Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные подходы к контролю состояния зрительных функций в диагностике и лечении больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 13
1.1. Медико-социальная значимость заболеваний органа зрения, обусловленных патологией сетчатки и зрительного нерва 13
1.2. Патофизиологические нарушения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва 16
1.3. Электрофизиологические и психофизические методы исследования в диагностике и лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва 23
1.4. Автоматизированные методы исследования поля зрения в определении зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 33
1.5. Современный взгляд на патогенетическое лечение больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 37
1.6. Контроль зрительных функций при диспансеризации больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 40
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования, применяемые в работе 45
2.1. Характеристика клинического материала 45
2.2. Методы исследования зрительного анализатора 48
2.2.1. Методы исследования зрительных функций 48
2.2.2. Инструментальные и клинические методы исследования 50
2.3. Методы статистического анализа и способы интерпретации результатов анализа
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 58
3.1. Метод компьютерной цветовой кампиметрии «Окуляр» в оценке изменений зрительных функций у больных глаукомой и пациентов с факторами риска 58
3.2. Состояние зрительных функций у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 66
3.3. Способы оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва 75
3.3.1. Критерии оценки эффективности лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 75
3.3.2. Критерии оценки стабилизации патологического процесса при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва 83
3.4. Автоматизированная система контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой 92
3.5. Интегральные показатели в оценке изменений зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва 101
3.5.1. Сравнительная оценка методов физиотерапии и комбинированного лечения у пациентов с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому 108
3.5.2. Изучение влияния лазерной коррекции на зрительные функции больных пролиферативной диабетической ретинопатией 111
Заключение 115
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Медико-социальная значимость заболеваний органа зрения, обусловленных патологией сетчатки и зрительного нерва
- Патофизиологические нарушения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва
- Инструментальные и клинические методы исследования
- Метод компьютерной цветовой кампиметрии «Окуляр» в оценке изменений зрительных функций у больных глаукомой и пациентов с факторами риска
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одним из самых серьезных последствий заболеваний сетчатки и зрительного нерва является слепота и слабовидение. Значительное распространение, трудности ранней диагностики и лечения, прогрессирующий характер развития патологии определяют медико-социальную значимость этих заболеваний (Либман Е.С. с соавт., 1999, 2000, 2006); Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., 1999). Контроль состояния зрительных функций, повышение и поддержание функциональных возможностей зрительного анализатора в динамике наблюдения больных с прогрессирующим течением глазной патологии являются актуальными задачами современной практической офтальмологии. Несмотря на большие успехи в лечении, количество больных с патологией сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться. По мнению ряда авторов (Бунин АЛ. 1986, Пильганчук В.В., 1984; Нестеров А.П., 1997; Hayreh S., 1995; Klein R., Klein B.E., et.al., 1998), это связано с широким распространением гипертонической болезни, атеросклероза и сахарного диабета, которые являются хроническими заболеваниями и требуют пожизненного лечения.
В группу заболеваний с поражением сетчатки и зрительного нерва входит большое количество нозологии, которые по клинической картине и этиологическим факторам значительно различаются, но в их патогенезе наблюдаются сходные механизмы. Ишемия и гипоксия тканей сопровождает такие патологии как оптическая нейропатия, глаукома, макулопатия, диабетическая ретинопатия, дистрофии сетчатки, атрофии зрительного нерва.
Наличие общего механизма в патогенезе позволяет объединить эти заболевания в одну группу «Патология сетчатки и зрительного нерва» и разработать для нее общие подходы к диагностике и лечению.
Особое место в структуре данных заболеваний занимают глаукома и диабетическая ретинопатия, которые привлекают внимание разных специалистов многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, трудностью ранней диагностики и лечения, серьезностью прогноза и медико-социальной значимостью (Нестеров А.П., 1995, 2000; Либман Е.С. с соавт., 1999,2000,2006).
Глаукома - группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД),
атрофией зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрительных функций глаза.
