Введение к работе
Актуальность птюблеш. КПСС на протяжении всей своей истории постоянно проводила в кизнь коьшлекс политико-воспптателышх, социальных, культурных, правовых и медико-биологических мероприятий, рассчитанных на ликвидацию такого негативного явления в нашем обществе как пьянство и алкоголизм. Взятый партией курс на искоренение пьянства и алкоголизма из нашей жизни получил полное одобрение советских людей, но для окончательного решения этой проблемы требуется длительная и многогранная работа.
Сложность изучения такого опасного медшсс-социа,тт.ного явления как пьянство и алкоголизм требует многофакторного анализа. Определенный вклад в решение этой проблемы должен быть сделан судебными медиками, участие которых в решении во вызвано тем, что алкогольное опьянение является прямой или косвенной причиной гибели многих лвдей. Разрешение сугубо специальных и утилитарно-прикладных вопросов судебно-медицинского анализа воздействия этанола на организм человека будет способствовать расширению и углублению общемедицинских представлений о патогенезе алкогольных интоксикаций, улучшению профилактики, диагностики и лечения алкоголизма (А.П.Громов, 1986; А.В.Капустин, Т987; Г.В.Морозов с соавт., I98G; В.В.Томшшн, 198?).
Судебно-медицинская практика испытывает потребность в увеличении конкретности и надежности оценки тяжести алкогольной интоксикации и ее роли в наступлении смерти; так и известные в настоящее время диагностические признаки смерти от острого отравления этанолом тлеют относительное доказательное значение, а иногда допускают возможность субъективной интерпретации; одной из паяных задач судебно-медицинской экспертизы является установление хронических алкогольных интоксикаций при судебно-медицинских исследованиях трупов.
- л -
Определенные трудности обусловлены также использованием при судебно-медицинской экспертизе трупов давно сложившихся, но во многом устаревших представлении о патогенезе острых и хронических алкогольних интоксикаций, нуждающихся в пересмотре в свете современных требований (А.П.Громов с соавт., 1985; А.П.Загрядская о 'соавт., 1985; А.В.Капустин с соавт., 1982; А.В.Капустин, 1986; К.С,Митин, 1986; А.С.Мухин с соавт., 1985; А.Ф.Їубцов, 1976; В.В.Томилин с соавт., 1981, 1982; В.В.Томшшн, 1987).
В настоящее время в судебно-медицинской практике нередко используется методологически недостаточно обоснованный подход к оценке тяжести и танатогенной роли острой алкогольной интоксикации Эта оценка производится преимущественно на основе учета концентрации алкоголя в крови и других средах организма. При атом фактически игнорируется индивидуальная реакция организма на этанол, в часг ности, при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации
Такой подход сникает достоверность судебно-медицинской диагностики роли алкогольной интоксикации в наступлении смерти, особен но дифференциальной диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от иных причин, наступившей в состоянии алкогольного опьянения. Показатель концентрации алкоголя в крови в этих случаях недостаточен для суждения о состоянии организма, его конкретной реакции на поступление этилового спирта. Судебно-медицинская практика и теорія экспертизы алкогольных интоксикаций нуждается в еовпх опорних пунктах, новых объективных показателях и их сочетвг-нзях, позволявдих эксперту дать ответы на возникающие в связи со скартъв вопросы (В.И.Алисиевич, 1965; Д.И.Бельченко с соавт., І98С 1981; Р.В.Бэрежной с соавт., 1981; Б.К.Беспрозванный с соавт.,197* А.С.Гладких с соавт.. 1982; В.М.Гуртовенко, 1974; А.В.Капустин, IS74; А.В.Капустин с соавт.. 1979; А.В.Капустин, 1987; В.Г.Наушш с соавт., Ї984; Ю.Л.Сутулов <': соавт., 1978; В.В.Томилин с соавт.,
1981, 1982; В.В.Томидші, 1987).
