Содержание к диссертации
Введение 3
ГЛАВА 1. Дентальная имплантация при системном и локальном остеопорозе Обзор литературы
-
Эпидемиология остеопороза в России и за рубежом 10
-
Особенности ремоделирования костной ткани при остеопорозе 12
-
Влияние системного остеопороза на ткани челюстно-лицевой области 17
1.4 Особенности имплантации у пациентов с системным
остеопорозом 20
-
Перспектива использования принципов тканевой терапии в имплантологии 23
-
Диагностика системного и регионарного остеопороза перед операцией дентальной имплантацией 25
-
Диагностика остеопороза челюстей 28
-
Применение керамических покрытий для повышения интегративных свойств дентальных
имплантатов 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
-
Методика получения микрогранул на основе (З-ТКФ 36
-
Методика плазменного напыления трикальцийфосфата 37
-
Свойства плазмонапыленного трикальцийфосфата 43
-
Методика сравнения кроветворного микроокружения имплантатов, покрытых трикальцийфосфатной керамикой и ненапыленных имплантатов с помощью декстеровской культуры костного
мозга 48
2.5 Объекты и методы клинического исследования 50
ГЛАВА 3. Свойства поверхности имплантатов, плазмокапыленных
трикальцийфосфатной керамикой 58
-
Изучение свойств поверхности
-
Результаты оценки свойств имплантатов, покрытых трикальцийфосфатной керамикой на основании изучения процессов костномозгового кроветворения в длительных культурах костного мозга 75
ГЛАВА 4. Эффективность применения имплантатов плазмонапыленных
трикальцийфосфатом у пациентов с остеопорозом 80
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 107
Заключение 120
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Введение к работе
Стоматология, находясь на современном этапе развития, небезуспешно стремится реализовать задачу по сохранению, а при наличии заболевания -по восстановлению утраченных функций и анатомической целостности зубочелюстной системы. Осуществление этой доктрины возможно только при тесном взаимодействии различных смежных медико-биологических дисциплин, в той или иной степени имеющих отношение к стоматологии и обогащающих ее ценными теоретическими и практическими знаниями. Благодаря успехам, достигнутым в клеточной биологии, тканевой терапии, материаловедении и других технологических и медицинских направлений, а также собственным научным и практическим разработкам, метод дентальной имплантации стал одним из ведущих и распространенных в стоматологии (Базикян Э.А., 2001; Иванов СЮ. и соавт., 2004). Обобщение многочисленных данньгх литературы не вызывает сомнения, что надежный результат восстановления жевательной функции при использовании метода дентальной имплантации возможен только в случае соблюдения многих факторов (Кулаков А.А., 1997; Олесова В.Н., 1997). К наиболее важным из них следует отнести:
Правильная постановка диагноза состояния зубочелюстной системы, оценка условий для имплантации.
Оценка общесоматического статуса (наследственные и приобретенные болезни).
Профессионализм и слаженность в работе врачебной команды, детальная проработка плана лечения, отточенная оперативная техника выполнения вмешательств, понимание врачом-ортопедом и зубным техником особенностей изготовления протезов, опирающихся на искусственные опоры.
4. Материально-техническая оснащенность клиники, наличие (напни: in чесних приборов и с ИГДЩ нінрованного оборудования для установки имплантатов к последующего протезирования, ЕЭыСор наиболее удобной, универсальной и надежной системы имплантатов.
5. [ \СМ V...KH КЧЄСИЗД устанОИКа СвНОГО і:. і її ИЄЦ1.!. на ДОСТНЖсннс конечнойцели, соблюдение им всея рекомендаций н н&етавленнй, данных 11 ;". і 11 ч . ;.' операции и на каждом последующем этапе. Доверительные отношения между врачом и пациентом и готовность взаимодействовать с врачом,
К настоящему времени а квучно-лрдхтнческой литературе имеются
НеМНОГОЧИСЛеННЫе :..'"'.:... \\\,'. ПО і " .-.:: I -. -_" ^ ..::- :_" " ЦЄ М. : :!. С і зубных рядов у больных с сопутствующей костной патологией (Starck W.J.b .-.- К \ . \99S). Между тем известно, что прогрессирующая потеря костной массы скелета - остеопорот отягощает течение іаболенаннй чубочелтоегкон системы, снижает л|>фсктня||ость лечебных и профилактических мероприятии, в том числе с hoi і ми ill1 и ним имплантатов (Параскевнч ИЛ., 2000).
