связи с влиянием протеза на слизистую оболочку протезного ложа кроме высокоточной и современной технологии изготовления ортопедических конструкций необходима соответствующая точная и своевременная их коррекция, а значит, наиболее ранняя диагностика травматических патологических состояний слизистой оболочки и их скорейшее купирование.
Известны различные способы выявления участков острого и хронического воспаления. При трудностях, связанных с выявлением воспалительной реакции, особое значение имеют результаты макрогистохимического исследования, видимые невооруженным глазом. Кроме диагностики наличия острого воспаления, это исследование используется для дифференциальной диагностики различных хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта и наблюдения
Разработка способов снижения атрофических процессов тканей протезного ложа, раннего выявления зон перегрузки слизистой оболочки полости рта и пародонта, улучшения функциональных и эстетических качеств протезов, совершенствования клинических и лабораторных методов их изготовления является одной из важнейших задач ортопедической стоматологии.
При снятии ранее изготовленных несъемных ортопедических конструкций, не отвечающих функциональным и эстетическим требованиям, предъявляемым к одиночным коронкам и мостовидным протезам, зачастую определяются декубитальные поражения, хронические травмы периодонта, атрофические процессы слизистой оболочки десневого края.
Наличие таких патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта существенно затрудняет начало необходимого ортопедического лечения. Известны общепринятые методики лечения воспалительных изменений: медикаментозная терапия и физиотерапия.
Явления травматизации слизистой оболочки десневого края и пародон-та снижают точность снятия анатомического слепка и изготовления протезов. Это особенно актуально в связи с повышенными современными требованиями к эстетичности и физиологичности ортопедического лечения. В целях предотвращения перегрузки пародонта опорных зубов необходим рациональный выбор конструкции будущего несъемного протеза, определение необходимого количества опорных зубов в зависимости от резервных сил пародонта.
Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта и пародонта, развивающиеся в силу вышеперечисленных причин, обычно диагностируются визуально при достаточно выраженном их развитии.
В случаях, когда клиническая картина острого воспаления слабо выражена и неопределима невооруженным глазом большое значение имеют результаты макрогистохимического исследования. Лечение патологических процессов слизистой оболочки полости рта и пародонта проводится медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.
В целях сокращения сроков купирования острой и хронической воспалительной реакции слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемой на клинических этапах зубного протезирования, была рассмотрена возможность применения низкоинтенсивного лазерного излучения ввиду его высокой терапевтической эффективности.
Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает способностью стимулировать кислородный обмен, репаративные процессы, потенцирует в конечном итоге снижение воспалительных процессов, повышает пролиферацию и аэрацию тканей. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения необходимо рассматривать на клеточном уровне. Излучение оказывает нормализующее влияние на гистопатоморфологию, тучные клетки, ферменты и орга-неллы. Осуществляется нормализующее влияние на микроциркуляцию с восстановлением миогенного тонуса капилляров, купирование проявления ме-
диаторов воспаления. Известно, что при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения происходит снижение патогенности бактерий, нормализуется резистентность клеток к воздействию инфекции, включая вирусную, улучшаются общие и местные иммунологические факторы.
Современное распространение и развитие информационных технологий, методов системного анализа, теории управления оказывают существенное влияние на развитие и появление новых медицинских технологий, в частности, в стоматологии. Для осуществления более эффективной и рациональной диагностики и лечения стоматологических заболеваний, учитывая индивидуальные особенности организма пациента, необходимо применять, наряду с традиционными, современные методы рациональной диагностики и управления процессом лечения. Эти методы являются информативными и наглядными, но для более точной и объективной диагностики, выбора тактики лечения и прогнозирования развития процесса заболевания необходимо, наряду с клиническими методами, применять методы теории управления, статистической обработки информации, а также методы графической визуализации полученных результатов диагностики.
Стоматологические заболевания носят вероятностный характер, большинство диагностических признаков выражаются качественными показателями, недостаток априорной информации приводит к тому, что принятие решений врачом на всех этапах лечения осуществляется в условиях ряда неопределенностей, а характеристики больного являются индивидуальными.
Поэтому для повышения эффективности лечения в настоящее время все больше используются в стоматологической практике высокие медицинские технологии, в том числе новые технологии лечения, компьютерные технологии и математические методы выбора тактики лечения в условиях неполной априорной информации и неопределенностей.
