Введение к работе
Актуальность темы. Неуклонный рост алкоголизма ставит задачу дальнейшего углубления знаний в области его этиопатогенеза, диагностики и лечения. Несмотря на многочисленные и разнообразные законодательные, административные и общественные меры, достигнутые в этом направлении результаты значительными назвать нельзя. Этиловый алкоголь неизменно держит первое место в структуре смертельных отравлений, составляя 58-72 и более (А.П.Громов.А.В.Капустин. 1982; А.Ф.Рубцов, 1980,1989; В.В.Томи-лин с соавт.,1981-1988 и др.). поэтому разработка вопросов экспертизы алкогольных интоксикаций обозначена в числе наиболее важных задач судебной медицины (А.В. Капустин,1987; В. В. То-милин.Ю.И.Соседко,И.И.Леонидов, 1987; В.В.Томилин. А.В.Капустин, 1996). Как причина смерти последствия от злоупотребления спиртными напитками занимают в мировой статистике четвертое место, уступая сердечно-сосудистой патологии, онкологическим заболеваниям и травмам. Не является исключением и Краснодарский край, где ежегодная смертность от отравлений этанолом в последние годы приближалась к тысячной отметке, а в 1993 году превысила ее и в 1994 году составила 1290 случаев.
Судебно-медицинская диагностика отравлений этиловым алкоголем в повседневной экспертной практике до сих пор основывается преимущественно на результатах судебно-химического исследования, с учетом секционных и патогистологических данных. Такой подход не позволяет учитывать ряд важных факторов : индивидуальную чувствительность к этанолу, обусловленную биологическим состоянием ферментных систем, изменение толерантности организма и влияния на танатогенез кумуляции эффекта при систематическом употреблении спиртных напитков, роль фоновых заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.
В последние годы большое внимание уделяется поиску маркеров алкоголизма (А.Е.Успенский, 1986). Предлагается использовать
биохимические показатели содержания алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы (В.М. Гуртовенко.1975; Б. М. Кершенгольц и др.. 1980,1981; М. С. Усатенко. М.А.Петрова,1985); аспартатами-нотрансферазы (Л.Ф.Панченко и др.,1982; И.Н.Пятницкая.1987; Т.В.Чернобровкина и др.,1988; S.Holt et al.,1981; L.Shaw.1982) и др. Возлагались надежды на диагностическую значимость аце-"тальдегида (В.Е.Высокогорский и др..1980; К.Н.Груздева и др.,1980; J.P.Wartburg.1984; H.Nuutinen. K.O.Lindros. M.Salas-puro, 1983,1984) и продуктов его конденсации с тетрагидроизохи-нолинами (A.Stowell and oth.,1984; H.Maurice and oth.,1985; D.W.Myers and oth.,1984,1985). Однако применение их затрудняется быстрым посмертным разрушением энзимов и высокой реактивностью ацетальдегида с образованием разнообразных соединений, поиск которых в трупном материале представляет значительные трудности (C.Eriksson,1977; A.Stowell et al.,1984). а полученные количественные показатели ' нельзя признать надежными (M.Thomas,Т.S.Peters,1981; К.Homaidan Fadla and oth. .1984).
Выполненными на кафедре ранее исследованиями (Н. И. Репетуй. 1985; Т.П.Перова,1986) показано, что уровень содержания этанола в крови не является решающим в диагностике смерти от отравления алкоголем; для установления причины ее наступления требуется проведение всестороннего анализа, важное место в котором занимают патогенетически обоснованные методы изучения ферментных систем метаболизма алкоголя. Они особенно незаменимы в случаях хронической алкоголизации, когда при выраженных ферментативных нарушениях изменения внутренних органов в ряде случаев носят'своеобразный характер скрыто протекающей алкогольной болезни (К.С.Митин. М.Е.Березовский. Л.С.Лапина. 1990). Это и наблюдается в экспертной практике в отличие от патологоанатомической, где выявляется грубая характерная органная патология (Г.Г.Автандшюв, 1985; С.П.Лебедев. 1985).
Выяснение характера изменений алкогольокисляющих ферментных
систем (АОФС) - алкогольдегидрогеназной (АДГ), каталазно-пе-
роксидазной (КТ-ПО) и микросомальной этанолокисляющей (МЭОС) -
"позволит уточнить варианты танатогенеза отравлений алкоголем и
повысить качество судебно-медицинской диагностики.