Системный остсопороэ является сложней медико-социальной проблемой, создающей серьезные прсолтствни Для восстановлен ня функции іубочелюстнон системы при помощи дентальных (Zarb G,„ Lekholm U.F Albt^kson "Г., Tenenbaum hi., 2002}. В основе этого лежит несовершенство диагностических, и лечебны* стандартов при дентальной j г.г.' і м і г .: і in і гг. отсутствие дифференцированного подхода в лечен ни больных с метаболическими нарушениями костной ткани челюстей- При классической методике лечения с применением имплантатов кость оказывается не способной выдерживать механические нагрузки» что ведет к дезинтеграции ныплвнтатоан их ранней утрате (Мушсе&ИУ., Олесова В-Н., Фрамовнч О.Ч.. 2000; Bcikler T.h I si:-.:!!- T.F-, 2O03). Использование фармаколоі-ическнх средств для лечения остеопоро">а не а полной мере способствует решению данной проблемы.
5 Возможным путем улучшения результатов лечения больных с дефектами зубных рядов на фоке системного остеоітороїа может быть
СОЗДаНнс ЧЄТКНК ДНДГноСтИЧсСКНХ кріІТСрНСв ДЛЯ ЛеНТПЛЬИОЙ HMTUiaHTBUHH, повышенна енгтеорепаративнеи-о потенциала самих ныидантатов, а также изменение традиционного хирургического протокола при их установке.
В известной нам литературе почти нет данных по повышению остеоинтеграгнинйн1 способности нмплантатов длч их применении у Яиц страдающих остсопорозом. В селгзи с этим была сформулирована
Цель нсглеловя ният;
I l.vii і:.ім:. эффективность лечения полного и частичного отсутствия: зубов у больных с снегемным остеопорозом путем применения дентальных виттовых нмнлантатов, покрытых трнкалышкфосфатной керамикой
Звдвчн исследования
I. Проанализировать современное состояние проблемы проявления систем нога оетеонороэа в челіостно-лкисвой области-1. Повысить остеоинтегратнвный потенциал нчшгантатпв системы ЛИКо путем плазменного нанесення На их поверхность трнкдльішйфс<фатиий керамиту определить оптимальный режим ее формирования на поверхности нмилантага.
Оценить биосолместнмость и остеоннтетратнвный потенциал нмнлантатов с модифицированной поверхностно ни модели экспериментального кроветворного окрунгенич в лекстеривскоД культуре костного мозга,
Провести анализ остсоинтегратнвнык СВОЙСТВ нмплвитатов с модифицирован ной поверхностно н онеинтъ их влияние на результаты лечения пациентов с отсутствием зубов на фоне енстемішго остеопороза.
Оптимизировать хирургический этап лечения и рассчитать сроки приживления имплантатов в зависимости от степени выраженности изменений костной ткани.
Сформулировать показания к применению имплантатов с биокерамическим покрытием для лечения больных с отсутствием зубов на фоне системного остеопороза.
Научная новизна
Впервые показано повышение остеоинтегративной активности модифицированного плазмонапыленного покрытия трикальцийфосфатной керамики на поверхность дентальных имплантатов на модели клеточной культуры декстеровского типа. Доказано развитие полноценного кроветворного и стромального микроокружения на поверхности имплантатов, с напыленной трикальцийфосфатной керамикой на разных этапах культивирования. Получены данные об увеличении содержания стромальных и кроветворных клеточных популяций костного мозга на поверхности имплантатов, покрытых трикальцийфосфатной керамикой по сравнению с ненапыленнымн образцами.
Определено влияние дистанции напыления и дисперсности порошка трикальцийфосфата на основные характеристики поверхности имплантата: шероховатость и пористость. Наиболее выраженная рельефность поверхности имплантата достигается при соотношении дисперсности порошка трикальцийфосфата и дистанции напыления Д=80 мкм и L=90 мм. Этим достигается наибольшая рельефность Rmax/S,n= 1,31 и приемлемая величина однородности поверхности KJR^^OJ.
Показано, что использование имплантат'ов, покрытых трикальцийфосфатной керамикой является эффективным методом лечения отсутствия зубов у пациентов с сопутствующим остеопорозом.