Одной из наиболее распространенных форм глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). В структуре всех глаукомных поражений глаза доля ПОУГ достигает 80%. По некоторым оценкам, она занимает второе место в мире среди офтальмологических заболеваний, 14-15% от общего числа всех слепых составляют больные ПОУГ (Нестеров А.П., 1995). В России глаукома прочно занимает 1-2 место среди заболеваний органа зрения. По данным Е.С. Либман и соавт. (2006) отмечается резкое увеличение доли ПОУГ среди причин инвалидизации, которая за последнее десятилетие возросла с 12 до 30%, а распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения. Общая распространенность глаукомы среди населения в возрасте после 40 лет составляет в среднем 1,5-1,7% и увеличивается с возрастом. Так, в возрасте 40-50 лет ПОУГ страдают около 0,15% населения, в 50-60 лет - 2%, в 75 и старше - около 10% (Нестеров А.П., 2000). В настоящее время около 10-15 % больных ПОУГ даже при установленном диагнозе и адекватном лечении обречены на слепоту из-за отсутствия четкой организации диспансерного наблюдения (Егоров Е.А, 1998).
ПОУГ можно определить как хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, вызванную различными факторами, на фоне расстройства регуляции офтальмотонуса, протекающую почти бессимптомно (Quigley Н., 1993).
Объем информации о сущности глаукоматозного процесса, факторах риска, новых методах исследования и лечения увеличивается ежегодно в геометрической прогрессии. Однако, эта новая и полезная информация, к сожалению, не трансформируется в реальные рекомендации для практического здравоохранения о конкретных мероприятиях по выявлению и контролю прогрессирования патологического процесса, определению эффективности лечебных воздействий.
Сахарный диабет является наиболее распространенным
эндокринологическим заболеванием. По данным ВОЗ, сахарным диабетом (СД) страдают более 60 млн. человек (около 4% населения планеты). Ежегодно эта цифра увеличивается на 6-10%, что ведет к удвоению этого показателя каждые 10-15 лет (Соколов Е.И., 1996). Известно, что при СД наблюдается поражение мелких сосудов, так называемые микроангиопатии, в том числе поражаются сосуды
сетчатки глаза. Значительная роль в снижении зрительных функций принадлежит диабетической макулопатии (МП). По данным Clark с соавт. (1994) диабетическая макулопатия является основной причиной слепоты и слабовидения при диабетической ретинопатии (72%). Поэтому эта форма диабетической ретинопатии заслуживает самого пристального внимания. Высокая инвалидизация вследствие потери зрения при диабетической ретинопатии требует нового отношения к критериям оценки динамики зрительных функций и эффективности лечения. Патологии органа зрения при СД посвящено огромное количество научных работ, но многие диагностические и лечебные проблемы остаются нерешенными до сих пор.
В дальнейшем при описании заболеваний с патологией сетчатки и зрительного нерва будем подразумевать самую распространенную форму глаукомы, а именно - ПОУГ и диабетическую ретинопатию (ДР).
Выявление ранних изменений и контроль зрительных функций в процессе реабилитации больных с данными формами патологии сетчатки и зрительного нерва могут сыграть значительную роль в снижении первичной инвалидности по зрению. Список средств и методов, применяемых для контроля зрительных функций, непрерывно расширяется. Однако, для практического использования не все они доступны, а многие не всегда эффективны. Нет четких рекомендаций об объеме исследований, необходимых и достаточных для адекватного контроля развития патологического процесса, отсутствуют критерии оценки стабилизации и эффективности лечения больных данной категории.
С учетом изложенного, следует подчеркнуть важность роли контроля зрительных функций пациентов с поражением сетчатки и зрительного нерва в возникновении и дестабилизации патологического процесса при диспансерном наблюдении, организация которого лежит на первичном звене офтальмологической службы (глаукомные кабинеты, поликлиники). В условиях существующего финансирования здравоохранения этот уровень офтальмологической помощи нуждается в четком алгоритме контроля стабилизации и эффективности лечения на основе дешевого и информативного способа выявления изменений состояния зрительных функций.
Для объективного анализа изменений зрительных функций необходимы не только адекватные методы регистрации патологии, но и критерии оценки результатов исследования. Однако, при анализе исследований различных авторов, мы не встретили работ, которые ставили бы своей задачей создание комплекса мероприятий, направленных на реабилитацию больных с патологией сетчатки и зрительного нерва с позиции оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечебных воздействий.
Целью исследования работы явилась разработка алгоритма контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва для объективной оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечебных воздействий.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Исследовать возможности метода цветовой кампиметрии, реализуемого программным комплексом «Окуляр», в оценке зрительных функций по времени сенсомоторной реакции больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.
Определить параметры центрального поля зрения, характеризующие стадии развития патологического процесса у больных с патологией сетчатки и зрительного нерва. Исследовать влияние факторов риска на состояние зрительных функций.
Разработать критерии оценки состояния патологического процесса и эффективности лечебных воздействий при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва.