Во многих случаях единственным источником устранения неопределенности в выборе цели лечения и величины лечебного воздействия служит информация, поступающая от лечащего врача (ЛВ).
Вот почему, прежде всего, при выборе рационального лечения в условиях неполной априорной информации требуется интеллектуальная поддержка принимаемых врачом решений.
Несмотря на большое количество существующих клинических методик диагностики заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, на сегодняшний день на практике часто возникают неточности, ошибки в диагнозе, что связано с недостаточностью оценок анамнестических и клинических показателей, с недостаточным использованием различных диагностических приемов. Существует множество факторов и показателей процесса заболеваний зубов и парадонта, которые не имеют количественных оценок, что типично для медицинских приложений. По степени влияния признаки не равнозначны. Оценка форм кариеса проводится стоматологом интуитивно, является субъективной, что отрицательно сказывается на качестве диагностики и планирования лечебных мероприятий.
Формализация признаков стоматологических заболеваний с использованием информационного подхода и компьютерных технологий позволяет значительно дополнить традиционные методы диагностики за счет объективизации диагностического процесса и персонификации постановки диагноза вплоть до сокращения сроков лечебных воздействий.
Возможности применения современных компьютерных технологий, математических методов решения задач диагностики, выбора тактики лечения, прогноза, а также визуализации результатов обработки медицинской информации в условных графических образах, влияющих на интуицию и мышление врача, позволяет значительно повысить качество диагностики и лечения стоматологических заболеваний.
Как известно, до 50-70 % медицинских данных являются носителями как описательной, так и пространственной информации. Использование ГИС-технологий позволяет установить новые зависимости между наборами медицинских, экологических и географических данных, их пространственного анализа, и представляет пользователю возможность оптимизировать процесс выбора стратегий в составлении плана лечебно-профилактических мероприятий.
Как показал анализ статистических данных в Воронежской области среди других заболеваний достаточно высокий удельный вес имеют стоматологические заболевания, что приводит к значительной потере дней трудоспособности и затратам на профилактику и лечение. На 100 тыс. населения региона приходится 595,1 случаев заболевания слизистой оболочки полости рта, 1037,6 при пародонте, 1791,9 обращаются по поводу зубного протезирования.
Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости обоснования и выбора методов интеллектуальной поддержки принятия решений при анализе и оценке ситуации в территориально распределенной системе стоматологической помощи в регионе и рациональном выборе сопутствующих заболеваний в ортопедической стоматологии.
Работа выполнена в соответствии с одними из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области» и Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка методологии исследования и рационального управления процессом лечения на основе интеллектуализации принятия решений при коррекции патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта в ортопедиче-
ской стоматологии и внедрение результатов исследования в поликлиническую стоматологию.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ состояния стоматологической заболеваемости в регионе, построить прогностические модели и оценить уровень риска заболеваемости по территориальным единицам и нозологическим формам;
определить процедуру оптимального принятия решений на основе математических моделей и алгоритмизации процесса лечения стоматологических заболеваний в ортопедической стоматологии;
разработать комплекс методов ранней диагностики для выявления патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при протезировании в наиболее ранние сроки;
выделить основные этиологические факторы, приводящие к патологическим состояниям слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании;
модифицировать метод лазеротерапии для коррекции патологических изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемых при подготовке к ортопедическому лечению и на этапах протезирования, с целью рациональной адаптации к ортопедическим конструкциям;
изучить эффективность ортопедического лечения съемными и несъемными протезами с применением на его этапах лазеротерапии и монохроматического красного света, в комплексе с медикаментозной терапией для коррекции воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и пародонта;
разработать и реализовать структуру компьютерной системы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при рациональной коррекции сопутствующих стоматологических заболеваний в ортопедической стоматологии.
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории распознавания образов, математической статистики, априорного ранжирования, математического моделирования, теории управления и ГИС-технологий.
Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
медицинский мониторинг и модели динамики и прогнозирования стоматологических заболеваний в регионе, позволяющие осуществлять рациональный выбор лечебно-профилактических мероприятий на основе прогностических моделей развития и риска заболеваний;
модифицированные к процессу лечения стоматологических заболеваний адаптивные алгоритмы управления лечением, обеспечивающие оптимизацию параметров лечебных воздействий;
комплекс методов исследования и диагностики для выявления патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании в наиболее ранние сроки, обеспечивающих рациональный выбор методов коррекции заболеваний;
основные этиологические факторы, наиболее часто приводящие к патологическим состояниям слизистой оболочки полости рта и пародонта в практике ортопедической стоматологии;
модифицированная методика лазеротерапии и облучения монохроматическим красным светом для купирования патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемых на клинических этапах ортопедического лечения;
оценки низкоинтенсивного .лазерного излучения и монохроматического красного света, существенно влияющих на сроки процессов адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям;
математические модели и алгоритмы анализа и оценки влияния пломбировочных материалов на эффективность профилактики и лечения стоматологических заболеваний, позволяющие объективным образом планировать реабилитационные мероприятия;
методы интеллектуальной поддержки решений врача при выборе тактики лечения, сопутствующих ортопедической стоматологии заболеваний, позволяющие повысить эффективность лечебного процесса за счет его индивидуализации и уменьшения времени лечения;
методика логического моделирования диагностики и выбора рациональной схемы лечения стоматологических заболеваний, ориентированная на уточненную классификацию и обеспечивающая повышение эффективности диагностического процесса и выбор рациональной тактики лечения;
компьютерная автоматизированная система диагностики и лечения, обеспечивающая обработку данных в числовой и графической интерпретации, сокращение сроков принятия решений и лечения стоматологических заболеваний, а также повышение производительности труда врачей-стоматологов.
Практическая значимость работы. Разработанный комплекс методов диагностики позволяет в наиболее ранние сроки выявлять патологические состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта, и на ранних стадиях этих процессов определять тактику их лечения. Выделение основных этиологических факторов, приводящих к патологическим состояниям слизистой оболочки полости рта и пародонта, позволяет распознать их конкретные причины и отдельно рассмотреть воспалительные процессы, возникающие при том или ином виде ортопедического лечения. Модифицированная методика лазеротерапии позволяет, в комплексе с медикаментозной терапией, в более короткие сроки ликвидировать патологические процессы слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявляемые на клинических этапах ортопедического лечения и ускоряет процессы адаптации тканей протезного ложа и опор-
ных зубов к ортопедическим конструкциям. Использование «Устройства локального облучения красным цветом» («УЛОКС») показало его эффективность и удобство в лечении воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта, в практике ортопедической стоматологии.
Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения автоматизированных подсистем диагностики и выбора лечения стоматологических заболеваний в ортопедической стоматологии внедрены на кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, в терапевтическом отделении студенческой стоматологической поликлиники ВГМА, а также в учебный процесс ВГТУ по дисциплинам «Моделирование биологических процессов и систем», «Управление в биологических и медицинских системах».
Медицинская эффективность работы заключается в возможности осуществления рационального выбора параметров физиотерапии на основе повышения качества диагностического процесса с учетом индивидуального подхода к пациенту.
Апробация работы. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на следующих симпозиумах, конференциях и семинарах-совещаниях: Международном симпозиуме по лазерной терапии в стоматологии (США, Вашингтон, 1995); областной научно-практической конференции «Новые технологии стоматологии» (Воронеж, 1999); 16-ой областной практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, 1999); Международной научно-практической конференции «Современные сложные системы управления (СССУ/HTCS 2003)» (Воронеж, 2003); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2003); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003); научно-тематическом семинаре ВГТУ «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» (Воронеж, 2002, 2003); научно-методическом семинаре кафедры
«Системный анализ и управление в медицинских системах» (Воронеж, 2001-2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе 3 монографии и 9 публикаций в изданиях по перечню ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, изложенных на 216 страницах, списка литературы из 176 наименований и приложения, содержит 69 рисунков и 32 таблицы.
В первой главе рассматриваются современные представления о патологических состояниях слизистой оболочки полости рта и пародонта, анализ методов диагностики и коррекции при ортопедическом лечении дефектов зубных рядов, сформулированы цель и задачи исследования.
Вторая глава посвящена статистическому анализу стоматологической заболеваемости в регионе, в которой рассматривается методика исследования и анализа состояния заболеваемости и ортопедической помощи населению, дается оценка динамики и приводятся результаты прогнозирования развития стоматологической заболеваемости по нозологическим формам и территориальным единицам региона. На основе полученных результатов осуществлена классификация и оценка риска заболеваемости в системе медицинского обслуживания.
В третьей главе дается сравнительная характеристика несъемных ортопедических конструкций применяемых для замещения дефектов зубных рядов, рассматриваются изменения метаболизма твердых и мягких тканей зубов, происходящие в результате их препарирования, излагаются методики и принципы препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок и мостовидных протезов.
