Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. История распространения и социальное значение туберкулеза легких. Эпидемиология и распространения туберкулеза в разных регионах учреждениях РФ 13
1.2. Проблема врачебных ошибок: понятие, причины, последствия. Значение и возможности медицинской экспертизы в контроле качества. Ошибки специалистов разных отраслей медицины 20
1.3. Ошибки диагностики, особенности течения и прогноза туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями, их причины и последствия. Контроль качества диагностического процесса и участие судебно-медицинской службы в экспертизе качества диагностики туберкулеза 26
1.4. Классификация дефектов медицинской помощи. Нарушение законодательства РФ и прав граждан в области охраны здоровья. Юридическая ответственность врача-фтизиатра за ненадлежащее врачевание 30
1.5. Значение судебно-медицинской экспертизы в выявлении туберкулеза, особенности и недостатки исследования 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Собственные наблюдения. ошибочные действия врачей - фтизиатров при оказании лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом легких, находящихся в специализированных стационарах 57
Глава 4. Анализ наблюдений случаев туберкулеза легких, по данным судебно-медицинских экспертиз и недостатки секционной диагностики 91
Выводы 167
Практические рекомендации 170
Список использованной литературы 173
Приложение таблицы 200
- Ошибки диагностики, особенности течения и прогноза туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями, их причины и последствия. Контроль качества диагностического процесса и участие судебно-медицинской службы в экспертизе качества диагностики туберкулеза
- Значение судебно-медицинской экспертизы в выявлении туберкулеза, особенности и недостатки исследования
- Собственные наблюдения. ошибочные действия врачей - фтизиатров при оказании лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом легких, находящихся в специализированных стационарах
- Анализ наблюдений случаев туберкулеза легких, по данным судебно-медицинских экспертиз и недостатки секционной диагностики
Введение к работе
Актуальность. Туберкулез легких является серьезной социальной и медицинской проблемой современной России, составляя по распространенности - 8,7 на 100 000 населения. Существует государственная программа по снижению уровня этого социального заболевания (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг)». Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» утверждена постановлением Правительства РФ № 790 от 13.11.2001).
Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно -методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил - до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.
Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, надо полагать, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.
В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями
прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.
Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно -медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.
Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на догоспитальном и госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы. Задачи исследования.
Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.
Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты,
3. Определить перечень и причины диагностических ошибок врачей
фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих
туберкулезом легких и дать им оценку.
4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам -
фтизиатрам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи
больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно - медицинским
экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов,
поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.
Научная новизна.
1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества
диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в
специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка
важнейших дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после
диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим
исследованием.
Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.
Установлены ошибки субъективного характера (позднее обращение или направление больных в стационар, асоциальное поведение больного, незнание или неполное знание основ медицинского права, танатологических основ туберкулеза), допущенные врачами - фтизиатрами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов.
4. Выявлены нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья
граждан при оформлении и составлении медицинских карт стационарного
больного абсолютного числа фтизиатрических больных.
5. Установлены основные причины расхождения клинического, судебно медицинского диагнозов; клинического и патологоанатомических диагнозов с туберкулезом легких и определена возможность их устранения. Практическая значимость.
Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.
Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Более чем у 90 % больных, страдающих туберкулезом легких, на стационарном
этапе отмечаются следующие дефекты диагностики: необоснованное проведение
или не проведение диагностических мероприятий; недостаточное применение
критериев стандартов, утвержденных Приказом МЗ РФ от 11 августа 2005 г:
N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-
кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта
медицинской помощи больным туберкулемой легких"; N513 "Об утверждении
стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры";
N514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной
пневмонией"; отсутствие диагноза туберкулез легких; поздняя диагностика
основного заболевания и его осложнений; недооценка тяжести состояния
больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны
здоровья или нормативных документов, посвященных борьбе с туберкулезом.
2. Причины таких недостатков, врачебных ошибок и профессиональных
правонарушений в большинстве своем носят объективный и меньше,
субъективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением или
направлением больных в стационар, асоциальным поведением больного,
незнанием или неполным знанием основ медицинского права, танатологических
основ туберкулеза. Дефекты объективного характера отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе -легких - в 41,8 %, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %.
3. Дефекты диагностики, как не распознание основного заболевания и его
осложнений, не обоснованное проведение или не проведение диагностических
мероприятий, недооценка тяжести состояния больного, отрицательно влияющих
на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, соответствующее
форме и стадии болезни, вызваны преимущественно субъективными причинами,
независящими от профессиональной некомпетентности врачей.
4. Ошибки субъективного характера, в том числе ненадлежащее использование
федеральных стандартов, а также, не соблюдение прав пациента и
законодательства в области охраны здоровья граждан, допущенные врачами
стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза
легких, могут рассматриваться в соответствии с УК или ГК РФ, как неосторожные
действия.
5. Медицинские карты стационарного больного абсолютного большинства
фтизиатрических больных имеют в значительные недостатки составления,
Особенно это касается нарушения законодательства РФ в области охраны
здоровья граждан (они не содержат сведений, отражающих соблюдение врачами
гражданских прав пациентов, договоров сторон и в части случаев, письменных
подтверждений согласия на медицинское вмешательство и др.).
