Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Поражаемость кариесом постоянных зубов и методы их лечения в детском возрасте (обзор литературы) 12
1.1. Поражаемость кариесом постоянных моляров в детском возрасте 12
1.2. Первый постоянный моляр и его роль в становлении окклюзии 16
1.3. Методы восстановления постоянных зубов у детей 20
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Методы стоматологического обследования пациентов 36
2.2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 40
2.3. Методика исследования структуры поверхности образцов прямых композитных реставраций и керамических CEREC-вкладок 45
2.3.1. Характеристика исследуемых образцов 47
2.3.2. Метод оптической микроскопии 52
2.3.3. Метод сканирующей электронной микроскопии 53
2.4. Методики восстановления первых постоянных моляров в исследуемой группе и группе сравнения 55
2.4.1. Методика прямой композитной реставрации 55
2.4.2. Методика лечения первых постоянных моляров со сформированными корнями у детей вкладками, изготовленными на аппарате CEREC 3 59
2.4.3. Методы клинико-лабораторной оценки реставраций и вкладок 76
2.4.3.1. Методика электрометрического исследования 78
2.5. Методика статистической обработки данных 79
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 81
3.1. Результаты изучения распространенности и интенсивности кариеса в постоянных зубах у детей Северо-Восточного округа г.Москвы 81
3.1.1. Результаты оценки эффективности лечения первых постоянных моляров у детей Северо-Восточного округа г.Москвы 83
3.2. Качество поверхности прямых композитных реставраций и керамических CEREC-вкладок при различных методах обработки 88
3.2.1. Результаты исследования шероховатости и пористости поверхности образцов прямых композитных реставраций при различных методах окончательной обработки 88
3.2.2. Результаты исследования шероховатости и пористости поверхности глазурованных и полированных керамических образцов керамических CEREC-вкладок 92
3.2.3. Результаты исследования структуры поверхности образцов прямых композитных реставраций и керамических CEREC-вкладок методом сканирующей электронной микроскопии 95
3.3. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 104
ГЛАВА 4. Обоснование применения керамических cerec вкладок у детей 115
4.1. Алгоритм лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах со сформированными корнями у детей при помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 119
Заключение 129
Выводы: 141
Практические рекомендации: 143
Список литературы 144
- Первый постоянный моляр и его роль в становлении окклюзии
- Методика исследования структуры поверхности образцов прямых композитных реставраций и керамических CEREC-вкладок
- Результаты оценки эффективности лечения первых постоянных моляров у детей Северо-Восточного округа г.Москвы
- Алгоритм лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах со сформированными корнями у детей при помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3
Первый постоянный моляр и его роль в становлении окклюзии
В последние десятилетия, несмотря на стремительное развитие стоматологии, наблюдается ухудшение показателей стоматологического здоровья детей, увеличивается число преждевременно удаленных постоянных зубов, растет нуждаемость детей в ортопедической и ортодонтической помощи. Причиной обширных и множественных дефектов окклюзионных поверхностей зубов является кариес и его осложнения [83, 16, 117, 135, 141].
Поражения зуба кариесом нередко возникают сразу после прорезывания [40]. По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения России в 2007-2008гг. средняя распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет составила 13%, 12-летних детей – 73%, 15-летних детей – 82%. [45]. Изучению распространенности и интенсивности кариеса у детей в различных регионах нашей страны посвящены многие исследования. Так, распространенность кариеса постоянных зубов у детей г. Москвы в возрасте 6 лет составляет 44,19%, в 13 лет – 89,58%. Интенсивность кариеса по индексу КПУ у 6 летних детей равен 0,93±0,37, у 13-летних данный показатель равнялся 6,17±1,09 [39].
По данным Богомоловой И.А. (2006), у детей, в возрасте 5-15 лет, проживающих в г. Санкт-Петербурге, отмечается очень высокая частота поражения зубов кариесом: суммарная распространенность кариеса временных и постоянных зубов превышает порог в 90%, а средний суммарный показатель интенсивности кариеса (кп + КПУ) во всех указанных возрастных группах находится в диапазоне от 4,98 до 7,66. Первые постоянные моляры по частоте поражения кариесом занимают – ведущее место, на их долю приходится 69,7% от всех постоянных зубов, имеющих признаки кариозного поражения [11].
