Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Классификация зубо-челюстнолицевых аномалий 11
1.2. Предоперационное обследование больных и планирование операций 18
1.3. Методы остеотомии лицевого отдела черепа 22
1.3.1. Методы остеотомии нижней челюсти 22
1.3.2. Методы остеотомии верхней челюсти 29
1.4. Осложнения при реконструктивных вмешательствах 33
1.5. Факторы, влияющие на остеорегенерацию 35
1.6. Заключение 43
Глава 2. Материал и методики 46
2.1. Методы обследования 49
2.2. Методы остеотомии челюстей 56
2.2.1. Методы остеотомии нижней челюсти 56
2.2.2. Методы остеотомии верхней челюсти 63
2.3. Остеотомия подбородка 66
2.4. Костная денситометрия 69
2.5. Метод ультразвуковой допплерографии 70
2.6. Статистический метод 75
Глава 3. Объем и последовательность ортодонтического лечения зубо-челюстнолицевых аномалий 76
Глава 4. Планирование реконструктивных операций и определение показаний к выбору метода остеотомии 87
4.1. Планирование оперативного лечения 87
4.2. Определение показаний к выбору методов остеотомии 100
4.3. Заключение 110
Глава 5. Хирургическое лечение нижней и верхней прогнатии 111
5.1. Оперативное лечение нижней прогнатии с вмешательством на ветвях нижней челюсти (1.1 подгруппа) 113
5.2. Оперативное лечение нижней прогнатии с вмешательством на обеих челюстях одновременно (І.ІІ подгруппа) 124
5.3. Хирургическое лечение нижней прогнатии с вмешательством на челюстях и других костях лицевого отдела черепа (І.Ш подгруппа) 135
5.4. Оперативное лечение верхней прогнатии с вмешательством на верхней челюсти (П.І подгруппа) 143
5.5. Оперативное лечение верхней прогнатии с вмешательством на верхней и нижней челюстях одновременно (ЇЇ.ІІ подгруппа) 148
5.6. Хирургическое лечение верхней прогнатии с вмешательством на челюстях и других костях лицевого отдела черепа (II. III подгруппа) 163
5.7. Анализ результатов хирургического лечения верхней и нижней прогнатии 166
Глава 6. Послеоперационная реабилитация пациентов с нижней и верхней прогнатией 181
Глава 7. Оценка исправления зубо-челюстнолицевых деформаций. Анализ ошибок и осложнений 195
Заключение 214
Выводы 240
Практические рекомендации 243
Список литературы 246
- Методы остеотомии нижней челюсти
- Планирование оперативного лечения
- Оперативное лечение верхней прогнатии с вмешательством на верхней и нижней челюстях одновременно (ЇЇ.ІІ подгруппа)
- Анализ результатов хирургического лечения верхней и нижней прогнатии
Введение к работе
Актуальность проблемы: По данным отечественной и зарубежной литературы от 27% до 41% населения имеют аномалии прорезывания зубов, формирования прикуса или деформации челюстей (Каламкаров Х.А. и соавт.,1981, Щербаков А.С.,1987; Арсенина О.И., 2000; Семенов М.Г., 2004; Collins M. et al.,1998; Posnick J.C.,1995 и мн. др.).
По данным В.А.Сукачева, (1984) , частота зубо-челюстных аномалий (ЗЧА) у взрослых составляет 2,2 – 23,7%наблюдений: из них нижняя прогнатия - 0,47 -32%, верхняя прогнатия- 1,7 – 2%, верхняя ретрогнатия- 1,6 – 2%, нижняя ретрогнатия- 1,7 – 2%, открытый прикус- 1 – 13,5%, глубокий прикус- 27,6%, сочетанные аномалии составляют 11,5%.
При обследовании пациента с ЗЧА помимо ортодонтического лечения часто возникает необходимость в осуществлении реконструктивной операции (Кузьмина Е.В., 2006; Bell W.H. et al., 1979; Brown R.E.,Jacobson A.,1989), что ставит челюстно-лицевого хирурга перед решением задач в выборе метода и объема оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка больного складывается из его клинического обследования, ортодонтического исправления зубных дуг и нормализации окклюзии и является залогом достижения в результате последующего оперативного вмешательства оптимального функционального и желаемого эстетического результатов, (Гунько В.И. и др.,1999).
