Введение к работе
Актуальность темы. Проблема квалифицированной судебно-медицинской диагностики повреждений органов живота тупыми твердыми предметами остается актуальной. Во-первых, травма тупыми предметами занимает ведущее место в экспертной практике. Во-вторых, судебно-медицинские эксперты ещё не располагают всем арсеналом диагностических критериев, необходимых для решения вопросов, которые перед ними ставят правоохранительные органы. Изучение различных аспектов судебно-медицинской экспертизы закрытой травмы органов живота явно недостаточно. После проведённого А. А. Солохиным (1988) анализа состояния и перспектив развития научных исследований механо- и морфогенеза повреждений внутренних органов от воздействия тупых предметов было выполнено несколько диссертационных работ, посвященных этой теме. В основном изучались повреждения паренхиматозных органов живота (Карандашев А.А., 1991; Савченко СВ., 1992; Солохин А.А., Солохин Ю.А.,1994; Гыскэ А.В., 1998). Повреждениям пищеварительного тракта (ПТ) при различных видах травматического воздействия в судебной медицине уделено мало внимания. Об этом свидетельствует небольшое число публикаций по этому вопросу, практически нет защищенных диссертаций и работ монографического плана. Нам известна только одна диссертация по судебно-медицинской экспертизе повреждений желудка и кишечника, защищенная более 30 лет назад (Федченко О.В., 1967).
В большинстве научных работ рассматриваются частные вопросы, касающиеся общей характеристики повреждений органов ПТ при транспортной травме и падении с высоты. Работ с теоретическими обобщениями, конкретными рекомендациями, позволяющим объективно диагностировать механизм травмы по морфологии повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нет. Лишь в отдельных работах повреждения ЖКТ использованы в комплексе с повреждениями других органов живота и грудной клетки для разработки дифференциально-диагностических критериев определенных видов травмы. Результаты таких исследований представлены в монографиях А.А. Солохина (1968), А.А. Матышева (1969), в работе З.М. Луневой (1984).
Отдельными авторами изучаются вопросы судебно-медицинской диагностики различных видов автомобильной травмы по особенностям повреждений внутренних органов, в том числе и ПТ с использованием математического метода оценки (Швец А.И., 1990; Солохин А.А., Тхакахов А.А., 1996; Тхакахов А.А., 1999). Недостаточно изучены особенности повреждений ПТ и механизм их образования при воздействии на тело тупых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью. Необходимость исследования этого вопроса продиктована частой встречаемостью подобных повреждений в условиях неблагоприятной криминогенной
обстановки в стране, а также тем, что повреждения такого характера нередко бы вают изолированными и именно по ним эксперты вынуждены устанавливать ме ханизм травмы.
К сожалению, судебные медики в настоящее время не имеют надежных критериев установления механизма образования травмы ПТ на основе характера локализации и других ее морфологических особенностей. Поэтому остается в силе рекомендация А.А.Солохина (1988), Ю.И.Соседко, А.А.Карандашева (1992) заняться дальнейшим более углубленным изучением диагностических признаков повреждений внутренних органов при конкретных условиях травмы, научной разработкой способов установления места приложения внешней силы, ее величины и на-! правления действия, определение механизма травмирования и вида воздействия.
Анализируя диссертационные работы, выполненные в XX столетии по судебно-медицинской травматологии, А.А.Солохин и Ю.А.Солохин (2000) отметили, что среди 217 диссертаций по вопросу повреждений от действия тупых предметов диссертации, касающиеся механизма образования и морфологии повреждений органов живота, составили всего лишь 6,9 % (для сравнения: повреждениям костей скелета посвящено 42,4 % работ).
Необходимость изучения повреждений ПТ обусловлена и рядом других причин. Не изучены возможности судебно-медицинской диагностики повреждений ПТ в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре. Закрытая травма живота с повреждениями ПТ нередко протекает с нечетко выраженными клиническими проявлениями, рано приводит к тяжелым осложнениям, с чем связаны допускаемые ошибки оказания медицинской помощи. Это вызывает необходимость у клиницистов разработки новых более совершенных методов диагностики и лечения таких больных (Розанов В.Е. и соавт., 1999; Ефименко Н.А., Ханевич М.Д., Долгих Р.Н., 2000). Специальной экспертной оценки требует патология ПТ, которая приводит к внезапной смерти и может имитировать травму.
В связи с выходом новых "Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (Приказ Минздрава РФ № 407 от 10.12.1996 г.), появилась потребность изучения теории и практики определения вреда здоровью, вызываемого травмой ПТ и связанными с ней дефектами медицинской помощи (ДМП). "Правила" исчерпывающего ответа на этот вопрос не дают.