Целью работы явилось изучение состояния алкогольокисляющих ферментных систем при отравлениях этанолом, алкогольной кардиомиопатии (АКМП) и ишемической болезни сердца (ИБО для повышения качества судебно-медицинской диагностики.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
изучить влияние этанола на активность алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС) при остром отравлении и на фоне хронической алкоголизации в модельных опытах на животных;
-
провести исследование АОФС печени, миокарда и почек у лиц, погибших от отравлений этиловым алкоголем:
-
сравнить полученные данные с результатами изучения АОФС при внезапной смерти от ИБС и АКМП;
-
исследовать морфофункциональное состояние печени при отравлениях этанолом, смерти от алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца комплексом патоморфологических, га-зохроматографических и гистохимических методов;
-
исходя из анализа полученных данных комплексного пато-морфологического, судебно-химического и гистохимического исследований, дать предложения по совершенствованию судебно-медицинской диагностики смертельных алкогольных интоксикаций.
Новизна результатов. Впервые в судебной медицине на.основе гистохимического исследования АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО печени, миокарда и почек в экспериментальных исследованиях и на материале судебно-медицинских экспертиз:
-
разработан метод компьютерного морфометрического анализа микроскопических объектов, принципы количественной и качественной оценки результатов гистохимических реакций на АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО;
-
проведено изучение активности АОФС при смерти от острого отравления этанолом и на фоне хронической алкоголизации, от АКМП и ИБС; проанализирована частота встречаемости патоморфологических проявлений в печени, миокарде и почках;
-
получены данные о морфофункциональном состоянии печени комплексным патоморфологическом, гистохимическим и газохрома-
тографическим исследованиями; сопоставлены патоморфологические изменения с концентрацией этанола в отделах венозной системы и активностью АОФС в структурах ащнусов печени;
4) даны предложения по совершенствованию судебно-медицинской диагностики смертельных алкогольных интоксикаций, с использованием современного компьютерного гистохимического исследования состояния АОФС.
Научно-практическая значимость работы. Предложен метод компьютерного морфометрического анализа и принципы количественной и качественной оценки результатов гистохимических реакций на АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО. Выполненное гистохимическое изучение АОФС, в сопоставлении с данными патоморфологического и су-дебно-химического исследований, позволило расширить представление о вариантах танатогенеза отравлений этанолом и дать предложения по совершенствованию дифференциальной диагностики со смертью от АКМП и ИБС для экспертной практики. Результаты могут использоваться в дальнейших научных исследованиях.
По материалам диссертации опубликована 21 работа, издано информационное письмо, получено удостоверение на рационализаторское предложение. Основные положения доложены на 1-й Международной конференции судебных медиков (г.Астрахань.1995), двух заседаниях Краснодарского отделения ВОСМ (1993,1995) и совместном заседании Краснодарского отделения ВОСМ с кафедрой судебной медицины КГМА (1996).
Объем и структура работы. Диссертация написана на 350 страницах машинописи, содержит 53 таблицы, 72 графика, 8 микроскопических изображений гистохимических реакций. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 647 источников. 444 из которых на русском языке и 203 иностранных авторов, приложения.
Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован автором лично.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Концентрация этилового спирта в крови и патоморфологи-ческие признаки не являются бесспорными доказательствами смертельных алкогольных интоксикаций. Возможности судебно-медицинской диагностики существенно расширяются с использованием гистохимических показателей состояния алкогольокисляющих ферментных систем - АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО. которые позволяют учитывать индивидуальную толерантность к этанолу, обусловленную причинами врожденного и приобретенного характера, и одновременно оценивать патоморфологию органа.
-
Проведение судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление этиловым алкоголем должно носить характер комплексного патоморфологического. судебно-химического и гистохимического исследования. Для оценки морфофункционального состояния печени целесообразно анализировать активность АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО по ходу детоксикации этанола в 1-3 зонах ацинусов печени, в миокарде и почках, качественные и количественные показатели в которых отличаются при остром отравлении и на фоне хронической интоксикации этанолом, при алкогольной кардиомио-патии и ишемической болезни сердца. Ванное диагностическое значение имеет раздельное определение концентрации этанола в крови из бедренной, воротной и нижней полой вен.
-
Комплексное патоморфологическое. судебно-химическое и гистохимическое исследование позволяет раскрыть варианты тана-тогенеза при алкогольных интоксикациях, алкогольной кардиомио-патии и ишемической болезни сердца, которые имеют индивидуальный характер и зависят от наличия и степени выраженности фоновой патологии, характера спиртных напитков, продолжительности и систематичности их употребления, генетически детерминированной активности АОФС и других причин. Анализ состояния АОФС. в сопоставлении с данными о патоморфологических изменениях во внутренних органах и концентрации этанола в отделах венозной системы и моче, дает возможность учесть в каждом случае инди-видульные особенности организма и объективизировать экспертные выводы о причине наступления смерти.