Несмотря на многочисленные публикации, до настоящего времени не сформулировано точных показаний, определяющих объем проводимого ортодонтического лечения при исправлении различных зубо-челюстнолицевых аномалий перед хирургическим вмешательством. В последние годы, помимо традиционных методов обследования больных (рентгенографического обследования, изучения диагностической модели челюстей, антропометрических измерений, фотографии лица в профиль и анфас), проводится и компьютерное моделирование реконструкционных операций (Гунько В.И., 1987; Фадеев Р.А.2000; Hinkle F.G.,1989; Arnett G.W., BergmanP.T., 1993; Gargiova V. et al.,2003). Предложенные методики, на наш взгляд, не полностью отвечают современным требованиям, т.к. моделирование реконструкции проводится или на рентгенограммах, или на фотографическом изображении пациента и потому не дает четкой картины предполагаемого изменения структуры лица после операции.
Наиболее важным при планировании реконструктивых операций является выбор метода остеотомии челюстей. В настоящее время известно около 300 методов остеотомии (Лимберг А.А., 1928; Львов П.П., 1923; Мухин М.В., 1963; Васильев В.С.,1964; Тюкалов К.В., 1967; Рудько В.Ф.,1966; Сукачев В.А.,1966; Семенченко Г.И., 1962; Безруков В.М. с соавт., 1977; Lane W.,1908; Dal Pont G., 1961; Obwegeser H.,1967, 1968; Converse Y.M.,1970 и др.).Несмотря на многообразие предложенных методов, не все из них отвечают современным требованиям, которые заключаются в сохранении кровоснабжения остеотомированных фрагментов, обеспечивающего их жизнеспособность, максимальном соприкосновении раневых поверхностей, достаточным для сращения костных отрезков, в обеспечении надежной фиксации остеотомированных фрагментов и их удержании в достигнутом положении. Несмотря на определенные успехи последних лет, когда появились новые методы лечения несимметричных деформаций (Гунько В.И., Хананович Е.А., 2001; Понамарев И.А., Гунько В.И., 2001), обсуждаемая проблема все еще остается актуальной, т.к. предложенные оперативные вмешательства не в полной мере учитывают характер перемещения отрезков нижней челюсти, изменяющих соотношение анатомических структур височно-нижнечелюстного сочленения.
Большое значение при реконструктивных операциях на челюстях имеет определение сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов. Актуальность этого вопроса, в значительной мере, определяется распространением остеопороза (Luwrence Riggs B., Joreph Melton L.III 2000), обуславливающего, в этой зависимости, возрастание периода заживления костной раны. В этой связи, возникает необходимость разработки методов, которые обеспечивают индивидуальный подход в определении сроков формирования костной мозоли и иммобилизации костных фрагментов.
Все вышеперечисленное показывает, что исправление различных зубо-челюстнолицевых аномалий и деформаций остается до настоящего времени весьма актуальной проблемой, решение которой позволяет обоснованно определить цель и задачи собственных исследований.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повысить эффективность лечения пациентов со стойкими зубо-челюстнолицевыми деформациями на основе применения принципиально новых методов планирования оперативного вмешательства и хирургического лечения, обеспечивающих достижение оптимальных эстетических и функциональных результатов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи :
-
Разработать компьютерную программу трехмерного изображения лица, позволяющую планировать необходимый объем оперативного лечения и этапность его проведения, обеспечивающих оптимальный функциональный и желаемый эстетический результаты.
-
Разработать новые и модифицировать известные методы остеотомий верхней и нижней челюстей.
-
Провести сравнительную оценку основных методов остеотомий челюстей и определить показания к их применению в зависимости от вида деформации, нарушения прикуса, вторичных изменений костей лицевого отдела черепа и желаемых результатов по изменению формы лица.
-
Определить показания к одномоментному хирургическому вмешательству на верхней и нижней челюстях.
-
Разработать эффективные методы оперативного лечения несимметричных деформаций лица.
-
Определить показания к оперативным вмешательствам на других костях лицевого отдела черепа при необходимости достижения желаемого результата.
-
Разработать методы определения индивидуальных сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов на основе денситометрии.
-
Разработать основные принципы медицинской реабилитации пациентов, оперированных по поводу стойких зубо-челюстнолицевых деформаций.
-
Разработана компьютерная программа трехмерного изображения лица пациента, определяющая параметры коррекции и моделирования этапов вмешательства.
-
Разработаны новые способы остеотомии верхней и нижней челюстей для коррекции прогнатии и методы остеотомии нижней челюсти для устранения несимметричных деформаций.
-
Предложена модификация известных методов остеотомии нижней и верхней челюстей, значительно снижающая риск осложнений в послеоперационном периоде.
-
Определены показания к остеотомии верхней и нижней челюстей, к одновременному вмешательству на обеих челюстях и на других костях лицевого отдела черепа.
-
Впервые разработана методика индивидуального определения сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов костей лицевого отдела черепа.
Методы остеотомии нижней челюсти
Методы остеотомии нижней челюсти можно разделить на три подгруппы. В I подгруппе мы объединяем, методы остеотомии альвеолярной части нижней челюсти. Во II подгруппу вошли операции на теле нижней челюсти и ПІ подгруппа объединяет хирургическое вмешательство на ветвях нижней челюсти.
