Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы. 11
1.1 Сахарный диабет как системное заболевание 11
1.2 Состояние полости рта при сахарном диабете 14
1.3 Способы коррекции состояния полости рта у пациентов, страдающих сахарным диабетом. 24
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика групп обследованых групп пациентов 30
2.2 Карта стоматологического обследования больного, страдающего ИНС Д 31
2.3 Методы клинического обследования пациентов, страдающих ИНСД 31
2.4 Микробиологические методы исследования 34
2.5 Сиалометрическое исследование 36
2.6 Биохимические методы исследования 36
2.6.1 Методика определения активности пероксидазы слюны 38
2.6.2 Методика определения концентрации лизоцима 39
2.7 Цитологические методы исследования 40
2.8 Характеристика использованных препаратов 41
2.8.1 Препараты «Biotene» фирмы Laclede Ink. (США) 41
2.8.2 Характеристика препарата «Имудон» фирмы Solvay Pharma (Франция) 43
2.9 Методы математической обработки результатов исследования 45
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 47
3.1 Исходный статус больных инсулиннезависимым сахарным диабетом 47
3.1.1 Данные клинического обследования 47
3.1.2 Результаты лабораторных методов исследования 56
3.1.2.1 Результаты микробиологического исследования 56
3.1.2.2 Результаты сиалометрического исследования 58
3.1.2.3 Результаты биохимического исследования 59
3.1.2.4 Результаты цитологического исследования 59
3.2 Динамика данных клинического обследования у больных ИНСД... 61
3.2.1 Динамика качества компенсации ИНСД у пациентов в ходе исследования 62
3.2.2 Динамика жалоб, предъявленных в ходе исследования, пациентами с ИНСД 63
3.2.3 Динамика данных объективного обследования 69
3.2.4 Динамика индексных показателей у пациентов с ИНСД 75
3.3 Динамика данных лабораторных методов исследования 79
3.3.1 Данные испытания антимикробной активности препаратов «Biotene» 79
3.3.2 Динамика микробиологических показателей у больных ИНСД 81
3.3.3 Динамика данных сиалометрического исследования 89
3.3.4 Динамика данных биохимических методов исследования 90
3.3.5 Изменения морфоцитохимических показателей эпителия слизистой оболочки полости рта у пациентов с ИНСД 92
ГЛАВА 4 Заключение 99
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Литература 142
Приложения 160
- Состояние полости рта при сахарном диабете
- Методы клинического обследования пациентов, страдающих ИНСД
- Данные клинического обследования
- Динамика индексных показателей у пациентов с ИНСД
Введение к работе
Актуальность исследования
Определение сахарного диабета (СД), согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету от 1981 года, - «состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга» (А.Г. Ма-зовецкий, В.К. Беликов, 1987).
Это полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание, которое может быть первично панкреатического происхождения, а так же результатом усиления деятельности внепанкреатических факторов гормональной и негормональной природы (СТГ, глюкокортикоиды, антитела к инсулину и др.). Вне-панкреатическая форма, как правило, переходит в панкреатическую вследствие перенапряжения и истощения Р-клеток островков Лангерганса.
Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно — сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных Сент - Винсентской декларацией (1989).
Исследования последних лет показали большую распространенность диабета во всех странах мира (от 1,5 до 3% всего населения). По данным различных источников, количество больных диабетом в мире превысило 177 млн. человек, а по данным экспертов ВОЗ, к 2025 оно составит 300 млн. человек. В России СД болеют около 8 млн. человек и примерно столько же в стадии пре-диабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается (М.И. Балаболкин, 1998; Ю.А. Беляков, 1983; И.И. Дедов, 1995; А.Г. Мазовецкий, В.К. Беликов, 1987; «О мероприятиях по реализации феде-
ральной целевой программы «Сахарный диабет», Приказ МЗ РФ №340 от 25.11.98; Питер Дж. Уоткинс, 2000).
Многочисленные тяжелые микро- и макрососудистые осложнения со стороны различных органов и систем обусловливают высокую степень инвалиди-зации больных трудоспособного возраста (А.С. Ефимов, Я.Л. Германюк, С.С. Генес, 1983; А.Г. Мазовецкий, В.К. Беликов, 1987; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; Сахарный диабет: Доклад исследовательской группы ВОЗ, 1987; R.B. Bridges, J.W. Anderson, S.R. Saxe, 1996; Frank Varon, Lynn Mack - Shipman, 2000).