Кокнаева В.Г. (2011), обследуя детей Хабаровского края, установила высокие показатели стоматологической заболеваемости. Так, в среднем у 12-летних детей распространенность кариеса среди русских детей составила 67,7±23,09%, а среди нанайцев 73,35±25,01%. В группе 15-летних детей этот показатель вырастает среди русских детей до 87,36±29,79% и среди нанайцев до 94,64±32,27% [33].
В результате исследования стоматологического здоровья детей в Саратове и Саратовской области выявлено, что в период сменного прикуса у детей в возрасте 7–12 лет индекс КПУ был равен 2,1. К окончанию формирования постоянного прикуса у 13–16летних детей происходит постепенное увеличение индекса КПУ до 3,7. Выше оказался показатель интенсивности кариеса у городских жителей (средний возраст 16 лет): КПУ=3,4 по сравнению с детьми, проживающими в области (средний возраст 12 лет): КПУ=2,9. Распространенность кариеса и его осложнения нарастают с увеличением возраста: 73,8 и 78 % соответственно [101].
Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения, проживающего в различных климатогеографических зонах Республики Дагестан, показало различные данные, которые с возрастом увеличиваются. Наиболее высокие показатели заболеваемости кариесом выявлены среди жителей предгорной зоны: у 6-летних детей распространенность кариеса в среднем составляет 67% при интенсивности 1,36; у 12-летних - 88% и 5,13; 15-летних - 97,5% и 7,38. Распространенность и интенсивность кариеса для низменной и горной зон не имели существенных различий и составили в среднем: в 6 лет - 57% при КПУ 1,11; в 12 лет - 84% и 3,55; в 15 лет - 92% и 7,04 [43].
По данным Берсанова Р.У. (2009), в Курчалоевском районе Чеченской республики распространенность кариеса постоянных зубов превышает повозрастные среднероссийские показатели, и к 12 годам достигает почти 100% [10].
По данным Алексеевой Н.А. (2010), в ключевых возрастных группах по ВОЗ в Республике Саха (Якутия) распространенность кариеса достигает высокого (21,31%) и очень высокого (94,92%) уровней для детей 6 и 12 лет соответственно. Интенсивность кариеса у 6-летних детей составляет 0,44 и увеличивается до 6,83 у 12-летних детей [3].
Изучение иностранный литературы дало нам представление о стоматологическом здоровье детей и подростков за рубежом.
По данным Skinner J. (2013), у 14 и 15-летних подростков в Новом Южном Уэльсе (Австралия) распространенность кариеса постоянных зубов равна 45,4 %, а интенсивность – 1,2 [178].
В результате обследования 335 детей 5-7 лет г. Львова (Украина) Чухрай Н.Л. (2012) установила, что кариес постоянных зубов был диагностирован еще у 5 летних детей, и его распространенность составила 1,49±1,04%. К шести годам этот показатель резко возрастает до 17,75±3,83%, а у 7 летних до 41,75±4,86% [109].
По данным эпидемиологического стоматологического обследования детей на территории 16 административно-территориальных единиц ФРГ средняя распространенность кариеса у 12-летних детей составила 31%, при среднем КПУ=0,72 [165].
Изучение стоматологического здоровья у 12-летних детей в Зимбабве показывает высокую распространенность кариеса постоянных зубов в городах (59,5%) и сельских районах (40,8%). Среднее значение интенсивности в городах и сельских районах составило 1,29 и 0,66 соответственно [150].
В Лаосе у 12-летних детей распространенность кариеса постоянных зубов составила 56%, в то время как интенсивность кариеса была равна 1,8 [144].