Четвертая глава посвящена методам и организации исследований состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании. Описывается материал исследования, излагаются методические основы и экспериментальные методы исследования слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании.
В пятой главе приводятся результаты исследования процесса ортопедического лечения при патологиях слизистой оболочки полости рта и паро-донте, критерии состояния и клинические характеристики их изменения на этапах зубного протезирования, а также анализ результатов рационального лечения патологических состояний при съемных и несъемных ортопедических конструкциях.
В шестой главе рассматриваются результаты исследования и практические рекомендации.
Патологические состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании
У больных, утративших все или значительную часть зубов наблюдаются атрофические процессы челюстных костей и покрывающих их мягких тканей. Особенно это выражено при полной потере зубов, что приводит к ухудшению условий для фиксации протезов.
Своевременное и рациональное ортопедическое лечение, как отмечает А.И. Дойников (1967), уменьшает процесс атрофии альвеолярных отростков. Автор обращает внимание на то, что челюсти лучше кровоснабжаются, когда получают физиологическую нагрузку и раздражение. То есть, образуются зоны «функционирующей» кости. На развитие воспалительной реакции слизистой оболочки полости рта влияет плохая фиксация протеза. Этому большое внимание уделял А.И.Дойников (1967, 1972). По результатам наблюдений разработаны [41] классификации типов атрофии верхней и нижней челюстей, отражающие их морфо-функциональное состояние. Основное значение в успехе протезирования съемными протезами имеют фиксация и стабилизация протезов, особенно полных съемных. Методы, обеспечивающие устойчивость полных съемных протезов в покое и при жевании В. А. Парилов [117] делит на 2 класса: 1 класс - методы фиксации: механические, биомеханические, физические и хирургические; 2 класс - методы стабилизации: функциональная присасывае 18 мость, постановка зубов. При жевании устойчивость протезов достигается сочетанием методов фиксации и стабилизации, поэтому в этом случае деление этих методов можно считать только условным. Группа авторов [11, 12, 28, 29, 31, 36, 41, 44] выделяла основную роль в механизме устойчивости протеза периферическому клапану. Он тесно связан с состоянием альвеолярного отростка, слизистой оболочки полости рта, топо-графо-анатомическими особенностями прикрепления мышц и связок. Некоторые зарубежные ученые [158, 175] считают, что силы фиксации зависят от натяжения капилляров слизистой оболочки, прямо пропорциональны поверхностному натяжению слюны, площади базисной части протеза, углу контакта жидкости с твердой поверхностью и обратно пропорциональна толщине жидкого слоя слюны. Установлено [146, 175], что когезия, адгезия и поверхностное натяжение жидкого слоя слюны являются факторами, способствующими фиксации протезов. Выведено утверждение, что, когда толщина пленки жидкости между протезом и слизистой оболочкой составляет 10 мкм, вышеуказанные факторы действуют максимально. Утверждается [153], что между слизистой оболочкой протезного ложа и пластмассовым базисом полного съемного протеза создается мениск из слюны, и рекомендуется для ретенции протеза слюнной мениск сохранять. Правильность постановки искусственных зубов имеет большое значение в стабилизации съемного протеза в полости рта. Существуют мнения о преимуществах постановки зубов по сферическим поверхностям [107, 117, 138]. Но ряд авторов отмечает методы постановки зубов по Васильеву [39, 70], в средне-анатомических артикуляторах и окклюдаторах, поскольку они обоснованы основными законами артикуляции, с последующей корреляцией контактов зубных рядов (А.И. Дойников [41], В.Н. Копейкин [70]). Интересна методика [49] использования клея, в виде порошка наноси 19 мого на базис протеза. Реагируя со слюной, покрытие набухает и образует липкую прослойку, что улучшает фиксацию протеза. Известны различные хирургические способы улучшения фиксации полных съемных пластиночных протезов. Зарубежные авторы [149, 159] предлагают наращивание альвеолярного отростка поднадкостничными имплантатами в комплексе с протезированием полными съемными пластиночными конструкциями. Однако отмечается [138], что необходимо соблюдение осторожности при выборе хирургических методов на основании того, что могут ухудшиться анатомо-морфологические условия для протезирования. В результатах своих исследований А.И. Дойников (1956) и Б.