Введение к работе
Актуальность темы
Скоропостижная смерть («внезапная» по зарубежной терминологии) от ншемической болезни сердца (ИБС) представляет собой важную проблему здравоохранения в России и экономически развитых странах [Шальнова С.А.. 1999; Takatsu А., 1995; Tavazzi L.. 1999]. Смертельные исходы, обусловленные скоропостижной смертью от ИБС, наиболее часто наступают в первые сутки после появления клинических симптомов. На долю умерших в течение первого часа приходится более 30% больных [Серов С.Ф., 1984; Витер В.И., Пермяков А.В., 1999].
Судебно-медицинскому эксперт в своей работе часто приходиться сталкиваться с проблемой посмертной верификации скоропостижной смерти от ИБС, что связано с тем, что медицинская документация о прижизненном состоянии здоровья умершего зачастую отсутствует, а секционная картина определяется лишь признаками «острой» смерти. Это наблюдается, когда ишемический процесс прогрессирует быстро и не проявляется морфологическими1 изменениями в мышце сердца [Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., 1998; Hougen Н.Р., etal. 1992; Vargas О. et al., 1999; Ooi D.S. eta!., 2000].
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе внезапной коронарной смерти, остаются не до конца раскрытыми [Струков А.И., и соавт., 1981; Иванов Г.Г., 1998], и основной проблемой является выяснение танатогенетических механизмов ишемии миокарда при внезапной смерти у больных с ИБС. В значительной мере это связано с тем, что морфологическая диагностика острой ишемии миокарда в подавляющем большинстве случаев внезапной смерти затруднена из-за крайне малого промежутка времени от начала сердечного приступало момента наступления смерти [Чазов Е.И., 1997; Cina-SJ. et al., 1998; Haider КН., Stimson W.H., 1999]. Кроме того, существенным препятствием к распознаванию ранних проявлений ишемии может стать в той или иной степени выраженности посмертный аутолиз органов и тканей [Серов С.Ф., 1984; Рыбакова М.Г., 2000].
Считают, что ишемия кардиомиоцитов во многих случаях скоропостижной смерти от ИБС может сопровождаться только . высвобождением из клеток сердечных маркеров - кардиоспецифических белков и ферментов [Perez-Carceles M.D. et al., 1995; Hansen S.H., Rossen К., 1999]. В связи с этим понятен интерес к изучению маркеров поражения кардиомиоцитов в биологических жидкостях организма (крови, перикардиальной жидкости) при рассмотрении различных аспектов влияния ишемии на сердечные клетки [Osuna Е., Vieira D.N. etal, 1998].
Определение сердечных маркеров в сыворотке крови для прижизненной диагностики ишемического повреждения сердечной мышцы много лет используется в клинической практике [Неверов И.В. и соавт., 1987; Gerhardt W.
«пи I ИЛ I
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА | CTtcttpf О»
etal.. 1992; Pettersson Т. et al., 1992; de Winter R.J. et al., 1996]. На сегодняшний день для этих целей применяют как классические ферментные маркеры: аспартатаминотрансферазу (АсАТ), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), её изоферменты, креатинкиназу (КК) и ее изофермент (КК-МВ), так и низкомолекулярные белки: миоглобнн и сердечные тропонины Т и 1 (сТпТ, cTnl) [Амелюшкина В.А., Титов В.Н., 1999; Швец О.И., Мазур НА., 1999; Christenson R.H. et al., 1999J. В тоже время характер изменения активности сердечных маркеров в сыворотке трупной крови для посмертной судебно-медицинской диагностики ншемнческого повреждения миокарда изучен недостаточно. В частности, в немногочисленных работах есть указания на значительное повышение активности АсАТ, ЛДГ, КК и ее нзофермента КК-МВ в сыворотке крови умерших скоропостижно от ИБС [Сафонова З.И., 1965; Калмыков К.Н., Вольфсон Т.Н., 1966; Burns J. et al., 1992; Perez-Carceles M.D. et al., 1995; Cina S.J. et al., 1998; Osuna E.. Perez-Carceles M.D. et al., 1998). Также сообщается о повышении уровня миоглобина [Burns J. et al., 1992] и сердечного тропонина I [Cina S.J. et al., 1998] в трупной крови при внезапной сердечной смерти. Однако, повышение уровня КК, КК-МВ и миоглобина наблюдается при смерти от механической асфиксии, при множественной тупой травме тела, а также при травме груди, сопряженной с ушибом сердца. Кроме того, активность некоторых ферментов трупной крови повышается вследствие действия посмертного аутолиза [Osuna Е., Perez-Carceles M.D. et al., 1998].