Апробация диссертации. Основные положения диссертации апробированы на межкафедральном заседании кафедр: судебной медицины с курсом правоведения и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» (10.06.09г); на заседании кафедры судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико - стоматологического университета (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава), сотрудников 9-го танатологического отделения СМЭ ДЗ г. Москвы (18.06.О9г). Основные результаты и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании
Ростовского общества судебных медиков и фтизиатров в ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области.
конференции, посвященной 55-летию научной и педагогической
деятельности доктора медицинских наук, проф. Левиной Л .Д., г. Ростов-на-Дону,
2005 г,
конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2005 г, с. 106.
XX научно-практической конференции РостГМУ, г. Ростов-на-Дону,
2006 г,
XXII научной - практической конференции РостГМУ, Ростов-на-Дону, 27 марта 2008 г, с. 28-32.
конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 25 апреля 2008 г, с. 146.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.
Реализация результатов исследования. Подготовлены и опубликованы информационно-методические и информационные рекомендации «О значении, распространении и недостатках клинической диагностики туберкулеза легких в Ростовской области», «Анализ судебно-медицинского исследования трупов с диагнозом туберкулез легких, значение и выявляемые при этом диагностические ошибки» и внедрены на базе ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области». Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» для врачей - курсантов-фтизиатров. Фрагменты диссертации были доложены в виде докладов на обществе судебных медиков Ростовской области (2008), а также на ежегодных итоговых и правовых научно-практических конференциях ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» (2005-2008).
Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведен
анализ медицинских карт противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону,
анализ протоколов патологоанатомических исследований
патологоанатомического отделения при Центральной городской больнице №1 г. Ростова-на-Дону им. Семашко Н.А., анализ актов судебно-медицинских исследований трупов ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области с диагнозом туберкулез легких. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких. Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 230 страницах компьютерного текста (из них 20 страниц приложения). Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В диссертацию включены 48 таблиц (из них в тексте 21 и в приложении 27) и 36 рисунков. Библиографический список литературы содержит 262 источника: 248 - отечественных; 24 - зарубежных.
Ошибки диагностики, особенности течения и прогноза туберкулеза легких с сопутствующими заболеваниями, их причины и последствия. Контроль качества диагностического процесса и участие судебно-медицинской службы в экспертизе качества диагностики туберкулеза
Ошибкам туберкулеза легких посвящено несколько давно изданных монографий, посвященных в основном диагностическим ошибкам при туберкулезе- легких: В.А. Равич-Щерба. «Ошибки в клинике легочного туберкулеза», 1954; проф. Г. Р. Рубинштейн. «Ошибки в клинике легочного туберкулеза», 1941 г; Г. Бунджецянц, М. Бузеску. «Диагностические ошибки при туберкулезе легких», 1961г; профессор, Г.Р. Рубинштейн.
«Дифференциальная диагностика заболеваний легких», 1954г.; А.И.Борохов, Л.Г.Дудков. «Диагностические ошибки в пульмонологии», 1977г.
Несмотря на то, что они вышли 65-30 лет назад, некоторые затронутые вопросы остались актуальными и сегодня. Важным дефектом диагностики в монографии профессора Рубинштейна Г.Р. (1941), отмечалось, что не всегда используются все современные возможности. Еще чаще добытые данные не находят правильного толкования. Для решения вопроса важно учесть все данные, добытые различными методами исследования, т.е. необходима комплексная диагностика. Возможность распознавания местных патологических изменений только методами объективного исследования далеко не обеспечивает своевременного распознания туберкулеза, и клиницисты приступили к изучению косвенных его признаков.
Изучив в 402 случаях ошибочные диагнозы, С.С. Вайль (1969) отметил, что в 312 туберкулез вообще не был распознан, а в 90 наблюдениях не получал подтверждение в результате вскрытия. Основными причинами ошибок он считает: кратковременность пребывания в стационаре; тяжелое состояние больного; трудность диагностики некоторых форм, к которым он относит туберкулез лимфатических узлов, милиарный туберкулез; поражение туберкулезом отдельных органов (туберкулез кишечника схожий с энтероколитом, амилоидоз почек, как нефрозо-нефрит; одновременное течение другого заболевания, например атеросклероза, маскирующего туберкулез; неумелое использование анамнестических данных; неправильная трактовка симптомов; недостаточное использование бактериоскопии мокроты и рентгенологических данных; неправильное заключение рентгенолога; дефекты обследования общего состояния больных.
Некоторые проявления туберкулеза, в том числе и скрытого, во многом напоминают заболевания иной этиологии. Было установлено, что инфильтрат и инфильтративная вспышка в зоне острых очагов относятся к числу основных предпосылок образования каверны и что каверна может очень быстро образоваться на их месте (Равич-Щербо В.А., 1954). Различают гипердиагностику, т.е. распознавание заболевания там, где его нет, и гиподиагностику - невыявление заболевания там, где оно есть ( Ворохов А.И., Дуков Л.Г., 1977). Ошибки в диагнозе туберкулеза легких могут оказаться пагубными, как в случае не распознавания существующего туберкулеза, что приводит к запаздыванию применения лечебных и профилактических мероприятий в отношении контактировавших с больными лиц, так и в случае неправильной интерпретации противотуберкулезных рентгенологических изменений другого происхождения. Постоянное отсутствие туберкулезных палочек в мокроте потеряло свое диагностическое значение у больных, у которых было начато применение туберкулостатических средств. При химиопрофилактике, выявление коховской палочки обязательно, но тогда очень часто встречаются значительные затруднения (Бунджецяну Г., Бузеску М., 1961). В ошибках, вызванных дефектами обследования, повинен только лечащий врач. Вторая и наиболее частая причина, ведущая к диагностическим расхождениям в клинике заболеваний легких, - это отсутствие рентгенологического исследования. Третья причина возникновения ошибок зависит от недостаточного диагностического опыта рентгенолога. Ограниченные возможности правильной диагностики, вызванные несовершенством физикальных методов исследования, играют также роль в возникновении расхождений. Вина врача значительно снижается в случаях с большой сложностью диагноза и общим тяжелым состоянием больного - это тоже фактор расхождения в диагнозе, вызванный объективными трудностями (Рубинштейн Г.Р., 1954).
П.И. Федотов (1992), отмечает наиболее часто встречающиеся диагностические ошибки при инфекционных болезнях, заболеваниях органов дыхания и других заболеваний. На низкий уровень диагностики туберкулеза легких, особенно с неспециализированных лечебных учреждений указывают В.В. Томилин (2000), А.П. Тришин (2007). В.А. Рыков (2004) пишет, что доля недиагносцированного туберкулеза больше, чем число зарегистрированных расхождений клинических и патанатомических диагнозов, причем они составили 56%, то есть расхождений, почти вдвое больше, чем 30 лет назад. При отдельныъх формах туберкулеза уровень гиподиагностики достигает 80-100%.
Ошибки в диагностике туберкулеза легких изучали И.Б. Белова, В.М. Китаев (2001), и отмечают, что 50% ошибок возникает, когда данные флюрографии не подтверждаются морфологическими и микробиологическими методами. Авторы приводят алгоритм диагностики туберкулеза с отрицательным результатом исследования мокроты: 1. Микробиологические исследования мокроты и крови; 2. Рентгенологическое исследование, через три месяца томография, ультразвуковое исследование грудной клетки; 3. Бронхологические исследования.
Анализу причин поздней диагностики туберкулеза легких посвятили свою работу Е.В. и В.М. Суховы. Они пришли к выводу, что 25% женщин и 64% мужчин несвоевременно обратились к врачу и проводили самолечение. 30% обследованных сознательно не обращалось из-за страха потерять работу, у 33% отсрочка установления диагноза и начало лечения произошла по вине участкового врача, не выполнившего диагностический минимум обследования на туберкулез. Они считают важным повысить информированность населения о туберкулезе.
Для создания системы контроля качества медицинского обслуживания Н.Д. Тыгай (1996), предлагает узаконить ведомственный контроль, предусматривающий слежение за качеством медицинского обслуживания, защиту интересов медицинских учреждений и медработников, удовлетворение интересов и потребностей пациентов, а также вневедомственный контроль, включающий защиту прав пациента и интересов. Следует отметить, что проблеме ответственности врачей за дефекты медицинской помощи, в последние годы, посвящено немало монографических работ (Акопов В.И., 1994, 2002, 2004, 2007; Сергеев Ю.Д.,1988; Сергеев Ю.Д., Ерофеев, 2001). Об уголовной ответственности медицинских работников писали Ф.Ю. Бердичевский (1970), О.Х. Поркшеян (1979), Л.М.Бедрин (1996), В.П. Новоселов (1998) и другие.
Проявление повышенного интереса к этой теме, в настоящее время, объясняется обострением в обществе проблемы врачебных ошибок и профессиональных правонарушений медицинских работников.
Значение судебно-медицинской экспертизы в выявлении туберкулеза, особенности и недостатки исследования
Признанным и обоснованным является мнение, что судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам занимает достойное место в контроле качества медицинской помощи (Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. (2003), Башмаков В.А., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. (2003), Вермель И.Г. (1998), Мельников B.C., Мельников О.В., Семенов Е.Н. (2003), Мыльникова И.С. (2001), Фетисов В.А. (2001) и др). Она должна помогать отвечать на следующие принципиальные вопросы: 1) вызван ли неблагоприятный исход ненадлежащим врачеванием, врачебными ошибками; 2) развились ли бы осложнения, приведшие к неблагоприятному исходу в случае высокого уровня оказания медицинской помощи; 3) не находится ли наступление неблагоприятного исхода в прямой причинно-следственной связи с халатностью, преступной небрежностью и заведомо неправильными действиями медицинских работников.