Разработать автоматизированную систему контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой и пациентов с факторами риска.
Предложить интегральные показатели для объективизации оценки динамики зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного нерва в клинико-научных исследованиях. Определить с их помощью и сравнить с традиционной оценкой эффективность лечебных воздействий у больных данной категории.
Научная новизна. Впервые сопоставлены данные исследования времени сенсомоторной реакции (метод цветовой компьютерной кампиметрии, реализованный программным комплексом «Окуляр») у больных с глаукомой, гипертензией глаза и с подозрением на глаукому с результатами обследования поля
зрения на периметрах «Octopus», «Humphrey» и «Периком». Установлено, что данный метод по своей информативности соответствует эталонному стандарту («Octopus») и может использоваться для контроля изменений состояния зрительных функций в динамике наблюдения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.
Показано, что для оценки зрительных функций может быть использован показатель времени сенсомоторной реакции в зоне 0-21 поля зрения, как менее вариабельный по сравнению с количеством относительных и абсолютных скотом. Определены величины времени сенсомоторной реакции для разных стадий глаукомы и пограничных состояний, достоверно различающиеся между собой.
Впервые выявлена изменчивость зрительных функций у пациентов с патологией сетчатки и зрительного нерва в отсутствии лечебных воздействий. Определены диапазоны параметров центрального поля зрения, характеризующие эту изменчивость, для использования их в качестве критериев оценки эффективности лечения.
Получены предельные значения времени сенсомоторной реакции, характеризующие диапазоны стабилизации и зоны нестабильности по нозологическим формам заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Предложены новые интегральные показатели для оценки изменений зрительных функций в динамике наблюдения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва, позволяющие увеличить информативность метода исследования поля зрения. С помощью интегрального показателя эффективности проведена сравнительная оценка эффективности физиотерапии и комбинированного лечения у больных с глаукомой, подозрением на глаукому и гипертензией глаза, изучены отдаленные результаты лазерной витриотомии на состояние зрительных функций больных с диабетической ретинопатией. Для оценки изменений макулярного зрения впервые использован показатель времени сенсомоторной реакции в зоне 0-5 поля зрения.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм контроля оказывает помощь врачу-офтальмологу в оценке состояния патологического процесса при выборе наиболее эффективного метода лечения. Используемый метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторной реакции по информативности
соответствует эталонному стандарту, прост и удобен в эксплуатации, не вызывает утомляемости у пациента, позволяет исследовать зрительные функции при низкой остроте зрения у пациента.
Разработанная автоматизированная система контроля зрительных функций больных глаукомой и пациентов с факторами риска позволяет определить тип течения заболевания: «стабилизированное» или «нестабилизированное»; выявить начальное проявление дестабилизации патологического процесса; оценить эффективность лечебных воздействий.
Внедрение автоматизированной системы «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой» в практическое здравоохранение позволяет рационализировать диспансерное наблюдение больных глаукомой и пациентов с факторами риска, оптимизировать структуру офтальмологической помощи, использовать для проведения исследования средний медицинский персонал.
Использование интегральных показателей позволит объективизировать оценку изменений зрительных функций, выявить наиболее эффективные методы лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.
Объем проведенных исследований. Исследования проведены у 289 человек (527 глаз). Из них: 65 - больных диабетической ретинопатией (122 глаза); 106 -больных глаукомой с нормальным, умеренно повышенным и высоким внутриглазным давлением (191 глаз); 29 - больных гипертензией глаза (58 глаз); 43 - пациента с подозрением на глаукому (66 глаз); 14 - больных сердечнососудистой системы без глазной патологии (28 глаз). Контрольную группу составили 32 здоровых пациента без глазной патологии (62 глаза). Всего проведено 2211 исследований центрального поля зрения, 2089 измерений внутриглазного давления и 1054 - остроты зрения. Данные гидродинамики глаза (157 исследований) и состояния диска зрительного нерва (193) получены совместно с сотрудниками лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15 им. О.М. Филатова.
Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику лазерного отделения микрохирургии глаза ГКБ №15 им. О.М. Филатова, КДЦ №15, Московского
городского глаукомного центра, ПНИЛ по проблемам микрохирургии глаза РГМУ, академической группы академика РАМН А.П. Нестерова.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва 2007 г.), конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2005, 2006 гг.), «Пролиферативный синдром» (Москва 2006 г.), совместных клинических конференциях кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и глазных отделений ГКБ №15 им. О.М. Филатова, на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 статей и тезисов, из них 4 - в центральных журналах.
