Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние безопасности секционных исследований в судебно-медицинской практике (обзор литературы) 11
1.1. Из истории становления организации судебно-медицинских учреждений 14
1.2. Развитие судебной медицины за рубежом 21
1.3. Характеристика и особенности нормирования труда судебно-медицинских экспертов 26
1.4. Инфекционная заболеваемость у судебно-медицинских экспертов 60
1.5. Возможности и перспективы профилактики ВИЧ (СПИД), туберкулеза и гемоконтактных гепатитов у судебных медиков 67
Глава 2. Материалы и методы исследования 88
2.1. Материалы исследования 89
2.2. Методы исследования 91
2.3 Регламент и организация исследований 121
Глава 3. Микробиологическая характеристика воздушной среды основных функциональных помещений судебно-медицинского морга 123
3.1. Некоторые закономерности посмертного инфицирования тканей трупа как фактора риска 123
3.2. Результаты динамических показателей микробной обсемененности секционной 126
3.3. Сравнительная оценка уровня микробной обсемененности воздуха в основных функциональных помещениях судебно-медицинского морга 129
3.4. Динамические показатели общей микробной обсемененности судебно-медицинской секционной при использовании приточно вытяжной вентиляции 137
Глава 4. Ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональной инфекционной заболеваемости и травматизма сотрудников ГСМЭУ за период 1990-2005 гг. 140
4.1. Анализ уровня инфекционной заболеваемости 140
4.2. Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом и ВГВС 148
4.3. Анализ травматизма судебных медиков при секционных исследованиях 153
Глава 5. Исследование и анализ нормативных требований к устройству и оборудованию судебно-медицинских учреждений 155
5.1. Правовые и организационные вопросы управления профессиональным риском инфекционных заболеваний у СМЭ 163
5.2. Расчет оптимального количества экспертиз трупов, выполняемых судебно-медицинскими экспертами 169
5.3. Оценка условий трудового процесса судебно-медицинских экспертов (танатологов) 214
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 218
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список литературы 229
Приложения 286
- Из истории становления организации судебно-медицинских учреждений
- Возможности и перспективы профилактики ВИЧ (СПИД), туберкулеза и гемоконтактных гепатитов у судебных медиков
- Анализ уровня инфекционной заболеваемости
- Оценка условий трудового процесса судебно-медицинских экспертов (танатологов)
Введение к работе
Актуальность темы.
Работа судебно-медицинского эксперта связана с воздействием на него посмертной микрофлоры, которая существенно отличается от прижизненной, и зависит от ряда пре- и постмортальных факторов, в том числе от причин смерти, условий и срока хранения трупов. Попадая в воздух, на кожу и слизистые, микроорганизмы оказывают негативное воздействие на работающих в судебно-медицинском морге специалистов. Однако в современной литературе, в том числе зарубежной, и в официальных документах Министерства здравоохранения и социального развития РФ проблема безопасности экспертного труда освещена крайне скудно. Эти положения требуют разработки и научного обоснования методов по улучшению условий работы судебно-медицинских экспертов.
Цель исследования состоит в установлении основных инфекционных факторов риска при секционных исследованиях и разработке на этой основе рекомендаций по инфекционной безопасности при производстве судебно-медицинских исследований трупов.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
1. Исследовать особенности бактериального обсеменения основных функциональных помещений судебно-медицинских учреждений.
2. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ профессиональной инфекционной заболеваемости сотрудников судебно-медицинских учреждений.
3. Провести анализ современного состояния условий труда и охраны здоровья судебно-медицинских экспертов.
4. Выявить и провести анализ основных факторов риска профессионального заражения инфекционными заболеваниями судебно-медицинских экспертов.
5. Разработать рекомендации и предложения в области инфекционной безопасности судебно-медицинской деятельности.
6. Проанализировать возможности и перспективы профилактики инфекционной заболеваемости у судебно-медицинских экспертов.
Научная новизна.
Впервые получены динамические результаты бактериального обсеменения основных функциональных помещений судебно-медицинских учреждений.
На основе впервые проведенного ретроспективного эпидемиологического анализа профессиональной инфекционной заболеваемости судебных медиков, выявлена структура их заболеваемости туберкулезом и гемоконтактными гепатитами.