Стоматологический статус больных сахарным диабетом и пути его коррекции являются важным разделом в комплексе лечебно — профилактических мероприятий при данной патологии.
К основным проявлениям диабета в полости рта можно отнести патологию пародонта, ксеростомию, катаральный стоматит, глоссит, грибковый стоматит. Некоторые авторы относят к ним так же парастезии слизистой оболочки полости рта и языка, трофические, декубитальные язвы. Не менее тяжким последствием диабета являются изменения в слюнных железах, кариес зубов (Ю.А. Беляков, 1983; Е.В. Боровский, А.Л. Машкилейсон, 2001; Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин и др, 2001; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; А.В. Щербак, 1989; J. Guggenheimer, Р.А. Moore, К. Rossie, 2000; L. Iughetti, R. Marino, M.F. Bertolani, 1999; J.A. Levin, B.C. Muzika, M. Glick, 1996).
Таким образом, рост заболеваемости сахарным диабетом, большая частота осложнений и повышение трудозатрат на их лечение, увеличение инвалиди-зации трудоспособного населения страны определяют актуальность данной проблемы, ее медико - социальную и экономическую значимость.
При анализе литературных источников было установлено, что, несмотря на многочисленные публикации, большинство авторов указывают на необходимость дальнейших исследований по комплексному изучению стоматологического статуса у больных сахарным диабетом (А.И Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский, 1999; И.Б. Долбнев, 1972; В.К. Леонтьев, 1999; Н.Г. Пет-
7 рова, 1983; И.В. Сирунянц, 1999; Ю.В. Скориков, 1998; Т.П. Тимофеева -Кольцова, 1995; Anthony М., Lacopino and W. Christofer, 2000).
При анализе доступных литературных источников нами установлено, что недостаточно освещены вопросы использования препаратов местного воздействия для коррекции стоматологического статуса больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Нами не было обнаружено сведений относительно исследований по применению препаратов «Biotene» (Laclede Ink., США) и «Имудон» (Solvay Pharma, Франция) и анализа их действия в сравнительном аспекте у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию стоматологического статуса больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, путем использования современных препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Изучить стоматологический статус больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Разработать форму «Анкета стоматологического больного» для внесения формализованных данных клинического и лабораторного исследования у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, адекватную для последующей автоматизированной обработки.
Изучить динамику клинических показателей состояния полости рта у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при применении препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Изучить изменения микрофлоры полости рта у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при применении препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Исследовать изменения скорости секреции и биохимических показателей слюны у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при применении препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Изучить динамику цитологических показателей эпителия слизистой оболочки полости рта у пациентов, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом, при применении препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Изучить (in vitro) антибактериальную активность препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Научная новизна диссертации
Впервые на основании анализа изменений клинических и лабораторных показателей состояния полости рта обосновано применение препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему, в целях коррекции стоматологического статуса у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Впервые установлен характер влияния препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему, на расширенный перечень представителей резидентной и транзиторной микрофлоры полости рта (одиннадцать различных таксономических групп) у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Впервые у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом определена динамика скорости секреции слюны околоушными слюнными железами, а так же характер изменений концентрации лизоцима и активности перок-сидазы смешанной слюны при применении препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему.
Впервые изучена динамика цитологических показателей, характеризующих состояние эпителия слизистой оболочки полости рта у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, при применении вышеуказанных препаратов
Впервые в сравнительном аспекте изучены изменения стоматологического статуса у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при применении препаратов местного воздействия: содержащих ферментную защитную систему и иммуномодулятора.
Положения, выносимые на защиту
Выраженность проявлений патологических процессов в полости рта при инсулиннезависимом сахарном диабете зависит от качества его компенсации.
Применение препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему, при оказании стоматологической помощи больным инсулиннезависимым сахарным диабетом повышает эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость
Выявленные в ходе исследования закономерности в динамике состояния полости рта при применении препаратов, содержащих ферментную защитную систему, позволяют определить рекомендации по оказанию амбулаторной стоматологической помощи пациентам, страдающим инсулиннезависимым сахарным диабетом, в зависимости от качества его компенсации.