Положения, выносимые на защиту:
Метод цветовой кампиметрии по времени сенсомоторнои реакции, реализованный программным комплексом «Окуляр», по информативности соответствует эталонному стандарту («Octopus»), может быть использован для контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.
Параметры центрального поля зрения отражают степень развития патологического процесса: время сенсомоторнои реакции достоверно определяет стадии глаукомы с повышенным, умеренно повышенным и нормальным давлением, имеет статистически значимые связи с факторами риска.
Существует изменчивость зрительных функций при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва в отсутствии лечебных воздействий. Диапазоны параметров центрального поля зрения, характеризующие соответствующую изменчивость, могут использоваться в качестве критериев эффективности проведенного лечения.
Контрольные и предупреждающие предельные значения времени сенсомоторнои реакции для различных нозологических форм дают возможность оценивать состояние патологического процесса.
Разработанный алгоритм контроля зрительных функций позволяет определять характер развития и тенденцию патологического процесса, проводить оценку эффективности лечения, оказывать поддержку принятия врачебного решения в мониторинге состояния больных с патологией сетчатки и зрительного нерва.
Алгоритм реализован в виде автоматизированной системы «Оценка стабилизации
патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния
больных глаукомой».
6. Предложенные интегральные показатели объективно отражают количественное
изменение зрительных функций больных с патологией сетчатки и зрительного
нерва в процессе лечения, определяют наиболее эффективные лечебные
воздействия.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, включает 15 таблиц и 25 рисунков, а также приложение на 30 страницах. Состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной описанию материалов и методов исследования; главы, содержащей результаты собственных исследований и обсуждения результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (201 наименований, из них 144 на русском и 57 на иностранных языках) и приложения.
Благодарность. Автор выражает сердечную благодарность и искреннюю признательность своим научным руководителям диссертации доктору медицинских наук, профессору Т.В. Зарубиной, доктору медицинских наук Н.А. Листопадовой, руководителю академической группы академику РАМН А.П. Нестерову за неоценимую поддержку и помощь в работе над диссертацией; заведующей лазерным отделением микрохирургии глаза А.Д. Швец, начальнику отдела АСУ В.Г. Мушенко, всем врачам и коллегам ГКБ №15 им. О.М. Филатова, членам моей семьи, поддерживающим меня в проведении данного исследования.
Медико-социальная значимость заболеваний органа зрения, обусловленных патологией сетчатки и зрительного нерва
Медико-социальная значимость заболеваний органа зрения, обусловленных патологией сетчатки и зрительного нерва, определяется значительной распространенностью заболевания, снижением качества жизни пациентов с данной патологией, увеличением расходов на диагностику и лечение, а также трудностью диагностирования заболевания на ранней стадии, многообразием клинических форм, прогрессированием патологического процесса, приводящего к слабовидению и слепоте [65,82,90,108].
Патология развивается в результате повреждения волокон зрительного нерва или клеток сетчатки. Заболевания сетчатки и зрительного нерва занимают значительное место среди причин инвалидизации по зрению [92,128]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении, количество больных с поражениями сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться [88]. По мнению ряда авторов это связано с широким распространением гипертонической болезни, атеросклероза и сахарного диабета, которые являются хроническими заболеваниями и требуют пожизненного лечения [64,72,73,75].
Проблемы глаукомы и диабетической ретинопатии привлекают внимание широкого спектра специалистов множеством клинических форм, сложностью патогенеза, включающего механические, сосудистые и метаболические факторы, трудностью ранней диагностики и лечения, серьезностью прогноза и медико-социальной значимостью заболевания [76,143]
Глаукома включает большую группу хронических заболеваний глаза (около 60). Одной из наиболее распространенных форм глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). В структуре всех глаукомных поражений глаза доля ПОУГ достигает 80%. По некоторым оценкам, она занимает второе место в мире среди офтальмологических заболеваний, 14-15% от общего числа всех слепых составляют больные ПОУГ [91,106]. В настоящее время в мире насчитывается около 70 миллионов больных ПОУГ и, по прогнозам, до 2030 г. это число увеличится вдвое. Ежегодно ПОУГ вновь заболевает 1 из 1000 человек старше 45 лет. Глаукома является причиной слепоты у 5,2 млн. человек в мире.
