Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Современное состояние судебно-медицинской идентификации личности по стоматологическому статусу 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов и трупного материала 32
2.2. Статистическая обработка результатов исследования 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Экспертная оценка анатомо-морфологических особенностей зубов при идентификации личности 57
3.2. Результаты исследования анатомо-морфологических особенностей зубов рентгенографическим методом 94
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 182
Выводы 194
Практические рекомендации 196
Список литературы
- Современное состояние судебно-медицинской идентификации личности по стоматологическому статусу
- Статистическая обработка результатов исследования
- Экспертная оценка анатомо-морфологических особенностей зубов при идентификации личности
- Результаты исследования анатомо-морфологических особенностей зубов рентгенографическим методом
Современное состояние судебно-медицинской идентификации личности по стоматологическому статусу
Важное место при идентификации личности по стоматологическому статусу отводится зубам не только как носителям индивидуальных особенностей, способствующих установлении личности, но и как объектам, с определенной закономерностью отражающих протекание в них возрастные процессы (И.Б. Дмитриев, 1968, 1969; В.Н. Гужеедов, 1974, 1975; В.Н. Гужеедов, B.C. Воронцов, 1984; Ф. Аюб, 1992, 1993; Р.Д. Чемеков, 1999; P. Budin, 1959; Н. Ajiro, 1960).
Многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют об использовании анатомо-морфологических особенностей зубов при идентификации личности (Н.Г. Аболмасов, 1969, 1973; B.C. Свадковский, 1972; В.Н. Гужеедов, 1973, 1975; B.C. Свадковский, В.Н. Гужеедов, 1975; Ф. Аюб, 1992, 1993; ЮГ. Кузина, 2001; М.А. Дзаурова, 2004; А.И. Манин, 2004).
У человека, по сравнению с другими объектами, зубы необычайно стойки к воздействию различного рода неблагоприятных физико-химических факторов, благодаря чему они дольше других тканей сохраняют свои анатомо-морфологические свойства (И.Б. Дмитриев, 1969; B.C. Свадковский, 1973; Н.Н. Гаража, 1980, 1981, 1984; А.Г. Ионесий, 1980, 1981; Ф. Аюб, 1993; Р.Д. Чемеков, 2004).
С возрастом в костной ткани увеличивается количество неорганических веществ и уменьшается содержание воды, а именно от 60 лет и старше. От 20-30 до 60 лет - период относительного динамического равновесия большинства показателей и коэффициентов, характеризующих состав и минеральную насыщенность костной ткани по данным В.М. Семенюк (1988). Эмаль зубов пожилых людей более сходна с фторапатитом (Г.Н. Пахомов,1968), накопление фтора в эмали с возрастом отмечали В.Д. Зеновский (1970), М.Л. Заксон (1969).
Okuni Т., (1974) обнаружил положительную корреляцию между содержанием органических веществ, показателем теплообразования и общим количеством азота. Даже в 200-летних зубах теплообразование полностью не прекращается и его существенное снижение наблюдается только после этого срока. То есть даже в мертвых зубах идет теплообразование.
По результатам исследования Н.Н. Гаражи (1981), химический состав эмали относительно устойчив и после пребывания зубов в течение 38 лет в выщелоченном черноземе.
Неорганические вещества в эмали находятся в соединении с органическим веществом, образуя единое целое, что позволяет рассматривать эмаль как биологическую систему, как ткань, связанную в своем до- и постэмбриональном периоде со всем организмом, а не как изолированное минералоподобное образование. Меняя свойства и специализируя структуру зубных тканей в направлении, выработанном в процессе филогенеза, обызвествление не лишает эмаль и дентин основного свойства организованной материи (Н.А. Астахов, 1924). Эти обстоятельства имеет весьма существенное значение для судебно-медицинской идентификации личности, так как зубы человека имеют значительное количество практически неповторимых в своей совокупности свойств и признаков, индивидуализирующих личность (Ю.Г. Кузина, 2001).
Следовательно, стоматологический статус в ряде случаев может явиться единственным источником, позволяющим высказать суждение о половой, возрастной и этническо-расовой принадлежности человека (А.А. Зубов, 1964, 1968, 1970; А.А. Зубов и Н.И. Ходеева, 1989; Н.Г. Аболмасов, 1969, 1973; Ю.М. Гладышев, 1962; В.Н Гужеедов, 1973; ГГ. Манашев, 2000, Т.В. Мурзова, 2002). При идентифицировании личности по стоматологическому статусу необходимо использовать анатомо-морфологические особенности зубов и челюстей, рентгенографическое изображение зубов и челюстей, прижизненные фотографии зубов, следы зубов оставленные на разных объектах. В зависимости от полноценности и информативности, представленных объектов каждое из указанных методов может быть использован для идентификации личности неопознанного трупа или его скелетированных останков.
При этом, весьма ценным для экспертизы являются прижизненные рентгенограммы зубов и челюстей, так как форма и относительные размеры рентгеновского изображения зубов, а также его корней, наличие различных кариозных полостей, протезов, пломб и других приобретенных особенностей достаточно индивидуальны (И.А. Шехтер, Ю.И.Воробьев, М.В. Котельников, 1968; Н.А. Рабухина., Н.М. Чупрышша, 1991; Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев, 1999; Л.М. Лукиных, О.А. Успенская, 2003).
В связи с изложенным, весьма ценные сведения об особенностях зубов челюстей могут содержать в медицинских документах стоматологических учреждений. В них могут быть сведения не только о состоянии зубов, но и о прикусе, наличии развития зубочелюстной системы, наличие особенностей и характере пломб, следов терапевтического, хирургического, ортопедического лечения (В.Т. Анохин, 1973; Н.Н. Шульга, Е.П. Петренко, М.В. Ковбасин 1973; А.Н. Кишиневский, В.Г. Кацкаль, Ю.С. Исаев и др.1975; K.Nielson, 1982; W.A. Brown, 1985; N. Brondum, J. Simonsen, 1987; D.H. Clark, 1989).
Важным шагом в развитии судебной стоматологии было появление двухзначной системы регистрации зубов, способной обозначить положение зубов. На конгрессе международной стоматологической Федерации (FDJ) в Бухаресте в 1971 году цифровая система обозначения зубов с использованием квадрантов получила статус международного стандарта и в последствии была
Статистическая обработка результатов исследования
Аномалии корневой части зуба диагностируются при рентгенологическом исследовании и выражаются в их искривлении, перекручивании, уменьшении или увеличении длины и ширины, раздвоении (у однокорневых) и срастании (у многокорневых) корней зубов.
Эти аномалии обусловлены аберрациями половых хромосом (Ю.А. Беляков, А.А. Зубов, В.И. Титов, 1974).
К аномалии зубов относится макродентия и микродентия — увеличение и соответственно уменьшение размеров зубов по сравнению со среднестатистическими показателями.
Различают индивидуальную макро- и микродентию с учетом формы лица, а также абсолютную макродентию, при которой сумма ширины мезио _ дистальных размеров верхних 4 резцов составляет 35 мм и больше (Ф.Я. Хорошилкина, 1999). Макродентия чаще всего относится к верхним резцам. Ф.Я. Хорошилкина и соавт. (2001) на основании изучения 190 диагностических моделей челюстей пациентов в возрасте от 9 до 15 лет, установили, что в 42 случаях индивидуальная и абсолютная макродентия (22,1%). По мнению О.Л. Поповой (2001) одним из ведущих причин указанной аномалии является генетическая обусловленность. Уменьшение числа зубов и их зачатков по сравнению с возрастной нормой принято называть первичной адентиеи, которая может быть частичной или полной. По мнению Н.В. Бондарец (2001) следует выделить гиподентию (отсутствие менее 6 зубов), олигодентию (отсутствие более 6 зубов) и аподентию (полное отсутствие зубов). Адентия чаще всего встречается на верхней челюсти и как правило, отсутствуют боковые резцы, премоляры и третьи моляры. Адентия чаще всего носит наследственный характер, что подтверждается исследованиями ряда авторов (М.Г. Бушан, 1990; Л.Н. Смердина, 2001 и др.) и чаще наблюдается у родственников женского пола по материнской линии (М.Т. Hosey, R. Bedy, 1996). Ретенированными называются зубы непрорезывающиеся, задерживающиеся в челюсти более двух лет после среднего возрастного периода их прорезывания с учетом пола.
Обращаемость больных с ретенцией отдельных зубов за стоматологической помощью составляет от 3.1 до 17,4% (А.К. Корсак, Т.Н. Терехова, 1999; Т.В. Комарова, 2000; З.В. Гасымова, 2002; J.W. Fergusan, 1990).
В постоянном прикусе преобладают нарушения прорезывания и положения клыков, нижних и верхних зубов мудрости (А.И. Бычков, 1993; Ю.И. Воробьев, В.П. Трутень, 1997; Н.С. Голубенцева, М.Н. Шулькина, 2001). Ретенция и дистопия верхних клыков встречается в 25-35% случаев, нарушение прорезывания НРІЖНИХ зубов мудрости может достигать 30-75% (Ф.М.А. Зухейр, 2000; СЮ. Иванов с соавт., 2000; Г.В. Степанов, 2000; R. Pantoja, О. Jan-Martin, 1988).