В результате того, что мышца сердца непосредственно контактирует с перикардиальной жидкостью сердечные маркеры оказываются в ней раньше, чем в сыворотке крови [Luna A., Vilanueva Е. et al., 1982; Perez-Carceles M.D. et al., 1995]. В частности, было установлено, что в перикардиальной жидкости скоропостижно умерших от ИБС активность ряда ферментов возрастает. Имеются сведения об увеличении активности АсАТ [Burns J. ct al., 1992], ЛДГ [Stewart R. et al., 1984] и КК [Perez-Carceles M.D. el al., 1995], изменении изоферментного спектра ЛДГ и КК [Luna A., Vilanueva Е. et а!., 1982; Luna А., Carmona A. et al., 1983]. В ряде исследований было показано, что в перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от ИБС может увеличиваться также содержание миоглобина и сердечного тропонина I (cTnl) [Osuna Е., Alvarez M.V. et al, 1998; Osuna E., Perez-Carceles M.D. et al, 1998].
В тоже время крайне мало изучена зависимость между уровнем сердечных маркеров в перикардиальной жидкости и характером гистопатологических признаков повреждения сердечной мышцы. Нет ясности относительно того, могут ли сердечные маркеры использоваться для выявления повреждения кардиомиоцитов, обусловленного ишемией в судебно-медицинских целях для диагностики скоропостижной смерти от ИБС [Stewart R. et al., 1984; Lachica E. et al.. 1988].
Всё сказанное выше указывает на то, что, изучение сердечных маркеров в сыворотке крови и перикардиальной жидкости при внезапной сердечной смерти представляется проблемой актуальной как в научном, так и в практическом отношении. Ее решение позволит не только расширить представления о патогенетических механизмах ишемического повреждения
сердечных клеток, но и решить вопрос о необходимости определения сердечных маркеров в этих средах для верификации причины внезапной смерти.
Цель исследования
Целью работы является совершенствование судебно-медицинских методов выявления острого повреждения сердечной мышцы на основе количественного анализа сердечных маркеров в сыворотке крови и перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца.
Задачи исследования
Изучить содержание сердечных маркеров в сыворотке крови и перикардиальной жидкости у скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца.
Установить возможность посмертной диагностики ишемического повреждения сердечной мышцы при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца по уровню сердечных маркеров в сыворотке крови и перикардиальной жидкости.
Сравнить содержание сердечных маркеров в перикардиальной жидкости с характером гистологических изменений в сердечной мышце у скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца.
Научная новизна
Показано, что в сыворотке крови скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца по сравнению с контрольной группой не выявлено достоверных различий в активности всех изученных кардиоспецифических маркеров - аспартатаминотрансферазы (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинкеназы (КК), ее изофермента КК-МВ; ферментов - аланиламинотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ); в содержании миоглобина и сердечного тропонина I (cTnl). Выявлено, что в перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца достоверно повышается содержание сердечных маркеров, как раннего - сердечного тропонина (cTnl), так и поздних — аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Повышение уровня кардиоспецифических маркеров в перикардиальной жидкости указывает на их кардиальный генез. Их выход из поврежденных кардиомиоцитов происходит со сравнимой скоростью. Проведена сравнительная оценка уровня сердечных маркеров в перикардиальной жидкости и морфологических изменений в сердечной мышце при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца. Установлено соответствие между высоким уровнем сердечных маркеров в перикардиальной жидкости и выраженностью морфологических изменений, характерных для острого ишемического повреждения кардиомиоцитов при скоропостижной смерти.
Практическая значимость
Показана перспективность определения уровня сердечных маркеров в перикардиальной жидкости для выявления повреждения кардиомиоцитов при
скоропостижной смерти. Установлено, что повышение содержания ранних и поздних сердечных маркеров в перикардиальной жидкости позволяет выявить начальные стадии поражения кардиомноцитов при скоропостижной смерти. Показано, что для повышения качества посмертной диагностики скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца морфологическое исследование мышцы сердца может быть дополнено исследованием, аспартата.минотрансферазы (АсЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и сердечного тропонина (cTnl) в перикардиальной жидкости.
Основные положения, выносимые на защит)
При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца уровень сердечных маркеров в сыворотке крови не отличается от такового в группе умерших от «несердечных» причин.
При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца активность сердечных маркеров - аспартатаминотрансферазы (ЛсАТ). лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и содержание сердечного тропоннна (cTnl) в перикардиальной жидкости достоверно выше в сравнении с контрольной группой.
Патогномоничные морфологические проявления в миокарде при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца, выявленные с помощью световой и поляризационной микроскопии, представлены контрактурными изменениями кардиомноцитов 3 степени, внутриклеточным миоцитолизом и первичным глыбчатым распадом миофибрилл.
При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца выявлено соответствие между высоким уровнем сердечных маркеров в перикардиальной жидкости и морфологическими проявлениями острой ишемии миокарда.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждались на заседаниях кафедр судебной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ. Результаты научной работы были доложены на заседания Петербургского научного общества судебных медиков (2003 г.); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной биохимии» (2003 г.).
Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр судебной медицины Санкт-Петербургских медицинских академий последипломного образования и государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова 8 апреля 2004 года. Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации
