Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние и проблемы судебно-медицинской диагностики смерти от алкогольных интоксикаций и ишемической болезни сердца (обзор литературы) 10
1.1. Общетоксическое действие этанола 14
1.2. Этиопатогенез алкоголизма : 19
1.3. Методы диагностики отравления этанолом 23
1.4. Патоморфологические изменения при отравлении этанолом.. 26
1.5. Ишемическая болезнь сердца, методы диагностики 33
1.6. Алкогольокисляющие ферментные системы и их роль в метаболизме этанола 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Результаты судебно-химических, морфо метрических, патоморфологических и гистохимических исследований 53
3.1. Судебно-химические исследования 53
3.2. Макро- и микроскопические признаки острого отравления этанолом 55
3.3. Морфометрия, патоморфология и гистохимия миокарда 57
3.4. Морфометрические, патоморфологические и гистохимические критерии печени 66
3.5. Морфометрия, патоморфология и гистохимия почек 72
ГЛАВА 4. Графическое отображение и моделирование состояния алкогольокисляющих ферментных систем 79
4.1. Графическое отображение состояния алкогольокисляющих ферментных систем в группах наблюдений 79
4.2. Корреляционные связи между некоторыми параметрами в исследуемых группах 81
4.3. Нелинейные связи активности ферментных систем с патоморфологическими параметрами 82
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 91
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 110
- Этиопатогенез алкоголизма
- Ишемическая болезнь сердца, методы диагностики
- Морфометрия, патоморфология и гистохимия миокарда
- Корреляционные связи между некоторыми параметрами в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность исследования. Неуклонный рост алкоголизма ставит задачу дальнейшего углубления знаний в области его этиопатогенеза, диагностики, профилактики и лечения. Несмотря на многочисленные и разнообразные законодательные, административные и общественные меры, достигнутые в этом направлении результаты значительными назвать нельзя. По данным ВОЗ, алкоголизмом в мире страдают около 70 млн. человек; смертность от злоупотребления спиртными напитками уступает лишь сердечнососудистым заболеваниям и травмам (Пиголкин Ю.И., 2006). В последнее десятилетие в России регистрируется увеличение числа смертельных интоксикаций до 65-70 тыс. случаев в год, 50-60% из которых составляют отравления этиловым алкоголем и его суррогатами (Томилин В.В., Соломатин Е.М., 2001; Пиголкин Ю.И., 2006). Не является исключением и Краснодарский край, где ежегодная смертность от отравлений этанолом с 2002 по 2009 гг. варьировала от 1098 до 702 человек - 12,1%-10,7% от всей насильственной смерти.
Российская Федерация занимает первое место среди европейских стран по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. По данным Росстата, в последние годы основными причинами смерти в Российской Федерации являлись болезни системы кровообращения - 56,1%, т. е. 1 млн. 292 тыс. из 2 млн. 303 тыс. умерших. При этом за 15 лет (с 1990 по 2005 гг.) общая заболеваемость населения России постоянно росла, а смертность от заболеваний системы кровообращения увеличилась на 96%. Доминирующую роль в этой группе играет внезапная сердечная смерть, представляющая собой групповое понятие, объединяющее различные формы патологии сердца, самой частой из которых является ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Учитывая выше изложенное, разработка вопросов экспертизы алкогольных интоксикаций и дифференциальной диагностики ее с сердечной патологией обозначена в числе важных задач судебной медицины (Капустин А.В., 1987; Томилин В.В. и др., 1987,1996; Пиголкин Ю.И., 2006).
На кафедре судебной медицины Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ) в течение последних 40 лет проводятся исследования ферментных систем при алкогольных интоксикациях (Головинская Л.И., 1975; Репетун Н.И., 1985; Перова Т.П., 1986; Варшавец Н.П, 1986; Тра-венко Е.Н., 1996; БыстроваЕ.И., 2009; Породенко В.А., 1997-2010). Установлено, что основополагающим в диагностике данного состояния является проведение всестороннего анализа, важное место в котором занимают методы изучения алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС) - алкогольде-гидрогеназной (АДГ), каталазно-пероксидазной (КТ-ПО) и микросомальной этанолокисляющей (МЭОС).