Выполняя задачу оказания помощи органам здравоохранения, судебные медики обратили внимание на экспертные возможности в решении этой важной проблем. В.П.Новоселов, А.Ю.Карачев (2000) провели анализ секционных данных при туберкулёзе по Красноярскому краю. Д.Л.Кондрашов, Л.М.Гринберг (2006), с целью правильного определения места туберкулеза в генезе смерти, привели танатологические алгоритмы построения диагноза при вскрытии трупа с подозрением на туберкулез, а также при его сочетании с острой алкогольной интоксикацией и переохлаждением, при гнилостных изменениях. Д.Л.Кондрашов (2006) в диссертационной работе убедительно показал тенденцию к росту туберкулеза в сочетании с другими особо опасными болезнями в судебно-медицинской практике и правильно предупредил о необходимости совершенствования судебно-медицинских экспертов в диагностике туберкулеза и усиления мер защиты персонала.
Следует отметить, что, наряду с другими, указанному выше специалистами - судебные медики, как и патологоанатомы, входят в такой контингент, который по оценке уровня превышает все остальные как по туберкулезу, так и по другим опасным инфекциям. Исследования проведенные Российским Центром СМЭ Росздрава (Кадочников Д.С. , 2006) показали, что в течение 1995-2005 гг заболеваемость туберкулезом сотрудников судмедучреждений России в 9 раз превышают среднюю заболеваемость туберкулезом. При этом в 1995 году заболеваемость работников танатологических отделений превышало в 24 раза, в 2000 г в 17 раз, в 2005 году в 29 раз, но уровень заболеваемости всех сотрудников ГОУЗБСМЭ в 2005 году превышало средний российский уровень - в 23 раза. Многолетняя динамика заболеваемости свидетельствует о длительно действующих факторах и прогнозирует дальнейший рост заболеваний. С этой точки зрения важным являются исследования А.В. Камелева (2006) о разработки средств индивидуальной защиты для работников бюро СМЭ. Оригинальным представляется предложения В.В. Колкутина и Е.В. Шепелева (2001) об экспресс диагностике туберкулеза на трупе до проведения судебно-медицинской экспертизы. Исследования проводятся с кровью с применением иммуно хром-анти экспресс-методом, эффективность которого авторы оценили в 90% при некоторых формах туберкулеза.
Правовой аспект состояния здоровья пациента, соблюдения правил информации и врачебной тайны и другие права пациента содержатся в ряде нормативных документов и судебные медики, конечно ближе всего к новой отрасли права - медицинскому праву, что не входит в компетенцию паталогоанатомов. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан имеется ст. 61 "Врачебная тайна", в которой подробно рассматриваются вопросы, связанные с сохранением врачебной тайны. Если больной не назначил доверенное лицо для передачи сведений, составляющих врачебную тайну, то следует узнать у него, кому из близких он разрешает ее передать. Это его право определено в ст. 30, 31 Основ. Приз Е.В. (2003, 2007) разработала специальный бланк пациента о конфиденциальности врачебной тайны, которая внедрена в практику работы поликлиники, в котором, в частности указано, кому и какую информацию пациент разрешает давать.
Еще одной чрезвычайно актуальной проблемой в практической медицине связанной с информации и записанной в «Основах законодательства об охране здоровья граждан», является получение согласия на медицинское вмешательство (ст.32), отказ от него (ст.ЗЗ) и возможность оказания помощи без согласия больного (ст.34). Причем здесь важно отметить о получении информативного добровольного согласия или отказа. Ю.Д. Сергеев, Д И. Меднис и В.В. Драган (2007), Е.О. Сергеева (2004), предлагают уже не один, а два документа-расписки, с которыми предварительно должен ознакомиться и подписать пациент и лечащий врач: это «Информация для пациента» и «Заявление о согласии», причем первый состоит из 26 страниц.
Сущность дефектов профессиональной деятельности на догоспитальном этапе заключалась в дефектах диагностики, лечения, в отказе в направлении на стационарное обследование и поздней госпитализации, в дефектах вакцинации, в несоблюдении санитарно-гигиенических норм (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.С., 2001). На госпитальном этапе были отмечены нераспознавание основного заболевания или осложнения, недостатки лечения, затягивание или дефекты процедур и манипуляций, неправильное применение лекарственных средств.
СВ. Ерофеев (2000), изучая неблагоприятные исходы в лечебно-диагностическом процессе г. Москвы, выделил 40 разновидностей недостатков. Установление частоты каждого дефекта позволило ему утверждать, что самой частой ошибкой явилась неправильная оценка клинических данных и недостаточное обследование больных. В целом, ненадлежащее оказание медицинской помощи регистрировалось у 51,8% больных.
Г.А.Пашинян с соавторами (2004), к наиболее частым причинам неадекватной медицинской помощи отнесли отсутствие индивидуального подхода к пациенту. Качество медицинской помощи должно определяться адекватностью медицинских технологий, выбранных в соответствии с профессиональными стандартами, указанны в Приказах МЗ и СР от 11 августа 2005 г. . N 509 , N512, N513, N514. Прав Акопов В.И. (2003), который считает, что накопленный опыт, процессуальное положение и организационные возможности позволяют считать судебно-медицинскую службу наиболее эффективной в контроле качества оказания медицинской помощи.