Еще в 1848 году американский хирург S.P. Hullihin провел остеотомию альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе для хирургического лечения нижней прогнатии с открытым прикусом. Этот метод в 1961 году использовал Н. Коїе для закрытия образующегося костного изъяна с расщеплением края подбородка.
Заслуживает внимания и метод горизонтальной остеотомии альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти (предложенный в 1975 г. В.А. Сукачевым), который был использован автором этой методики при лечении глубокого прикуса.
Однако остеотомия альвеолярной части нижней челюсти не нашла в дальнейшем широкого применения, что объясняется недостаточным кровоснабжением остеотомированного фрагмента и сложностью надежного закрепления отломков. Кроме того, при использовании этого метода невозможно изменить угол нижней челюсти, поэтому в современной реконструктивной хирургии он не применяется. Данную методику после модификации, на наш взгляд, возможно использовать при лечении верхней прогнатии осложненной глубоким прикусом и для исправления зубной дуги нижней челюсти.
Операции на теле нижней челюсти характеризуются своим многообразием. Еще в 1898 г. V.P. Biair при нижней прогнатии произвел двустороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти на уровне премоляров подчелюстным доступом. В зависимости от степени деформации удалялись один или два премоляра. Этот метод в нашей стране был применен П.П. Львовым в 1923 г., но он сообщил, что операция закончилась неудачно, т. к. осложнилась образованием ложного сустава. А.А. Лимберг в 1924 году успешно применил двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярной части в сочетании с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти в области моляров. В 1956 году М.В. Мухин также использовал эти методики в своей практике, где для фиксации фрагментов применялись металлические штифты. В 1971 году J.P. Detfer осуществил эту операцию внутриротовым доступом для сужения зубной дуги.
Высокой оценки заслуживают методы остеотомии тела нижней челюсти, с сохранением сосудисто-нервного пучка. В 1941 г. G.B. New, Y.B. Erich удалось резецировать участок тела нижней челюсти подчелюстным доступом, сохранив сосуды и нервный ствол. В 1948 году R.O. Dingmoh предложил двухэтапный метод остеотомии тела нижней челюсти с интервалом в 4 недели с сохранением сосудисто-нервного пучка.
В разработке методик остеотомии тела нижней челюсти особое место занимают так называемая «шиловидная» (Toman J., 1968); ступенчатая остеотомия нижней челюсти (Богацкий В.А., 1971); прямоугольная остеотомия в ретромолярной области нижней челюсти, ступенчатая остеотомия в области тела, угла и нижнего отдела ветви нижней челюсти (Семенченко Г.И., 1962).
Анализ предложенных методик фигурной остеотомии указывает на их совершенствование, заключающееся в стремлении авторов увеличить площадь соприкосновения раневых поверхностей остеотомированных фрагментов, что при сохранении сосудисто-нервного пучка обеспечивало более благоприятные исходы оперативных вмешательств на нижней челюсти. Другим достоинством этих методик является возможность сохранения соотношения головок нижней челюсти и суставных впадин, что обеспечивает профилактику развития дисфункции ВНЧС. в послеоперационном периоде.
Вместе с тем, при использовании этих оперативных вмешательств оказывается невозможным изменить угол нижней челюсти, так как при этом возникает большая доля вероятности повреждения сосудисто-нервного пучка, сохраняется высокая степень возможности развития рецидива и нагноения костной раны. Все эти недостатки определяют низкую частоту применения данных методов в современной реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области.
Особое место в челюстно-лицевой хирургии занимают методы остеотомии ветвей нижней челюсти. В зависимости от направления и уровня в области ветви нижней челюсти осуществляют горизонтальную, вертикальную, косую, дугообразную, ступенчатую и плоскостную остеотомии.
Еще в 1917 г. W. Lane подчелюстным доступом осуществил горизонтальную остеотомию ветвей на уровне середины с повреждением сосудисто-нервного пучка. Фиксация осуществлялась металлическими пластинками и назубными шинами. В 1910 г. W. ВаЬсоск также провёл остеотомию ветвей нижней челюсти выше их трети, но без повреждения сосудисто-нервного пучка; фиксация проводилась только назубными шинами и резиновыми тягами.
Первую попытку горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти предпринял F. Kostecika в 1924 г. Суть операции заключалась в введении ниже мочки уха по направлению к задней стенке ветви нижней челюсти иглы Дешана и заключенной в ней нити с привязанной пилой Джилли, с помощью которой и проводилась остеотомия. Фиксация костных отрезков осуществлялась назубными шинами и резиновой тягой в течение 2-3 месяцев. Вышеописанный метод в начальном варианте с некоторыми изменениями применяли многие авторы как в нашей стране, так и за рубежом (Мухин М.В., 1969; Hinds E.S., 1957; Hibi Н. et al., 1991; и др.). Основным недостатком метода является большая степень вероятности возникновения кровотечения, повреждения лицевого нерва, частые рецидивы.
В 1955 г. А.А. Лимберг применил горизонтальную остеотомию ветви нижней челюсти, осуществив ее выше нижнечелюстного отверстия; после смещения отломков выступающую их часть спиливали. Фиксация отломков проводилась проволочным швом и назубными шинами. Метод технически прост и широко применяется в хирургической практике до настоящего времени.
Все описанные выше методы горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти, характеризуются одинаковым недостатком: небольшая площадь соприкосновения раневых поверхностей остеотомированных фрагментов и, как следствие, высокая вероятность развития рецидива. Поэтому особое внимание привлекает L-образная косая скользящая остеотомия в области полулунной вырезки и мыщелкового отростка (Smith А.Е., Robinson М., 1995) и методика Н. Obwegeser (1957), при которой после распила внутренней кортикальной пластинки выше нижнечелюстного отверстия и распиливания наружной кортикальной пластинки ветви расщепляются, что создает достаточно большую площадь соприкосновения остеотомированных раневых поверхностей костных фрагментов. Данный метод, при определенных показаниях, применяется в медицинской практике и в настоящее время. В литературе описаны некоторые разновидности остеотомии ветви нижней челюсти, которые можно охарактеризовать как дугообразные. М.Н. Gryer в 1913 г. предложил метод полулунной остеотомии в области углов нижней челюсти, с фиксацией назубными шинами. Этот метод в дальнейшем был модифицирован Н. Kole (1963). Дугообразная остеотомия проводилась с декортикацией, что увеличивало площадь соприкосновения отломков. М. Wassmund в 1935 г. предложил дугообразную остеотомию ветви нижней челюсти с захватом угла, при которой фиксация осуществлялась проволочным швом и назубными шинами.
Все эти методики не нашли широкого применения в практике, т. к., вызывая поражение сосудисто-нервного пучка, они не моделировали достаточно обширной площади соприкосновения раневых поверхностей отломков, что приводило к частым рецидивам.
Большой популярностью среди практикующих врачей пользуется вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти разных модификаций. В 1910 г. W.W. Babcock провел вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти, где распил производил от середины полулунной вырезки до угла челюсти. Фрагменты фиксировались проволочным швом и назубными шинами. Данный метод широко использовался в середине XX века (Тюкалов КВ., 1967; Корр W.K., 1968; и др.).
Особого внимания заслуживает вертикальная клиновидная резекция, предложенная В.Ф. Рудько в 1966 г. Резекция ветви нижней челюсти проводилась от середины полулунной вырезки до угла челюсти; после смещения отрезков они накладывались, заходя друг на друга, а избыток кости большого фрагмента клиновидно вырезался, после чего фрагменты фиксировались проволочным швом и назубными шинами.
Планирование оперативного лечения
Планирование объема оперативного лечения осуществляется на основе оценки результатов антропометрического измерения лицевого отдела черепа пациента, анализе диагностических гипсовых моделей челюстей и компьютерного моделирования предполагаемого хирургического вмешательства.
Антропометрические измерения определяют степень симметричности костей лицевого отдела черепа. На основе этих измерений закладываются первые параметры необходимых изменений для достижения желаемых результатов. Полученные результаты измерений важны для определения симметричности левой и правой половин лица и соотношения между ветвями и телом нижней челюсти. Кроме того, они учитывают характер и степень смещения центральной лицевой линии и размер сагиттальной щели, что суммарно и позволяет определить выбор метода остеотомии.
Анализ диагностических гипсовых моделей челюстей дает возможность установить параметры перемещения остеотомированных сегментов, определиться в необходимости вмешательства на одной или обеих челюстях для достижения оптимальных функциональных результатов операции, т.к. только гипсовые модели позволяют достоверно выяснить состояние прикуса и характер возникающих изменений при перемещении зубных рядов.
Методом компьютерного моделирования результатов планируемой реконструктивной операции достигается возможность определить характер изменений, осуществление которых в процессе операции позволяет достичь эстетических результатов, приемлемых для пациента. При этом определяются объем оперативного вмешательства, выбор метода его осуществления и анатомические образования, в области которых эти вмешательства проводятся.