Целью исследования явилась разработка и внедрение в практику судебно-медицинской экспертизы гистохимических критериев диагностики смерти от отравлений алкоголем и ишемической болезни сердца.
Исходя из поставленной цели, определены задачи исследования:
Изучить состояние АОФС в случаях смерти от отравлений алкоголем, ИБС и черепно-мозговой травмы (контроль) - по 20 судебно-медицинских экспертиз и исследований.
Провести сравнительный анализ патоморфологических и гистохимических признаков смерти от алкогольного отравления, ИБС и черепно-мозговой травмы.
Разработать критерии дифференциальной диагностики смерти от алкогольного отравления и ИБС.
Дать практические рекомендации по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы при смерти от отравления алкоголем и ИБС.
Научная новизна. Впервые в судебной медицине:
1. Проведено комплексное количественное гистохимическое исследование активности АОФС сердца, печени и почек при отравлениях алкоголем, ИБС и черепно-мозговой травмы.
Разработаны практические рекомендации по применению методов гистохимического исследования в целях диагностики смерти от отравления алкоголем на фоне острой и хронической интоксикации, и ИБС.
Построены линейные и нелинейные бинарные модели связи активности АОФС с патоморфологическими признаками.
Практическая значимость.
Углубленное судебно-медицинское гистохимическое исследование острого отравления алкоголем методом компьютерной морфометрии гистохимических препаратов, с построением бинарных моделей корреляционной зависимости, вносит существенный вклад в диагностику интоксикаций и отравлений алкоголем.
Полученные результаты гистохимического исследования позволили разработать критерии диагностики смерти от отравления алкоголем и ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявляемые в ходе судебно-медицинских экспертиз при остром отравлении этанолом и ишемической болезней сердца многообразные макро- и микроскопические патоморфологические признаки, судебно-химические данные не позволяют с научной достоверностью проводить диагностику указанных состояний, так как примерно с одинаковой частотой они встречаются как при ООЭ и ИБС, так и при ЧМТ; в большей степени они свидетельствуют о хронической алкоголизации.
Для диагностики ООЭ целесообразно проводить исследование активности АОФС, в особенности КТ-ПО печени и почки, так как в них регистрируются наибольшие показатели из всех АОФС и имеется широкий интервал цифровых значений данной ферментной системы, что повышает достоверность полученных данных.
С целью прогнозирования смерти от отравления этанолом и ишемической болезни сердца важно рассмотрение корреляционных связей между количественными параметрами и построение бинарных моделей между количе-
ственной и качественной переменными, что объективизирует судебно-медицинскую диагностику и повысит представление о танатогенезе.
Объем и структура диссертации. Работа включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации; список литературы, включающий 194 источника, 154 из которых на русском языке и 40 иностранных авторов; приложения (1-11). Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 35 рисунков.
Внедрение результатов исследований. Результаты исследований внедрены в практику посредством публикаций, тематических докладов на заседаниях Краснодарского краевого отделения ООО «Всероссийское общество судебных медиков» (2007, 2008, 2009), в учебный процесс кафедры судебной медицины КГМУ со студентами, клиническими ординаторами и интернами, судебно-медицинскими экспертами при проведении сертификационных циклов и усовершенствования.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 10 работ, одна из которых в журнале, рекомендованном ВАК.
Этиопатогенез алкоголизма
Злоупотребление алкоголем является одной из важнейших проблем, стоящих перед современным обществом, медицинской наукой и современным здравоохранением (Шорманов СВ., 2005 - 2006; Muller R., Heveling Т., 2009).