П. Марков (1987; 1988) обосновывают эффективность применения магнитов и имплан-татов для улучшения фиксации полных съемных протезов. Даже применение одиночных имплантатов значительно улучшает условия фиксации пластиночных протезов. Научно-практическими вопросами имплантологии в стоматологии с начала 80-х годов активно занимались литовские ученые - стоматологи [141]. При пользовании частичными съемными пластиночными протезами нагрузка, помимо тканей протезного ложа, передается и на пародонт опорных зубов за счет передачи жевательного давления через опорно-удерживающие кламмера. Известно [72], что под влиянием кламмеров амплитуда подвижности опорных зубов диагностируется уже через 2 недели на 0,3-0,5 мм, через 6-10 месяцев - достигает 0,3-0,5 мм. При использовании биометрических и лабораторных методов исследования было выявлено [94] снижение степени атрофии по вертикали альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти через 12 месяцев пользования протезами с внутрибазисным слоем эластичной пластмассы, в сравнении с протезами с жестким базисом и мягкой подкладкой, на верхней челюсти в 2 и 1,3 раза, а на нижней челюсти в кладкой, на верхней челюсти в 2 и 1,3 раза, а на нижней челюсти в 1,7 и 1,2 раза соответственно. Коэффициент жевательной эффективности значительно выше, чем при пользовании протезами обычных модификаций, средний показатель необходимых коррекций для протезов предлагаемой конструкции гораздо ниже по сравнению с общеизвестными пластиночными протезами. Мягкая подкладка на базисы протезов выполнялась из пластмассы «ПМ-01» [94]. Отмечается, что адгезионная прочность соединения мягкой пластмассы и полимеризованной жесткой пластмассы базиса делает возможным изготовление долговременного прочного соединения этих материалов. Предложена модификация протеза на упругой подушке [67]. Съемные протезы оказывают на слизистую оболочку полости рта и нервно-рецепторный аппарат механическое, химико-токсическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее воздействие [25]. Считается [58], что механическое раздражение слизистой оболочки протезного ложа под жесткими базисами съемных протезов является наиболее мощным и постепенно действующим фактором. Различается два основных вида механического раздражения: 1) давление по вертикали, перемежающееся с растяжением слизистой оболочки протезного ложа; 2) трение вследствие скольжения жестких базисов пластиночных протезов по поверхности слизистой оболочки протезного ложа. Для определения воздействия базиса съемного протеза на слизистую оболочку протезного ложа ученые проводили гистологическое исследование материала биопсии слизистой оболочки пациента. Авторы обнаружили изменения слизистой оболочки протезного ложа, истончение рогового слоя и па-ракератоз.
Методика исследования и анализа состояния стоматологической заболеваемости в территориально распределенной системе медицинского обслуживания населения
Одной из важнейшей задачей системы здравоохранения является обмен информацией о региональных медицинских системах, их особенностях и потенциале, услугах, конкретных лечебно-профилактических учреждений. Особое значение при этом имеют надежность, оперативность, обозримость и наглядность информации, при этом принципиально важно учитывать распределение по территории медицинского персонала, лечебно-профилактических учреждений, уровня заболеваний и т.д. Таким образом, система мониторинга системы здравоохранения должна оперировать объектами, обязательный атрибут которых - пространственная привязка. Этот универсальный атрибут является стержнем, относительно которого удобно проводить одновременную обработку больших групп параметров, и который представляется для всех них взаимоувязывающей точкой опоры. Иными словами, речь идет о геоинформационной технологии и геоинформационной системе, как ее практическом воплощении [139].
Под такой ГИС предлагается понимать программно-аппаратный комплекс для сбора, хранения, анализа и отображения слоев пространственно-распределенной информации относительно процессов, протекающих в рамках региональной системы медицинского обслуживания населения (РСМОН). Основой успешного решения задачи мониторинга РСМОН на базе геоинформационной технологии является разработка эффективной и качественной модели данных, охватывающей и увязывающей в единое целое геоинформационные модели, информационно-статистические модели и семантические модели. В качестве такой модели предлагается использовать взвешенную гиперграфовую модель, имеющую пространственную привязку и подчиняющуюся объектно-ориентированному подходу к разработке сложных технических систем. Обоснованием выбора такой модели служит тот факт, что РСМОН представляет собой сложную инфраструктуру, охватывающую множество взаимосвязанных медицинских учреждений. Благодаря наличию пространственной привязки появляется возможность рассматривать РСМОН без отрыва от ее географического, экологического, хозяйственного, демографического и т.п. окружения. Исходя из объектно-ориентированной методологии, нет необходимости пытаться представить РСМОН целиком в одном гиперграфе. Абстрагируясь от одних критериев и уделяя внимание другим, возможно, рассматривать процессы обслуживания населения лечебно-профилактическими учреждениями в разных аспектах, динамически перестраивая соответствующие гиперграфы. Модель РСМОН в виде объектно-ориентированного пространственно привязанного взвешенного гиперграфа представлена на рис. 2.1.