Предложены варианты применения препаратов местного воздействия, содержащих ферментную защитную систему, у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с полной и частичной вторичной адентией.
10 Внедрение в практику результатов исследования и апробация
работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на заседаниях кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМА (2000 — 2003 гг.), на врачебных клинических конференциях МУЗ «Поликлиника №9» (Краснодар, 2001 - 2002 гг.), ООО «Корона Дентал» (Краснодар, 2003 г.).
Результаты научной работы доложены на конференциях, организованных ККООС: «Актуальные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2000 г.), «Профилактика в стоматологии» (Краснодар, 2002 г.). Кроме того, основные положения и результаты диссертационной работы представлены на научно-практических конференциях, организованных СтАР: «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (Сочи, 2001 г.), «Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии» (Краснодар, 2002 г.). Так же основные положения работы доложены на VII Всероссийском съезде стоматологов (Москва, 2001 г.).
Практические рекомендации, определенные в ходе научно-исследовательской работы, внедрены в практику в лечебно-профилактических учреждениях г. Краснодара: муниципальная стоматологическая поликлиника №1, муниципальное учреждение здравоохранения «Поликлиника №9», ООО «Корона Дентал», стоматологическая поликлиника КГМА, а так же в стоматологической поликлинике Крыловской НРБ (Краснодарский край).
Полученные результаты исследований используются при проведении занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, а так же на циклах усовершенствования врачей-стоматологов в Кубанской государственной медицинской академии.
По результатам исследования опубликовано девять научных работ.
Состояние полости рта при сахарном диабете
Тот факт, что состояние полости рта, физиологическая резистентность твердых тканей зубов и пародонта обусловлены общим состоянием организма, в настоящее время не вызывает сомнений. Существует тесная взаимосвязь поражений органов и тканей полости рта с нарушением функций инсулярного аппарата (А.Ю. Абаев, B.C. Стрижков, Т.В. Бабаджанова, 1984; Дитер Е. Ланге, 1999; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991 G. Grossi Sara, В. Skrepcinski Fred, Т. DeCaro, 1997). Впервые связь диабета с изменениями в полости рта отметил Seifert в 1862 году, а затем Grunert в 1899 году (Е.В. Боровский, А.Л. Машкилейсон, 1984, 2001; Е.В. Удовицкая, 1975).
Степень проявлений сахарного диабета в полости рта может колебаться от состояния почти полной компенсации до тяжелой степени нарушений. По данным литературных источников имеется четкая взаимосвязь между уровнем компенсации диабета и степенью его проявлений в полости рта (Ю.А. Беляков, 1983; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; Е.В. Удовицкая, 1975; А.В. Щербак, 1989; М. Anthony, W. Lacopino and Christofer, 2000; G. Grossi Sara, B.F. Skrepcinski, T. DeCaro, 1997; K. Motegi, Y. Nakano, T. Ueno ,1975; B. Noak, I. Jachmann, S. Rosher, 2000; G.W. Taylor, B.A. Burt, M.P. Becker, 1996). В литературе описаны случаи, когда впервые диагноз сахарного диабета при обследовании устанавливает стоматолог. В большинстве случаев диабет развивается так незаметно и постепенно, что невозможно установить определенную дату его возникновения, что более характерно для диабета II типа (М.И. Балаболкин, 1998, 2000; Ю.А. Беляков, 1983; А.Г. Мазовецкий, В.К. Беликов, 1987; Питер Дж. Уоткинс, 2000).
К проявлениям диабета в полости рта можно отнести патологию пародонта, ксеростомию, грибковый стоматит, катаральный стоматит, глоссит, парестезию слизистой оболочки, трофические расстройства, патология слюнных желез, изменения вкусовой чувствительности (Ю.А. Беляков, 1983; Е.В. Боровский, А.Л. Машкилейсон, 2001; Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин и др., 2001; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; А.В. Щербак, 1989; J. Guggenheimer, Р.А. Moore, К. Rossie, 2000; L. Iughetti, R. Marino, M.F. Bertolani, 1999; J.A. Levin, B.C. Muzika, M. Glick, 1996; S.B. Russotto, 1981). Среди патологии твердых тканей зубов у больных сахарным диабетом преобладает кариес и его осложнения. Сведения о поражаемости зубов кариесом при сахарном диабете носят разноречивый характер. Кариес у больных сахарным диабетом, по данным большинства исследователей, встречается не чаще, чем у здоровых людей. Кариес зубов встречается у 86% больных сахарным диабетом, тогда как у здоровых лиц — 85,1% (Е.К. Остроменецкая, 1983). Интенсивность поражения кариесом зависит от лечения сахарного диабета: при правильном лечении сахарного диабета предпосылок к развитию кариеса у таких больных нет. По данным Н. L. Collin, М. Uusiyupa, L. Niskanen и соавт. (1998), у 25 больных ИНСД с давностью заболевания 13 - 14 лет не выявлено статистически достоверных данных о связи поражаемости кариесом и ИНСД, однако отмечается утрата кариес — протективной функции слюны, что является фактором риска. Проведенные L. Pohjamo, М. Knuuttila, Н. Nurkkala и соавт. (1991) сравнительные исследования 30 больных сахарным диабетом и 30 здоровых субъектов, получающих регулярное стоматологическое лечение, не выявили статистически достоверных связей между диабетом и повышением пораженности кариесом. Длительность заболевания диабетом сказывается на увеличении поражаемости кариесом лишь в том случае, если диабет прогрессирует (Ю.А. Беляков, 1983; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; Е.В. Удовицкая, 1975; А.В. Щербак, 1989; Y. Bahru, S.S. Abdu, 1992; J. Cherry - Peppers, J.A. Ship, 1993; H.L. Collin, M.O. Swanljung, J.H. Meurman, H. Torkko, 1992; L. Pohjamo, M. Knuuttila, H. Nurkkala, 1991; M. Tavares, P. Depaola, P. Soparkar, 1991; Uusitupa, L. Niskanen, 1998). Известно, что рафинированные углеводы являются фактором риска возникновения кариеса. Исключение их из употребления у больных сахарным диабетом, естественно, уменьшает и риск возникновения кариеса. Кроме того, сахарозаменители, по сравнению с сахарозой, дают значительно меньший кариесогенный эффект, а «Аспартам» обладает антикариесогенным действием, что связано с ингибирующим влиянием их на микрофлору полости рта (Н.Г. Петрова, 1983; Е.В. Удовицкая, 1975; А.В. Щербак, 1989). Однако многие исследователи указывают на увеличение частоты кариеса у больных сахарным диабетом. Это связано со снижением секреции слюны, утратой ее протективных функций, увеличению уровня углеводов в слюне. Содержание цинка и меди в зубах при сахарном диабете заметно снижается по сравнению с нормой, при этом имеется зависимость уменьшения содержания этих микроэлементов от давности заболевания. Данные указанных клинических исследований позволяют предположить, что уменьшение содержания меди и цинка в твердых тканях зуба при сахарном диабете влияет на устойчивость зубов к кариесу. Проведенные Н. К. Алексеевой (1970) исследования среди лиц с множественным кариесом зубов в 76,8% выявили снижение гликемической функции печени и функциональной активности инсулярного аппарата. По результатам исследований В. P. Lin, G. W. Taylor, D. J. Allen и соавт. (1999), при сравнении поражаемости кариесом среди больных ИНСД выявлено достоверное (р 0,01) увеличение случаев кариеса по сравнению с группой контроля, однако между пациентами со стойкой компенсацией диабета и группой контроля не было статистически достоверных различий по данным показателям (Ю.А. Беляков, 1983; Ю.М. Максимовский, Е.А. Ермакова, 1984; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; К.М. Karjalainen, M.L. Knuuttila, ML. Kaar, 1997; R.B. Jones, R.M. McCallum, E.J. Kay, 1992B.P. Lin, G.W. Taylor, D.J. Allen, 1999; O.T. Narhi, J.M. Meurman, D. Odont, 1996; T.D. Rees, 1994). Достоверных данных о специфической локализации кариозного процесса в литературных источниках нами не обнаружено.