Термин "алкоголизм" введен в 1849 г. шведским врачом и общественным деятелем М. Гуссом (М. Huss); он обозначает совокупность патологических изменений, возникающих в организме под влиянием длительного, неумеренного употребления алкоголя. Согласно определению ВОЗ, алкоголизм характеризуется вынужденным потреблением спиртных напитков в пределах психической и физической зависимости и выражается в относительно постоянном, непрерывном или периодическом их потреблении с постепенным повышением переносимости (толерантности), наступлением дисфункциональных состояний при внезапном прекращении приема алкоголя (абстинентный синдром), а с углублением болезни - развитием психических и соматоневрологических нарушений (Билибин Д.П., 1991). Алкоголизм влияет на уровень смертности населения в большинстве стран мира, и дальнейшее распространение его может оказать необратимое воздействие на генофонд человечества (Шорманов СВ., 2006). В глобальном масштабе проблема злоупотребления алкоголем тесно сопряжена с ростом числа самоубийств, депрессий, домашнего и уголовного насилия, а также дорожного и бытового травматизма (Верткин А.Л., 2009). У злоупотребляющих алкоголем уровни смертности и летальности в среднем в 2-4 раза выше, чем у больных в общей популяции (Breuer J.P., 2003). В России показатель смертности от отравления этиловым спиртом и его суррогатов является одним из самых высоких в мире (Морозов Ю.Е. и соавт., 2004; Pontes Н., Duarte J.A. et al., 2008). Согласно данным В.А. Клевно и соавт. (2008), в бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов РФ за 2007 г. зарегистрировано 34285 случаев отравлений этанолом, что составляет 48,3% всех смертельных интоксикаций.
Проблема алкоголизма была, остается и, по-видимому, ещё долго будет сохранять актуальность как в социальном, так и в медицинском плане, а также в аспекте сохранения здоровья генофонда людей (Лужников Е.А., 1989; Алиев З.Н., 2006; Pontes Н., Duarte J.A. et al., 2008).
Алкоголизм или синдром алкогольной зависимости - прогредиентное, мультифакториальное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам. Представляет собой синдром, в основе которого лежит взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. У каждого человека их соотношение может быть различным (Иванец Н.Н., 2004; Zeng Т., Zhang C.L. et. al., 2008).
Алкоголизм продолжает оставаться в нашей стране сложной медико-социальной проблемой. Более того, алкогольная ситуация в России многими специалистами и экспертами в последнее время характеризуется как катастрофическая, прежде всего с учетом длительно наблюдаемых высоких показателей реального душевного потребления алкоголя, прогрессивно увеличивающегося в последнее десятилетие (Сидоров П.И., 2002; Гриценко А.Я., 2007).
Многочисленные исследования структуры летальных исходов продемонстрировали, что с приемом этилового алкоголя на территории Российской Федерации связано значительное количество случаев насильственной смерти. Число лиц, систематически совершающих на почве злоупотребления алкоголем противоправных действий, по данным органов внутренних дел, колеблется от 10 до 12 млн. человек, что составляет 7-8% взрослого населения (Демин А.К., 2000; Алябьев Ф.В., 2007).
По данным ВОЗ, алкоголизмом в мире страдают около 70 млн. человек. Распространенность алкоголизма составляет около 2% и различается в разных регионах мира: от самых низких в странах Среднего Востока и до высоких показателей (до 5%) в Северной Америке и ряде районов Восточной Европы (Арефьев А.Л., 2002; Izco М., Orio L., 2007).
В 2007 г. алкоголь являлся третьим по значимости из 27 факторов риска заболеваемости в РФ после гипертензии и табака и главным фактором риска среди молодых людей; по данным Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУ РЦСМЭ Росздрава), от острого отравления алкоголем погибло 43789 россиян (Хохлов В.В., 2008).
По сведениям Всероссийского центра медицины катастроф «Защита», в период с 1 августа 2006 по 31 июля 2007 г. зарегистрировано 13 994 пострадавших с признаками острых отравлений алкоголем и суррогатными алкогольными напитками (Солодун Ю.В. и соавт., 2008).
В 2001 г. алкоголизм, курение и наркомания стали причиной 12,4% смертей во всем мире (Oroszi G., Goldman D., 2004). В последние годы в России наблюдалось резкое ухудшение ситуации, что проявлялось в росте числа больных хроническим алкоголизмом. В 2003 г. заболеваемость острым алкогольным психозом в России составила 55,9 чел. на 100 тыс. населения, что в 1,5 раза выше, чем в 1990 г. (Барденштейн Л.М., 2007).
Согласно данным А.В. Немцова с соавт. (2003), реальные алкогольные потери составляют примерно 30% всех смертей в стране, однако по официальной статистике они не превышают 3%. В большинстве регионов России происходит вольное и невольное сокрытие посмертных диагнозов значительной части ОЭ. Это существенно занижает государственную статистику смертности при данной патологии, которая даже в таком искаженном виде имеет очень высокие показатели (Немцов А.В. и соавт., 2003).
Наиболее высокая смертность от отравлений алкоголем зарегистрирована в 2006 году в Республике Алтай - 97 человек на 100 тыс. населения, Кировской области - 93 человека, Республике Тыва - 87, Амурской области - 79 и др. (Хохлов В.В., 2008).
Во многих регионах количество смертельных отравлений этанолом превышает среднероссийский уровень - 51% (Клевно В.А., 2008). Не является исключением и Краснодарский край, в котором в 2007 г. количество отравлений этанолом составило 53%» (58%) от общего числа смертельных интоксикаций.
Фактически регистрируемая смертность от отравления алкоголем снижена. Это связано с тем, что бытовое пьянство не отражается в медицинских документах, а злоупотребление спиртными напитками не рассматривается в качестве возможной причины смерти (Пиголкин Ю.И., 2006).
Ишемическая болезнь сердца, методы диагностики
Работа основана на комплексном сравнительном анализе патоморфологических изменений и динамики активности алкогольокисляющих ферментных систем (АДГ, МЭОС, КТ-ПО) в тканях сердца, печени и почек у лиц, умерших от острого отравления этанолом и ИБС, которые были подвергнуты судебно-медицинской экспертизе и исследованию.
Судебно-медицинское вскрытие трупов производилось в соответствии с Инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы (Приказ Минздрава соцразвития РФ № 161 от 24 апреля 2003 г.). Проанализированы материалы судебно-медицинских экспертиз трупов в случаях смерти от отравления алкоголем и ишемической болезни сердца.
Для решения поставленных целей и задач произведены и проанализированы случаи судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов (116), выполненных на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (КГМУ) и в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» департамента здравоохранения Краснодарского края (ГУЗ «Бюро СМЭ») за период с 2007 по 2009 гг. (табл. 2.1).
Характеристика секционного материала дана в главах собственных исследований и приложении 1. Активность АОФС изучали с помощью гистохимических исследований, которые выполняли сразу после исследования трупов. Давность наступления смерти, как правило, не превышала 24 часов.
Разрезы для вскрытия полостей сердца проводили по методике А.И. Абрикосова (1936), при атеросклеротическом поражении венечных артерий их степень учитывали по методике Г.Г. Автандилова (1990). В 1-й группе наблюдений медиана возраста составляла 50,0 лет (25% процентиль = 45,0; 75% процентиль = 55,0); во 2-й - 53 - 50 - 55,5; в 3-ей - 51 -43,3 - 57; в 4-й - 50,0 - 43,0 - 54,5). 84,5% всех погибших составляли лица мужского пола (табл. 2.2). Таблица 2.2. Значение медианы возраста пациентов в сравниваемых группах Показатель Median (25-75 percentile) группа 2 группа 3 группа 4 группа Возраст 50,0 (45,0-55,0) 53,0 (50,0-55,5) 51,0 (43,3-57,0) 50,0 (43,0-54,5) В таблице 2.3 представлено распределение секционного материала по причинам смерти и половой принадлежности.
Каждый случай экспертизы (исследования) внесен в разработанную нами статистическую карту (приложение 2); проведено анкетирование родственников (приложение 3).