7 Практическая ценность.
Системный остеопороз нередко сопровождается у пациентов развитием остеопении челюстных костей, которая может быть диагностирована на основании шкалы Хаунсфилда и компьютерной томографии.
Разработан оптимальный режим напыления порошка трикальцийфосфатной керамики, обеспечивающий наиболее развитый микрорельеф поверхности имплантатов системы ЛИКо, повышение их биосовместимости и остеоинтегративных свойств. Применение имплантатов с плазмонапыленнои биоокерами ческой поверхностью позволяет снизить число ранних и поздних осложнений при восстановлении целостности зубного ряда у пациентов с системным остеопорозом.
Форма внедрения
Полученные данные используются в практической деятельности врачами-стоматологами в клинике, а также в учебном продессе и дальнейшей научной работе кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
Разработан метод формирования на имплантатах биокерамического покрытия с развитым микрорельефом поверхности, выраженной шероховатостью и пористостью. Оптимальным режимом плазмонапыления является: средние значения дисперсности порошка трикальцийфосфата - 80 мкм, дистанция напыления - 90 мм.
Создание биокерамического покрытия на имплантатах путем плазменного напыления трикальцийфосфата увеличивает их биосовместимость и остеоинтегративные свойства, выявляемые на основании изучения процессов костномозгового кроветворения в
8 длительных культурах костного мозга. Изучены остеоинтегративные свойства имплантатов, покрытых трикальцийфосфатной керамикой.
3. Показанием к применению плазмонапыленных имплантатов, покрытых порошком трикальцийфосфатной керамикой является системный остеопороз, сопровождающийся остеопенией в областях челюстей, планируемых для дентальной имплантации.
4. Применение плазмонапыленных дентальных имплантатов повышает эффективность восстановления функции жевательного аппарата, что характеризуется низким процентом ранних и поздних осложнений в процессе лечения пациентов с отсутствием зубов у пациентов на фоне системного остеопороза.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на: Третьем Российском конгрессе по патофизиологии, Москва, 9-12 ноября 2004 г., 3-й Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернадского», М, 10-12 октября 2005 г., совещании сотрудников кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии 8 июня 2006 года.
Публикации
Результаты исследований опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 2 в рецензируемых ВАК журналах:
Воложин А.И., Мальгинова И.С., Лебедев В.Г., Фионова Э.В., Воложин Г.А., Ожелевская С.А., Чепель А. А. Оценка биосовместимости остеопластических материалов с использованием длительных культур костного мозга. // Российский стоматологический журнал, 2005, №3, с 24-27.
Лясникова А.В., Сюсюкина Е.Ю., Воложин Г.А. "Разработка технологии электроплазменного напыления
9 биокомпозиционных трикальцийфосфатных покрытий на дентальные имплантаты и их внедрение в клиническую практику" - XXVI Российская школа по проблемам науки и технологий. - Екатеринбург: УрО РАН, 2006. - с. 72-74.
Глан 1.
ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ПРИ СИСТЕМНОМ И
ЛОКАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЇЕ
О limp литературы
1.1 ЭПНИПИП ОСПОВОрт н Гасснн Н ia руЛсжом ОСТСОПОРВД ОТНОСИТСЯ К Группе МЄТабОЛИЧЄСКИД чиїо.і-.Чі.шіш костной ткани, при которых происходит снижение массы костной ткани, нарушение ее чнкрпарлнтектонНКн и Как следствие уменьшение прочности ігостн, увенчивая нероятностъ переломов (Мн*айлоа ЕЛ;,. Беневоленская ЛИ, 1995). Заболевай не косит медленно прогрессирующий характер if. согласно данным ВОЗ. приобрело характер "скрытой: эпидемии" (Frost Н,М-, 1998). В настоящее дремл под остеопороіпм понимают прогрессирующее системное заболевание скелету характеризующееся снижением массы коего и нарушением структуры (микролркнтсктоникЮ костной гкани. приводящее к увеличению хрупкости кости и риска. переломов* При снижении костной массы, но отсутствии клинически НЦИЖЯЯШХ симптомов, остеопормл, к которым относят, прежде всего, переломы костей скелета различной локалнзашін. говорят об остеопеннческом синдроме.