На дисплее с помощью компьютерной программы возможно перемещать любое анатомическое образование: верхнюю челюсть, нижнюю челюсть, сохранить или изменить размер подбородка, можно перемещать обе челюсти одновременно, уменьшая или увеличивая скулоорбитальныи комплекс. Все эти изменения не отражают состояния прикуса и не учитывают возникающих анатомических соотношений структур ВНЧС, но без их учета невозможно планировать достижения оптимального функционального результата лечения.
Планирование реконструктивного оперативного вмешательства должно быть комплексным, т.к. достижение хороших функциональных результатов не всегда совпадает с параметрами изменений, необходимых для получения приемлемых эстетических результатов после операции.
Поэтому при планировании реконструктивных операций следует учитывать все три фактора измерений и находить приемлемый баланс между ними, причем для достижения баланса между функциональным и эстетическим результатами возможно допустить расширение объема оперативного лечения.
Это положение можно проиллюстрировать схемой комплексного планирования вмешательства, учитывающего все факторы, обеспечивающие, в конечном итоге, достижение оптимального результата.
Пример 1. Для нормализации прикуса пациента с нижней прогнатией необходимо смещение нижней челюсти назад на 5 мм, что определяется анализом диагностических гипсовых моделей (рис. 4.1.1), и может быть достигнуто оперативным вмешательством путем перемещения остеотомированных фрагментов (рис. 4.1.2).
Однако моделирование такого вмешательства на дисплее с помощью компьютерной программы не обеспечивает, по мнению пациента, желаемого им эстетического результата (рис. 4.1.3).
В этой связи возникает необходимость в планировании дополнительного вмешательства в объеме контурной остеотомии подбородка что, в конечном итоге, обеспечивает достижение оптимального функционального и эстетического результатов и удовлетворяет пожелания пациента (рис. 4.1.4).
В клинике реконструктивной челюстно-лицевой хирургии часто возникают ситуации, когда определяющим требованием пациента при обсуждении плана операции оказывается достижение эстетического результата и в меньшей мере - функционального.
Сложность складывающейся ситуации определяется необходимостью достижения компромисса, в котором для врача, тем не менее, приоритетным остается безусловная необходимость полноценного восстановления функций жевания и речи.
Пример 2. Для восстановления прикуса пациента с выраженной верхней прогнатией и глубоким прикусом, где сагиттальная щель между Рис. 4.1.5. Прикус пациента на гипсовой модели до изменения зубными рядами превышает 1 см (рис. 4.1.5), достаточно осуществить остеотомию верхней челюсти с последующим перемещением остеотомированного фрагмента назад и провести фрагментарную остеотомию нижней челюсти в переднем отделе со сдвигом вниз, чем достигается устранение глубокого прикуса (рис. 4.1.6).
Таким образом, планируемый объем оперативного вмешательства в полной мере мог бы обеспечивать достижение оптимального функционального результата.
Однако, оценивая на дисплее конструируемый эстетический результат, пациент не удовлетворен планируемым оперативным вмешательством.
В данной ситуации, учитывая мнение пациента, предлагается другой объем оперативного лечения, где проводится остеотомия ветвей нижней челюсти с передвижением большого сегмента нижней челюсти вперед на 0,5 см; фрагментарная остеотомия верхней челюсти во фронтальном отделе со сдвигом назад и ротацией отрезка, и фрагментальная остеотомия нижней челюсти во фронтальном отделе со сдвигом остеотомированного фрагмента вниз, для устранения глубокого прикуса (рис. 4.1.7).
Таким образом, по второму варианту планируемого оперативного вмешательства, восстановление прикуса осуществлялось с помощью фрагментарной остеотомии верхней и нижней челюстей во фронтальном отделе, при сравнении с первым вариантом, где дополнительно проводится остеотомия ветвей нижней челюсти, что увеличивает объем оперативного вмешательства. Увеличение объема оперативного вмешательства в данной ситуации оправдано потому, что моделирование эстетического результата на дисплее по второму варианту, полностью устраивает пациента (рис. 4.1.8 а, б), то есть увеличение объема хирургического вмешательства обеспечивает баланс между функциональным и эстетическим результатами, устраивающими пациента.
В некоторых случаях, при хирургическом лечении нижней и верхней прогнатии при сагиттальной щели менее чем 0,5 см, пациенты высказывают пожелание не изменять внешний вид после операции.
Как известно, для восстановления прикуса при верхней и нижней прогнатиях проводится остеотомия нижней челюсти со сдвигом отломка вперед или назад, что приводит к внешним изменениям средней зоны лица, или проводится остеотомия верхней челюсти со сдвигом назад или вперед, что приводит к внешним изменениям нижней зоны лица. Учитывая пожелание пациента оставить свой внешний вид без изменений, использование выше упомянутых методов не целесообразно. При таком варианте мы рекомендуем проводить фрагментарную остеотомию верхней челюсти во фронтальном отделе и фрагментарную остеотомию нижней челюсти во фронтальном отделе, что исключит внешние изменения средней и нижней зон лица.