Для постановки гистохимических реакций готовили криостатные срезы толщиной 10 мкм из блоков тканей внутренних органов в следующей последовательности: 1) вырезать стандартные блоки тканей внутренних органов толщиной не более 3-4 мм; 2) сформировать на полоске фильтровальной бумаги общий блок тканей из расположенных рядом кусочков печени, почки, миокарда и погрузить его на 10 секунд в ацетон, охлажденный жидким азотом (последняя процедура проводится в камере криостата при температуре -25 градусов); 1. Отравление алкоголем 44 (73,3%) 16(26,7%) 60 2. Ишемическая болезнь сердца 27 (100%) - 27 3. Ишемическая болезнь сердца на фоне алкоголемии 13 (92,9%) 1 (7,1%) 14 4. Механическая травма (контроль) 14 (93,3%) 1(6,7%) 15 ИТОГО: 98(84,5%) 18 (15,5%) 116 3) оставить охлажденный таким образом блок тканей в криостате на 10-15 минут, а затем поместить его с помощью тонкой подложки из ткани печени на металлический держатель, постоянно хранящийся в камере криостата; 4) изготовить криостатные срезы толщиной 10 мкм, расправить их на охлажденном стекле в капле холодного ацетона и оставить в камере криостата на 10 минут; 5) готовые препараты сначала подсушить в камере криостата, а затем - на воздухе и поместить для гистохимической окраски в соответствующую инкубационную среду, подогретую до температуры 37 градусов; 6) после инкубации в термостате срезы на стеклах осторожно промыть в дистиллированной воде и заключить в желатиновый гель стандартной прописи.
Гистохимическое исследование на АДГ выполняли методом Hess, Scarpelli, Pears (1958) в модификации Т.П.Перовой (удостоверение на рац. предложение № 512 от 12.04.83 г.). Реакцию на маркерный фермент МЭОС - НАДФ-Д проводили по Hess, Scarpelli, Pears (1958) (Лили P., 1969). О ферментативной активности судили по интенсивности формазановой реакции с красителем -тетранитросиним тетразолием (Пирс Э., 1956; Гайер, 1974; Лупа X., 1980; Журавлева Т.Б., Мачинский П.А., 2001).
Активность КТ выявлялись с помощью разработанного на кафедре ортодианизидинового метода (А.Ю.Резников, Т.П.Перова, В.А. Породенко, 1987), который предусматривает: 1) быстрое получение стандартных блоков тканей; 2) фиксацию их в охлажденном до 4 градусов 4% растворе формальдегида, забуференном ацетатом кальция (1,5%) при постоянном кондиционировании среды в течение 3 часов; 3) промывку блоков в 7,5% растворе охлажденной сахарозы; 4) изготовление серийных криостатных срезов толщиной 10 мк при температуре -25 градусов; 5) инкубацию в течение 30 минут свободных срезов в подогретой до 37 градусов смеси 5 мл этилового спирта, 20 мг ортодианизидина, 4,9 мл буфера трис-Н рН 9,0 0,2 мл 3% перекиси водорода; 6) промывку в нескольких порциях водопроводной воды и постфиксацию в кальций-формоле. В таблице 2.4 представлено количество изготовленных криостатных срезов вещества сердца, печени и почки и поставленных гистохимических реакций на АОФС по каждой конкретной группе наблюдений.
Оценку активности АОФС проводили методом количественной морфометрии продукта гистохимических реакций. Ввод микроскопических изображений срезов внутренних органов в компьютер осуществляли с помощью платы фрейм-граббера "Октет 512", установленной на ПЭВМ IBM 286-12/16 РХ-116 G, и телеустановки ПТУ-61, сопряженной с МБИ-15. Контроль за вводом телевизионного сигнала производился по экрану отдельного телемонитора. Ввод телесигналов производили поставленными изготовителем платы интерфейса программными пакетами записи и анализа графических изображений "IML" и "NASA".
Для выполнения количественной морфометрии и первичной статистической обработки полученных данных применяли специально разработанную кафедрой компьютерную программу "Morfolog", позволяющую определять площадь и оптическую плотность (ОП) продуктов гистохимических реакций по 16 и 256 градациям цвета. Программа является многофункциональной и может быть использована для сканирования макро- и микроскопических изображений с целью определения любых параметров -площадных и объемных значений ткани, красителя, межтканевых и межклеточных пространств, степени кровенаполненности сосудистого русла и решения других задач. Сканирование выведенных на экран монитора изображений гистохимических срезов печени, миокарда и почек осуществляли по 16 цветовым градациям ОП - с 0 по 15.