Впервые проведен комплексный анализ материально-технического оснащения судебно-медицинских учреждений и определены направления совершенствования инфекционной безопасности секционных исследований.
Впервые на основе установленных основных факторов риска профессионального заражения инфекционными заболеваниями судебно-медицинского эксперта, предложены пути дальнейшего совершенствования мер по охране здоровья судебных медиков и нормативно-правового обеспечения судебно-медицинских учреждений.
Практическая значимость.
В результате работы на основе систематизации и обобщения данных, полученных при научном анализе архивных материалов о деятельности и материально-техническом оснащении судебно-медицинских учреждений, нормативной документации и анкет судебно-медицинских экспертов, а также результатов экспериментальных исследований, разработаны проект приказа Министерства здравоохранения и социального развития «Об обязательном использовании иммуноферментных тест-систем для выявления социально значимых инфекций (ВИЧ, ВГ В, ВГ С, туберкулез) в трупной крови», представленный на рассмотрение и утверждение в Минздравсоцразвития, а также проект приложения к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» — «Требования к устройству и функционированию судебно-медицинского морга».
Полученные данные используются в практике организации и производства экспертных исследований ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава», ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края, Главного и региональных государственных центров судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, а также в учебном процессе на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Результаты исследования необходимо использовать при подготовке нормативных документов по стандартам безопасности труда судебных медиков – детальной разработкой правил, процедур, критериев и нормативов, направленных на сохранение здоровья и жизни работников в процессе трудовой деятельности и регламентирующих осуществление социально-экономических, организационных, санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических, реабилитационных мер в области охраны труда.
Основные положения, выносимые на защиту.
- факторы риска инфекционной заболеваемости судебно-медицинских экспертов при производстве секционных исследований трупов;
- комплексная система мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью судебно-медицинских экспертов;
- разработанные положения принципов инфекционной безопасности при производстве судебно-медицинских исследований трупов позволяют интегрировать их в существующую систему санитарно-гигиенического обеспечения в качестве нового направления – гигиены экспертного труда.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества судебных медиков (2002-2003), на клинико-анатомических конференциях Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (2002-2003), на конференциях «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003), «60-летие образования ГСЭУ Минобороны России на территории ПУрВО» (Самара, 2005), «65-летие образования органов судебно-медицинской экспертизы ВС РФ» (Москва, 2008), на Всероссийских конференциях «Организационные аспекты современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях проводимой военной реформы» (Санкт-Петербург, 2003), «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции» (Самара, 2004), «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе» (Москва, 2007), «Юбилейная научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию рождения С.П.Боткина» (Санкт-Петербург, 2007), «О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз» (Москва, 2009).
По результатам работы оформлено и внедрено более 100 рационализаторских предложений.
Личный вклад автора. Доля участия автора в сборе первичных материалов – 70%, в их обработке – 80%, в исследовании и получении научных результатов – 100%.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, из них: 10 работ в журналах, рекомендованных ВАК; 5 - в сборниках всероссийских конференций; 29 – в сборниках научных трудов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописи и включает: введение, шесть глав исследований, выводы, практические рекомендации, указатель цитируемой литературы (512 источников, из них 335 отечественных, 177 зарубежных), 2 приложения (на 34 страницах). В диссертации имеется 24 таблицы и 15 рисунков (на 39 страницах).
Из истории становления организации судебно-медицинских учреждений
В целом вопросы истории развития судебной медицины неоднократно освещались на страницах журналов, сборников, газет, в протоколах медицинских обществ, медицинских съездов. развитие судебной медициньт, несомненно, происходило в соответствии со становлением культуры общества.
В царской России организация судебно-медицинской экспертизы отсутствовала. Существовали лишь городовые и уездные врачи» с многообразием обязанностей, в числе которых было и производство судебно-медицинской экспертизы. Отсутствие моргов зачастую вело к вскрытию трупов под открытым небом в любую погоду, в банях, избах, на кладбищах и т.п. Не было технических помощников и достаточного инструментария.
Опознание, а значит и хранение трупов, производилось на «крестце», т. е. на перекрестке дорог, в городе. Специальные люди, называвшиеся «божедомами», подбирали мертвых, обмывали, укладывали в гроб, а затем выставляли на три дня на «крестец». По истечении этого срока трупы, оставшиеся неопознанными, отвозили в специальное место за городом, которое называлось «убогим домом», и помещали в открытые ямы. Один раз в году, в Духов день, их хоронили. До этого дня мертвецов можно было осматривать. Специальных помещений для проведения опознания трупов умерших, которые позже стали называться моргами, в те времена не существовало (Соседко Ю.И., Колкутин В.В. и др., 1999).
Общепризнанным в истории отечественной судебной медицины является тот факт, что Воинский устав 1716 г. впервые предписал приглашать врача для вскрытия трупов при подозрении на насильственную смерть. Однако законодательное предписание о приглашении врачей при разрешении судом вопросов, требующих специальных медицинских познаний, было впервые дано в 1714 г. Артикулом Воинским. Этот документ узаконил обязательное вскрытие мертвых тел в случаях насильственной смерти. В толковании к Артикулу содержались указания, какие телесные повреждения надлежит считать смертельными. В этом документе также говорилось о необходимости определения вида оружия, причинившего повреждение: «...надлежит гораздо смотреть, каким оружием убитый убит или поврежден был; тем ли бит, отчего мог легко умереть, яко топором, кольями, дубиною и прочим, или иным чем, яко малыми палочками и протчим, чем нелегко смертно убить невозможно».
Таким образом, законодательством Петра I было положено начало организации судебно-медицинской службы. В первой четверти XVIII века эта служба оформилась в Москве и Санкт-Петербурге, а с 30-х годов XVIII века, с объявлением указа Правительствующего Сената в 1737 г. об определении врачей в «знатных городах», она стала организовываться и в других городах России (Даль М.А., 1962).
К концу XVIII века деятельность медицинских учреждений и врачей по судебно-медицинской линии далеко выходила за рамки Воинского устава и инструкций. В неё, помимо сугубо судебно-медицинских мероприятий, входило также исследование вещественных доказательств, в частности, ядов, различных трав и лекарственных веществ при подозрении на отравление, а также определение возраста (Авдеев М.И., 1959; Гамбург A.M., 1962; Томилин B.B., 1968; Шмидт В.К., 1977; Гусаров А.А., 1998; Дыскин Е.А. и др., 1999; Соседко Ю.И., Колкутин В.В. и др., 1999).
Первая половина XIX века ознаменовалась административными реформами, которые заключались в ликвидации существующей в то время Медицинской коллегии и передаче управления медицинской частью департаменту внутренних дел в 1803 г. «под именем экспедиции государственной Медицинской управы», при которой был учрежден Медицинский совет. Ведая делами судебной медицины, совет много внимания уделял организации судебно-химической экспертизы и исследованию вещественных доказательств (Гамбург A.M., 1962).
В 1829 г. Медицинский совет при Министерстве внутренних дел утвердил «Наставления врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел», основу которого составили работы профессора Петербургской медико-хирургической академии И.Я. Буяльского «Руководство врачам к правильному осмотру мертвых человеческих тел для указания причин смерти, особливо при судебных исследованиях» и А.П. Нелюбина «Правила для руководства судебного врача при исследовании отравлений». В 1842 г. вышел «Устав судебной медицины», определивший организацию судебно-медицинской службы России (Федченко Т.М., 2004).
В 1860 г. Медицинским советом были изданы «Правила, относящиеся к пересылке осадков, полученных при химических исследованиях, и к наружному осмотру и химико-микроскопическому исследованию доставляемых для проверки подозрительных веществ и пятен», утвержденные министром внутренних дел.
В 1869 г. в каждой врачебной управе был утвержден для производства химических и микроскопических исследований особый фармацевт, поэтому все химические исследования было предложено проводить на местах. В исключительных случаях, вещественные доказательства должны были представляться для их исследования в Медицинский департамент, где с 1865 г. в штате состояли судебный химик и эксперт по микроскопическим исследованиям; (Шмидт В:К.,, "1977; Соседко Ю:И:, Колкутин ВШІиідрі, 1999);
В: первые годы Советской власти судебно-медицинские эксперты работали в трудных условиях - исследование трупов и освидетельствование потерпевших проводилось в случайных, неприспособленных помещениях, отсутствовали самые необходимые инструменты и1 оборудование, снабжение расходным имуществом отсутствовало.
Организация специальной; судебно-медицинской службы уже в системе здравоохранения относится к советскому периоду нашей; истории. Она начала формироваться: с .1918 г. и была завершена к 1924, г. в виде городских бюро судебно-медицинской экспертизы, в обязанности которых входило выполнение всех видов; судебно-медицинских экспертиз и исследований штатными судебно-медицинскими, экспертами.: на подведомственной территории ; (Авдеев Мій, 1943, 1949, 1959, I960; Прозоровский; ВЖ, 1958; 1960; 1961; Вавулина Н.Н;, Дербоглав В;1С, 1981; Буренков С.ГЪ, Еоловтеев ВЖ w др:, 1982; Ианфиленко; О.А., 1985; Савельева Т.А., Исаков В;Д-, 1998).;.
Выделение: отдельной судебно-медицинской службы, в Советском Союзе, предъявление к ней новых требований; со стороны. молодого государства вызвало необходимость правильной организации всего дела. В 20-х годах было проведено несколько съездов: судебных медиков, ІІО результатам которых в стране было организовано более 20-ти. судебно-медицинских лабораторий. Тем не менее, в первые годы работы, службы имелось много недостатков; Основными;из них являлись весьма трудные условия работы, сопряженные с постоянными разъездами, и тяжелое материальное положение. Не, было технических помощников;, инструментария и секционных, почти совершенно отсутствовал транспорт. Так, имел место случай вскрытия трупа на расстоянии 10 верст, по телефону: из-за отсутствия транспорта врач не мог выехать, поэтому труп вскрывал санитар, и он же по телефону диктовал врачу протокол вскрытия (Шмидт В.К., 1977).
Всегда считалось, что важнейшим условием дальнейшего развития судебно-медицинской экспертизы является материально-техническая база судебно-медицинских учреждений. За годы Советской власти в этом отношении проделана огромная работа, которая отражена в ряде правительственных актов (Панфиленко О.А., 1970).
Однако темпы развития современной науки требовали повседневного обновления технического оснащения научных и практических судебно-медицинских учреждений. Для этого необходимо было обеспечить судебно-медицинские экспертные учреждения современным оборудованием, так как его отсутствие создает разрыв между реально существующими возможностями судебно-медицинской экспертизы и их практической реализацией (ЛемкшгМ.Б., 1969).
В 1979 г. выходит приказ Минздрава РСФСР «Об улучшении организации и качества работы судебно-медицинской- экспертизы в РСФСР», который предусматривал ряд мер по дальнейшему укреплению материально-технической базы бюро СМЭ (Вавулина Н.Н., Дербоглав В.К., 1981; Дербоглав В.К., Крюков В.Н., 1983; Сафонов А.Г., 1983).
Возможности и перспективы профилактики ВИЧ (СПИД), туберкулеза и гемоконтактных гепатитов у судебных медиков
Одним из опаснейших инфекционных заболеваний человека является инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). За последние 20 лет ВИЧ-инфекция проникала из первоначальных очагов — США и Центральной Африки — на все континенты и во все страны мира. ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и в подавляющем большинстве случаев — летальному исходу. В! настоящее время основным путем распространения инфекции является парентеральный. Судебные медики РФ при исследовании трупов лиц — носителей ВИЧ, все чаще контактируют с инфицированными трупами и поэтому относятся к группе риска по ВИЧ-инфекции.
Отсутствие вакцины против ВИЧ-инфекции и высокие экономические затраты на терапию больных определяют актуальность профилактики заболевания. Главная опасность ВИЧ-инфекции, определяющая ее социальное значение, — практически неизбежная гибель инфицированных в среднем через 12 лет после заражения, однако от этой цифры существуют значительные отклонения в обе стороны (Покровский В.В. и др., 2000):
Ключевым моментом возникновения и развития инфекционного заболевания, помимо непосредственно возбудителя и состояния иммунной системы человека, является индивидуальная восприимчивость организма. Успехи в молекулярной биологии позволили по крайней мере частично определить причину феноменальной устойчивости некоторых индивидуумов к инфицированию ВИЧ. Данные о полиморфизме генетических систем в отношении устойчивости и предрасположенности организма человека к ряду заболеваний, в том числе и инфекционной этиологии, открывает новые перспективы профотбора, особенно для групп высокого риска приобретения инфекции, в том числе и для судебных медиков.
В зависимости от структурных и антигенных характеристик, различают два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Иногда выделяют третий тип - ВИЧ-0. ВИЧ-0 был определен у людей, живущих преимущественно в Камеруне и Габоне. Этот тип вируса (ВИЧ-0) был выявлен и в Европе, но он, точно также, как и ВИЧ-2, обнаруживается только у эмигрантов из стран источника или их сексуальных партнеров. ВИЧ-2 и ВИЧ-0 поддерживают крайне низкий уровень эндемичности в определенных районах мира, по всей вероятности, близких к своему животному источнику (McCutchan F.E., 2006). Поиск эффективных способов лечения и профилактики направлен в основном против повсеместно распространенного ВИЧ-1, который характеризуется высокой степенью летальности и коротким латентным периодом.
Генетические факторы, определяющие чувствительность к инфицированию вирусом иммунодефицита человека и прогрессию заболевания можно разделить на группы в соответствии с механизмами защиты.
Хемокины и полиморфизм генов хемокиновых рецепторов.
Хемокины — секреторные белки, производимые иммунокомпетентными клетками в местах инфекции или повреждения, участвуют в созревании лейкоцитов, хемотаксисе, клеточной адгезии. Пристальное внимание исследователей к хемокинам вызвано активным вовлечением этих белков и их рецепторов в патогенез ВИЧ-инфекции. Вирус ВИЧ обладает специфичной избирательностью при взаимодействии с клетками. Попав в организм человека, для успешного проникновения в клетки, ВИЧ-1 требуется слияние с двумя типами рецепторов: CD4 и одним из хемокиновых рецепторов. CCR-5 и CXCR-4 являются основными хемокиновыми ко-рецепторами для ВИЧ in vivo. Подавляющее большинство (более 95% всех зарегистрированных случаев инфекции) штаммов ВИЧ-1, с выраженной тропностью к макрофагам - М-тропные или R-5 субтипы, используют в качестве ко-рецептора CCR-5. Другие субтипы - Т-тропные или Х-4 вирусы используют в качестве ко-рецептора CXCR-4 (Murphy P.M. et al, 2000). Остальные хемокиновые рецепторы функционируют в качестве дополнительных, минорных. Прогрессия ВИЧ-инфекции и переход в заболевание СПИД всегда сопровождаются активным размножением вируса и возникновением вариантов вируса с расширенным сродством к различным рецепторам и, соответственно, к инфицированию большего числа клеток.