Объективно установить ретенцию лишь возможно на основании рентгенологического обследовании альвеолярного отростка и челюстей (Ю.Л. Жигурт, 1994; Н.А. Рабуэлне, 1995; S.G. Jacobs, 1996). Из рентгенологических методов исследования ортопантомография является наиболее информативным (Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев, 1999; А.А. Недбей, В.А. Кукушкин, А.А. Айвазян, 2001; W.Z. Serman, В. Buch, 1992). Положение зуба, несоответствующие оптимальному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По данным многих авторов, аномальное положение отдельных зубов встречается наиболее часто по сравнению с другими аномалиями (Л.С. Эхте, 1988; СО. Чикунов, 1995; А.Д. Мамеков, 1997; S. Peck, Z. Peck, 1995; S.E. Burnett, J.D. Weets, 2001). Различают вестибулярное, оральное, дистальное, мезиальное, супра- и инфраположения, тортоаномалию и транспозицию.
Общеизвестно, что оптические свойства зуба характеризуются определенными оттенками цвета, блеском и прозрачностью эмали. В норме зубы бывают желтые, желтовато-белые и голубовато-белые.
Аномалии цвета, связаны с нарушением развития и минерализации зуба по данным И.К. Луцкой (2000), А.Ж. Петрикас и О.А. Петрикас (2000), включают в себя гипоплазию (меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью), тетрациклиновые зубы (желтой или коричнево-желтой лентой с наиболее темным пятном в пришеечной области), флюороз (форфороподобные или меловидные пятна, полоски), изменения цвета зубов связанные с наследственными заболеваниями (несовершенный анамелогенез и дентиногенез, мраморная болезнь).
Вышеизложенные сведения об аномалии развития зубов, на наш взгляд, имеет весьма важное значение для судебной медицины, т.к. частота встречаемости и значительная распространенность их в стране позволит использовать наличие различных аномалий для судебно-медицинской идентификации личности, тем более, что по мнению многих авторов аномалии имеют высокую степень генетической обусловленности.
За последние годы в судебной медицине для идентификации личности были исследованы органы и ткани полости рта, обладающие повышенной стойкостью к воздействию разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. К ним относятся твердое небо и язык (Б.С. Свадковский, 1976; Г.А. Пашинян, Е.В. Беляева, 1993; Г.А. Пашинян, Е.В. Беляева, П.О. Ромодановский, 1999; P.F. Ceccaldi, 1982).
Экспертная оценка анатомо-морфологических особенностей зубов при идентификации личности
Гипсовые модели в количестве 300 штук изучались с помощью рекомендации Коркхауза, измерялись, фотографировались, после чего полученные данные вводились в память персонального компьютера Pentium 300 для длительного хранения и дальнейшего исследования. Рациональность использования гипсовых моделей в процессе поиска при идентификации личности обусловлена длительным хранением гипсовых моделей в стоматологических поликлиниках при длительном ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями. Гипсовые модели неоднократно выполняются в процессе лечения с целью динамического наблюдения за эффективностью и качеством ортодонтического лечения и пополнения банка данных. Разумеется, они могут служить объектами для исследования при идентификации личности.
С целью выявления анатомо-морфологических особенностей зубов и челюстей нами применен рентгенологический метод ортопантомографии у 200 пациентов МВД.
При проведении данного метода нас интересовала форма, величина, направление и положение зубов, наличие ортодонтических конструкции, следы терапевтического или хирургического лечения, расположение аномалий зубов, наличие адентии, ретенированных, полуретенированных и сверхкомплектных зубов.
Ортопантомография позволяет получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого комплекса практически без угловых искажений. Исследования проводили на ортопантомографе Planmeca Pro Max 2003-01 (Финляндия).
Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющую форму полуцилидра, располагают на противоположных концах одной и той же оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывает концентрическую неполную окружность вокруг головы пациента, около 270 градусов, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы пациента, перемещается вокруг своей вертикальной оси; при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей и фиксирует их на пленке.
Было получено 200 ортопантомограмм сотрудников МВД РФ. Описание проводили в амбулаторной карте стоматологического больного. Саму ортопантомограмму и её описание вносили в банк данных.
