Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ (постановка проблемы)
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Анатомо-топографические и функциональные изменения челюстно-лицевой области при полной адентии и их патогенез 14
1.2. Методы определения качества кости 16
1.3. Способы протезирования при полной адентии и методы преиротетической хирургии 17
1.4. Основные клинические подходы имплантации при полной адентии 22
1.5. Механизмы биосовместимости и интеграции внутрикостных имплантатов с окружающими тканями 26
1.5.1. Сохранение способности костной ткани ложа имплантата к остеогенезу 30
1.5.2. Создание условий для остеокондукции на поверхности имплантата 34
1.6. Виды дентальных имплантатов и их биотехническая характеристика 36
1.7. Материалы и технологии применяемые для изготовления дентальных имплантатов 39
1.8. Способы протезирования на дентальных имплантатах при полной адентии 48
1.9. Эффективность имплантации при полной адентии 49
1.10. Выводы 51
ЧАСТЬ II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика и последовательность исследований 55
Глава 2. Материалы и методы экспериментальных исследований
2.1.Биофизические и морфологические исследования препарирования ко сти 60
2.1.1. Изучение процесса нагревания кости при её препарировании 60
2.1.2. Изучение влияния формы инструмента и скорости его вращения на процесе регенерации кости вокруг имилантатов 62
2.1.3. Изучение динамики интеграции имилантатов с костной тканью 63
2.2. Изучение биомеханической прочности интеграции имилантатов с костной тканью 68
2.3.Материалыиметодыконструкторско-испытательныхисследований 69
Глава 3. Материалы и методы на клиническом этапе исследования
3.1. Определение качества кости челюстей 73
3.2. Определение объёма и архитектоники костной ткани челюстей 75
3.3. Материал и методы исследования на клиническом этапе использования имилантатов новой системы 75
ЧАСТЬ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕТРИМЕНТАЛЬНЫХ И ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ССЛЕДОВАНИЙ
Глава 4. Результаты экспериментальных исследований
4.1. Результаты изучения биофизических параметров препарирования ко сті і 7 8
4.1.1. Результаты исследования нагревания кости во время нрепарирования 78
4.1.2. Результаты измерения времени, необходимого для формирования канала в кости 81
4.2. Результаты исследования режимов препарирования ложа на процесс регенерации кости вокруг имилантатов 82
4.2.1.Результаты визуальных наблюдений 82
4.2.2. Результаты гистологического исследования 84
4.3. Результаты исследования репаративной регенерации кости вокруг имилантатов 90
4.4. Результаты исследования интеграции функционирующих имилантатов 91
4.5. Результаты гистоморфометрии 96
4.6. Результаты изучения прочности интеграции имилантатов с костной тканью 97
4.7. Результаты конструкторско-испытательных исследований 98
4.7.1. Результаты испытаний химического состава поверхности разработанных имилантатов 98
4.7.2. Результаты изучения структуры поверхности и кристаллической решётки титана у разработанных имплантатов 100
4.7.3. Результаты изучения соединений компонентов разработанных имплантатов 103
4.8. Результаты санитарно-химической и токсиколого-гигиенической экспертизы 104
4.9. Токсикологические испытания 105
4.10. Результаты функциональных испытаний инструментов 106
4.11. Сертификация 106
4.12. Обобщение и анализ результатов экспериментальных исследований 107
4.12.1. Обобщение результатов исследования препарирования костной ткани под имплантаты 107
4.12.2. Обобщение и анализ морфологических исследований 108
4.12.3. Анализ результатов биомеханического исследования силы интеграции имплантатов 111
4.12.4. Обощение и анализ результатов конструкторско-исиытатсльных исследований 112
Глава 5. Результаты предварительных клинических исследовании
5.1. Результаты определения качества кости после удаления зубов 114
5.3. Результаты исследований но определению объёма костной ткани челюстей при полной адентии ; 119
5.4. Результаты исследований по определению архитектоники костной ткани челюстей при полной адентии 120
5.4. Обобщение и анализ полученных результатов результатов 122
ЧАСТЬ IV. КЛИНИЧЕСКАЯ АПРОБАЦИЯ РАЗРАБОТАННОЙ СИСТЕМЫ ИМПЛАНТАТОВ И АЛГОРИТМА ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
Глава 6. Биотехническая и клиническая характеристика новой системы имплантатов
6.1. Техническая характеристика разработанной системы имплантатов 127
6.2. Инструментальное обеспечение 133
6.3. Клиническая характеристика разработанной системы имплантатов 134
6.4. Алгоритм клинического применения системы имплантатов 135
6.5. Методики применения типов разработанных имплантатов 136
6.6. Ортопедические компоненты 139
Глава 7. Результаты внедрения в клиническую практику новой системы имплантатов
7.1. Результаты реабилитации пациентов с фенотипом группы А 144
7.2. Результаты реабилитации пациентов с фенотипом группы Б 159
7.3. Результаты реабилитации пациентов с фенотипом группы В 164
7.4. Обобщение и анализ результатов клинической апробации новой системы имплантатов и алгоритма её применения 176
Заключение 182
Выводы 185
Практические рекомендации 189
Литература 192
Приложение 208
Введение к работе
По данным Всемирной Организации Здравоохранения полной адентией страдает около 15% взрослого населения планеты [NIH publication, 1987, по. 87-2868]. Более того, отмечается неуклонный рост числа больных с полной утратой зубов не только среди пожилых людей за счёт увеличения продолжительности жизни, но и среди лиц трудоспособного возраста [Ettinger R.L., Beck J.D., Jakobsen J.,1984; Ettinger R.L.,1993]. Согласно расчётам С. Douglas (1986) и A. Furino (1990), в ближайшие десятилетия около половины больных с полной утратой зубов одной или обеих челюстей будут составлять люди в возрасте от 30 до 50 лет. При чём, примерно у 30% больных полной адентией имеются неблагоприятные для съёмного протезирования условия, что вынуждает их обращаться за хирургической помощью [Hand J., Whitchill J., 1986].