В 2012 году группа ученных Королевства Саудовская Аравия изучала кариозный статус первых постоянных моляров у детей 9, 10, 11 и 12 лет. В общей сложности у 106 (24,5%) детей во всех возрастных группах первые постоянные моляры были здоровы. Оставшиеся 326 (75,5%) детей имели один или несколько пораженных кариесом первых постоянных моляров. Из этих детей – 112 (26%) имели один пораженный кариесом первый постоянный моляр, 120 (28%) детей имели 2 кариозных первых постоянных моляра, 67 (15,5%) детей имели 3 кариозных первых постоянных моляра и 27 (6%) детей имели 4 пораженных кариесом первых постоянных моляра. Кариозный статус первых постоянных моляров значительно увеличивался с увеличением возраста детей [113].
Методика исследования структуры поверхности образцов прямых композитных реставраций и керамических CEREC-вкладок
Для восстановления кариозных полостей по I и II классу по Блэку наибольшее распространение получили микрогибридные композитные материалы, нанокомпозиты и конденсируемые композитные материалы.
Микрогибридные композитные материалы имеют хорошие эстетические свойства и высокую прочность. Однако они не показаны к применению в обширных полостях, испытывающих повышенную жевательную нагрузку [59, 60].
Конденсируемые композитные материалы обладают повышенной механической прочностью и высокой устойчивостью к абразивному износу. Кроме того, эти композиты обладают низкой полимеризационной усадкой от 1 до 1,8%. Все эти свойства позволяют изготавливать из них надежные и долговечные реставрации в области жевательных зубов. Однако конденсируемые композитные материалы не лишены недостатков, они малоэстетичны, хотя и имеют цвет естественных зубов [59].
Нанокомпозит является универсальным пломбировочным материалом, который можно применять как для восстановления фронтальной, так и для жевательной групп зубов. Эта группа материалов имеет высокую прочность и устойчивость к истиранию сопоставимую с гибридными композитными материалами. Использование в составе нанокомпозитов наполнителя с частицами размером до 0,1 мкм придает этому материалу такие свойства как исходный, так и долговечный блеск. Группа этих материалов имеет прекрасные рабочие свойства, такие как легкость нанесения, нелипкая консистенция и большой выбор оттенков для создания прочных и высокоэстетичных реставраций [96, 161]. Являясь универсальным пломбировочным материалом нанокомпозиты применяют для восстановления полостей всех классов по Блэку [59].
Главным недостатком всех пломбировочных материалов считается отсутствие надёжной герметизации зуба пломбой. Это обусловлено тем, что полимеризация композитных материалов сопровождается их усадкой (от 1 до 5 об. %), которая может приводить к отслаиванию композита от стенок кариозной полости, что сопровождается возникновением щели, образованием микрозазоров и микротрещин. В результате усадки нарушается краевое прилегание пломб [66, 183], что ведет к развитию вторичного кариеса, постоперационной чувствительности и перелому реставрации [159, 162].
На развитие полимеризационной усадки, влияет ряд факторов: состав композитного материала, коэффициент упругости композита, степень и скорость полимеризации, объем порции вносимого в реставрируемую полость композитного материала и конфигурация реставрации – С-фактор. Все эти факторы взаимосвязаны, поэтому контроль за полимеризационной усадкой очень труден. Методика наслаивания композитного материала небольшими порциями представляет одну из альтернатив для снижения усадки потому, что малые порции, вносимые в полость с соответствующей конфигурацией, вызывают меньшее сжатие. Техника наслаивания позволяет создавать обширные реставрации, не жертвуя степенью полимеризации и прочностными свойствами в нижних слоях реставрации [94].
Кроме того, с целью уменьшения краевой проницаемости при проведении реставрации некоторые авторы рекомендуют применение текучих композитных материалов для создания «адаптивного» слоя [118, 130, 168]. Так как текучие композиты имеют более высокую концентрацию мономеров, чем традиционные композиты их модуль эластичности ниже [149]. Жан-Франсуа Руле (2010) указывает на то, что первая внесенная порция низкомодульного композитного материала, снижает вероятность развития постоперационной чувствительности. Объясняя это более низким коэффициентом упругости текучих композитных материалов и способностью абсорбировать часть возникающей при полимеризации нагрузки от следующих слоев, не вызывая напряжения на границе соединения «адгезив-дентин» [94].