При оценка тязести и танатогенпоіі роли острой алііоі ол; .іо-.і -.^-токсикации важнее значение тлеет знашо особенностей нарунеї;. .і со-мэостаза при различных уровнях алкоголемнн у лиц с разыл/ii ..-^,-..;.... бытового пьянства, в частности, у злоупотребляющих алкоило:.г и у употребляющих алкоголь случайно. Зто обусловлено тем, что ypcc:-ri. алкоголеши у лиц с отягощенным алкогольно.! анамнезом не Еесг,ул отражает тяжесть острой алкогольной интоксиїшцтш, которая з а-к.л случае может определяться не только количеством посїуіЕі^і-ого її организм этанола, но и реакцией организма, обусловленной щху,;:...:,ег-вующим хроническим употреблением алкоголя (Э.А.Еехтедь, IS86; А.Ф.Блотер с соавт., 1980; Ю.С.Бородкнн с соавт., IS35; А.П.Кх^--тин с соавт., 1985; Ю.М.Островский, 1987; В.В.Їсіїішїн о сел*г., 1982).
При посмертном определении тяжести и таі:атої-еіиіс2 роля алкогольной интоксикации весьма перспективно определенно пархису/л v> акции организмз в ответ на поступление этанола но колізії.:.-,.:.! сл.о» химического гомеокинеза, так как биохимические неказЕїітз ергзїзі-телыю с морфологическими наиболее адекватно отрзказэт лабильно л скоротечно протекающие нарушения метаболизма в резульї-аіз воздействия олкоголя (Е.С.Балахшша с соавт., 1986; А.Ф.Блигор с соззт., 1978; ВД.Басиленко, 1986; Р.И.Гольдштейн, 1985; К.Н.Груздева с соавт., 1982; А.В.Капустин с соавт., 1982; ЮЛЇ.Сзтровсісй о сеггт., 1984; И.Н.Пятницкая с соавт., 1984, 1985; М.Н.Садовник с соавт.. 1979; И.А.Сытинский, 1980; А.Е.Успенский, 1984).
При этом.особый интерес представляет баохтятаескоз гиучел.:.:. особенностей метаболизма печени. Общность отдельно/с зеьиъсэ метаболизма естественных нутриентов и метаболизма'этанола в печеня, дегидрирование этанола преимущественко в 'этом органе, ведущая ратз печени в регуляции биохимического гомеокинеза оргежззма позволяет
- Б -
'рассматривать печень как "орган-мишень" токсического действия этанола, .а развивающуюся в результате алкогольной интоксикации недостаточность печени считать притаюй метаболических нарушений, возникающих в других органах (А.Ф.Блюгер с соавт., 1982, IS84; В.А.Буко с соавт., IS84; Н.Н.Бурчаков, 1986; К,Н,Груздова с ссавщ., '1982; Ю.К.Елецкий, IS72; Е.А.Косенко с соавт., 1985; ЛД.Яукьянов, 1985; Ю.П.Никитин с соавт., IS85; Л.Ф.Панченко с соавт., 1982; А.А,Покровский, 1978; В.В,Серов с соазт,, 1970, 1980; Н.П,Скакун с соавт.', 1985; В.Н,Титов с соавт., 1986),
. Барушения функционального состояния печени и их значение для судебно-медицинской оценки алкогольных интоксикащй при исследовании трупов судебными медиками практически не изучались. При этом 'биохимические показатели недостаточности печени алкогольного гене-за в судебно-гяедищшской практике не используются, несмотря на очевидное экспертное значение нарушений метаболизма печени, возникающих в результате действия этанола. Бесспорно,.что для оценки показателей нарушения метаболизма в посмертном периоде необходимо установление соответствия этих показателей прижизненным состояниям. Для этого необходимо определение диагностической значимости биохимических показателей у глвых лиц при различном характере, и длительности употребления алкоголя, а такзе при различных уровнях алкого-лемии с последующим сравнением с результатами, полученными при исследовании трупов, а такие сопоставление результатов биохимического исследования состояния печени в посмертном периоде с данными морфологического изучения ткани печени.
Изложенное определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования.
Установление в посмертном периоде особенностей состояния печени при острой и хронической алкогольной интоксикации-и возможности их использования для целей судебно-медицинской практики.