Патология пародонта - одно из наиболее распространенных проявлений диабета в полости рта. Многие авторы относят патологию пародонта к косвенным признакам сахарного диабета, либо причисляют ее к группе «малых симптомов сахарного диабета». Частота поражения тканей пародонта при диабете колеблется от 51,8% до 90% (Б. Инджов, 1972; Г.С. Чучмай и соавт., 1980), а у 80,5% больных изменения в пародонте обнаруживаются даже при незначительных нарушениях углеводного обмена (Н.В. Ванштейн, 1971). По данным Mathis (1956), обнаружение сахарного диабета у больных с патологией пародонта колеблется в пределах 1 — 10%. Результаты обследования состояния тканей пародонта у больных сахарным диабетом (В. Noak, I. Jachmann, S. Rosher и соавт., 2000) выявили достоверное увеличение глубины пародонтального кармана между ними и группой контроля (73,4% и 50,6% соотв.) (Ю.А. Беляков, 1983; B.C. Иванов, 1998; А.И. Пущенко, А.В. Щербак, 1991; А.И. Рыбаков, B.C. Иванов, 1980; А.В. Щербак, 1989; J. Ainamo, A. Ainamo, 1996; Y. Bahra, S.S. Abdu, 1992; H.L. Collin, M. Uusitupa, L. Niskanen, 1998; A. Dedik, 1998; B. Noak, I. Jachmann, S. Rosher, 2000; T.D. Rees, 1994; B. Mealey, 2000; S.G. Grossi, R.J. Genco, 1998; C.J. Gustke, 1999; M. Knuuttila, 1995; W. Losche, F. Karapetow, C. Pohl, 2000C.B. Krejci, N.F. Bissada, 2000; E. Lalla, LB. Lamster, A.M. Schmidt, 1998; B. Noak, I. Jachmann, S. Roscher, 2000;G.E. Salvi, J.D. Beck, S. Offenbacher, 1998; M. Shlossman, 1994; E. Westfelt, H. Rylander, J. Blochme, 1996).
Методы клинического обследования пациентов, страдающих ИНСД
Клиническое обследование больных, страдающих ИНСД, проводилось комплексно. Все пациенты обследовались по общепринятой в стоматологии методике при обязательной консультации с эндокринологом.
Данные о качестве компенсации ИНСД, характере проводимого эндокринологического лечения брались из карт диспансерного наблюдения. Компенсация сахарного диабета — это состояние, критериями которого являются нормог-ликемия (не более 6,7 ммоль/л натощак) и аглюкозурия. Состояние удовлетворительной компенсации характеризуется уровнем гликемии натощак не более 7,8 ммоль/л, глюкозурией 5%, и отсутствием ацетонурии. Плохая компенсация — состояние, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 7,8 ммоль/л, в моче - более 50% в сутки при наличии различной степени ацетонурии (И.И. Дедов, В.В. Фадеев, 1998).
Стоматологическое обследование больного начинали с выяснения жалоб. Выявляли жалобы на изменения чувствительности слизистой оболочки полости рта, изменения вкусовой чувствительности. Так же уделялось внимание жалобам на чувство сухости и жжения во рту, их интенсивности, зависимости от времени суток. В данный раздел были включены жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, наличие зубных отложений. Кроме того, было уделено внимание признакам общесоматических проявлений диабета: чувство сухости, жжения, зуда экстраоральной локализации, общее недомогание.
При сборе анамнеза заболевания выясняли, болели ли родственники пациента сахарным диабетом 2 типа, как давно состоит пациент на диспансерном учете по поводу данного заболевания, характер проводимого лечения ИНСД, качество его компенсации. Кроме того, выяснялась давность появления симптомов ксеростомии, характер проводимого стоматологического лечения (использование заменителей слюны, санация, протезирование).
Проводили изучение анамнеза жизни больного, включая данные по соблюдению гигиены полости рта, наличию вредных привычек, наличию сопутствующих общесоматических заболеваний.
Клиническое обследование больных, страдающих ИНСД, проводилось на рабочем месте стоматолога - терапевта с использованием стандартного набора стоматологического инструментария. Объективное обследование начинали с общего вида больного. Учитывалась симметричность лица, наличие трещин и язв в углах рта. Пальпаторно обследовались регионарные лимфоузлы, слюнные железы. Определялась их болезненность, консистенция, определялся характер выделения слюны из Стенонова протока, ее консистенция, прозрачность.