Исходя из изложенного, нами и предпринято решение целенаправленного комплексного изучения повреждений ПТ тупыми предметами на основе судебно-медицинского материала.
Цель исследования. Провести комплексное изучение клинико-морфологичес-ких особенностей повреждений органов пищеварительного тракта тупыми предметами. Выявить, систематизировать диагностические критерии этих поврежде-
гай при различных видах травматического воздействия и оценить их дифферен-диально-диагностическую значимость. Задачи исследования:
-
На судебно-медицинском материале изучить морфологические проявле-іия повреждений ПТ при закрытой травме живота.
-
Выявить морфологические критерии повреждений ПТ, позволяющие судебно-медицинским экспертам устанавливать основные виды травматического воздействия на тело человека.
-
Изучить возможности судебно-медицинской диагностики повреждений ПТ в случаях пребывания пострадавших с закрытой травмой живота в стационаре (у живых лиц и на секционном материале).
-
Уточнить и дополнить клинико-морфологические критерии для квалифицированной оценки тяжести вреда здоровью, обусловленной повреждениями ПТ и допускаемыми ДМП. Проанализировать ДМП при травме ПТ и их значение в исходе повреждений.
-
Изучить на судебно-медицинском материале патологию ПТ, приводящую к внезапной смерти и имитирующую травму живота.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование повреждений ПТ при различных видах травмы тупыми предметами с сопоставлением клинических и морфологических данных, имеющих непосредственное отношение к экспертной практике. На основе исследования судебно-медицинского материала (экспертиза живых лиц и трупов) выявлены и определены наиболее информативные диагностически значимые критерии повреждений ПТ в зависимости от вида травматического воздействия тупых предметов на тело человека, которые в значительной степени расширяют возможности судебно-медицинской диагностики механизма травмы.
Выявлены возможности судебно-медицинской диагностики травмы ПТ у живых лиц и в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре.
На судебно-медицинском материале проанализированы дефекты оказания медицинской помощи и их влияние на исход травмы.
По результатам проведенных исследований разработаны предложения по судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью, обусловленного травмой пищеварительного тракта и ДМП.
Разработаны методические рекомендации по производству судебно-медицинских экспертиз в случаях травмы органов ПТ тупыми предметами.
Практическая значимость. Использование в судебно-медицинской практике выявленных в процессе выполнения работы данных, касающихся морфологии повреждений ПТ, их дифференциально-диагностических критериев, предложен-
ных методических рекомендаций окажет существенную помощь экспертам при производстве судебно-медицинских экспертиз. Позволит более объективно решать специфические задачи экспертизы по установлению механизма травмы, определения тяжести вреда здоровью, вызванного повреждениями ПТ, квалифицированно оценивать совместно с клиницистами ДМП и их неблагоприятные последствия. Положения, выносимые на защиту:
-
Морфологическая характеристика повреждений органов ПТ тупыми предметами у живых лиц со смертельным исходом на догоспитальном и госпитальном периодах.
-
Наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии повреждений ПТ при различных видах травматического воздействия (воздействие тупыми предметами с ограниченной и неограниченной травмирующей поверхностью, сдавление и сотрясение тела).
-
Рациональный диагностический алгоритм определения оптимального выбора методики судебно-медицинского исследования при закрытой травме органов ПТ.
-
Возможности судебно-медицинской диагностики характера и механизма травмы ПТ в случаях наступления смерти пострадавшего в стационаре.
-
Экспертная оценка ДМП при закрытой травме пищеварительного тракта.
-
Экспертная оценка вреда здоровью, причиненного травмой ПТ и дефектами оказания медицинской помощи, повлекших неблагоприятный исход.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V-m Всероссийском съезде судебных медиков (г. Астрахань, 2000), на научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (М., 1999, 2000), на научно-практической конференции МУ МВД РФ (М., 2000), на научно-практической конференции молодых специалистов (Спб., 2000), на научно-практической конференции Центральной судебно-медицинской лаборатории МО РФ (2000).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена в одном томе на 196 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 23 таблицами, 3 диаграммами и 19 рисунками. Состоит из введения, 5-ти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 160 работ, из них 130 отечественных и 30 зарубежных авторов.
![Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки при травме тупыми предметами [Электронный ресурс]](/i/i/4359/196612.png "Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки при травме тупыми предметами [Электронный ресурс] Ершова Наталья Викторовна")