Методика чтения и описание ортопантомограмм в амбулаторной карте стоматологического больного:
1. Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, полнота охвата исследуемой области, проекционные искажения удлинение, укорочение зубов, изменение формы и размеров челюстей). 2. Оценка окружающей костной ткани: а) состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикального слоя, степень минерализации и состояние губчатого вещества); б) наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза) включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности структуры различных разделов челюстей; в) наличие ретенированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность, стадия формирования зуба, состояние фолликула); г) оценка состояния ВНЧС (соотношение суставных головок и ямок, наличие патологических изменений); д) состояние верхнечелюстных пазух (симметричность, наличие затемнений, локализация, площадь, интенсивность, резкость контуров кости, соотношение корней зубов к пазухе, состояние носовой перегородки - искривление); е) состояние нижнечелюстного канала (локализация, соотношение корней зубов к каналу, наличие патологических элементов). 3. Определение объекта исследования. 4. Анализ тени зубов: а) состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости к полости зуба); б) характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей); в) состояние корней (количество, форма, величина, контуры); г) характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования); д) оценка периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки - сохранена, истончена, утолщена).
Обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Статистическая обработка клинико-экспериментальных данных проводилась на вычислительной приставке хроматографа LDS BASIC. Процедура вычисления стандартная. Во всех сериях опытов мы определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx), критерий достоверности (t). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними
Результаты исследования анатомо-морфологических особенностей зубов рентгенографическим методом
Следует подчеркнуть, что средний уровень распространенности аномалий в Российской Федерации, по данным литературы, составляет 33,7%. в крупных городах - 37%, в г. Москве - 41,3% (Ф.Л. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин, 1982). Существуют большие различия в данных о частоте аномалий, полученными различными исследователями. Максимальная частота встречаемости аномалий зубных рядов составила 70,3 (2,84%) (А.Т. Шарафутдинова, 1975), минимальная частота встречаемости — 43,3% (А.А. Горлов, 1967). При обследовании взрослых людей от 17 до 60 лет, Т.И. Коваленко (1975) обнаружила аномалии зубных рядов у 53,5 (2,4%). Исследования, проведенные среди 280 студентов г. Москве М.А. Дзауровой (2004) выявили наличие аномалий зубных рядов у 152 человек, что составляет 54,5%. Аномалии зубных рядов обнаружены у 87 женщин и у 62 мужчин. Указанным автором, среди учащихся г. Назрань аномалии зубных рядов выявлены у 94 человек из 200 обследуемых, что составляет 47,3%. У женщин аномалии зубных рядов встречались чаще - 57 человек (28,5%), чем у мужчин — 37 человек (18,5%).
При изучении популяционной частоты у контингента сотрудников МВД РФ (все являлись постоянными жителями г. Нижнего Новгорода), мы пользовались классификацией предложенной МГМСУ и Д.А. Калвелиса, были выявлены аномалии зубных рядов у 56 человек, что составляет 28%.
Анализ обнаруженных аномалий зубных рядов показал, что V-образная форма верхнего зубного ряда встречалась у 9 человек, а нижнего - у 7 человек. В основном она была связана с небным положением премоляров, реже — моляров.
Трапециевидная форма верхнего зубного ряда обнаружена в 12 случаях, а нижнего зубного ряда в 7 случаях.
Прямоугольная форма зубного ряда верхней челюсти обнаружена в 7, нижнего зубного ряда в 6 случаях. Седловидная форма верхнего зубного ряда обнаружена в 5, а нижнего зубного ряда в 3-х случаях. Ассиметричность верхнего зубного ряда в 8, а нижнего зубного ряда в 5 случаях. Диастема на верхней челюсти обнаружена у 15 человек. Латеральное положение резцов относительно срединно-сагиттальной плоскости головы приводит к появлению диастемы, т.е. щели между центральными резцами. При диастеме расположение коронок центральных резцов может быть различным:
Нарушение симметричности положения зубов верхнего зубного ряда обнаружено в 48, а нижнего зубного ряда в 42 случаях. Нарушение симметричности положения зубов нередко сопровождается аномалиями окклюзии, что может привести к деструкции височно-нижнечелюстного сустава.
На рисунке № 3.16 иллюстрированы аномалии размеров и последовательности расположения зубов у сотрудников МВД РФ (г. Н. Новгород). При изучении анатомо-морфологических особенностей зубочелюстной системы у 300 лиц, в стоматологических учреждениях г. Москвы (220 женщин, 80 мужчин) были установлены следующие данные: Отсутствие зубов выявлено у 42 мужчин (из 80) и 58 женщин (из 220), что соответственно составляет: 52,5% и 26,3%. В среднем отсутствовали 3 зуба у мужчин и 2 - у женщин.