Многие исследования говорят а пользу увеличении распространенности остеопороза в экономически развиты* страна):, что связно, по-внднмому. с ростам количества пожилых людей* особенно среди женшин (Cummings S.K., Melton L.J. Ш, 2002). Дечографнческие исследования показывают. что пижилые люди - самая пыстрорастущая возрастая группа населения, Это делает проблему профилактики и лечении динного заболевании чрезвычайно актуальной. Наиболее гюкачатсльны даннысг которые н рипсі и в своих исследованиях Л. И. Дсргачева и соаит. (2000>. где на основная релтгеколепентометрнн н рентгенографии позвоночника и шейки бедра была оценена распространенность остеопорша н остеопеннн у жителей восточного округа Москвы, имеющих факторы рнскак пдовнтню остсопороіа(тяібл.1).
Табдниа I Распространенность остсолороза 1 остсопекни у жителей восточного :-.|"м .! Москвы отеутетім і оп
Отсутст»ы» I О.
КІ5І5у | ів'язк! 1Э 5Ц> ІДИ] І 1ДІЯИІ) I «Е«Г umibw latuy ил.ад
ЗДртИ! |Щ
7jj<~е*Т ; ?D Сі і Ч: | л Jy^ ян&цц І ВЦ»Ш] [ ИЦИВЦ
ЯЦ1ВЯЦ 1ВЕЭШ) ІШДОН! jfcSU І Чїратаеі вц себя внимание значительное увеличение частоты остсопороза, н остеопеннн после преодоления йО-летнсго Барьера. Данные, которые прицелены Институтом ревматолоши РАМИ н Центром профилактической медицины, демонстрируют cure более удручающую картину- Исследование акилтнло случайную нопуляикопнук» выборку жителей после 50 лет одного из московски* районов. При денентометрнческом обследовании поясничного отдела, позвоночника н проксимального отдела бедренной кости было виявлено, что распространенность осіеопороза у женииїн составляла 33.8%, у мужчин остеопорсп был обнаружен в 26,9% случке. ОстсОпекня была обнаружена в 43,3% и в 44,1 % соответственно. Преваллрйнамне частоты встречаемости огтеоцаром у женшнн объясняется главным образом зстрогеннон кедостаточностый. что ведет к і =.- -5-і .і 11: щ_- содержания кальция крони н кальпнурии. ведедствне чего развивается отрицательный кальциевый баланс [Maposa ft. И . l"J9Ky
Для стоматологической практики и в частности лля дентальной имплантологии большое значение имеет особенности рсмоделнровання
КОСТНОЙ ГКЭЛН ПрН ОСТЄОПОрОЗЄп ЧТО ЯВЯЯЄТСЯ Предметам. расеМОТрСНИИ В слелуюшеч разделе обзора литературы.
1.2. Особенности ремоделнроыння костили ткани при мстсиппрпзс
Исследования последних лет в области остеологии, травматологии и ортопедии заставляют по-новому доглянуть на проблему рсмоделнрования костной тканн у группы пожилых люлей, а также у пациентов страдающих остеопорозом н йстеопеннчнкцм синдромам (JelTcoai М.К-. Chestnut СМ., 199?). Перестройка костной тканн. имеющая место при рспаративной: и физиологической регенерации происходит с вовлечением больших многоллерны* Шли; начинаемы* остеокластамиh раетнорнкишімн как минеральные, так и органические компоненты костного матрнксл. Регуляння фушщш остспхластовь а также процессов резорбции костной тканн происходит пол воздействием гормонов: ВЯЫЯВВВШВЯ, ларагнреондного гормона и активных метаболитов витамина D. в первую очередь - 1,25f ОЮіГЛ- '.:;;..:.:. КОСТНОЙ ткани : ;і, .. і .і При :...; .:і інрованном участии кубонлальных клеток меіенхимального ростка остеобластст (Owen М., 1QS0). Эти клетки способны секрета ровять практически все составлые ингредиенты костногй матрнкси, тпяне как коллаген I типа, остеокалыдиНч остєопоїгтиее сиалопротенн и др. {McKee H.D., зчаапіпег> М-, 2002). Вырабатывая фсрмсЕгг щелочную фосфатазу> остеобласт играет ведущую роль в минерализации остеоида. Как видно m рнс.1. большое число остеоблзетоВч прошедших все стадии диффереицировкн, заканчивают свое существование апоптозом, то сел. іасірпітіалімЕїрованной гибелью. Остальная часть пролнфернрует в терминально необратимую форму клеток данкога гнстогеиегнчесігогег ряда - в остспннтыч функция
I'sn: I Сидим іиффіфСІШНрОВКН My.lE.THlUJTCllTFJdll ..- її ПіРІІ К. K-jhll {гипотетическая схема) которых до конца не изучена. Считается, что оіш обеспечивают целостность костной ткан и за счет участия в синтезе межклеточного вещества, передаче сигналов ттрн механическом воздействии. Японскими ученими NishimLira и Fukuoka <19$8} изучен механизм остеоцнтарного остеолиза, посредством которого мрйневдлнт резорбиня минерального компонента костной ткани бет участия остеоклаетса.