Пожалуй, самой известной и самой важной мутацией гена, связанной с устойчивостью носителя к инфицированию вирусом иммунодефицита человека является делеция в гене, кодирующем главный ко-рецептор ВИЧ-1 на лимфоцитах CD4 - хемокиновый рецептор CCR5. Выпадение фрагмента в 32 пары оснований в гене р-хемокинового рецептора CCR5 ведет к отсутствию рецептора на поверхности клеток. Наличие данной мутации в гомозиготном состоянии характеризуется чрезвычайной устойчивостью организма при инфицировании ВИЧ-1, даже при неоднократных контактах (исключая вертикальный путь передачи вируса) (Samson М. et al., 1996; Barretina J. et al., 2000; Dean M. et al., 2003). Bo всем мире известно только несколько случаев ВИЧ-инфекции у гомозигот по CCR5 del 32 и они связаны с преобладающим использованием CXCR-4 в качестве ко-рецептора (Gray L. et al., 2006). Такие ситуации возможны при массивном проникновении вируса, например, при переливании ВИЧ-инфицированной крови, или при значительно депрессированнои иммунной системе, например, у наркоманов (Schinkel J. et al., 1998; Balotta С. et al., 2003; Biti R. et al., 2006; Kuipers H. et al., 2006). Плотность рецептора CCR5 на поверхности CD4+ клеток прямо коррелирует с вирусной нагрузкой (Reynes J. et al., 2000), поэтому даже гетерозиготное состояние у носителей CCR5 del 32 приводит к частичной устойчивости при инфицировании и замедленному прогрессированию заболевания (Marmor М. et al., 2001; Zimmerman Р.А. et al., 2001). Мутантный аллель распространен среди 5-20% европеоидов, в то же время среди жителей Африки и Азии практически не встречается (de Silva Е. et al., 2004; Novembre J. et al., 2005; O Brien S.J. et al., 2000; Stephens J.C. et al., 1998). С такой же частотой распространен мутантный аллель хемокинового рецептора CCR2, ассоциированный с замедленной прогрессией ВИЧ-инфекции (O Brien S.J. et al., 2000). Мутация гена CCR2 V64I приводит к замене в 64 позиции белковой цепи валина на изолейцин и экспрессии функционально неполноценного белка, как и в случае CCR5 del 32 мутации. Многочисленные исследования подтверждают наличие у носителей аллеля CCR2 V64I в качестве протективного фактора в отношении развития ВИЧ-инфекции (Mulherin S.A. et al., 2003; Passam A.M. et al., 2005; Smith M.W. et al., 1997; Winkler C.A. et al., 2004).
Необходимо упомянуть про стойкое заблуждение, возникшее в процессе изучения мутации CCR5 del 32. Суть этого заблуждения — повышенная чувствительность индивидуумов, несущих мутацию гена к инфицированию вирусом гепатита С (Goyal A. et al., 2006; Promrat К. et al., 2003; Zhang M. et al., 2003). Дальнейшие работы и использование корректных статистических расчетов позволили опровергнуть это мнение, а недавние исследования свидетельствуют скорее о протективнои роли носителей CCR5 del 32 среди больных вирусным гепатитом С (Goulding С. et al., 2005; Poljak М. et al., 2003; Tommasi A.M. et al., 2006; Wald O. et al., 2004; Woitas R.P. et al., 2002). В меньшей степени изучен полиморфизм промоторной части гена CCR5, который также связывают с устойчивостью к ВИЧ (Martin М.Р. et al., 1998; Salkowitz J.R. et al., 2003).
Природные лиганды хемокиновых рецепторов CCR5 и CXCR-4 могут предотвращать проникновение вирусной частицы в клетку путем непосредственной блокады рецепторов. М1Р-1а, MIP-I(3, RANTES связываются с CCR-5, блокируя М-тропные штаммы ВИЧ; SDF-1 связывается с CXCR-4, блокируя Т-тропные штаммы ВИЧ. Соответственно, варианты генов, приводящие к усиленной секреции хемокинов - полиморфизмы, найденные в CCL5 (ген, кодирующий RANTES), CXCL12 - продукт которого SDF-1 З А, также могут обеспечивать протективную роль носителям в отношении риска инфицирования и прогрессии ВИЧ-инфекции, особенно в гомозиготном состоянии (Arenzana-Seisdedos F. et al., 2006; Kumar V. et al., 2006), однако не во всех исследованиях эти зависимости подтверждены (Ioannidis J.P. et al.,2001).
Блокада хемокиновых рецепторов — перспективное направление терапии и профилактики ВИЧ-инфекции, поэтому множество работ посвящено их изучению. Недавно были опубликованы результаты работы по изучению CCL3Ll/MIP-Ia — природного лиганда CCR5. В работе использованы результаты исследований 1064 человек 57 популяций для распределения количества копий хемокинового рецептора и 4308 человек, ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных, для оценки риска развития ВИЧ-инфекции в зависимости от количества копий гена CCL3L1.
Анализ уровня инфекционной заболеваемости
Для определения и оценки уровня заболеваемости судебных медиков нами было проведено анкетирование сотрудников (экспертов, лаборантов, санитаров) государственных судебно-медицинских экспертных учреждений Минобороны и Минздравсоцразвития России (ГСМЭУ РФ).