В.П. Новоселов, А.Ю.Карачев (2002), провели анализ некоторых секционных данных при туберкулезе легких по Красноярскому краю за 4 года (1996-2000). Как основная причина смерти туберкулез легких в структуре смертности составил 0,92%. Наибольший процент в возрасте 40-49 лет. Среди морфологических форм - фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 58,1%, в прошлом были очаговые формы. В 1996 гистологическое подтверждение диагноза было в 91,5%, в 2000 году снизилось до 58,82%, состоявшие на учете в 1996 году - 71,1%, а в 2000 - всего 28,43%.
При разрешении медицинских вопросов, разборе правильности оказания медицинской помощи как внутри лечебного учреждения, так и вне него (в том числе при судебном разбирательстве), основным, а зачастую и единственным, официальным документом, является медицинская карта. Значение ее, прежде всего, медицинское, ибо постановка диагноза и лечение больного проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют объединить усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения. В то же время, она является незаменимым источником получения информации, имеющей не только медицинское, но и юридическое значение (Пищита А.Н., Стеценко СТ., Парашич И.М., 2004; Пищита А.Н., Н.Г. Гончаров, СВ. Ерофеев, 2004).
Медицинская карта, согласно статье 73 УПК РФ (Акопов В.И.,.2006) может являться юридическим документом по судебному делу. Но источником доказательства история болезни может быть лишь при объективном отражении признаков и особенностей, выявленных при обследовании больного. Недостаточные, неполные и неточные записи, необоснованно выставленный диагноз, приводят к потере доказательства, к следственным и судебным ошибкам. На большое правовое значение медицинской карты в гражданском и уголовном судопроизводстве обращает внимание и А.В.Тихомиров (2000).
Собственные наблюдения. ошибочные действия врачей - фтизиатров при оказании лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом легких, находящихся в специализированных стационарах
Анализу качества этой работы и посвящена настоящая глава. Изучались 120 медицинских карт больных разными формами туберкулезом легких ) за 2003-2004 гг и 52 - заполненных в 2007 году. Всего, таким образом, нами изучено 172 медицинские карты.На рисунках (Рисунок 2 и Рисунок 3 ), а также в таблицах ( см. Таблица прил. 10 ), ( см. Таблица прил. 11 ), показана количественная характеристика медицинских карт с различными дефектами диагностики, лечившихся во фтизиатрических стационарах и выписанных с улучшением на амбулаторное лечение, а также лечившихся в стационаре, но умерших.
Выявляя дефекты в истории болезни, имелись в виду только ошибки принципиального характера, влияющие на постановку правильного и полного диагноза. Из таблицы видно, что при изучении 172-х медицинских карт больных туберкулезом легких, в 126 имелись различные дефекты. Причем относительно бездефектных медицинских карт за 2003-2004 гг было - 36, за 2007 г - 10. Таким образом, в 73,25% изученных документов мы встретились с дефектами. Дефекты лечебно-диагностического процесса у излеченных и выписанных на амбулаторное лечение больных туберкулезом лёгких выявлены в 23,8%, процент диагностических ошибок у умерших больных, судя по их медицинским картам, был в 3,2 чаще и составил -76,2%. Из 172 медицинских карт по данным городского противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, больные направлялись в отделение стационара: более чем в половине случаев, то есть в 54,2% случаях -участковым врачом - фтизиатром; почти в 2,5 раза реже, то есть в 22,5% участковым врачом - терапевтом; в 6,7% сами обратились в приемное отделение; в 16,7% случаях были переведены из неспециализированного стационара, где при обследовании был выявлен диагноз туберкулез легких.
В 63,0 % больные поступали в стационар в тяжелом состоянии, в 27,0 % -больные находились в состоянии средней тяжести и только 10,0 % в момент поступления находились в удовлетворительном состоянии. Это позволяет утверждать, что у 90,0 % больных туберкулез протекал давно. Из числа умерших - 48,3 %, больных после смерти, подверглись патолого-анатомическому или, в связи с заявлением родственников, на дефекты медицинской помощи, судебно-медицинскому вскрытию. Остальные 60 (45,8%) были выданы без вскрытия, так как, в соответствие с правом, были востребованы родственниками, которые, не имея претензий к медицинским работникам, возражали против вскрытия по религиозным или другим соображениям, что в письменной форме отмечено в историях болезни и заверено подписями лечащего и главного врача.
Расчет общего количества умерших в стационаре мужчин и женщин, подвергнутых вскрытию и выданных без вскрытия, проводился на 131 человека умерших, так как 41 человек был выписан на амбулаторное лечение или по выздоровлению.
Из таблицы видно, что общее число и процент больных мужчин и женщин составляет - 131 (99,9-100%). Причем, больше мужчин - 107 (81,7%)), чем женщин - 24 (18,3%). Общее число вскрытых, умерших в стационаре, составляет - 71,0 (58,7 %). Без вскрытия выдано - 60 тел умерших в стационаре, что составляет - 45,8 %, от общего количества проанализированных медицинских карт.