По мнению ряда авторов, композиты имеют ограниченное применение в полостях второго класса; они не заменяют вкладок или амальгамы, так как менее устойчивы к нагрузкам [32, 125]. Причиной этого является затруднение в формирование плотного контактного пункта, расположенного слишком далеко с точки зрения окклюзии и хорошей маргинальной адаптации материала к придесневой стенке кариозной полости, так как данная область имеет пониженную влагоустойчивость композитов в момент полимеризации [85]. В связи с этим С-фактор способствует быстрой краевой проницаемости, особенно в проксимальных и пришеечных областях.
Клинически это проявляется в возникновении краевых дефектов, нарушении контактных пунктов, изменении цвета, причём возникающий на этом фоне кариес следует устранять только заменой всей пломбы. У трети пациентов причиной удаления зубов было некачественное лечение, неоднократное выпадение пломб, вторичный кариес, который чаще всего встречается на апроксимальных поверхностях, как наиболее сложных для пломбирования [167]. Частая замена пломб ведёт к увеличению размеров кариозной полости, разрушению твёрдых тканей зубов под воздействием жевательной нагрузки. Повторное препарирование ослабляет коронку моляра, возникает нарушение контакта с антагонистами, а уменьшение антагонирующих поверхностей постепенно развивает функциональную патологию (зубоальвеолярное удлинение, недогрузку жевательной мускулатуры, изменение окклюзионной поверхности и т.д.) [110]. Альтернативой снижения эффекта полимеризационной усадки может быть изготовление реставраций непрямым методом. При этом основная масса реставрации изготавливается вне полости рта, а при фиксации усадка композитного цемента очень мала и не оказывает существенного влияния на качество адгезии. В таком случае есть возможность создавать реставрации с пришеечными стенками, находящимися полностью в пределах дентина, не опасаясь за качество связи, из-за того, что качество адгезии прямых композитных реставраций в пришеечных областях в области дентина меньше по сравнению с адгезией к эмали [95].
Результаты оценки эффективности лечения первых постоянных моляров у детей Северо-Восточного округа г.Москвы
Анализ поверхности керамических образцов показал, что керамические образцы, покрытые глазурью, имеют более гладкую поверхность по сравнению с заполированными керамическими образцами. Заполированные керамические образцы, имеют более гладкую поверхность по сравнению с композитными образцами, заполированными при помощи многоэтапной полировочной системы.
При обоих видах обработки, на поверхности керамических образцов выявляются участки с шероховатой поверхностью. Следует отметить, что уровень профиля участков с шероховатой поверхностью совпадает с таковым у гладкой поверхности, и поэтому нет вероятности травматизации мягких тканей (язык и слизистая щеки) и истирания зуба антагониста при контакте с вкладкой. Результаты сканирующей электронной микроскопии показали, что при полировании на поверхности композитных и керамических образцов образуются крошковидные структуры. У полированных композитных образцов по сравнению с полированными керамическими образцами частицы крошки значительно меньше по размерам и
На поверхности керамического образца, полированного при помощи многоэтапной полировочной системы при увеличении х60 выявляются дефекты гладкой поверхности (результат предварительной обработки образца) (Рис.61).
Керамический образец, полированный при помощи многоэтапной полировочной системы, при увеличении х60
При большем увеличении (х4000) на поверхности определяются неглубокие бороздки и углубления, кроме того на поверхности определяются мелкие крошки (), размером 145.70 nm - 3.62 m (Рис.62). Участок керамического образца, полированный при помощи многоэтапной полировочной системы, при увеличении х4000
Проведенные оптическая и сканирующая электронная микроскопии подтвердили, что керамические CEREC-вкладки независимо от вида окончательной обработки (полирование или глазурование) имеют более высокое качество поверхности, чем прямые композитные реставрации. В то время, как прямые композитные реставрации предпочтительнее обрабатывать многоэтапными полировочными системами.
Сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3
В клиническом этапе было проведено обследование и лечение 41 пациента (24 мальчика и 17 девочек) в возрасте от 10 до 16 лет. В зависимости от характера поведения на стоматологическом приеме пациенты были разделены на две группы: Всем обследованным пациентам проводили оценку интенсивности кариеса (КПУ) и индекса гигиены по Green-Vermilion OHI-S. Интенсивность кариеса по индексу КПУ у пациентов, входящих в исследование, составила 4,48±0,29.
В структуре индекса КПУ по результатам обследования было выявлено, что у пациентов, включенных в клинический этап исследования, преобладает компонент «К» (3,73±0,25) и полностью отсутствует компонент «У» (0,00±0,00), в то время, как компонент «П» был равен всего 0,75±0,14.
Состояние гигиены полости рта у пациентов, входящих в клинический этап исследования, в среднем соответствовало удовлетворительному уровню гигиены полости рта и равнялось 1,52±0,03.
В рамках клинического этапа исследования были вылечены 102 первых постоянных моляра со сформированными корнями и изготовлено 52 прямые композитные реставрации (35 прямых композитных реставраций по I классу Блэка и 17 прямых композитных реставраций по II классу Блэка) и 50 керамических CEREC-вкладок (28 керамических CEREC-вкладок по I классу Блэка и 22 керамические CEREC-вкладки по II классу Блэка).
Все выполненные прямые композитные реставрации и керамические CEREC-вкладки оценивали по клиническим критериям Ryge и при помощи электрометрического метода.
При клинической оценке прямых композитных реставраций (таблица № 18, рис.63) была обнаружена 100% их сохранность у всех пациентов в сроки до 3 месяцев. В этот период все выполненные композитные реставрации по всем критериям Ryge (краевая адаптация, анатомическая форма, соответствие цвета, шероховатость поверхности, вторичный кариес, изменение цвета краев полости) соответствовали высшей оценке «А». Через 6 месяцев в группе сравнения 6 (11%) реставраций получили оценку «В», так как 3 реставрации имели окрашивание краев полости, 1 реставрация имела нарушение краевой адаптации и две реставрации имели шероховатую поверхность. Через 9 месяцев еще одной реставрации была выставлена оценка «В», так как ее поверхность была лишена сухого блеска и требовала полирования. Через 12 и 15 месяцев исследования мы отметили 9 (17%) реставраций, получивших оценку «В». Низкие результаты получены у следующих параметров оценки реставраций: краевое окрашивание (3 реставрации), краевая адаптация (1 реставрация), у 5 реставраций отмечалось ухудшение качества поверхности. У трех реставраций определялась шероховатость поверхности, 2 реставрации имели несколько пор на своей поверхности. Через 21 и 24 месяца наблюдения оценка «В» была выставлена 11 (21%) прямым композитным реставрациям. Оценку «В» получили по следующим параметрам: изменение цвета в области края реставрации – 10% реставраций; целостность края – 5% реставраций, изменение текстуры поверхности реставрации – 6% прямых композитных реставраций. Следует отметить, что за 2 года исследования ни одна реставрация не получила оценку «С».
Алгоритм лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах со сформированными корнями у детей при помощи керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3
При обоих видах обработки, на поверхности керамических образцов выявляются участки с шероховатой поверхностью. Образование участков с шероховатой поверхностью, вероятно, происходит при удалении полусфер при полировании. Следует отметить, что уровень профиля участков с шероховатой поверхностью совпадает с таковым у гладкой поверхности, и поэтому, нет вероятности травматизации мягких тканей (язык и слизистая щеки) и истирании зуба антагониста при контакте с отполированной керамической вкладкой. Результаты сканирующей электронной микроскопии показали, что при полировании на поверхности композитных и керамических образцов образуются крошковидные структуры. Однако у полированных композитных образцов по сравнению с полированными керамическими образцами частицы крошки значительно меньше по размерам и по количеству.