Анализ серии микропрепаратов показал, что для АДГ и НАДФ-Д оптическая плотность формазана находилась в пределах шести цветовых градаций (продукты с 0 до 5 в табл. 2.5); продукт гистохимической реакции на КТ-ПО занимал семь градаций цвета, в связи с чем для удобства обработки градации оптической плотности были объединены в 4 группы (табл. 2.6).
Компьютерная математическая обработка данных морфометрии велась с десятичным логарифмированием. Обозначенные в разделе таблиц "Формула" параметры "а" и "Ь" соответствуют №/№ объектов морфометрии, по которым нами определялось задание для компьютерного анализа; например, вычисление отношения суммарной активности к площади ткани, например в табл. 2.5 а/Ь = 2/1 и др. Полученные цифровые показатели анализировали по отношению к контрольной группе животных. В секционных исследованиях в качестве контроля использовали случаи быстрой смерти на месте происшествия от механической травмы.
Морфометрия, патоморфология и гистохимия миокарда
Очаговый кардиосклероз наиболее часто встречался при ИБС (59,26%), далее по убывающей ИБС+АИ, ООЭ и ЧМТ: 40,00% - 42,86% - 6,67% соответственно.
Очаговая ишемия миокарда зарегистрирована при остром отравлении этанолом в одном случае, при ишемической болезни сердца на фоне алкогольной интоксикации - в 14,29% случаев, при ишемической болезни сердца и черепно-мозговой травме не выявлена.
Таким образом, наиболее характерными для диагностики ООЭ патоморфологическими признаками, по нашим данным, являются повышенное кровенаполнение артерий и разрастание жировой клетчатки; для ИБС -коронаросклероз.
Активность АДГ миокарда (рис. 3.3.1) при остром отравлении этанолом имела широкий интервал от 0,224 отн. ед. до 0,368 отн. ед., который перекрывал значения активности АДГ при ишемической болезни сердца и ИБС фоне алкогольной интоксикации. Поэтому медиана активности при остром отравлении этанолом, равная 0,290 отн. ед., не отличалась статистически достоверно от медиан активности ИБС (0,277 отн. ед.), ИБС на фоне алкогольной интоксикации (0,277 отн. ед.), т. к. вероятность ошибки утверждения в различии выборок значений активности АДГ между первой и второй, первой и третьей группами была равна 0,922 и 0,723 соответственно (оба показателя превышают 0,05). При ишемической болезни сердца и ИБС на фоне алкогольной интоксикации также не выявлено отличия числовых распределений активности АДГ (р = 0,571).
Только числовое распределение при черепно-мозговой травме (медиана = 0,337 отн. ед., 25% процентиль = 322 отн. ед., 75% процентиль = 364 отн. ед.) достоверно отличалось от острого отравления этанолом (медиана = 0,290 отн. ед., 25% процентиль = 0,251 отн. ед., 75% процентиль = 0,317 отн. ед., р = 0,020), ишемической болезни сердца (медиана = 0,277 отн. ед., 25% процентиль = 0,258 отн. ед., 75% процентиль = 0,321 отн. ед., р = 0,019), ИБС на фоне АИ (медиана = 0,277 отн. ед., 25% процентиль — 0,246 отн. ед., 75% процентиль = 0,314 отн. ед.,р = 0,019).
Таким образом, активность АДГ миокарда при черепно-мозговой травме была достоверно выше (медиана = 0,337 отн. ед.), чем активность фермента при остром отравлении этанолом (медиана = 0,290 отн. ед.), ИБС (медиана = 0,277 отн. ед.) и на фоне алкогольной интоксикации (медиана = 0,277 отн. ед.).
Активность НАДФ миокарда (рис. 3.3.2) при остром отравлении этанолом была наибольшей (медиана - 0,552 отн. ед., 25% процентиль = 0,537 отн. ед., 75% процентиль = 0,584 отн. ед.), наименьшей при черепно-мозговой травме (медиана = 0,442 отн. ед., 25% процентиль = 0,433 отн. ед., 75% процентиль = 0,445 отн. ед.).