В России глаукома прочно занимает 1-2 место среди заболеваний органа зрения. По данным Е.СЛибман и соавт. отмечается резкое увеличение доли ПОУГ среди причин инвалидизации, которая за последнее десятилетие возросла с 12 до 30%, а распространенность с 0,1 до 0,8 на 10 тысяч взрослого населения [91,92]. Глаукома может развиваться в любом возрасте, но распространенность ее значительно увеличивается в пожилом и старческом возрасте [105]. Общая распространенность глаукомы среди населения в возрасте после 40 лет составляет в среднем 1,5-1,7% и в дальнейшем увеличивается с возрастом. Так, в возрасте 40-50 лет глаукомой страдают около 0,15% населения, в 50-60 лет - 2%, до 75 лет -около 10%, старше 80 лет - 10%. Официальные статистические данные последних лет по Российской Федерации указывают на реальную угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения в сложных условиях экономического и социального развития государства [42]. Диагноз "глаукома" был поставлен в 1999 году 0,77 млн. человек, а в 2000 году - 0,81 млн. человек, из них только 0,65 млн. человек находится на диспансерном наблюдении. При этом специалисты единодушно отмечают позднее выявление заболевания, когда уже не ожидается высокой эффективности лечения. В настоящее время около 10-15%) больных глаукомой даже при установленном диагнозе и адекватном лечении обречены на слепоту [51].
Глаукому в настоящее время определяют как хроническую прогрессирующую глаукоматозную оптическую нейропатию (ГОН), вызванную различными факторами, на фоне расстройства регуляции офтальмотонуса, протекающую почти бессимптомно [35,161,162,176,190,191,197,198]. Бессимптомность течения заболевания для самого пациента нацеливает врача на превентивные меры -совершенствование профилактических мероприятий и системы диспансеризации [2,3,6,62,63,77,89,100,116,117].
Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринологическим заболеванием. По данным ВОЗ, сахарным диабетом (СД) страдают около 4% населения планеты (более 60 млн. человек). Ежегодно эта цифра увеличивается на 6-10%, что ведет к удвоению этого показателя каждые 10-15 лет. В экономически развитых странах СД стал не только медицинской проблемой, но и социальной. Высказываются предположения, что число больных СД намного выше приведенных данных вследствие скрытых форм заболевания. Значительную роль в снижение зрительных функций при СД играет диабетическая макулопатия (поражение области желтого пятна) [67,69,71,107]. По данным Clark et.al., диабетическая макулопатия явилась основной причиной слепоты и слабовидения при диабетической ретинопатии (72%) [23]. Поэтому эта форма диабетической ретинопатии заслуживает самого пристального внимания. При исследовании скорости развития слепоты и снижения остроты зрения. Moss et.al., определили, что через 10 лет после начала СД слепота наступала от 1,8% до 4,8% случаев [83]. Снижение остроты зрения составило от 9,4% до 37,2% случаев. Высокая инвалидизация вследствие потери зрения при диабетической ретинопатии требует нового отношения к критериям оценки динамики и эффективности лечения.
Причины угрожающего положения видятся в возникшем в последние годы затруднении организации офтальмологической помощи, в том числе профилактических осмотров и диспансеризации. Это отрицательно сказывается на проведении своевременного лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва. В свою очередь, лечение стабилизированного заболевания позволяет добиться наиболее эффективных результатов, гарантирующих сохранение зрительных функций и трудоспособности и тем самым предупредить инвалидизацию [50,55,62,117]
Существует, по крайней мере, пять факторов, определяющих социально-экономическую значимость глаукомы: значительное количество больных, большой процент неизлечимой слепоты среди них; хроническое, прогрессирующее течение болезни; необратимая потеря зрительных функций; огромные затраты государственных средств на медицинскую, социальную и бытовую реабилитацию больных.
Патофизиологические нарушения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва
Сетчатка и зрительный нерв являются одними из основных структур анализатора зрения. В их функции входит восприятие сенсорной информации, преобразование светового раздражения в нервное возбуждение, первичная обработка зрительного импульса и передача его в соответствующие центры головного мозга. Нарушения, возникающие на каждом этапе прохождения и обработки зрительной информации, могут быть вызваны различными патогенными механизмами.
Глаукома объединяет большую группу заболеваний глаза, имеющих общие особенности: внутриглазное давление (ВГД) постоянно или периодически превышает индивидуально переносимый уровень ВГД; развиваются характерные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и ганглиозных клеток сетчатки; возникают специфичные нарушения зрительных функций [106].