Анализ интенсивных показателей показал, что в течение этих лет они возрастали. Самые высокие уровни заболеваемости туберкулезом зарегистрированы в 1995 (155,7/ооо), 1996 (155,7%оо) и 2000 (162,4%оо) годах. В 2004 году заболеваемость туберкулезом среди сотрудников ГСМЭУ составляла 113,4%оо, в 2005 - 164,8%оо. Заболеваемость гемоконтактными гепатитами В и С также увеличивалась и была максимальной в 1999 году - 179,8%оо, в 2005 - 82,4/ооо (табл. 4.1).
При изучении полученных данных было установлено, что наибольшая заболеваемость туберкулезом и гемоконтактными вирусными гепатитами выявлялась в танатологических отделениях ГСМЭУ, в связи с чем была составлена таблица заболеваемости сотрудников ТО ГСМЭУ.
Изучение интенсивных показателей заболеваемости в ТО показало, что в течение 1995-2005 годов они в целом возрастали. Пики первичной заболеваемости туберкулезом пришлись на 1995, 1996 и 2000 годы (206,2 %оо, 213,4%оо и 213,4/ооо соответственно). В 2004 году заболеваемость туберкулезом среди сотрудников ТО ГСМЭУ составляла 135,4/ооо, в 2005 - 201,5%оо. Заболеваемость гемоконтактными гепатитами также увеличивалась и была максимальной в 1999 году - 204,3/ооо, в 2004 году заболеваемость составила 54,6%оо, в 2005 году - 84,0%оо (табл. 4.2).
Рассчитанные показатели средней пораженности (неэффективности использования сотрудников по причине болезни) работников ГСМЭУ туберкулезом и ВГ В, С в период 1990-2005 гг. представлены в таблице 4.3 и 4l4 соответственно. В течение этих лет средняя пораженность персонала была на высоком уровне и ее показатели соответствовали уровню заболеваемости, что свидетельствует об интенсивном росте ущерба, наносимого туберкулезом и ВГ В, С повседневной деятельности ГСМЭУ. Анализ полученных данных показывает, что в 1999 году каждый день в течение года на рабочем месте отсутствовали 20 сотрудников ГСМЭУ из 10000 по причине заболевания ВГС, В, в 2005 году их количество составило 9 человек.
Таким образом, проведенные исследования показали увеличение уровня заболеваемости туберкулезом и ВГ В, С в ГСМЭУ в последние годы. Рассчитанные критерии оценки эпидемиологической значимости указанных инфекций свидетельствуют о повышении их актуальности для судебно-медицинской службы и значительном уроне, наносимом этими заболеваниями повседневной работе, что требует совершенствования средств и методов профилактики при работе с биологическим материалом.
Оценка условий трудового процесса судебно-медицинских экспертов (танатологов)
Проведена согласно Р 2.2.2006-05 «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса» для создания банка данных по условиям труда на судебно-медицинских экспертов (танатологов) и анализа связи изменений состояния здоровья работника с условиями его труда.
Интенсивность производственной нагрузки оценена по данным хронометража рабочего времени. В работе использованы статистические данные Российского центра судебно-медицинской экспертизы (РЦСМЭ) Минздравсоцразвития и собственные данные.
Согласно статистическим данным РЦСМЭ, в среднем в России; на одного эксперта-танатолога в год приходится 216 судебно-медицинских. исследований трупов (Клевно В.А., 2006). Ири этом, с учетом имеющегося в распоряжении эксперта рабочего времени, которое он способен потратить на производство экспертиз, судебно-медицинский эксперт может выполнить менее 50 судебно-медицинских экспертиз трупов различного уровня сложности в год (Попов В.А., 2008). То есть, средняя фактическая длительность рабочего дня значительно превышает у экспертов-танатологов величину продолжительности ежедневной работы..