Количество и процент больных туберкулезом легких, с установленной формой (на общие 172 медицинские карты, без учета МКБ-10) и процент умерших, подвергшихся судебно-медицинскому исследованию и патолого-анатомическому исслдованию (из расчета на 131 вскрытый труп) представлено ( Таблица прил. 13; Рисунок 5).
Учитывая, что на установленный диагноз туберкулез легких, приходится 62 случая (36,7 %), из 131 медицинской карты, следует, что остальные 64 случая пришлись на 41 медицинскую карту, в которых больные были выписаны на амбулаторное лечение или по выздоровлению, на остальные 28 медицинских карт, т.е. 16,2% приходятся на случаи, в которых наблюдаются дефекты, расхождения судебно-медицинского диагноза (о чем подробно будет указано на примере 4 главы, в которой проведен анализ актов судебно-медицинского исследования трупов Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области и протоколов патологоанатомических исследований). Установлено, что первое место в нашем материале занимает диссеминированный туберкулез легких в 73 случаях, что составляет 42,4 %, поступивших в стационар, причем мужчин больше женщин; второе место -инфильтративный туберкулез легких - 51 больной (29,7%), где мужчин и женщин оказалось примерно поровну; третье место - фиброзно-кавернозный туберкулез легких, что составляет 24,4 %, выявленный у 42 больных. В этой группе мужчин было также больше, чем женщин. В единичных случаях установлены диагнозы: - правосторонняя полисегментарная деструктивная пневмония - 6 медицинских карт; очаговый туберкулез в фазе инфильтрации - 3 медицинские карты; туберкулез брюшной полости - 2 медицинские карты; рак нижней доли правого легкого и гортани - 2 медицинские карты; туберкулез легких без указания нозологии - 2 медицинские карты, которые при проведении судебно-медицинского и патологоанатомического исследований не подтвердились. Например, выявлены недостатки формулировки диагноза, в соответствии с МКБ-10 (установленные клиницистами), при анализе инфильтративного туберкулеза легких (в 18 медицинских картах): инфильтративный туберкулез S1,S2 левого легкого (без указания распада и обсеменения); инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения, без указания носительства вообще; очаговый туберкулез SI, S2 левого легкого в фазе инфильтрации, БК(-); туберкулез легких без нозологии (1 медицинская карта); центральный туберкулез левого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения и легочной ткани в головной мозг (2 карты); цирротический туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ(-) (1 медицинская карта).
Таблица прил. 14 (Рисунок 6) характеризует, что, в соответствии с применением МКБ-10, произошли изменения в отношении частоты встречаемости основных превалирующих форм: на первом месте выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, БК + - 71 случай (в двух случаях отмечено расхождение диагнозов форм туберкулеза), что составляет - 41,3 %; на втором месте -фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+, что составляет - 40 случаев, то есть - 23,2 % от общего числа историй болезни. На третьем месте - инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, БК-, что составляет - 36 случаев, то есть - 20,9 %.
Качество диагностики связано с внедрением эффективных медицинских технологий и повышением профессионального уровня персонала. С этой целью в начале 21 века в медицинскую практику внедряется метод стандартизации. Ещё в 1995 г Всемирная Организация Здравоохранения разработала стратегию борьбы с туберкулезом, что означало введение стандартизированного режима в диагностике и лечении этого заболевания. В 2005 году вышли Приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2005 г. . N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкул емой легких"; N513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"; N 514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией"
Поэтому решено изучить использование в практической работе стандартов диагностики разных форм туберкулеза легких и вывить дефекты их применения.
Диагностические критерии изучены на примере 68 медицинских карт с фиброзно - кавернозным туберкулезом легких, указанные в таблице ( Таблица 3 ).
Оказалось, что до введения стандартов 2003-2004 гг. из 36 различных критериев, в 120 исследованных медицинских картах применялось только два: сбор анамнеза с жалобами больного и визуальный осмотр. По данным медицинских карт, перкуссия использовалась лишь у 20, пальпация у 41, аускультация у 57 больных, пульс и частота дыхания подсчитывались у 54,, артериальное дыхание измерялось у 58, а ЭКГ и её расшифровка - были получены только у 2-х больных, из 120. Общий анализ крови и мочи получены соответственно у 14 и 9 больных, кровь из пальца исследовалась у 6 больных, а из вены ни в одном случае. Такие биохимические критерии, как исследование «С» - реактивного белка крови, неспровоцированного V потоков, совсем не исследовались, перечисленные в стандарте: уровень аспартатрансаминазы, уровень глютаминтрасферазы, щелочной фосфатазы, также как и бронхоскопия и бронхоскопический лаваж, не использовались ни разу (!) Удивительно, но даже самый распространенный и надежно зарекомендовавший себя при выявлении специфических изменений легких метод - рентгеновский, применялся у 20 больных, а томография - лишь у одного больного. Важным методом диагностики больных туберкулезом легких является исследование мокроты. По нашим данным, микроскопия мокроты на МБТ использовалась только у 8 больных, а бактериологическое исследование и ПНР на МБТ, совсем не применялись, как и бактериологическое исследование альвеолярной жидкости. Таким образом, совсем не применялось 12 критериев, по одному только у 4-х, по 2-3 у 7-ми больного, до 50% критериев было использовано еще у 7-ми больных. Хотя часть медицинских карт заполнялась в 2003 - 2004 году, то есть до введения стандартов, все равно, никак не обойтись без лабораторных, в том числе биохимических и бактериологических методов исследования для обоснования формы туберкулеза, его различных осложнений, сопутствующих заболеваний, и способов лечения легочного туберкулеза. Несмотря на то, что стандарты могли применять только после августа 2005 года, то есть после их утверждения МЗ РФ, но, учитывая, что основная часть из них применялась много лет, не явились новостью для специалистов, мы вправе были ожидать более частого их применения. Вошедшие в стандарт критерии, вряд ли излишни для диагностики, и не доступны для фтизиатрического стационара городского уровня.