Кроме нарушения функций жевания и речи, полная адентия приводит к изменениям анатомо-топографических пропорций лица и лицевого скелета, прогрессирующей атрофии и остеопорозу челюстей, атрофии жевательных и мимических мышц, дисфункции этих мышц и височно-нижнечелюстных суставов. В результате отсутствия полноценного питания, изменения внешнего вида, проблем в общении с людьми образуется целый комплекс психосоматических реакций больного, которые часто приводят к его социальной самоизоляции [Blau Z., 1982; Beck J., Hunt R., 1985].
Таким образом, лечение больных страдающих полной адентией является не только актуальной междисциплинарной проблемой ортопедической и хирургической стоматолоши, но и социальной проблемой. Поэтому стоматологам необходимо осуществлять не столько лечение, сколько реабилитацию больных полной адентией.
Учитывая, что большинство больных должны будут пользоваться зубными протезами более 20-ти лет [Hand J., Whitehill J., 1986], задачами реабилитации должны считаться:
- восстановление функции жевания и речи;
- профилактика атрофии и остеопороза челюстей;
- максимально возможное сокращение сроков функциональной адаптации больных к зубным протезам;
- создание условий для эффективной социальной адаптации больных полной адентией.
Решение этих задач может быть осуществлено только с учётом патогенеза морфологических н функциональных изменений зубочслюстной системы, являющихся следствием полной утраты зубов.
Основой профилактики прогрессирующей атрофии, остеопороза челюстей и предупреждения изменений топографо-анатомических пропорций челюстно-лицевой области при полной адентии является сохранение кровоснабжения, микроциркуляции и восстановление биоэлектрической активности костной ткани челюстей.
В настоящее время, для лечения больных с полным отсутствием зубов применяются ортопедическое лечение с помощью полных съёмных зубных протезов, а также комбинированное лечение, включающее хирургические методы коррекции топографо-анатомических условий для съёмного протезирования и эндопротезирование (имплантацию) для съёмного и несъёмного протезирования. Каждый из этих подходов развивался не одним поколением специалистов и в настоящее время накоплен большой клинический опыт.
Использование внутрикостных имплантатов для фиксации съёмных зубных протезов повышает жевательную активность но сравнению с традиционным съёмным протезированием на 19 - 44%, а также позволяет почти полностью восстановить двигательную и тоническую активность жевательных мышц [Дудко А.С., 1993; Канатов В.А., 1991; Carlsson G., HaraldsonT., 1985].
При несъёмном протезировании на внутрикостных имплантатах жевательные усилия могут достигать 412N, восстанавливаются мностатические, миодинамические рефлексы и нормализуется функция височно-нижнечелюстных суставов [Carlsson G., Haraldson Т., 1985; Hobo S.,Ichida Е.,Garcia L., 1990]. Внутрикостная имплантация обеспечивает биомеханические и активизирует близкие к естественным условиям обменные процессы в окружающих тканях [Дудко А.С., 1993; Канатов В.А., 1991; Олесова В.Н., 1997].
Таким образом, с точки зрения эффективности восстановления утраченных функций, профилактики атрофии и остеопороза челюстей, а также социальной адаптации, метод имплантации может рассматриваться как один из наиболее приемлемых способов реабилитации больных полной адентией. Этот метод может расцениваться как патогенетическое лечение данной патологии.