Например, пациенту с диагнозом «верхняя прогнатия», где сагиттальная щель составляет 0,3 см, для исправления прикуса запланировали фрагментарную остеотомию верхней челюсти с ротацией отломка вокруг своей оси с перемещением его назад и фрагментарную остеотомию нижней челюсти с ротацией отломка вокруг своей оси и его перемещением вперед. Такие изменения позволяют исправить окклюзию (рис. 4.1.9 а, б).
Сравнительная оценка трехмерного изображения лица пациентки на дисплее до операции и после ее проведения показывает, что в результате проведенного вмешательства достигнуто восстановление прикуса без изменения ее внешности (рис. 4.1.10, а, б).
Таким образом, еще на этапе планирования реконструктивного оперативного вмешательства в челюстно-лицевой хирургии всегда возникает необходимость решения двух задач: восстановления функциональной ценности зубочелюстного аппарата и сохранение либо достижение желаемого эстетического результата. Это оказывается возможным лишь на основе компромисса между пожеланием пациента и имеющимися возможностями хирурга. При его достижении составляют план и определяют объем оперативного лечения.
Мы считаем возможным, на основе анализа литературы и обобщая опыт работы отделения реконструктивной хирургии нашей клиники, выделить шесть вариантов оперативного лечения нижней и верхней прогнатии.
Оперативное лечение верхней прогнатии с вмешательством на верхней и нижней челюстях одновременно (ЇЇ.ІІ подгруппа)
В данную подгруппу были включены 141 пациент с диагнозом «верхняя прогнатия».
Необходимость выбора такого, объема оперативного вмешательства была обусловлена требованием достижения оптимального-функционального результата; что обеспечивалось формированием у пациентов этой группы нейтрального прикуса при обязательном условии избежания развития симптомов дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Другим условием было моделирование приемлемого для пациента эстетического результата.
Таким образом,- устранение верхней прогнатии с вмешательством на обеих челюстях осуществлялось по следующим показаниям:
- достижение нейтрального прикуса и оптимального функционального результата;
- предупреждение возможного развития дисфункции ВНЧ суставов;
- моделирование желаемого для пациента эстетического результата;
- восстановление функции жевательного аппарата и коррекция внешнего вида пациента.
С этой: целью использовались следующие методы оперативного лечения:
- остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки при сдвиге назад не более 0,5 см;
- фрагментарная остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода № нижнего края носовой перегородки при сдвиге назад до 0,5 см;
- высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти при сдвиге назад до 1,0 см, ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти со сдвигом вперед не более 0,5 см;
- Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией со сдвигом вперед не более 1,0 см;
- горизонтальная расщепленная остеотомия ветвей нижней челюсти, со сдвигом вверх или вниз не более 0,5 см.
Показание для вмешательства на нижней челюсти у пациентов с верхней прогнатией в, объеме остеотомии подбородочного отдела может быть обусловлено неровностью режущих и жевательных поверхностей зубных дуг в переднем и боковом отделах. В таком случае, после перемещения остеотомированного фрагмента верхней челюсти во фронтальном отделе формируется глубокий прикус. Поэтому возникает необходимость фрагментарной остеотомии нижней челюсти во фронтальном отделе, смещение отломка до уровня боковых зубов, что после перемещения верхней челюсти исключает возникновение глубокого прикуса.
По изложенной схеме оперативного вмешательства остеотомированный в переднем отделе сегмент верхней челюсти смещают назад не более чем на 0,5 см, достигая тем самым коррекции верхней прогнатии. Второй, этап операции предусматривает смещение остеотомированного сегмента нижней челюсти вниз, чем достигается нормализация прикуса.
Фиксация костных фрагментов обеспечивается минипластинами и назубными шинами.
Оба этапа оперативного вмешательства не оказывают влияния на эстетический результат и сохраняют внешний вид лица пациента.
По изложенной методике нами были оперированы 33 пациента.
Клиническое наблюдение.
Пациентка К., 37 лет, поступила в клинику с диагнозом «верхняя прогнатия».
При ее поступлении проведены измерения длины ветвей нижней челюсти; слева и справа она составила 6,0 см, длина тела нижней челюсти слева и справа равна 9,0 см, параметры измерений соотношения третей лица составляли 4,5x4,5x7,0 см. Прикус глубокий, травмирующий, сагиттальная щель достигает 0,5 см. Центральная резцовая линия не смещена. Наблюдается искривление зубной дуги во фронтальном отделе нижней челюсти (рис. 5.5.1 а, б; 5.5.2).