Одним из первых исследователей, продемонстрировавших формирование колоннії фнброблэстов, остеобластов, хонлробластов и алипоинтов из стромальнык клеток костного мозга был А.Я. Фридсниттейи (1966). Его пионерские исследования позволили ндентифнцнровазъ мезенхимальные стволовые клетки (MCK) расположенные в стромальном компартменте костного мозга. Позднее Л. Я. Фрнденштейн с сотрудниками показали. что строма костного мозга взрослых мышей и человека содержит самообновляющиеся мул ьтн патентные клетки. которые можно клонировать н получать различные клеточные линии. При ттач фноройластоподабные клетки с высокой частотой формировали дискретные адпезнвные колонии in vilro, а после гетеро- и ортотолнческой !;, і.:чі.и. mi in vivo клетки из зтнх колоний дифференцировались в остеобласты, конлроинты, алнпоцнты и миоцнты. Некоторые линии генерировали ИЖПШКВДт. А.Я, ФрнденштеЙЕі назвал зтот вид клеток мезешхнылльнымн стволовыми, а полученные результаты позволили ему сформулировать целостную концепцию кезенхнмальнон столовой МИНЬ Мультмпотснтныс клетки. пронс ХОДЯІПНС из костного мозга, были описаны различными шпорами піал на-нчннямн стромальные клетки костного мозга, прогенигорные клетки соедините.ibiioH тканн. а также мезенхимальные стиолиные клеткн (Lynch S.E., Geneo R. н соавт.ь 1999>. В настоящее время термином МСК обозначают как собственно МСК, представленные а костном мозге н в некоторых ШЖШЛШЯВПЖ ік:імк\. так и их коммнтированнык потомков, икнобныя в условиях культивирования прилипать к хультуральному плосінку» активно иролгіфсрирйшть, сохранял способность к днффсрсннировкс в несколько типов зрелых клеток. Потомки МСК участвуют в формировании костей. хряща, сухо"*"н.=іиГЕ. ^.-провой н мышечной тканей, а также строми, поддерживающей' гемопоэз (ЛиЬіл J.E., '... ..: K.r НєєґйііН^ J.N.M.. 199.1]. MCK были выделены ні костного мозгач надкостницы, губчатой кости, мировой тханн, синовии, скелетной чі, :;,. и молочных туіїов. В костном мозге они представляют очеш, малую фракцию, кксхюинщую 0,001' 0,01% от общей популяции ядросодержашнх клеток По данным литературы в аспірате костное-о iron ні Еребнч лодачлошной костн может солерчгогься йГ 1000 ДО 1400 МСК.
Благодаря тому, что MCK можно достаточно легко изолировать, масштабно наращивать и индуцировать лнфферснинровку как в условиях и, vitro, ак и in vivo+ открываются широкие перспективы и\ клинического использования в клеточной и генотсрапин, л также вткансной инженерии Есть предложеннч п разработке на основе гтйолойы* клвПЖ новых тест-систем для токсикологических исследований. Несмотря на го, что терапевтическое тестирование МСК быстро прогрессирует. по-прежнему остается много попросив, кіісшоЩЕеХСЯ ИДеНТИфнкаЦЕШ індогснноїе популяции СКу взрослых, а также функционирования ткапспых нншСК.