Клинические наблюдения показали, что в 75-99% случаев различные по форме и конструкции имнлантаты могут выполнять функцию опоры зубных протезов от 5 до 15 лет [ Branemark P.-I.,Zarb G.,Albrektsson Т. , 1985; Taylor Т., 2001; Ganeles G., Rosenberg M., Holt R., 2006]. Однако разнообразие форм имплантатов и методик их применения при полной адентии свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день единой стратегии имплантации для реабилитации больных полной адентией. Кроме того, до сих пор не сформулированы критерии выбора одно- и двухэтапной методик применения имплантатов и показания к их применению для восстановления анатомической целостности зубных рядов при полном их отсутствии.
Это обуславливает необходимость дальнейшей разработки конструкций имплантатов, алгоритма и методик их применения с учётом анатомо-топографических изменений, сопровождающих полную адентию.
Цель исследования.
Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику систему дентальных имплантатов и алгоритм их применения у больных с полным отсутствием зубов для эффективной реабилитации данной категории стоматологических пациентов.
Задачи исследования:
1. На основе существующего мирового клинического опыта и экспериментальных морфологических исследований провести анализ условий для достижения интеграции имплантатов с костной тканью.
2. Изучить биофизические и морфологические аспекты препарирования костной ткани для разработки инструментального обеспечения новой системы имплантатов и методики атравматичного препарирования костного ложа имплантатов.
3. Изучить морфологические особенности динамики интеграции имплантатов с костной тканью и на основе полученных результатов определить критерии сроков включения дентальных имплантатов в функциональную нагрузку.
4. Изучить зависимость силы интеграции имплантатов с костной тканью в зависимости от их макроконструкции и структуры иоверхености.
5. Определить и систематизировать анатомо-тонографические условия, оказывающие существенное влияние на выбор конструкции имплантатов и методики их применения у больных полной адентией.
6. Разработать оригинальную систему дентальных имплантатов и алгоритм их применения при различных анатомо-топографических условиях у больных с полным отсутствием зубов.
7. Провести доклинические исследования и решить процедурные вопросы сертификации и патентования разработанной системы имплантатов на территории стран СНГ.
8. Изучить клинические возможности и эффективность внедрения разработанной системы имплантатов при различных анатомо-топографических условиях для реабилитации больных с полным отсутствием зубов.
Научная новизна
1.Изучена динамика интеграции имплантатов и проведена гистоморфометрическая характеристика остеоинтеграции, сила интеграции имплантатов с костной тканью, морфологические условия для достижения контактного остеогенеза.
2. Систематизированы анатомо-топографические условия для имплантации у больных с полным отсутствием зубов и выделены клинические их фенотипы.
3. Разработана система дентальных имплантатов, созданная с учётом анатомо-топографических изменений челюстно-лицевой области для реабилитации больных с полным отсутствием зубов.
4. Разработан алгоритм выбора конструкции и формы имплантатов, методики имплантации и сроков функциональной нагрузки в зависимости от типа архитектоники челюстных костей.
5. Разработана клинически эффективная и социально адаптированная к условиям СНГ система имплантатов, позволяющая использовать единую ортопедическую платформу для изготовления различных видов зубных протезов больным с полным отсутствием зубов.
6. Создана база для продолжения научных и клинических исследований в стоматологической имплантологии, а также широкого применения метода дентальных имплантатов в ортопедической стоматологии» (Минск, октябрь 2002 г.), IV Международном Конгрессе по стоматологии (Каунас, Литва, июнь 2002 г.), I Международном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (С.-Петербург, ноябрь 2002 г.), научно-практическом семинаре «Система «Radix»: философия, инструментальное обеспечение и клиническое применение» (С.-Петербург, ноябрь 2004 г.), научно-практическом семинаре «Система дентальных имплантатов «Radix». Биотехнические и клинические аспекты» (Смоленск, январь 2005 г.), V ежегодной, совместной с ICOI, конференции секции имплантологов БелСА «Современные проблемы дентальной имплантации и тканевой инженерии» (Минск, февраль 2005 г.), IV Международном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (С.-Петербург, ноябрь 2005 г.), научно-практическом семинаре «Современные подходы и технологии в дентальной имплантологии и тканевой инженерии» (Тбилиси, Грузия, март 2006 г.), II Украинском Конгрессе «Стоматологическая имплантология. Остеоинтеграция» (Киев, май 2006 г.), научно-практическом семинаре «Система дентальных имплантатов Radix: биотехническая и клиническая концепция» (Алматы, Казахстан, май 2006 г.), III Восточноевропейской конференции по проблемам стоматологической имплантации (Львов, март, 2007 г.), Международном научно-практическом семинаре "Современные концепции реабилитации пациентов с полной адентией" (Киев, февраль 2008 г.), совместном межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, госпитальной хирургической стоматологии и челгастно-лицевой хирургии стоматологического факультета, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ.
Практическая значимость
Обосновано клиническое применение разработанной системы имплантатов у различных категорий пациентов с полным отсутствием зубов.