На основании полученных данных исследования мы можем предположить, что для финишной обработки реставраций из композитного материала предпочтительнее использовать многоэтапные полировочные системы для создания гладкой поверхности. Керамические реставрации в равной степени могут быть глазурованными и заполированными. В то же время, глазурование требует более сложного технического оснащения, является трудоемким и длительным процессом, что приводит к более высокой стоимости такой реставрации. В тех клинических ситуациях, когда нет необходимости индивидуального эстетического подхода, при керамической реставрации рационально использовать полирование керамики при помощи специальных многоэтапных полировочных систем. Наше заключение не противоречит исследованию [131]. По данным Asai T. et al. (2010) вид окончательной обработки (полирование, глазурование) не влияет на механические свойства и износостойкость керамической реставрации [116].
Заключительным этапом с целью повышения эффективности лечения кариеса дентина в первых постоянных молярах у детей было клинико-лабораторное исследование 102 первых постоянных моляров у 41 ребенка в возрасте от 10 до 16 лет. Все первые постоянные моляры были разделены на две группы – исследуемую и группу сравнения.
В исследуемую группу входили первые постоянные моляры, лечение которых было проведено с применением керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 (блоки IPS Empress CAD HT). В группу сравнения входили первые постоянные моляры, которые были вылечены традиционными методами при помощи наногибридного композитного материала (Tetric EvoCeram).
При анализе прямых композитных реставраций в сроки до 3 месяцев была обнаружена 100% их сохранность у всех пациентов. В этот период все выполненные композитные реставрации по всем критериям Ryge (краевая адаптация, анатомическая форма, соответствие цвета, шероховатость поверхности, вторичный кариес, изменение цвета краев полости) соответствовали оценке «А». Через 6 месяцев в группе сравнения 6 (11%) реставраций получили оценку «В», так как 3 реставрации имели окрашивание краев полости, 1 реставрация имела нарушение краевой адаптации и 2 реставрации имели шероховатую поверхность. Через 9 месяцев еще одной реставрации была выставлена оценка «В», так как ее поверхность была лишена сухого блеска и требовала полирования. Через 12 и 15 месяцев исследования мы отметили 9 (17%) реставраций, получивших оценку «В». Наихудшие результаты показали следующие параметры оценки реставраций: краевое окрашивание (3 реставрации), краевая адаптация (1 реставрация), у 5 реставраций отмечалось ухудшение качества поверхности. У трех реставраций определялась шероховатость поверхности, 2 реставрации имели несколько пор на своей поверхности. Через 21 и 24 месяца наблюдения оценка «В» была выставлена 11 (21%) прямым композитным реставрациям. Оценку «В» получили по следующим параметрам: изменение цвета в области края реставрации – 10% реставраций; целостность края – 5% реставраций, изменение текстуры поверхности реставрации – 6% прямых композитных реставраций. Следует отметить, что за 2 года исследования ни одна реставрация не получила оценку «С». Результаты клинической оценки композитных реставраций не противоречат результатам Чуйко Ж.А. (2010) по изучению качества реставраций у детей и взрослых при использовании различных адгезионных технологий [108].
Все изготовленные нами керамические CEREC-вкладки непосредственно после их фиксации, а также через 3 месяца исследования получили оценку «А». Через 6 и 9 месяцев 3 (6%) вкладки получили оценку «В»: 1 вкладка имела видимую щель на границе «вкладка-зуб», в которую проникал зонд, указывая на то, что вкладка неплотно прилегает к тканям зуба. Дентин не обнажен, вкладка неподвижна. Две вкладки имели незначительное краевое окрашивание, исчезающее после обработки полирами. Через 12, 15 и 18 месяцев исследования мы отмечали незначительное уменьшение числа наивысших оценок «А». В этот период наблюдения мы отметили 5 (10%) вкладок, получивших оценку «В». За 2 года исследований все вкладки были признаны удовлетворительными. Оценка «В» была выставлена 6 (12,5%) CEREC-вкладкам, по следующим параметрам: изменение цвета в области края реставрации – 4% CEREC-вкладок (), целостность края – 8% CEREC-вкладок.