Гиперграфовая модель является лишь математической конструкцией и нуждается в атрибутивном описании, т.е. в наличии атрибутивных баз данных (БД), вносящих в модель тематическое и семантическое содержание. Проектирование атрибутивных БД подразумевает: во-первых, строгую инвентаризацию существующих данных, относящихся к РСМОН, и, во-вторых, определение необходимого объема и характера данных, необходимых для мониторинга. Для сбора данных возможно как перенесение уже собранной традиционными способами информации в атрибутивные БД, так и использование компьютерных сетей, причем последнее предпочтительно из-за большей оперативности. Процесс сетевого сбора информации может заключаться как в обычной пересылке обновленных БД из ЛПУ РСМОН средствами электронной почты, так и в содержании организацией, ведущей мониторинг, специального информационного сервера [139].
Применение такой мониторинговой ГИС планируется осуществлять в четырех основных направлениях: сбор данных - сбор информации из периодических отчетов медицинских учреждений, представление ее в унифицированном формате, пространственная привязка и т.п.; обработка — вычисление, оценка, интерпретация, анализ, хранение данных; управление — объединение данных, моделирование, планирование, принятие решений, прогнозирование; распространение — создание карт, планов, диаграмм, отчетов, цифровых моделей процессов, протекающих в региональной системе медицинского обслуживания. На примере Воронежской области подобная мониторинговая ГИС предполагает построение цифровой модели региональной медицинской системы с гибкой пространственной привязкой. Это подразумевает наличие цифровой картографической основы, множества атрибутивных баз данных и механизмов их управления, блока функций пространственного анализа и среды разработки пользовательских приложений. При рассмотрении характерных черт РСМОН Воронежской области был выявлен ряд сфер применения геоинформационного мониторинга. Оказание помощи в анализе процессов обслуживания населения ЛПУ того или иного района области.
Сравнительная характеристика несъемных ортопедических конструкций применяемых для замещения дефектов зубных рядов
Для классификации районов Воронежской области по набору медицинских показателей, характеризующие стоматологические заболевания использовался кластерный анализ. Кластерный анализ представляет собой специфическую методологию проведения классификации неоднородных статистических совокупностей. Основная цель анализа - выделить в исходных многомерных данных такие однородные подмножества, чтобы объекты внутри групп были похожи в известном смысле друг на друга, а объекты из разных групп - не похожи. Под "похожестью" понимается близость объектов в многомерном пространстве признаков, и тогда задача сводится к выделению в этом пространстве естественных скоплений объектов, которые и считаются однородными группами.
Проблема измерения близости объектов возникает при любых трактовках кластеров и различных методов классификации. Основные трудности, возникающие при этом: неоднозначность выбора способа нормировки и определения расстояния между объектами [139].