Оценивали зубные ряды с учетом состояния имеющихся протезов, наличия пломб, отсутствующих зубов, кариеса зубов и его осложнений. Состояние СОПР оценивалось по следующим критериям: слизистая оболочка полости рта анемична, гиперемирована, блестящая. Состояние десны и пародонта определялось по следующим критериям: наличие зубных отложений и их локализация, гиперемия и отечность десен, наличие и характер их кровоточивости.
Для измерения глубины пародонтальных карманов использовался пугов-чатый зонд с ценой деления 0,1 мм, рекомендованный ВОЗ (1980). При обследовании нагрузка на пародонтальный зонд создавалась в пределах 25 граммов. Критерий, определяющий эту силу — надавливание зондом на ноготь большого пальца руки без причинения боли. Зонд продвигался касательно к зубу до дна пародонтального кармана. В области моляров проводили по два замера со щечной и небной (язычной) поверхностей и по одному с апроксимальных поверхностей. У остальных зубов проводили по одному замеру с каждой стороны (Н.Ф. Данилевский, Е.А. Магид, Н.А. Мухин и др., 1993) Результаты по каждому зубу суммировались, и определялась средняя глубина пародонтального кармана. Патологическая подвижность зубов определялась по Энтину пальпаторно или инструментально (И.В. Сирунянц, 1999).
На основании полученных данных определялись индексы: ЮТУ, CPITN, Грина - Вермильона (Н.Ф. Данилевский, Е.А. Магид, Н.А. Мухин и др., 1993; B.C. Иванов, 1998), а так же СИП - суммарный индексный показатель, иллюстрирующий динамическое изменение состояния полости рта в связи с проводимым лечением (СВ. Мелехов, 1997).
При подсчете суммарного индексного показателя (СИП) производится суммирование индексов, присвоенных каждому зубу в соответствии с его состоянием: 00 - интактный зуб, 02 — пломба,— кариес, 08 — пульпит, 10 — пе- риодонтит, 05 - некариозные поражения (кроме травмы), 03 — вкладка, 05 - полукоронка, 06 - коронка, 08 — штифтовая конструкция, 11 — травма (перелом), 11 - корень, 10 - искусственный зуб, 17 - отсутствующий зуб. Подвижность зубов при патологии пародонта: I степень - 08, II степень - 13, III степень - 16. Качественная интерпретация полученных результатов представлена в таблице 2:
Данные клинического обследования
На момент начала исследования нами были обследованы 129 больных ИНСД, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания, в том числе 114 женщин (88,37%) и 15 мужчин (11,63%), а так же группа контроля (12 человек), состоящая из лиц, не страдающих ИНСД и принадлежащих к тем же возрастным группам, что и группа наблюдения, в том числе 8 женщин (66,67%) и 4 мужчин (33,33%).
Все обследованные пациенты состояли на диспансерном учете по поводу ИНСД, причем 68,77% из них - более 5 лет, 21,9% - от 1 до 5 лет и 9,33% - до 1 года (Рис. 7).
Жалобы на повышенную чувствительность слизистой оболочки полости рта предъявили 51,16% больных, на наличие трещин и язв в углах рта и на слизистой полости рта — 23,26%, на ощущение кислого и соленого привкуса — 9%. При предъявлении жалоб на чувство сухости и жжения во рту учитывалось время суток и составило соответственно днем - 30,23% и 13,95%, ночью -44,19% и 20,93%, независимо от времени суток - 29,95% и 4,65% соответственно. Жалобы на ощущение постороннего привкуса во рту предъявили 20,93% пациентов, на чувство жжения, сухости, зуда экстраоральной локализации — 60,47%, на затруднения при жевании и глотании пищи в связи с сухостью в полости рта - 20,93%, затруднения при артикуляции — 23,26%. Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов предъявляли 72,09% обследованных, очаги поражения на слизистой полости рта — 9,3%. Неприятный запах изо рта беспокоил 74,42% обследованных, зубные отложения - 67,44%, общее недомогание -41,86%, зуд в уголках глаз и на крыльях носа — 2,33% (Таблица 2).