С возрастом происходит уменьшение репарагивното потенциала костной ткани. Согласно результатам исследований A, ЫсЬаспсг, Е.Н. FilvarufF и др. (1999) основной причиной нарушения npotieccoa перестройки костн является снижение количества недифференцированных стволовых клетеис-гтрсдніеетаснннкоііг в результате чего костный мозг постепенно замешается жировой тканыо. К примеру, у новорожденных соотношение мєеєнхі LM^jEbHbix се половых остеопроген игорных клеток к общему числу клеток костного мозга оценивается как- 1 к 10000. В препубертатный период это соотношение уже равно 1:100000. В возрасте 50 лет - 1:400000, и всего 1 остеопрогенигорная клетка fib і - 2 миллиона костномозговых клеток встречается в возрасте ВО лет (Мюоїіфи S.C-,
21 НИ)) Эти плюропотентные клетки иезенхнмі 01 i^ ряля, локализующиеся у взрослых людей и костном мозгс її надкостнице. способны дифференцнроянтзься р\ остеобласты, кондроинты. а также в ВДМПВДВШ " мнобдасты. По ьеей видимости, зги же клетки отиетспзенны за формирование других вилов соединительной тканн - сухожилий и рубиовой ткани. Несмотря ив то, что данные по снижению их количества у пожилые люден в коепюм мозге верхней н нижней челюсти на сегодняшний день отсутствуют, имеются. немногочисленные публикации, в которых няглялно продемонстрировано in vitno уменьшение с возрастом человека кйегномозгоьых клеток, образующих фиброСластополооныс колонии (Tsuji Т. н созвт.т 1990), Логично предположит!* что при остсопорозе* который сопровождается усиленней метаболической активності костной тканн, процессы днфференцнроькн с-пих-юиих тканеспецнфнчпых клеток в адпгипнтты усиливаются пропорционально степени выраженности остсопоратичеекнх изменений. Исследования в области генной инженерии последних лет подтверждает факт сдвига активации гезюв дифференцирован нрогеннторны* клеток в адппоцпты. Балянс между образованием новой костной тканн и овФеопиеХПККсЛ резорбцией предсушествующей кости смещается в :. :. л усиления разрушения костной ткани.
Важным звеном в нарушении восстановлении костной тканн при остеопорозе является иозраст'"зависимое снижение эффективности абсорбинн кальция в тонкой кишке (Ireland P., Fordlran JS., t973), Возможно, что связано с зстрогеиной недостаточностью. в реїулЕ-твте которой нарушается механизм активного поступления калымя в клетки двенадцатиперстной кишки (Elsubeihi E.S.. Неегеспе J.N-M.. Z0Q2). Нельзя также недооценньлть влияние изменения кислотности жи іудкаг что. по мнению некоторых авторов, также йлсЧет та собой Нарушение абсорб-ШШ кальция т пищи в желудочно-кишечном тракте (Насонов ІЇ Л., 2001).
Данные литературы по чечлннімах развития остеопороза, перестройки костной ткани и заживления косных дефектов при атой гтэтопппш в литературе ріссматрігп.іются также Н ПО отношению К КОСТЯ.ч лицевого скелета, втом числе, челюстям.
1-3, Влияние системного остеопорота на ткани челюсіно-лниевоії обкласти
Проанализирован строение 4L2 среэол челюстей ученые института :. іатоміІИ Венского МЄДНЦКНСК0ГО университета -,..<:. В :м і. !>:. ;'.''. .!і.ч-.. G. 2004) о значительных качественных и количественны?: изменениях структуры челюстной Кости в зависимости отнояа и возраста. Проводился гнеточорфометрнческнй анализ мнкроархитентоннкн костной ікішіг верхней и нижней челюсти на основании изучении трехмерной организадши кес-гкых трабекул. Выявлено чначнтслі>нпс уменьшение с .:!... -'. толщины костных трабекул челюстей, обшего і раоекуллрнйга объему а также количества костнык трабекул на единицу объема практически во веек сегментах челюстной кости. Также отмечено различие в строении челюстей в зависимости от гталв(тобл-2.Э).
Как видно из приведенных данник имеется достоверное различие в строении различных участков верхней и нижней челюсти, лричем архитектоника жекскнч челюстей характеризуется более выраженной снокснсгтизацней костного рисунка. Следует отметит ц что такие показатели как толщина и количество трабекул* сумм.ірная площадь траоскулярНОГп лрева характеризуется наименьшими інач;сниямн в области моляров. Особенно явно данное различие присутствует на верхней челюсти пожилых людей. Нижняя челюсть характеризуется более плотной структурой, что, по-видимому, связано с ее высокой функциональной активностью в процессе жизни.