Наличие кариеса обнаружено у 31 мужчины (38,7%) и у 48 женщин (23,6%), различия статистически достоверны (р 0,001), что подтверждается данными многих авторов (Л.М. Лукиных, 2001., СЮ. Косюга, 2002). На рисунке № 3.17 показано количество людей в процентном соотношении, у которых обнаружено отсутствие зубов и наличие кариеса. Наличие коронок из различных материалов обнаружено у 26 мужчин (32,5%) и у 84 женщин (38,1%). Наличие пломбированных зубов обнаружено у мужчин 26, а у женщин в 145 случаях, что составляет соответственно 32,5% и 65,9%. На рисунке 3.18. представлено процентное соотношение наличия коронок и пломбированных зубов у пациентов в зависимости от пола.
При клиническом обследовании было также обнаружено наличие пульпита, периодонтита, корней зубов и т.д. Они не отличались по количеству в зависимости от пола и были в основном в единичных случаях.
Результаты обследования по выявлению аномалий зубов дали следующие результаты: аномалии формы обнаружили в 22 случаях (7,1%), при этом наиболее часто встречались бочкообразные, конусовидные и кубовидные аномальные формы передних зубов. Аномалии структуры тканей зуба были обнаружены в 34 случаях (11,3%). Аномалии структуры вследствие флюороза сопровождались изменениями цвета зубов. Аномалии величины зубов выявлены у 68 человек (22,6%). Макродентия обнаружена у 42 человек, что составило (14%), а микродентия у 26 лиц (8,6%). Аномалии количества зубов выявлены у 27 человек (9%). У всех имелась первичная адентия. Наиболее часто аномалии количества зубов локализовались на верхней челюсти, редко на нижней челюсти, при этом, почти всегда адентия была связана с удалением премоляров. Изучение аномалии прорезывания зубов выявило, что наиболее часто ретенированными зубами являлись клыки. Всего аномалии прорезывания зубов обнаружено в 37 случаях обследованных (12,3%).
Обнаруженное нами количество пациентов имеющих аномалии положения зубов составило 68 (22,6%). Наиболее часто обнаружены аномалии во фронтальном участке, при этом на первом месте тортоаномалии, далее следуют вестибулярное и язычное положения. На рисунке 3.19 представлена частота аномалий отдельных зубов. При обследовании 300 пациентов, обратившихся в стоматологические учреждения г. Москвы (80 мужчин и 220 женщин), аномалии зубных рядов были обнаружены у 160 человек (53,3). Популяционная частота аномалий зубных рядов у жителей г. Москвы согласно классификации МГМСУ и Д.А. Калвелиса имеет следующую картину. V-образная форма зубных рядов обнаружена у 47 человек (29,4%). Указанная форма верхнего зубного ряда встретилась у 27 пациентов (16,8%), а нижнего - у 20 человек (12,5%). Трапециевидная форма зубного ряда встретилась всего у 45 человек (28,1%). При этом, верхнего зубного ряда была обнаружена у 25 человек (15,6%), а нижнего у 20 пациентов (12,5%).
Треугольная форма зубных рядов выявлено у 30 человек (18,7), верхнего зубного ряда отмечена у 20 (12,5%), а нижнего зубного ряда у 10 пациентов (6,2%). Следует отметить, что в большинстве случаев треугольная форма верхнего зубного ряда сопровождалась скученностью зубов в переднем отделе, чаще всего в виде верхнего угла.
Седловидная форма зубных рядов обнаружена у 26 человек, что составило 16.2%. Указанная форма аномалии обусловлена сужением зубного ряда в области премоляров и расширением в области моляров. Седловидная форма верхнего зубного ряда выявлена у 17 человек (10.6%), а нижнего зубного ряда у 9 пациентов (5,6%).
![Комплексное исследование анатомо-морфологических особенностей строения ушной раковины и зубных рядов для идентификации личности [Электронный ресурс]](/i/i/4351/195687.png "Комплексное исследование анатомо-морфологических особенностей строения ушной раковины и зубных рядов для идентификации личности [Электронный ресурс] Малахов Даниил Валерьевич")
![Исследование анатомо-морфологических особенностей строения зубов временного прикуса с целью выявления индивидуальных особенностей личности [Электронный ресурс]](/i/i/4315/212809.png "Исследование анатомо-морфологических особенностей строения зубов временного прикуса с целью выявления индивидуальных особенностей личности [Электронный ресурс] Талипова Юлия Шамильевна")