А между тем, эти дефекты, признак нарушения прав застрахованных, они предусмотрены в карте оценки качества медицинской помощи и обеспечивают получение финансовых санкций с ЛПУ (Вопросы экспертизы качества мед помощи, № 5, 2007, с.72-74). Особенное значение это имеет для оценки правильной адекватной медицинской помощи больному при проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Именно этим документом на следующей процессуальной стадии будет пользоваться суд, решая вопрос о правомерности действий врача.
Анализ наблюдений случаев туберкулеза легких, по данным судебно-медицинских экспертиз и недостатки секционной диагностики
Выполняя задачу оказания помощи органам здравоохранения, судебные медики обратили внимание на экспертные возможности в решении этой важной проблемы. В.П.Новоселов, А.Ю.Карачев (2000) провели анализ секционных данных по туберкулёзу по Красноярскому краю. В.А.Башмаков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский (2003) на основе анализа дефектов оказания медицинской помощи по материалам Алтайского Бюро СМЭ приводят перечень дефектов. В.М. Mandong (2006), А. Мепоп (2007) приводят два случая внезапной смерти молодых людей при подозрительных обстоятельствах. При вскрытии в обоих случаях был диагностирован туберкулез легких. S.Savic, B.Savic, V.Skodric (2006) описывают наблюдение, в котором женщина умерла после 10 - дневного обследования и лечения в больнице, при наличии у неё множественных ссадин и кровоподтеков. Однако судебно-медицинская экспертиза трупа выявила запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез легких и туберкулез лимфатических узлов толстого кишечника, что было признано основной причиной смерти. S.Savic, B.Savic, V.Skodric (2006) обращают внимание, что в настоящее время туберкулез легких может быть клинически не выявляем.
Показатель заболеваемости туберкулезом по ЮФО в среднем равен 90,25; по Ростовской области 80,7 на 100000 населения. ( Таблица 11 ) (Рисунок 11 (см. Таблица прил. 18)).
По районным и межрайонным отделениям ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РО показатель смертности в 2005-2007гг варьирует в пределах от 0,4 до 75,1 на 100 000 населения. Учитывая, что анализировались показатели отделений, располагающихся в различных административных районах РО, отличающихся по своей социальной, производственной структуре, уровню жизни населения, такие колебания показателя смертности допустимы. За анализируемый период наибольшие и относительно стабильные в динамическом отношении показатели имеет г. Азов: в 2005 г -48,4, в 2006 г - 75,1, в 2007 г - 50,8 умерших от туберкулеза на 100 000 населения (в среднем 58,1). По отношению к ненасильственной смерти в 2007 г (455,2) показатель выявленных причин смерти от туберкулеза составил 8,9. В г. Батайске наблюдались за анализируемый период 22,0, 18,2 и 19,2 (в среднем 19,8). Сравнительный анализ показал, что в таких шахтерских регионах, как г. Шахты, г. Новошахтинск, г. Каменск наименьшие показатели туберкулеза, выявляемые при судебно-медицинс исследовании трупов. Так, в г. Шахты в 2005 г показатели коэффициента смертности от туберкулеза легких 0,8; в 2006 г - 3,6, в 2007 г - 0,4, т.е. за три года - 1,6. В г. Каменске, соответственно, 6,2; 8,3; 2,1 (в среднем 5,53). В г. Новошахтинске в 2005 г выявлено 13,7; в 2006 г - 15,6; в 2007 г - 26,0 (в среднем 18,4). Парадоксально, но в сравнении с ними более благополучный сельскохозяйственный Семикаракорский район отличается повышенными показателями (22,6; 39,9; 24,7), (в среднем 29,1). По отношению к ненасильственной смерти в 2007 г (389,7) показатель выявленных причин смерти от туберкулеза составил 15,7.
Проведен анализ 550 актов судебно-медицинских исследований трупов (за 2005 - 2007 гг, (394 - за 2005, 2006гг и 156 документа - за 2007г), исследование которых проходило в танатологических отделениях Бюро СМЭ РО, в которых основной причиной смерти был туберкулез легких. Обращено внимание на отсутствие или недостаток предварительных данных, указанных в направительных отношениях (особенно, в зависимости от места доставки трупа на вскрытие) (Таблица 12).
Из приведенных данных в 141 случае (26,6%), трупы доставлены из лечебного учреждения с медицинской картой стационарного больного. Причем из них, 26,2% поступили из многопрофильного стационара, 73,8% из городской противотуберкулезной больницы. В части случаев из-за кратковременного пребывания в стационаре был выставлен предположительный диагноз.
Две трети трупов (74,3%) доставлялись в морг Бюро СМЭ РО с направительными отношениями правоохранительных органов, где указывались обстоятельства обнаружения трупа, некоторые с указанием на заболевание туберкулезом, а в 30,2% вообще без каких-либо сведений об обстоятельствах случая. В течение года поступало от 23% (2007) до 42% (2006) трупов с туберкулезом легких, количество трупов, доставляемых при неизвестных обстоятельствах, растет с каждым годом и в 2007 году, стало почти в 4 раза больше, чем в 2005 году. Таким образом, в разделе «предварительные сведения» направительного документа в 90% какой-либо информации, определяющих тактику экспертного исследования трупа не имелось. Динамика поступивших в морг Бюро СМЭ РО трупов с диагнозом туберкулез легких по отношению к общему числу трупов и ненасильственной смерти по годам с 2002 по 2007 годы представлена в таблице (Таблица прил. 20) (Рисунок 18).
Из (Рисунок 18; Таблица прил. 20) следует, что за 7 указанных лет происходили незначительные изменения в количестве трупов с установленным при судебно-медицинском исследовании диагнозе туберкулез легких по отношению к числу ненасильственной смерти в Ростовской области.
Можно констатировать, что наибольшее число среди анализируемых трупов, приходится на возраст 40 - 49 лет (мужчин -170, у женщин - 49). Интересно, что количество гистологических исследований к 2007 году значительно увеличилось почти на 53 %. Что касается судебно -химического исследования на наличие этилового спирта, то пик приходится на 2005 год, что составляет 25,7 %. (Таблица прил. 21,22)
Гистологическое исследование с целью диагностики туберкулеза легких при патологоанатомическом и судебно-медицинском исследовании трупов рекомендовалось как старыми (Рубинштейн Г.Р., 1941), так и современными авторами (Кондрашов Д.Л., 2006). Последний отметил, что после макроскопического исследования внутренних органов при аутопсии туберкулез в 14,6% не диагностировался и до результатов гистологического исследования в 60,4% определялся, как пневмония. Мы приводим проценты использования этого метода исследования в прозекторской и судебно-медицинской практике в динамике по годам. Кроме того, представляет интерес процентное соотношение и динамика использования судебно-химического исследования на этанол, который, как известно, является частным фактором риска при туберкулезе. Эти данные отражены в таблице (Таблица прил. 21) (Рисунок 19).
Из рисунка (Рисунок 19) видно, как с 2003 года выражена динамика постоянного увеличения числа гистологического исследования (Таблица прил. 21) при экспертизе трупов с подозрением на туберкулез легких, которая в 2007 году стала на 55% проводиться чаще, и составила 85,2%. Правда, настоятельно рекомендуемая окраска срезов по Циль - Нильсену для выявления КУМ использовалась лишь в единичных случаях.
Что касается содержания этанола в крови (Таблица прил. 22; Рисунок 20), то всего из числа поступивших в морг Бюро СМЭ РО, исключая 141 труп поступивших из больницы, когда судебно-химическое исследование не проводилось, этиловый спирт был обнаружен в организме 190 трупов, что составляет 46,4% (в 219 алкоголь не был обнаружен).
Что касается судебно-химического исследования на наличие этилового спирта, то пик его приходится на 2005 год, когда он составил 25,7%, после чего наметилось снижение, в 2007 году почти в 2 раза.
Анализируя количественное содержание этилового спирта в крови, при судебно — химическом исследовании, можно отметить: на первом месте - в 2005г, наибольшее число - 23 приходилось на 0,1 %о; в 2006 г - 21, в 2007- 13 случаев. На втором месте -7 случаев - 0,2%о (2005), 0,7%о (2006). Примерно равное количество случаев, по каждому году, пришлось на 0,3%о,0,5%о,0,7%о содержания этилового спирта в крови. Незначительно увеличилось количество случаев к 2007 году (4 случая - 0,9%о), 2007 год представлен увеличением случаев (3) - 2,5%о, и даже 4,1%о (3 случая), 6,2%о (2 случая). То есть, наметилась тенденция увеличения степени алкогольного опьянения к 2007 году. В двух случаях имело место быть комбинированное основное состояние. Этиловый спирт в крови не обнаружен вообще (к 2006 году почти в 5 раз (2005 - 16, 2006 - 79), а в 2007 году (124), по сравнению с 2005 годом, в 8 раз.
Исследованные 550 актов судебно-медицинского исследования трупов, общее количество выявленных случаев туберкулеза легких и другой локализации, установленных по данным гистологического заключения, составило 1038 ( Таблица прил. 23 ; Рисунок 21 - Рисунок 25).