Патогенез глаукомы включает три основных патофизиологических механизма: механический, сосудистый и метаболический.
Глаукомный процесс можно разделить на следующие патогенетические этапы: нарушение циркуляции водянистой влаги (ВВ), приводящее к ухудшению оттока ВВ из глаза; повышение ВГД выше толерантного уровня, развитие ишемии и гипоксии диска зрительного нерва (ДЗН); развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН); дегенерация (апоптоз) ганглиозных клеток сетчатки. Каждый предыдущий этап принимает участие в возникновении последующих [109].
Индивидуальные особенности строения дренажной системы глаза, элементов угла передней камеры определяют форму глаукомы. Так как наше исследование касалось наиболее распространенной формы глаукомы, а именно первичной открытоугольной (ПОУГ), то при описании механизмов патогенеза учитывались особенности ПОУГ. Причинами ухудшения оттока ВВ из глаза служат трабекулопатия, обусловливающая ухудшение фильтрующей функции трабекулярной диафрагмы, и частичная блокада склерального синуса.
Сосудистые нарушения делятся на первичные и вторичные. Первичные нарушения предшествуют повышению ВГД, вторичные возникают как следствие влияния повышенного ВГД на гемодинамику глаза.
Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) - основное звено в патогенезе глаукомы, так как ее возникновение и развитие служат непосредственной причиной снижения зрительных функций и слепоты у больных глаукомой.
При развитии ГОН сначала поражаются только отдельные пучки нервных волокон, являющиеся аксонами крупных ганглиозных клеток, расположенными в парамакулярной зоне сетчатки. Решетчатая пластинка склеры, прогибаясь под давлением, приводит к атрофии нервных волокон на уровне этой пластинки. Прогрессируют патологические изменения диска зрительного нерва. Атрофический процесс распространяется на сетчатку, в которой образуются характерные дефекты в слое нервных волокон ганглиозных клеток.
Основными факторами патогенеза ГОН являются: деформация опорных структур (особенно решетчатой пластинки склеры), ущемление пучков нервных волокон в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры, ослабление ауторегуляции кровообращения ДЗН, диффузная и очаговая гипоксия ДЗН; деструкция нервных волокон ДЗН, действие нейротоксических факторов в сетчатке и ДЗН [106,175].
Среди причин возникновения метаболических сдвигов выделяют последствия гемоциркуляторных нарушений, приводящих к ишемии и гипоксии внутриглазничных структур. Нарушения обменного характера также делятся на первичные и вторичные. Первичные метаболические изменения, как правило, не зависят от уровня офтальмотонуса; они постоянны, присущи данному больному в соответствии с его возрастом, характером обмена, сопутствующими заболеваниями, индивидуальными особенностями строения внутренних структур глаза, наследственностью. Вторичные изменения развиваются в результате прямого воздействия повышенного ВГД на внутренние структуры и гемоциркуляцию глаза, вызывая ишемию и гипоксию, дистрофические изменения в дренажной системе, сетчатке и зрительном.
Патогенетические механизмы ГОН пока не изучены полностью. Полагают, что основными пусковыми факторами ГОН служат деформация решетчатой пластинки склеры и гипоксия ДЗН.
Отрицательное влияние на метаболизм дренажной системы глаза оказывает возрастное снижение активности ресничной мышцы, сосуды которой участвуют в питании бессосудистого трабекулярного аппарата.
Нарушение циркуляции водянистой влаги (ВВ) при глаукоме происходит в результате затруднения оттока влаги из глаза. Изучены два основных пути оттока: 1) через сеть корнеосклеральных трабекул в углу передней камеры; 2) увеосклеральный путь.
Инструментальные и клинические методы исследования
В данной работе были использованы клинические методы инструментального обследования органа зрения: 1. определение остроты зрения, рефракции; 2. определение офтальмотонуса (истинное ВГД); 3. определение показателей гидродинамики глаза; 4. офтальмоскопия. 5. определение артериального давления
Для всех пациентов проводилось изучение анамнеза (длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, наличие генетической предрасположенности по глаукоме).
Острота зрения определялась с помощью таблицы оптотипов Головина-Сивцева, коррекцию рефракции выполняли субъективным способом с использованием стандартного набора пробных очковых стекол. Измерение клинической рефракции проводилось на автоматическом рефрактометре Nidek ARK-701 А.