Показатель значения при ишемической болезни сердца и ИБС на фоне алкогольной интоксикации были почти одинаковыми, диапазон активности НАДФ-Д миокарда при ишемической болезни сердца (медиана = 0,470 отн. ед., 25% процентиль = 0,457 отн. ед., 75% процентиль = 0,498 отн. ед.) и при ИБС на фоне АИ (медиана = 0,470 отн. ед., 25%) процентиль = 0,455 отн. ед., 75% процентиль = 0,494 отн. ед.) практически перекрываются.
Отличие острого отравления этанолом от остальных групп достоверно: оно составило 0,001 для первой и второй; 0,005 для первой и третьей; 0,002 для первой и четвертой групп. Отличие черепно-мозговой травмы от ишемической болезни сердца и ИБС на фоне АИ также достоверно (р = 0,012 и р = 0,027 соответственно).
Активность КТ-ПО миокарда (рис. 3.3.3) при черепно-мозговой травме принимала численные значения, распределение которых достоверно отличалось по сравнению с распределениями всех остальных групп (р = 0,002 для первой и четвертой, р=0,004 для второй и четвертой, р = 0,014 для третьей и четвертой групп).
Медиана активности при остром отравлении этанолом, равная 2,155 отн. ед., статистически достоверно отличалась от медианы активности при ишемической болезни сердца, равной 1,639 отн. ед. (р = 0,001), и ИБС на фоне алкогольной интоксикации (1,649 отн. ед., р = 0,005). При черепно-мозговой травме выявлена наибольшая медиана, которая составляла 2,277 отн. ед. (25% процентиль = 2,244 отн. ед., 75% процентиль = 2,286 отн. ед.). Наименьшие медианы обнаружены при ИБС - 1,639 отн. ед. (25% процентиль = 1,625 отн. ед., 75% процентиль = 1,656 отн. ед.) и при ишемической болезни сердца на фоне АИ - 1,649 отн. ед. (25% процентиль = 1,635 отн ед., 75% процентиль = 1,663 отн. ед.) Средняя медиана определена при остром отравлении этанолом - 2,155 отн. ед. (25% процентиль = 2,127 отн. ед., 75% процентиль = 2,174 отн. ед.).
Патоморфология печени (табл. 3.4.2) при отравлении алкоголем весьма вариабельна и во многом зависит от особенностей танатогенеза. Полнокровие центральных вен было минимальным при ишемической болезни сердца на фоне алкогольной интоксикации (57,14%), что достоверно отличалось от группы острого отравления (86,97%) и в случаях ишемической болезни сердца (92,59%); при черепно-мозговой травме - 80,00%.
Признак полнокровия междольковых вен во всех исследуемых группах достоверно не отличался. Доля во всех группах изменялась от 40,00% до 61,67%. Мелкокапельная жировая вакуолизация также была близка друг к другу; интервал изменения составлял от 43,33% до 51,85%). Разрастание соединительной ткани отсутствовало при черепно-мозговой травме; в остальных группах значения достоверно не различались (16,67%) при остром отравлении этанолом, 7,14% при ишемической болезни сердца на фоне алкогольной интоксикации, 7,41% при ишемической болезни сердца). Портальный цирроз отсутствовал во всех группах, за исключением одного случая острого отравления этанолом - 1,67%. Перивенулярный фиброз отсутствовал во всех исследуемых группах.
Корреляционные связи между некоторыми параметрами в исследуемых группах
Рассматривали бинарные модели между количественной и бинарной переменными из группы патоморфологических макро- и микропризнаков миокарда. Для этих моделей зависимая переменная (отклик) бинарна по своей природе, т. е. может принимать только два значения: «есть» или «нет». Наибольшее распространение получили логит- и пробит-модели, которые реализованы в программе «STATISTICA».
Предварительно выявляли адекватные этой модели связи типа корреляционной для совокупности всех исследуемых групп. Было выявлено 11 видов связи. Активность АОФС печени не была связана ни с одним из -бинарных параметров.