Из анамнеза жизни было выяснено, что гигиенический уход за полостью рта выполнялся регулярно у 24,41% обследованных, замена зубной щетки чаще одного раза в месяц производилась у 38,83%. Для индивидуальной гигиены полости рта лечебно — профилактическими зубными пастами, влияющими на минерализацию тканей зуба, пользовались 39,53%, воздействующими на ткани пародонта и СОПР — 57,47%, отбеливающими — 3%. Регулярно посещали стоматолога 41,16% обследованных (Таблица 3). Среди вредных привычек чаще всего отмечалось употребление горячей пищи (34,88%), что составило у мужчин и женщин 4,65% и 30,23% соответственно. Злоупотребление углеводами отмечали 4,65% мужчин и 2,32% женщин. На пристрастие к курению указывали 24,65% обследованных (мужчины — 16,32%, женщины — 8,33%). В остальных случаях (33,5%) пациенты не указывали на наличие вредных привычек (Таблица 4). При выявлении сопутствующей патологии установлено, что у одного пациента в анамнезе может быть несколько сопутствующих заболеваний, среди которых отмечались заболевания сердечно - сосудистой системы (90,62%), заболевания желудочно-кишечного тракта (87,5%), неврогенные (31,25%), эндокринные (6,25%), аллергия (31,25%), последствия лучевой терапии (6,25%) (Рис. 8).
По данным диспансерного наблюдения было установлено, что на фоне 100% диетотерапии инсулин и сахароснижающие препараты применялись у 4,25% обследованных, безинсулиновая терапия - у 89,5%, только диетотерапия — у 6,25% (Рис. 9). Кроме того, было установлено распределение обследованных больных по качеству компенсации ИНСД: у 17,64% установлена хорошая компенсация, у 58,82% - удовлетворительная компенсация, у 23,54% - плохая компенсация ИНСД (Рис. 10).
При объективном обследовании установлено, что трещины и язвы в углах рта обнаружены у 15,63% обследованных. При обследовании слюнных желез выявлено, что у 65,62% ткани желез эластичны, у 28,13% - пастозны, у 6,25% хрящеватой консистенции. При массаже прозрачная, однородная слюна в умеренном количестве выделялась у 15,62% пациентов, скудное выделение мутной слюны отмечалось в 84,38% случаев.
Динамика индексных показателей у пациентов с ИНСД
В группе 2 динамика выявленных показателей носила аналогичный характер: наддесневые зубные отложения были выявлены у 32,35% обследованных, поддесневые зубные отложения - у 13,53%, гиперемия слизистой десны -у 29,41%, отечность - у 9,53%, кровоточивость десен при пальпации - у 12,41% обследованных пациентов с ИНСД (Таблица 12).
При объективном исследовании слюнных желез через три месяца в группе 1 установлено, что при пальпации ткани желез были эластичны у 64,36% обследованных, пастозны - у 29,12%, хрящеватой консистенции — у 6,52%. В группе 2 те же показатели составили 65,57%, 28,13%, и 6,3% соответственно. Через шесть месяцев в группе 1 эластичность тканей слюнных желез выявлена у 64,28% пациентов, пастозность - у 28,47%, ткани хрящеватой консистенции — у 7,25%. В группе 2 значения этих данных объективного исследования составили соответственно 64,16%, 29,32% и 6,52%. Через двенадцать месяцев произошли следующие изменения: эластичные ткани слюнных желез в группе 1 определялись у 63,14% обследованных, в группе 2-у 64,07%, пастозны - у 30,34% (группаї) и 29,41% (группа 2), хрящеватой консистенции — у 6,52% как в группе 1, так и в группе 2. Следует отметить, что по данным критериям объективного обследования динамика в обеих группах была аналогична: значения, полученные на этапах исследования, отличались незначительно как относительно друг друга, так и относительного исходных данных.
Выделение прозрачной однородной слюны в умеренном количестве при массаже через три месяца от начала исследования выявлено у 12,5% обследованных в группе 1 и у 12,75% в группе 2. Через шесть месяцев полученные значения составили 12,9% и 15,88% соответственно, через двенадцать месяцев - 13,04% и 11,76%. Скудные выделения мутной слюны при массаже в
группе 1 на момент второго посещения определялись у 87,5%, в группе 2-у 87,25%, на момент третьего посещения - 87,1% и 84,21% соответственно, на момент окончания исследования - 86,96% и 88,24%.