Судебно-медицинская экспертиза трупаї — это сложный: процесс, требующий значительного умственного и; физического- напряжения. Примерно за 2,5-4 часа вскрытия эксперт обязан воспроизвести в памяти; исследовать и; зафиксировать множество параметров;! отражающих объективные факты состояния» тканеш и .органов; Напряженность труда экспертов; оцененная нами с учетом фактических трудовых, нагрузок, отнесена согласно Р 2.2.2006-05; к; классу условий: труда 3;3: 12 из 23 ; показателей напряженности труда; у экспертов могут быть отнесены к классу 3.2, тогда как для класса 3.3- достаточно шести. Также,, в соответствии, с таблицей 2 Р 2:2.2006-05 экспертная деятельность сопряжена с воздействием факторов, биологической? природы — возбудителей инфекционных заболевании, (туберкулез,, гепатиты В; С, ВИЧ-инфекция и др.), что требует ее отнесения по этому показателю также к классу условий труда 3.3. \
То есть, труд эксперта-танатолога характеризуется? высокой напряженностью (класс 3.3) и высокой вероятностью воздействия инфекционных агентов (класс 3.3); Согласно Р 2.2.2006-05; при сочетании; двух и более факторов класса 3.3; условия труда оцениваются на одну степень выше, что требует отнесения труда эксперта по общей гигиенической оценке условий труда к классу 3.4 уже по двум указанным показателям.
Таким образом, в морге в силу поступления трупов больных умерших в медицинских стационарах и тем более от госпитальных инфекций, высока концентрация микроорганизмов, устойчивых во внешней среде и маловосприимчивых санитарной обработке. Кроме того, многие микроорганизмы, используя ткани трупа как питательную среду, получают возможность размножаться и контаминировать воздушную среду рабочих помещений судебно-медицинских экспертов.
Изучение вопросов. гигиенического обеспечения работы судебно-медицинских экспертов показало, что данное направление в последние 40 лет вообще- не развивалось. Особенности охраны труда, в судебно-медицинском учреждении, совершенствования технологических процессов, снижения негативного воздействия вредных факторов и активной профилактики заболеваний экспертов являются практически неисследованными и находятся вне поля зрения соответствующих специалистов. Вопросам гигиены экспертного труда до настоящего времени уделяется весьма «скромное» внимание (как в БСМЭ МЗ РФ, так и в военных экспертных учреждениях).
С учетом того, что речь идёт о медицинских учреждениях (БСМЭ, СМЛ), сложившаяся ситуация с охраной труда является совершенно недопустимой. Следует считать аксиомой, что противоэпидемическая работа в- судебно-медицинском учреждении является весьма важной и ответственной составляющей морфологических и лабораторных исследований. Она.должна вестись постоянно и на уровне, отвечающем современным представлениям и требованиям.
Обеспечение и поддержание на должном уровне готовности экспертов, материалов, оборудования и других условий без соответствующих специалистов, только лишь силами врачей экспертов полноценно не может быть выполнено. Одним из путей решения указанных вопросов и задач может служить введение в штат должности врача-эпидемиолога (или выполнение этой функции нештатно - одним из врачей экспертов, прошедших специальную подготовку по эпидемиологии и отданных приказом по учреждению).
Таким образом, вышеизложенное указывает, что в сложившихся условиях требуется кардинальное совершенствование профилактической работы в судебно-медицинских учреждениях, рассмотрение и реальное осуществление оздоровительных и лечебных мероприятий с научно-обоснованных, системных позиций, объединение усилий врачей-профилактиков и самих экспертов.
В ходе настоящей работы была проведена качественная и количественная оценка показателей воздушной обсемененности основных функциональных помещений судебно-медицинских учреждений.
В то же время, вопросы гигиены труда судебно-медицинских экспертов нуждаются в целенаправленной проработке и специальном изучении в рамках отдельных тем научно-практических исследований.
Таким образом, полученные результаты объективно указывают на необходимость разработки стандартов безопасности в судебной медицине, поскольку фактор безопасности относится к степени, в которой система экспертной деятельности, в первую очередь судебно-медицинское исследование трупа, не позволяет распространиться особо опасным и высоко контагиозным инфекциям, путём своевременной диагностики и соблюдением противоэпидемических мероприятий. Таким стандартом может стать новый СанПиН, освещающий гигиенические требования к устройству и эксплуатации судебно-медицинских моргов.