Содержание алкоголя в крови было связано со следующими бинарными параметрами: 1) обесцвечивание содержимого желудка и 12-перстной кишки; 2) одутловатость и синюшность лица; 3) кровоизлияния в поджелудочной железе; 4) дряблость сердечной мышцы; 5) разрастание соединительной ткани диффузное. Содержание алкоголя в моче было связано со следующими бинарными параметрами: 1) жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах; 2) дряблость сердечной мышцы. Активность фермента КТ-ПО сердца была связана со следующими бинарными параметрами: 1) кровоизлияния в поджелудочной железе; 2) периваскулярные кровоизлияния в головном мозге; 3) дряблость сердечной мышцы. Активность фермента АДГ почки была связана со следующим бинарным параметром: 1) кровоизлияния в поджелудочной железе. Затем для этих 11 видов связей анализировали адекватность модели — количественная величина и бинарный отклик - в каждой из сравниваемых групп наблюдений. Если модель была адекватной, то определяли коэффициент корреляции гамма между фактором и откликом. Для содержания алкоголя в крови адекватность бинарной модели была отмечена в группе с ООЭ между дряблостью сердечной мышцы (у - 0,38, р = 0,005) и диффузным разрастанием соединительной ткани (у = 0,37, р = 0,042). При ООЭ на фоне высокого содержания алкоголя в крови имеет место дряблость сердечной мышцы и диффузное разрастание соединительной ткани.
В группе с ИБС на фоне АИ также выявлена адекватная связь между содержанием алкоголя в крови и обесцвечиванием содержимого желудка и 12-перстной кишки (у = 0,99, р = 0,008), одутловатостью и синюшностью лица (у = 0,93, р = 0,005), диффузным разрастанием соединительной ткани -у = 0,49, р = 0,05. В группе с ИБС+АИ с повышением алкоголя в крови возрастает вероятность обесцвечивания содержимого желудка и 12-перстной кишки, одутловатости и синюшности лица, диффузного разрастания соединительной ткани.
Содержание алкоголя в крови в группе с черепно-мозговой травмой было адекватно связано с кровоизлиянием в поджелудочной железе (у = 0,86, р = 0,018): чем больше алкоголя в крови при ЧМТ, тем выше вероятность обнаружить кровоизлияние в поджелудочной железе.
Содержание алкоголя в моче соответствовало выше указанной модели только в группе с ООЭ и только для двух параметров: жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах (у = 0,42, р = 0,034), дряблость сердечной мышцы (у = -0,44, р = 0,025). Более высокому содержанию алкоголя в моче при ООЭ чаще соответствовало наличие жидкой темной крови в полостях сердца и крупных сосудах, реже - дряблость сердечной мышцы.
Связь активности фермента КТ-ПО сердца с кровоизлиянием в поджелудочной железе (у = 0,84, р = 0,012) и периваскулярными кровоизлияниями в головном мозге (у = -0,71, р = 0,005) обнаружена в группе с ООЭ, т. е. более высокой активности КТ-ПО сердца соответствовала высокая частота встречаемости кровоизлияния в поджелудочной железе и низкая - периваскулярного кровоизлияния в головном мозге. В группе с ишемической болезнью сердца обнаружена адекватная связь активности фермента КТ-ПО сердца с дряблостью сердечной мышцы (у = 0,85, р = 0,047). То есть, при более высокой активности КТ-ПО сердца чаще регистрировали дряблость сердечной мышцы.
Активность фермента АДГ почки была достоверно связана с кровоизлиянием в поджелудочной железе только в группе с ООЭ (у = 0,76, р = 0,023). При более высокой активности фермента АДГ чаще регистрировали кровоизлияние в поджелудочной железе.
Рассматривали бинарные нелинейные модели: активность НАДФ-Д печени и дискомплексация балок; активность АДГ почки и дискомплексация балок; активность НАДФ-Д сердца и расширение, полнокровие вен; активность НАДФ-Д сердца и крупнокапельное ожирение; активность КТ-ПО печени и мутность, зернистость цитоплазмы. Анализ связи с помощью нелинейной модели между активностью
НАДФ-Д печени и дискомплексацией балок для всех групп (рис. 4.5) показал, что вероятность ошибки мала (р=0,004), а нормальный вероятностный график разницы между исходными величинами и предсказанными с помощью модели соответствует нормальному закону распределения. Это указывает на то, что связь активности НАДФ-Д печени и дискомплексации балок имеет достаточную адекватность.