Задачп исгдстоващщ:
установить при посмертном изучении зависимость бпохикпчес-кцх показателей состояния печеня от характера л длительности употребления алкоголя}
определить особенности изменения биохимических показателей; состояния печени при смерти от острого отравления алкоголем;
обосновать по результатам биохимического исследования состояния пачони даффэрекдаальхю-даагностические критерии смерти от острого отравления алкоголем и смерти от иных причин, наступившей на фоне острой алкогольной'интоксикаций, шш при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации;
выявить в. посмертном периоде особенности биохимических показателей состояния печени при хронической алкогольной интоксикации;
определить характер зависимости посмертных биохимических показателей состояния печени от уровня алкоголемии у лиц о различным алкогольным катамнезом;
сопоставить некоторые результаты биохимического исследования состояния печени в условиях прижизненного и посмертного изучения при одинаковых условиях воздействия алкоголя.
Научная новизна,:
впервые определена возможность и целесообразность использования биохимических показателей состояния печени при посмертной экспертизе алкогольных интоксикации на основании сравнения результатов прижизненного и посмертного изучения диагностической значимости этих показателей;
впервне установлен комплекс биохимических показателей состояния печеші, Еюютавдий лшшдный спектр ткани печепн и показатели её недостаточности, позволяющий существенно псецсить достоверность судебно-медицинской диагноста сэргз от острого отравления
алкоголем;
т впервые на основании биохимического исследования'состояния печени установлены дифферзнциально-диагностические критерии смерти от острого отравления алкоголем и смерти от шшх причин, наступивши на фоне алкогольного опьянения;
впервые определена возможность при исследовании трупа устанавливать проявления хронической алкогольной интоксикации по данным биохимического исследования состояния печени;
впервые установлена возможность при исследовании трупа определять у лиц с различным алкогольным катамнезом характер индивидуальной реакции организма на алкоголь по биохимическим показателям состояния печени.
Аггообадия, да^рты и практическое внедрение Содержание работы отражено в 15 публикациях, среди которых публикации в центральной и зарубежной печати, получено авторское свидетельство на изобретение, издано письмо Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РСФСР, сделано 3 рацпредложения. Материалы работы докладывались и обсуздались на заседании краевого научного общества судебных медиков (1987), научно-практическом семинаре судебно^медипинсгак экспертов Ставропольского края (1986), научных конференциях Ставропольского медицинского института <Ї982, 1985, 1987), 2-ом Всероссийском съезде судебных медиков (1987), Всесоюзной конференции "Биохимия алкоголизма" (1980). В Бюро судебно-медицинской экспертизы Ставропольского краевого управления здравоохранения используются биохимические методы исследования при посмертной экспертизе алкогольных интоксикаций, для студентов и врачей-Ентернов по материалам работы издано методическое пособие, фрагменты работы используются при чтении лекций для студентов медицинского института.
Внносит.тш на зашту полохенття:
при посмертной экспертизе алкогольных интоксикаций в качестве диагностического критерия могут быть использованы биохимические показатели состояния печени;
биохимические показатели недостаточности печени могут бить использованы в качестве диффереіщиальнс-даагшстического критерия при экспертизе смертельних отравлений алкоголем;
использование биохтшческах показателей состояния печеш при экспертизе трупа позволяет объективизировать алкогольный катамнез, в частности, устанавливать проявления хронической алкогольной интоксикации;
изучение биохимических показателей состояния печени при исследовании трупа позволяет определять индивидуальнцй характер реакции организма на алкоголь при сочетании острой и хронической алкогольной интоксикации.
Стхттктутщ и объем работы.
Диссертация цзлоаена на 217 страницах дашинопзеного текста и состоят из введения, пести глав, заключения, основних выводов, практических рекомендаций и указателя литература. В тэкетз диссертация имеется 26 таблиц, II фотографій- Указатель литературы включает 402 источника, из них - 203 на русском языке и 199 па иностранных языках. Главы, посвященные изложению собственных паблЕденай, заканчиваются частіший выводами, Прилсіеше дано в одной теме с диссертацией.
МАТЕРИАЛ И ИЕГСШ ИСШЇЇШАШЯ
^Датешал доследования. Исходя из цоли и'задач исследовахш,
подбор а распределение объектов изучения были с веду ощими.
Іруппа I - умершие в результате острого отравления алкоголем
(25 наблвдешй).
Группа 2 - случайно употреблявшие алкоголь и ушрииа от нз-
оовкзстимых с їшзньи механических повреждений или от асфшїсш (по-
весонпе);
подгруппа I - при отсутствии алкоголя в крови (25 кабладевин) подгруппа 2 - при алкоголемии 0,5-1,5 (25 наблвденай), подгруппа 3 - при алкоголемии 1,6-2,5) (25 иаблвдопай), подгруппа 4 - при алкоголемии 2,6-3,0) (25 ЕаблчдэннЗ), подгруппа 5 - при алкоголемии 3,1-5,0) (25 наблэдоний). Груша 3 - злоупотреблявшие алкоголем и умершие от несовкас-
Езх с яезньв кехаянчэских повреждений ели от асфиксии (повешение подгруппа 6 - при отсутствии алкоголя в крова (25 Еаблкщодаа) подгруппа 7 - при алкоголемии 0,5-1,5) (25 шблздешій), подгруппа 8 - прл алкоголеши 1,6-2,5) (25 каблвдевжй), подгруппа 9 - при алкоголемии 2,6-3,0) (25 ваблэдений), подгруппа 10 - при алкоголемии 3,1-5,0$ (25 кабдзденжй). Группа 4 ~ прижизненное изучение случайно употреблявших
агкогань:
подгруппа II - прз отсутствии алкоголя в кровн (25 пабладопиі подгруппа 12 - при алкоголемии 0,5-1,5) (25 паблодениЁ), подгруппа 13 - при алкоголемии 1,6-2,5) (25 наблюдений), подгруппа 14 - при алкоголешш 2,6-3,0) (25 наблвдешй), подгруппа 15 - при алкоголешш 3,1-5,0) (25 наблюдений). Группа 5 - прижизненное изучение злоупотреблявших алкоголен: подгруппа 16 - при отсутствии алкоголя в крова (25 наблвдонй
- II -
подгруппа 17 - при алкоголеши 0,5-1,5#>-(25 наблюдений), подгрупта 18 - при алкоголемии 1,6-2,5) (25 наблюдений), подгруппа 19 - при алкоголемии 2,6-3,0&> (25 наблюдений), подгруппа 20 - при алкоголемии 3,1-5,0) (25 наблюдений). Группа 6 - умершие от ншемической болезни сердца скоропоо-тазшо при отсутствии алкоголя в крови (25 наблюдений).
Группу I составили трупа лиц мужского пола умерших в возраста 40-55 лет от острого отравления алкоголем. Группу 2 составили трупы лиц мужского пола, отнесенных к категории случайно употреблявших алкоголь и умерших при различных уровнях алкоголемии, а также при отсутствии алкоголя в крови от несовместимых с жизнью механических повреждений или асфиксии (повешение) при коротком атональном периоде (далее по тексту - умерших от повреждений или асфиксии) в возрасте 40-55 лет. Группу 3 составили трупы лиц мужского пола, отнесенных к категории злоупотреблявших алкоголем и умерших при различных уровнях алкоголемии, а также при отсутствии алкоголя в крови от повреждений или асфиксии при коротком атональном периоде в возрасте 40-55 лет. Группу 4 составили мужчины в возрасте 40-55 лет,отнесенных к категории случайно употреблявших алкоголь и находившихся в связи с алкогольным опьянением в медицинской вытрезвителе или реанимационном отделении больницы. Группу 5 составили мужчины в возраста 40-55 лет, отнесенные к категории злоупотреблявших алкоголем и находившихся в связи алкогольным опьянением в медищнском вытрезвителе яли реанимационном отделения больницы. Группу 6 составили трупы лиц мужского пола умерших в возрасте 40-55 лет скоропостижно от ншемической болезни сердца.
Всего исследовано 550 объектов, из них 300 трупов и 250 живых лиц.
Исследованию била подвергнуты трупы,находившявся в судебно-ь'эдацинском морге г.Ставрополя. Освидетельствованию были подверг-
нуты яивыо лица, находившася в медицинском штрззвдїшю г.Ставр> пода иле в Ставропольской краевой больнице.
Взятие материала для исследования производилось в пределах от 6 до 24 часов после смерти. При проводеши ааэктроннс-ащросво-пнчоского исследования ткань печени изымалась в течение 3-6 часов после смерти. Интервал временя во всех случаях от мошнта'спэрта до помещения трупа в холодильную камеру - не более 2-х часов.