Данные исследования остроты зрения свидетельствуют о высокой степени устойчивости функции разрешающей способности зрительной системы больных глаукомой к воздействию различных факторов. Поэтому для оценки динамики состояния зрительных функций этот показатель не учитывался. Динамика остроты зрения больных с диабетической ретинопатией оценивалась по ВСМР в макулярной зоне поля зрения (0-5).
Офтальмотонус определялся с помощью бесконтактного тонометра Грольмана XPERT NCT (истинное значение ВГД). Для оценки офтальмотонуса учитывалось среднее значение последовательного трехкратного измерения ВГД.
Показатели гидродинамики оценивались с помощью электронной тонографии на аппарате ТНЦ-100. По результатам тонографии определялись показатели гидродинамики глаза: истинное внутриглазное давление, коэффициент легкости оттока, показатель продукции водянистой влаги.
Офтальмоскопия производилась с помощью ручного электрического офтальмоскопа.
Оценивалось состояние зрительного нерва по: 1) соотношению экскавации диска зрительного нерва к диаметру зрительного нерва, с учетом максимального и минимального диаметра экскавации, 2) асимметрии экскавации парного глаза, 3) наличию или отсутствию изменений ДЗН и 4) асимметрии изменений ДЗН. Выявление патологических особенностей в структуре ДЗН хотя и очень важный, но лишь первый шаг на пути к диагнозу глаукомы и определению ее стабилизации. Диск и его окружение могут быть изменены по другим причинам, в частности быть аномальными с рождения, нести на себе следы ранее перенесенных заболеваний не глаукоматозной природы.
Дополнительные методы исследования проводились совместно с сотрудниками академической группы и лазерного отделения микрохирургии глаза.
Отсутствие возможности ретинотомографической оценки ДЗН, как экономически недоступной для большинства поликлинических служб, а также отказ пациента с подозрением на глаукому производить обязательное цветное фотографирование или флюоресцентные ангиографические исследования глазного дна, также методик достаточно дорогостоящих и трудоемких, исключило эти методики из оценки функций зрительного анализатора.
Для контроля зрительных функций в мониторинге состояния больных глаукомой был использован метод цветовой кампиметрии. Выбранный метод позволяет выявлять как функциональные скотомы, так и стойкие локализованные скотомы, с последующим определением их изменений по глубине и площади. Эта особенность метода очень важна при выявлении ранних изменений в ЦПЗ при оценке эффекта лечебного воздействия и оценке прогрессирования патологии. Общая характеристика проведенных исследований ЦПЗ представлена в табл.2
Более подробно инструментальные методы исследования зрительного анализатора описаны в приложении №1.
В последнее десятилетие при проведении клинических исследований большое внимание уделяется доказательной медицине, и в первую очередь при проверке эффективности лечебных воздействий. Правильный выбор статистических методов для анализа результатов исследований позволяет принять правильное решение в оценке влияния лечения на клинический исход [15,17,21,26,27,138,166]. Любой процесс можно описать его средним уровнем и характеристиками разброса относительно среднего. Определение среднего и дисперсий минимально необходимо для описания процессов и для принятия решений, в том числе в клинических исследованиях [44,45, 86,87,98,154,164,201].
В данной работе, наряду с оценкой клинического исхода, проведена оценка согласованности повторных измерений поля зрения, а также определены новые интегральные показатели для объективизации оценки изменений состояния поля зрения по данным кампиметрии [40,132,146,150]. Применен ряд статистических подходов для оценки стабилизации патологического процесса и эффективности лечения больных с патологией сетчатки и зрительного нерва [33,41,59,60,70,157,159,163].
Метод компьютерной цветовой кампиметрии «Окуляр» в оценке изменений зрительных функций у больных глаукомой и пациентов с факторами риска
Клиническая апробация проводилась на 36 больных (288 исследований состояния зрительных функций и офтальмотонуса в динамике) с глаукомой, гипертензией глаза и подозрением на глаукому (7-ая группа). Анализ состояния патологического процесса проводился с использованием автоматизированной системы контроля и по результатам врачебной оценки, проведенной независимо двумя врачами-офтальмологами.
Проведен хронометраж процедуры ввода данных, который производился независимо двумя периметристами. Средняя продолжительность ввода паспортных данных составила в среднем 2 минуты. Ввод данных результатов исследования состояния пациента занимает в среднем 1 минуту. Полную информацию о пациенте и результатах оценки состояния можно получить на экране монитора в течение 1 минуты, при необходимости вывода на печать - в течение 3 минут. Таким образом, программное обеспечение «Определение стабилизации и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой» позволит в среднем за 7 минут предоставить информацию о пациенте и динамике состояния зрительных функций и офтальмотонуса в стандартизированном распечатанном виде. Врачебная оценка состояния зрительных функций и офтальмотонуса заняла в среднем 12 минут только на систематизацию данных динамических наблюдений, и еще 10 минут потребовалось на оформление записи в амбулаторную карту.