Расстоянием (метрикой) между объектами в пространстве параметров называется такая величина dab, которая удовлетворяет аксиомам: Al.dab 0,daa=0; А2. dab = dba; A3. dab+ dbc dac (неравенство треугольника). Мерой близости (сходства) обычно называется величина juab имеющая предел и возрастающая с возрастанием близости объектов. Существует возможность простого перехода от расстояний к мерам близости: достаточно применить, например, преобразование He вполне строго будем считать, что адекватной является статистика, либо не меняющаяся при допустимых преобразованиях шкал, либо меняющаяся контролируемым способом. Рассмотрим основные способы определения близости между объектами. В табл. 2.22 приведены некоторые употребительные расстояния и меры близости, используемые для признаков, измеренных в разных шкалах. Матрица расстояний или близости нередко задается непосредственно: либо как таблица экспертных оценок близости, либо как матрица прямых измерений сходства: межотраслевого баланса, степеней соседства географических регионов, взаимной цитируемости авторов и т. д. В таких случаях все поставленные выше проблемы адекватности расстояний и выбора мер сходства снимаются. В настоящее время существует огромное количество алгоритмов кластер-анализа. Они отражают разнообразие не только вычислительных приемов, но и концепций, стоящих за ними. Наиболее естественный путь нахождения образов заключается в том, что дается точное определение образа и отыскивается скопление точек, обладающее соответствующими свойствами. Например, образ (кластер) можно определить как такое скопление точек, в котором среднее межточечное расстояние меньше среднего расстояния от данных точек до остальных. Поэтому будем считать, что основой первого направления решения задачи структурной классификации является формулировка понятия кластера и разбиение совокупности на части, каждая из которых представляет собой кластер в данном смысле. Такой подход часто называется эвристическим. Однако многие свойства этих процедур изучены достаточно хорошо, а некоторые из алгоритмов находят локальный экстремум определенному функционалу. Поэтому назовем группу алгоритмов, ориентированных на выделение кластеров с заранее заданными свойствами, процедурами прямой классификации. n" — число совпадающих единичных свойств; « -число единичных значений свойств; du= 1, если х/ -х\І є,, и 0 в любом другом случае. Основной чертой таких процедур является использование ими только одного понятия кластера. Скажем, в группе методов -средних объекты попадают в тот класс, расстояния до центра которого минимальны, т. е. реализуется одно из определений кластера. Это означает, что все классы разбиения будут удовлетворять именно этому определению. Если предположить, что некоторые исходные данные в самом деле имеют причудливый вид, то алгоритмы этого типа не смогут их разделить. Поэтому крайне интересно создать процедуры комбинированной прямой классификации, которые бы выделяли классы в смысле нескольких определений, т. е. подыскивали бы для каждого скопления свойственное ему определение кластера [139]. Требование к хорошей классификации предъявляют не только в терминах определений отдельных кластеров. Часто общее представление о качестве классификации формулируется в виде некоторого функционала, экстремальное значение которого соответствует наилучшей классификации. Это второе оптимизационное направление в решении задачи кластер-анализа сформировалось позже первого и представляет богатую и разветвленную дисциплину. Остановимся на некоторых методических аспектах, касающихся связи двух подходов.
Оптимизационное направление пытается задачу кластер-анализа ввести в традиционное математическое русло, четко сформулировать критерий и добиваться его экстримизации. При этом, естественно, возникают чисто математические проблемы: определения свойств функционала, путем достижения оптимума, трудоемкости алгоритма.
Методические основы исследования слизистой оболочки полости рта и пародонта при зубном протезировании
По полученным данным рядом авторов [55] можно сделать вывод, что в результате аппликационной терапии реминерализирующими препаратами на участки очаговой деминерализации в большинстве случаев, достигался положительный эффект.
Однако, необходимо отметить недостаток аппликационной реминера-лизирующей терапии, заключающийся в длительности ее курса [55].
По данным результатов исследований слюну можно считать основным источником веществ, поступающих в эмаль зуба. В эксперименте, во всех тканях зубов животных обнаруживаются изотопы Р32 и Са45, после их внутривенного введения. Но при покрытии искусственной металлической коронкой эти вещества в эмали не обнаруживались [55].
Слюна оказывает защитную функцию, способствуя замедлению процессов диффузии ионов в зубные ткани, благодаря связыванию свободных ионов, буферным свойствам и так далее. Установлено, что слюна оказывает влияние, препятствуя проникновению в зубные ткани органических и неорганических веществ, вводимых в ротовую полость, связывая свободные ионы и понижая их концентрацию в среде. Являясь защитным фактором, слюна не исключает проникновение минеральных и органических веществ и обеспечивает ионный обмен, минерализацию и реминерализацию эмали.
Экспериментальные исследования позволили установить [55, 110, 113, 114, 128], что в обработанных фторсодержащими средствами зубах отмечалось повышенное содержание включений Са45 в самый поверхностный слой эмали, в сравнении с более глубокими слоями тех же зубов и контрольными зубами. Результат одномоментного воздействия фтора на проницаемость эмали обусловлен перераспределением Са45 в ее структурах. Проникая в эмаль, Са45 вступает в реакции с химическими соединениями в участках с наиболее благоприятными условиями для таких реакций. В неповрежденной эмали в относительно больших количествах Са43 накапливается у змалево-дентинной границы. В этом участке эмали, по мнению исследователей результаты процессов минерализации менее выражены в сравнении с другими участками.