Подразделение на категории случайно употреблявших алкоголь и злоупотреблявших алкоголем проводили в соответствии с общепринятой классификацией (Э.Е.Бехтель, 1836).
Метод» исследования. При посмертных нссдедовашях проводили:
изучение обстоятельств дела;
макроскопическое исследование трупа;
микроскопическое исследование внутренних органов;
газохроматографическое определение содержания этанола;
алектронно-микроскопическое исследование.ткани почзна;
биохимическое исследование сыворотки крови;
биохимическое исследование ткани печени.
При пожизненном исследовании было проведено изучение алко-гольного анамнеза, клинических данных об алкогольном опьяненык, ігадищшских документов. В каждом случае производилось биохшычес-еоо исследование сыворотки крови и газохродатографическое определение содержания алкоголя.
Исследование биохимических показателей крови для установления синдромов недостаточности печени было однотипно как для грзяш Щйшизненного исследования, так и посмертного. По биохимические показателям крови как у живых лиц, так и трупов устанавливали ва-лзчио и тяжесть следупцих синдромов недостаточности печени:'
витодитического синдрома;
синдрома внутрнпеченочного холестаза;
шзеїнюлально-воспалительного синдрома;
синдрома истинной печеночно-клеточной недостаточности. Дяд определения цдтолитического сігадрока я установления ого
ТЯЛСеста ОПР'ЗДЄЛЯЛИ аКТШЗНОСТЬ В КрОВК НДКТОДДОГЩірОГбНЛЗП П СОДІГ!'.-
аапио сывороточного нолеза, сіпщ)о:.а внутріточсночного хатастаза -активность а крона щелочной фосфатази и содер^лпке коїшогаровдн-ного билирубина, мезонхимзлыю-восгалптельного синдрома - проведение тимоловой проби, синдрома истинной почвіючно-плето<шой недостаточности - активность в кропи бутярнлхолинэстеразц и содержание в кровя общего холестерина.
Количественнце изменения показателей иепользоызди для оценки тяжести синдромов а соотвотствии с еуществущимя рекомендациями (А.Ф.Еяюгер, М.Н.Новицкий "Практическая гепатология", IS81).
В условиях посмертного изучения определение указантшх ВИЛО синдромов недостаточности печени сочеталось с биохимическим исследо-вашем непосредственно ткани печена:
содержание обцих липидов в ткани печени;
содержание тригліщеридов в ткани печени;
содер&шие общих фосфолшшдов в ткани печеїш;
содержание общего холестерина в ткани печена;
содержание свободных жирных кислот в ткани печени.
При исследовании биохимических показателей кровя, а тают при биохимическом определении ингредиентов лнппдноі'о обкека в тм,~ sra печени применялись іїзеостннє ыемда исследования, опасение со іліогих руководствах по кяишко-биохимачвегии мзгодсл исследования (А.А.Покровские, I9G9; д.И.Кокаров с ссэет. , 1981; В.И.Ру&та с соавт., 1280).
При осуществлении биохимических методов іїсслйдг.з-гид'Цї использовали набора тост-реактивов фирм "Беринтэр", "Zcacr^'' ,*Qopi',oi4izcr\
- и -
Результаты количоствонпого определонхл аглтшю^ы ./.„.аи-опти,.. и концентрации метаболитов в крови к ткаїшх для аонечіюй ouuu-x. Е статистической обработки виражали в международной система едгокц в цодтащно (Г.Лшшерт, 1980).
Часло проЕвдашаж бпохзаяпесксс ксслодовемкіі б щоцзссь выполнения работн: у живых лиц - 1750, у трупов - ЗЕОО. Обща о число-БЗбО.
Рззульгсш; исследования подвергаюсь Сїаніс'гп'шогсіі сбр-дгіотко (Н.А.Плохинский, 1970).
В приложении к диссертация приведеш ссшшп на роггатрециоц-іше номера ооотвотстЕуицих судеЗно-кздщанскнх заключений, кодера шдшцщских карт больгопш к журнала медицинского шл-ргаваталя, документирующие' изученный наблюдения.
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")