После анализа диагностических моделей челюстей и моделирования результатов операции с помощью компьютерной программы, по согласованию с пациенткой, было принято решение провести фрагментарную остеотомию верхней челюсти во фронтальном отделе без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки с предварительным удалением первых премоляров.
Одновременно провели фрагментарную остеотомию нижней челюсти. Остеотомированные отрезки верхней и нижней челюстей фиксировали минипластинами с шурупами и назубными шинами с межчелюстной резиновой тягой.
Операция проведена под общим обезболиванием ее продолжительность 3 часа.
После операции в течение 5 дней пациентка получала антибактериальную терапию; на 6-е сутки переведена на дневной стационар.
На 42-е сутки была введена функциональная нагрузка.
На 50-й день после операции межчелюстная фиксация была снята (рис. 5.5.3 а, б; 5.5.4).
У 42 пациентов с верхней прогнатией было осуществлено оперативное исправление деформации в объеме полной горизонтальной остеотомии верхней челюсти со смещением свободного сегмента назад.
Такой объем вмешательства обеспечивает формирование нейтрального прикуса, но неизбежно приводит к увеличению его высоты в связи с возникающим изменением контактов между зубными рядами, что обуславливает, в свою очередь, развитие осложнения - дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в послеоперационном периоде.
Во избежание возникновения дисфункции, оперативное лечение пациентов этой группы, помимо вмешательства на верхней челюсти, включает остеотомию в области ветвей нижней челюсти, имеющей целью исключить нарушение соотношений анатомических структур в височно-челюстных сочленениях, развивающихся в связи с изменением высоты прикуса.
Во избежание дисфункции ВНЧС, данной группе больных проводилась горизонтальная расщепленная остеотомия ветвей нижней челюсти, что позволило исключить изменение височно-челюстного сочленения, вызванного повышением прикуса, после остеотомии верхней челюсти.
Клинический пример.
Пациентка Л., 22 лет, поступила в клинику с диагнозом «верхняя прогнатия».
Длина ветвей нижней челюсти слева и справа составила 5,5 см, длина тела нижней челюсти слева и справа 9,0 см, параметры измерений соотношения третей лица составляли 4,5x4,5x7,0 см.
Прикус глубокий, травмирующий, сагиттальная щель равна 0,7 см. Центральная резцовая линия не смещена (рис. 5.5.5 а, б; 5.5.6).
Анализ результатов хирургического лечения верхней и нижней прогнатии
Под нашим наблюдением находились 551 пациент, из них 286 с диагнозом «нижняя прогнатия», в возрасте от 16 до 40 лет, и 265 - с диагнозом « верхняя прогнатия», в возрасте от 16 до 45 лет. Перед нами стояла задача исправить окклюзию и внешний вид лица пациента хирургическим лечением на основе индивидуального подхода к каждому пациенту. Решающее значение в достижении цели имело планирование оперативного вмешательства. На первом этапе планирования определялся объем необходимых исправлений прикуса на гипсовых моделях, что достигалось перемещением челюстей или их отдельных фрагментов. Второй этап предусматривает построение контуров лица, отвечающих эстетическим требованиям пациента, с помощью разработанной нами компьютерной программы. Программа предусматривает перемещение челюстей или их отдельных частей до достижения желаемого результата. Компьютерная программа определяет параметры требуемых изменений с учетом масштаба в абсолютных величинах. На третьем этапе осуществляют сопоставление параметров изменений, полученных на первых двух этапах планирования. Если эти параметры совпадают, то, в таком случае, оперативное вмешательство проводится в соответствии с разработанным планом. При несовпадении - начинается поиск приемлемого варианта, т.е. нахождение баланса между функциональным и эстетическим результатами. При его нахождении мы расширяем объем оперативного вмешательства и операцию проводим на обеих челюстях и на других костях лицевого отдела черепа. Несмотря на увеличение объема хирургического вмешательства, такой подход в условиях одноэтапности его проведения вполне оправдан, т.к. позволяет достичь исправления окклюзии, устранения дисгармонии лица и получить желаемый для пациента эстетический результат. Нахождение баланса и выбор методов остеотомии должен проводиться таким образом, чтобы избежать возможных осложнений, таких как рецидив деформации, дисфункция ВНЧС, нарушение гемодинамики остеотомированного фрагмента и, как следствие, секвестрация, вторичная деформация, ограничение открывания рта.
В зависимости от выбора метода остеотомии, определяющего объем оперативного вмешательства при исправлении нижней и верхней прогнатии, все пациенты этой группы были разделены на шесть подгрупп.
В II подгруппу мы объединили пациентов с диагнозом «нижняя прогнатия», где хорошие функциональный и эстетический результаты достигнуты остеотомией ветвей нижней челюсти. В данной группе объединены 136 человек, 65 мужчин и 71 женщина, в возрасте от 16 до40 лет. У пациентов I.I подгруппы, остеотомия ветвей нижней челюсти проводилась по следующим методикам:
1. Ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти 91(67%) пациент.
2. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией -11 (8%) пациентов.
3. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила -7 (5%) пациентов.
4. Косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти - 27 (20%) пациентов (рис. 5.7.1).
1-й сектор - ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти.
2-й сектор - Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией.
3-й сектор - Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила.
4-й сектор - косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти.
Анализируя проведенное хирургическое лечение данной группы, надо отметить, что косая скользящая остеотомия нами больше не применяется в связи с высокой частотой осложнений в виде дисфункции ВНЧС. Ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти нами применялась у пациентов, где сагиттальная щель не превышает 1,0 см и центральная резцовая линия не смещена. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией нами применялась у больных, где сагиттальная щель более чем 1,0 см, без смещения центральной резцовой линии. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила нами применялась у пациентов со смещением центральной резцовой линии, в данном случае параметры сагиттальной щели не имеют значения.
1.1 подгруппа объединила пациентов, у которых параметры изменений на гипсовых моделях для исправления прикуса совпадают с параметрами изменений на дисплее для получения желаемого внешнего вида. Этим объясняется тот факт, что около 67% пациентов оперированы по методу ретромолярной сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти потому, что сагиттальная щель не превышает 1,0 см и деформация внешности явно не выражена. При сагиттальной щели более 1,0 см и со смещением центральной резцовой линии и, соответственно, смещением подбородка, деформация внешнего вида более выражена, и для получения желаемого эстетического результата в таких случаях требуется увеличение объема оперативного вмешательства. Этим объясняется сравнительно редкое использование метода Г-образной скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти с декортикацией и Г-образной скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила, что выразилось в соотношении 8% и 5%.
I.II подгруппа пациентов с нижней прогнатией, где баланс между функциональным и эстетическим результатами достигается вмешательством на обеих челюстях одновременно, объединяет 49 человек, 23 мужчины и 26 женщин, в возрасте от 16 до 35 лет. Необходимость вмешательства на обеих челюстях при исправлении нижней прогнатии в этой группе пациентов обусловлена:
1. Необходимостью исправления прикуса и стремлением достичь желаемого внешнего вида - у 6 (12%) пациентов.
2. Невозможностью достижения желаемого эстетического результата вмешательством только на одной челюсти - у 17 (35%) пациентов.
3. Невозможностью исправления прикуса вмешательством только на нижней челюсти - у 26 (53%) больных (рис. 5.7.2).
Таким образом, I.II подгруппа объединяет пациентов с нижней прогнатией, у которых параметры изменений прикуса, моделируемые на гипсовых моделях, не совпадают с параметрами желаемых изменений их внешнего вида, моделируемого на дисплее.
В первом варианте, после перемещения нижней челюсти назад, мы получаем желаемый внешний вид пациента, но возникает открытый прикус или протруссия во фронтальном отделе верхней челюсти. Данный способ остеотомии ветвей нижней челюсти проводится по методике ретромолярной остеотомии ветвей нижней челюсти при сдвиге нижней челюсти назад до 1,0 см. При необходимости смещения нижней челюсти назад более чем 1,0 см, проводится Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией и Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила, при наличии смещения центральной резцовой линии. Устранение открытого прикуса или протруссии достигается с помощью фрагментарной остеотомии верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки. Данный метод помогает исправить прикус у данной группы пациентов и не влияет на эстетический результат, т. к. не изменяет внешнего вида пациента в средней зоне лица.
При втором варианте, после перемещения нижней челюсти назад, получаем исправление прикуса, но эстетический результат не устраивает пациента, для достижения которого требуется коррекция нижней и средней зон лица. При осуществлении такого варианта смещение нижней челюсти происходит только назад. В данном случае используются следующие методики остеотомии: ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти; Т-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией и Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила. Методика используется строго по показаниям, изложенным выше. Остеотомию верхней челюсти осуществляют с целью ее перемещения назад или вперед в зависимости от необходимости изменений средней зоны лица. Остеотомия верхней челюсти проводится по следующим методикам: остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки, если необходимо смещение остеотомированного фрагмента вперед или назад, не превышающее 0,5 см. При необходимости смещения верхней челюсти вперед или назад более чем 0,5 см мы используем высокую горизонтальную остеотомию верхней челюсти. Она же используется при необходимости смещения верхней челюсти вверх. Для смещения верхней челюсти назад во фронтальном отделе до 0,5 см используется фрагментарная остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки с удалением премоляров. Данная методика полностью обеспечивает необходимые изменения средней зоны лица без осложнений.