Таблица 2.
Первый
Жсншнчы
Мужчины
ЛеріьЛ моляр
Жшщпа
Таблица 3. fill НІ і
По данным А.Л. Никитина Н.В. Титова, В.А. Губкина (2003) при остеояорозе, особенна при выраженной его форме происходит замедление заживления образовавшихся костных дефектов послеоперационной костной раны ПОСЖ удалении кнег челюстей, а в некоторых случаях авторы отмечали отторжение бнокомлегзнциошюго материала, шіояндвшєго дефект. Связано jto с нарушением мпкроарянтектоннки костной ткани ігри остсопорозе, что усиливается ірубимн ML-KmLvrHHftKiiMh il чихроЦнрк) інторпимн изменениями. РОЗБИВШИМИСЯ 1 зоне хирургического вмешательства, приводящими к гибели оетеоинтов " склеобластов. Гибель ПЕВ клеток является, по мнению ряда авторов. адаптивной репкимей организма на травму (Гюльнозарова СВ., Котлов А.Г., L999}.
Помимо вышеизложенны* факторов, ухудшающих уровень минеральной Ш1ОТН0СТН костной ткани челюстей, следует также выделить местные хронические воспалительные процессы системные деструктивные заболели ия соединительной ТХЙВЩ часто встречающиеся у пожилых пациентов (Kalykakis G-K. и соавт., 1--8}. Эти процессы стимулируют костную резорбцию -ia счет активации накрофагдіЕьно - моноцнтарпого компонента, гранулоцнтйв и лимфоцитов, секретнруннцнч различные иитокнкы, такие как IL-S, IL-o.TNF-o, IL-ll4PTHrP, IL-17, ГОЕ2 н др. Эти вешества участвуют также в формировании остеокластов, усиливают их активность и способность к ньгжнваннЮг Однако наряду с деструктивным эффектом -лих клеток у пожилых людей нельзя, недооценивать нк положительного значения, птом числе роль при сепаративной регенерации после имплантации - они способствуют очищению костной раны от некротических тканей, высвобождают факторы хемотаксиса н ангногенсза. Такнм образом, временно возникающий очаг воспаления в тканях после имплантации является нсобхолнмым условием для интеграции имнлантата. Хроніпзшія воспалительного процесса, например, а результате присоединения патогенной микрофлоры или вследствие аутоиммунной патологии влечет пролонгированную остсокллстнческую ре-юрСцню и потери кости. Таким образомч следует сделать ви вад, что для формирования, перестройки и регенерации костной тканы, необходима четкая координация и взаимодействие ОСТЄОПластов. остеобластов, КЛЄТОК предшественников микрощфкуляторнотосоеудігстого русла и сигнальник молекул.
Помимо изменений непосредственно костной ткани с возрастом отмечаются существенные изменения н б других структура* полости рта, Слизистая оболочка теряет свою эластичность, эпителиальные спои истончаются, снижается интенсивность ороговения эпителия. Также необходимо отметить происходящие изменения на уровне перекопа эпителия в соединительную ткань. J.L. МїлЬспу и соавт. в 1993 году изучали кровоток Десны у людей разного возраста с помощью тэдих ненннаэнвны* методик как видеомикроскопия и лазерная донплероьекая флоуметрня. Как к ожидалось., было обнаружена некоторое возрастное повышение артериального давления а исследуемой зоне, и то время как периферическая окснгсЕїацня тканей с возрастом снижалась. У пожилых испытуемых наблюдалось большее число сосудов в поле исследования по сравнению с молодыми людьми, олн&ко количество активно функционирующих микрососудов наоборот снижалось. Выявлено также замедление скорости движения эритроцитов по сосудам у пожилых людей.
1,4 OeftGtIIIIOCTII !і - її ::І і II у II. д." і:- С СНСТСГЧНЫМ НСТеОПОрОЮМ GL М a ilallv Рокоту указывает на необходимость учета следующих важных аспектов при установки нмпллитатов у пацнеиюн с остеопороэом. I. Рассечение тканей. Ввиду нарушения деятельности сердечно* сосуллстпй системы у пожилых пациентов, и особеkfiolth на уровне микроциркуляторного русла, чрезмерная травматиъшня покрывающей тону установки имллантита слизистой оболочки н Zl надкостницы влечет за собой усугубление регионарных сосудистых рнССТрОЙСтп, ЧТО МЙИсеТ irfil! ВЄСТН К усиленной pe-iOpGtlHH Костной ткани и ухудшить процесс приживлення нмплантата.