Предложен алгоритм выбора конфигурации, размеров и конструкций имплантатов, а также методики их применения у больных с полной адентией.
Обоснованы сроки функциональной нагрузки на внутрикостные дентальные имилантаты и способы протезирования на имплантатах при полной адентии.
Доказана эффективность применения разработанной системы имплантатов дентальных имплантатов в ортопедической стоматологии» (Минск, октябрь 2002 г.), IV Международном Конгрессе по стоматологии (Каунас, Литва, июнь 2002 г.), I Международном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (С.-Петербург, ноябрь 2002 г.), научно-практическом семинаре «Система «Radix»: философия, инструментальное обеспечение и клиническое применение» (С.-Петербург, ноябрь 2004 г.), научно-практическом семинаре «Система дентальных имплантатов «Radix». Биотехнические и клинические аспекты» (Смоленск, январь 2005 г.), V ежегодной, совместной с ICOI, конференции секции имплантологов БелСА «Современные проблемы дентальной имплантации и тканевой инженерии» (Минск, февраль 2005 г.), IV Международном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (С.-Петербург, ноябрь 2005 г.), научно-практическом семинаре «Современные подходы и технологии в дентальной имплантологии и тканевой инженерии» (Тбилиси, Грузия, март 2006 г.), II Украинском Конгрессе «Стоматологическая имплантология. Остеоинтеграция» (Киев, май 2006 г.), научно-практическом семинаре «Система дентальных имплантатов Radix: биотехническая и клиническая концепция» (Алматы, Казахстан, май 2006 г.), III Восточноевропейской конференции по проблемам стоматологической имплантации (Львов, март, 2007 г.), Международном научно-практическом семинаре "Современные концепции реабилитации пациентов с полной адентией" (Киев, февраль 2008 г.), совместном межкафедральном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, госпитальной хирургической стоматологии и челгастно-лицевой хирургии стоматологического факультета, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ.
Практическая значимость
Обосновано клиническое применение разработанной системы имплантатов у различных категорий пациентов с полным отсутствием зубов.
Предложен алгоритм выбора конфигурации, размеров и конструкций имплантатов, а также методики их применения у больных с полной адентией.
Обоснованы сроки функциональной нагрузки на внутрикостные дентальные имилантаты и способы протезирования на имплантатах при полной адентии.
Доказана эффективность применения разработанной системы имплантатов для реабилитации пациентов с полной адентией.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, в практику хирургических отделений лечебно-диагностического унитарного предприятия «Оптимед» (г. Минск), Института прогрессивных стоматологических технологий (г. Киев), клиники дентальной имплантологии (г. Черновцы), стоматологического центра "Асклепиус" (г. С.-Петербург).
Личное участие в разработке проблемы
Автором лично проведена серия экспериментов на 21 трупной нижней челюсти людей и 40 беспородных собаках, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы освоены методики регистрации биофизических параметров препарирования костной ткани; моделирования динамики интеграции имплантатов с косной тканью, гистоморфометрических и конструкторско-исиытательных исследований.
Автором лично проведено лечение 425 пациентов, включавшее как хирургические вмешательства, так и протезирование больных и дальнейшее их наблюдение, подготовлены к опубликованию статьи и монографии.
Публикации
По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 7 в журналах рекомендуемых ВАК РФ, 16 работ в журналах рекомендованных ВАК РБ и Казахстана, 3 монографии, получено 2 патента на изобретения.
Публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ:
1. Параскевич В.Л. Современные проблемы реабилитации больных полной адентией. Часть I: Сравнительный анализ методов лечения // Проблемы стоматологии и нейростоматолопш. 1999, №3, стр. 42-46.
2. Параскевич В.Л. Современные проблемы реабилитации больных полной адентией. Часть II: Клинические концепции дентальной имплантации // Проблемы стоматологии и нейростоматолопш, 1999, №4, стр. 36-40.
3. Параскевич В.Л. Диагностика регионарного остеопороза челюстей при планировании имплантации // Российский стоматологический журнал, 2000, №2, стр.33-36.
4. Параскевич В.Л. Использование монокортикальных аутотрансплантатов для наращивания высоты костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи // Институт стоматологии, 2001, №3, стр. 35-40.
5. Параскевич В.Л. Использование монокортикальных костных блоков из бугра верхней челюсти при операции синус-лифтинг // Институт стоматологии, 2005,№1,стр.32-33
6. Параскевич В.Л., Артюшкевич А.С., Яцкевич О.С. Методика тотальной реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти // Институт стоматологии, 2005, №2, стр. 18-21.
7. Параскевич В. Л., Иванов СЮ. Методика синус-лифтинга с использованием современных технологий // Институт стоматологии, 2007, №1, стр. 30.