Таким образом, состояние слюнных желез и выделяемой слюны (по данным объективного обследования) на всем протяжении были подвержены незначительным колебаниям в обеих группах, что связано с морфологическими нарушениями в слюнных железах при ИНСД, а так же с отсутствием прямого стимулирующего воздействия использованных препаратов на слюнные железы (Таблица 13).
При объективном исследовании СОПР установлено, что через три месяца в группе 1 она была у гиперемирована у 12,1% обследованных, анемична - у 56,34%, блестящая - у 31,56. Через шесть месяцев те же показатели составили 8,35%, 51,01% и 40,64% соответственно. Через двенадцать месяцев анемичная слизистая оболочка полости рта выявлена у 46,75% пациентов, блестящая — у 53,25%. В группе 2 через три месяца от начала исследования СОПР была гиперемирована у 16,32% обследованных, анемична — у 54,92%, блестящая - у 28,76%. Через шесть месяцев гиперемия СОПР была обнаружена у 10,35% пациентов. Анемичная слизистая оболочка полости рта была установлена у 57,89%, блестящая—у 31,76%. Через двенадцать месяцев от начала исследования анемичная слизистая была обнаружена у 56,41% пациентов, блестящая СОПР - у 43,59% (Таблица 13).
Из полученных данных следует, что в обеих группах динамика имела сходную тенденцию - уменьшение случаев гиперемии СОПР и увеличение выявления блестящей слизистой оболочки полости рта, на фоне практически одинакового количества пациентов с анемичной СОПР. Подобное явление связано с тем, что основная масса обследованных имеет давность заболевания более 5 лет, а так же удовлетворительное качество компенсации ИНСД. Однако динамика в группе 1 была выражена более значимо, что связано, на наш взгляд, с благоприятным воздействием заместительной терапии при применении препаратов «Biotene».
В ходе исследования комплексная оценка состояния стоматологического статуса у больных ИНСД производилась с использованием следующих индексов: СИП, КПУ, Грина - Вермильона, CPITN.
Через три месяца в группе 1 значения индекса СИП 50 были обнаружены у 5,28% пациентов, 50-100 - у 7,87%; 100-150 - у 12,89%; 150-200 - у 20,26%; 200 и - у 53,7%. На этом же этапе исследования данные индекса КПУ распределились следующим образом: у 5,12% обследованных были установлены значения 4-6, значение 6-10» - у 13,75%, 10 и - у 81,13%. Данные индекса ЮТУ, соответствующие значению 2-4 (низкая степень) далее не приводятся, так как на всех последующих этапах они не выявлялись. Динамика индекса Грина — Вермильона выразилась следующим образом: у 22,2% больных ИНСД были выявлены значения 0-0,6, у 68,6% - 0,7-1,6, у 6,4% - 1,7-2,5, у 2,8% - 2,6 и . Значения индекса CPITN на данном этапе исследования составили: у 13,9% пациентов с ИНСД установлено значение 0; у 50% - значение 1, у 33,3% - значение 2; у 2,8% - значение 3 (Таблица 14).
Через шесть месяцев значения индекса СИП 50 и 50-100 в группе 1 не обнаружены, значение 100-150 установлено у 10,6% обследованных, 150-200 -у 19,2%, 200 и - у 70,2%. Динамика индекса КПУ выразилась в следующем: значения 4-6 выявлены у 4,34% больных ИНСД, значения 6-10 - у 5,97%, 10 и - у 89,69%. Распределение значений индекса Грина-Вермильона у пациентов с ИНСД: значение 0-0,6 установлено у 21,3% обследованных, 0,7-1,6 - у 73,5%, 1,7-2,5 - у 5,2%. Значение 2,6 и не было обнаружено, причем данная тенденция сохранилась до конца исследования. На том же этапе исследования данные индекса CPITN составили: у 15,7% - значение 0, у 55,15% - 1, у 20,02% - 2; у 9,13% обследованных - 3 (Таблица 14).