В эмали, подверженной обработке фтором, в поверхностном слое (в участке интенсивного включения фтора после аппликаций), Са45 образует фтораппатиты, связываясь с ней. Связываясь с фтором Са45 глубже в эмаль не проникает. Эмаль зуба, обработанная фтором, отличается пониженной проницаемостью для органических веществ.
Установлено [55, 130], что помимо химических веществ на проницаемость эмали воздействуют и физические факторы, электрофорез и ультразвук. Интересна методика, согласно которой на поверхности зуба, подвергавшегося препарированию создавался защитный слой из коагулированного белка В течение 1-2 минут в зоне обнаженного дентина проводили обработку 5% раствором тианина. Данная методика обоснована результатами клинического способа определения величины слоя препарирования твердых тканей зуба.
С целью защиты тканей зуба после проведения его препарирования использовался «циакрин». После его проникновения в дентинные канальцы происходит обтурирование их, и, кроме этого вызывается блокада болевых рецепторов.
Результаты исследований [125] наглядно показывают, что после нанесения защитного покрытия наблюдалось снижение порога электровозбудимости пульпы с 2,29+-0,06 мкА до 10,21+-0,22 мкА. Реакция зубов, подвергавшихся препарированию, с последующим нанесением защитного покрытия, в 96,2% случаев на механические, химические и температурные раздражители была аналогична реакции зубов на такие воздействия до препарирования. Покрытие зубов после их препарирования фтор-лаком способствует повышению ионного обмена в мтруктуре слюна-зуб, и является фактором защиты тканей зуба.
Многими учеными рассматривается вопрос о необходимости изготовления временных (провизорных) коронок на препарированные под несъмные ортопедические конструкции зубы.
Использование провизорных коронок и мостовидных протезов, помимо предохраняющей от различных раздражающих факторов роли, продливают время воздействия лечебных веществ, наносимых на поверхность зубов.
Известны различные методики изготовления временных коронок с использованием разнообразных материалов. В качестве исходных материалов для изготовления таких конструкций применяются пластмассы, целлулоид, металл [70, 92, 137].
Разногласия среди ученых вызваны вопросом выбора метода изготовления временных коронок и мостовидных протезов. Известен и широко используется прямой метод выполнения провизорных коронок во рту пациента из самотвердеющих пластмасс [70, 92, 137]. Однако, при таком способе изготовления допускается неблагоприятное воздействие мономера акриловых масс на препарированные зубы. В связи с такого рода недостатками предложен метод непрямого изготовления временных конструкций. Известна методика изготовления таких коронок из полипропилена вакуум-формовочным методом [18]. Нашли свое применение и временные коронки изготавливаемые из металла. Однако, известны литературные данные, в которых отмечаются недостатки таких конструкций. Например, в связи с деформацией временных колпачков, изготовленных из алюминия и возможностью травматизации слизистой оболочки маргинальной десны, считается их использование нецелесообразным [18, 70]. Важным лечебным и профилактическим моментом является фиксация временных коронок и мостовидных протезов на лечебные пасты [18, 70, 92, 137], понижающие чувствительность зубов, подвергавшихся препарированию и оказывающие положительное влияние на процессы восстановленияме-таболизма твердых и мягких тканей зубов. Отмечается целесообразность фиксации временных коронок на материал, в состав которого входят димек-сид, бутадион и лидокаин. Наряду с вышеперечисленными защитными мероприятиями необходимо отметить влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы, происходящие в микроструктурах эмали зуба. Известны рекомендации [59, 81, 82, 105, 123, 124, 125]по физическим методам лечения. Авторы [59, 81, 82, 105, 123, 124, 125] отмечали моменты биологического воздействия лазера. Рассматривались механизмы лечебного и профилактического воздействия различных типов лазерного излучения [125]. Устройство лазерных излучателей описаны автором в 3 издании БМЭ. Изучено [4] биологическое воздействие лазерного излучения и вопросы лазеротерапии стоматологических заболеваний. Исследователи [55, 78] рассматривали механизм биологического воздействия лазерного излучения на твердые ткани зубов. Основываясь на результатах, полученных при изучении спектральных характеристик твердых тканей зуба и слизистой оболочки полости рта, авторы [55] изучали воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на кислотную растворимость эмали При воздействии фторидов на эмаль низкоинтенсивное лазерное излучение усиливает их влияние кислотная резистентность повышается, поступление фтора в эмаль увеличивается.