Таким образом, использование автоматизированной системы «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой» уменьшает время оценки состояния пациента с 22 до 7 минут и предоставляет распечатанную документацию о пациентах в одинаковом формате. При этом данные диспансерного наблюдения больных с глаукомой хранятся в компьютерной карте пациента и оперативно предоставляются по запросу пользователя.
Анализ эффективности использования автоматической системы контроля зрительных функций в мониторинге больных с глаукомой проводился исходя из возможности, оценивать течение заболевания и оказывать поддержку принятия решения по своевременной коррекции развития патологического процесса. При разработке системы учитывалась необходимость проверять соответствие состояний зрительных функций и офтальмотонуса. В качестве критерия прогрессирования глаукомного процесса было принято выявление ухудшения состояния зрительных функций с выходом времени сенсомоторной реакции за верхнюю границу контрольного предела. Было введено понятие зоны нестабильности, которая представляет собой временной диапазон между верхними границами контрольного и предупреждающего пределов. Система позволяет отслеживать неблагоприятные тенденции развития патологии, когда три подряд значения времени сенсомоторной реакции увеличиваются даже в зоне стабильности. Это позволяет начать действия превентивно, тем самым избежать возможной дестабилизации патологического процесса. Клиническая апробация проводилась на ретроспективных и проспективных данным динамического наблюдения пациентов в сроки наблюдения от 1 ч до 8 лет. Была определена высокая степень выявляемое дестабилизации патологического процесса. Анализ работы системы на проспективных данных показал, что оценки состояния зрительных функций пациентов сделанные врачами, не отличались от оценок предлагаемых системой в 97% случаев, а в 3% случаев-заключение, формируемое системой позволило скорректировать тактику ведения больного, уточнить диагноз (диагностировать более отягощенную форму глаукомы).
Автоматизированная система «Оценка стабилизации патологического процесса и эффективности лечения в мониторинге состояния больных глаукомой», благодаря построению графика динамики состояния зрительных функций и офтальмотонуса в хронологическом порядке дат обследования, позволяет осуществлять оперативный анализ изменений исследуемых параметров на протяжении выбранного срока наблюдения. Производит оценку контролируемых параметров с учетом тяжести патологии и толерантного ВГД, объективно определяет стабилизацию и эффективность проведенного лечения, оптимизирует частоту диспансерного наблюдения. Использование ее в клинико-научных исследованиях предоставляет возможность изучения взаимосвязи состояния зрительных функций и офтальмотонуса.
При проведении клинико-научных исследований, связанных с оценкой эффективности различных методов лечения больных с разными степенями развития патологии сетчатки и зрительного нерва более удобно пользоваться одним показателем сравнения. В качестве такого показателя предлагается один интегральный показатель, характеризующий состояние ЦПЗ по времени сенсомоторной реакции. Для определения наиболее удобного интегрального показателя использовались данные обследования центрального поля зрения 13 больных (26 глаз) с патологией сетчатки и зрительного нерва в возрасте 50-72 года (средний возраст 68,0 лет+9,8), до и после лечебных воздействий (3-я группа).
Традиционно динамика состояния поля зрения оценивается по трем параметрам: ВСМР в зоне 0-21 и количеству относительных и абсолютных скотом. Если эти параметры не изменились или уменьшились под влиянием проводимого лечения, делается вывод об эффективности воздействия; при увеличении показателей - говорят об отсутствии эффекта лечения. Оценка состояния центрального поля зрения с использованием традиционных показателей не всегда может быть произведена однозначно, так как в ряде случаев количество относительных и абсолютных скотом остается неизмененным, а время сенсомоторной реакции изменяется и наоборот. Оценка изменений зрительных функций, при этом, перестает быть однозначной. В данной работе предлагается использовать вместо трех традиционных показателей один интегральный, который объективно будет характеризовать изменение центрального поля зрения в мониторинге состояния больных данной категории. Предлагаемый показатель учитывает только изменение времени сенсомоторной реакции, поскольку скотомы определяется по градации ВСМР. Таким образом, использование одного интегрального показателя будет автоматически учитываться и наличие скотом.