2. Улучшение контакта между ниялднтэтом и воспринимающим костным ложем может быть достигнуто за счет такой простой меры как намелен не соотношения между диаметром последней используемой фрезы и диаметром нмплантата б полыу использовании шиадкваа большего диаметра. Это улучшит контакт между нмллаїггатом и рыхлой костной тканью. Преимущество он кортикальной фиксации нмплантата у пациентов с остсопорозом чвлястся спорным допросом. В течение длнтсльнот пернола аременн данный вид фиксации считался предпочтительным, однако последние ддиные трехмерного математического анализа
Еірптиіюречат предыдущим [..»ш jm .Базируясь Еіа предположении, этот анализ демонстрирует увеличение сопротивления нмплантата к перемещению, но обязательно провоцирует Более высокие напряжения л кортикальной пластинке (Вгагаплагк P-Iq AdelL R. ALbreJttsson TT Lekholm U. Lindstrom J, Rockier В, І9Й4). Без кортикальной поддержки данные нагрузки перераспределяются в окружающую зубчатую ноесъ. Оценить этот феномен в клинически* условиях достаточно трудно iPillar RM, Simmons С-А-, 2002).
Помимо вышеуказанных принципов лечения пациентов с ннэким уровнем плотности костной ткачи С. Misch указывает на необходимость учета ряда опомехаЕіическнх параметров- Так, согласно своей '.і.-;і: і і к.-.. 11! -.. самая высокая устойчивость нмплантата к стрессовым нагрузкам наблюдается при I типе костной ткани, где имеется наименьшее количество открытых костномозговых пространств и участков чемпчерализоваішого маїрнкса. Чем меньше суммарная площадь контактов между пмплантатом и костном ложем, тем больше при нее* других равных условиях стрессовая наїрузка на і ~-: і. .. -11 . = і Влияние илотиост костной ткани б -іонє имплантации скаїняается иа дальнейшее распределение ііагруікіі4 как в момент постановки нмпдантйта. і...-, н б период его функппоннрокэпкя при немедленном н при отсроченном ирогсчнгнш^Епін <\LM],iii ЕіьИгикні'і :i|mul':ii контакти Межл^ ;:\ігі:іащ;їтм В костной тканью характерен для переднего участка нижней; челюсти, где чаше друпіх ушлйвШ встречается I- шп кости. Ііалротнв, н заднем участке нерхнен челккти, ссттнстстпующсм в ряде случаев 4 тнпуч аііутрнкостіїая часть имплантлта взаимодействует с южем щ Счет ограниченного числа коктвктнруюшнк точек- Соответственно е атом участке ДН достижений сопосгаанмой но количеству контактирующих точек і пошали, требуется нмплалтат. превосходящий по размеру нмплантат ь переднем участке нижней челюсти.
Резорбция гребня воіфуг нмплантатов н другие осложнены*, наблюдаемые в период их функционирования, чаще всего наблюдается прн неадекватном распределении жевательной нагрузки (PiatlelLi А.: Searano A..; Favero L.; Iezzi G.; Petrorve Ст.: FaveroG.A.., 2003).
При штеопйрозе нйжєн выбор размера нмнлапгэга, счщают Darlc С, JoumfUi L. {\99S}, однако данные литературы по увеличению времени функционирования нмпламтатов в этом аспекте не вттлне убедительны. Иа основании трехмерной модели проводилась опенка пери им плантационных напряжений вокруг нмплантатов различного диаметра ы кистой ткани низкого качества. Стандартный чншшнтат с диаметром 3,7? и длиной 7 мм сранізкшин] с S ілля. нмплантатом а диаметре такой же длины, а также с нмплаїпгатом 3,75к1Э-. Периферическая часть последнего имплантанта была погружена а губчатый трансплантат. Как и ожидалось, данные компьютерной обработки показал нч что прм равной длине лучшие показатели имеют нмплантатьт с большим диаметром. Математический расчет продемонстрировал уменьшение перннмплататнйсо напряжения на Ці'" Для 13 мм тип-штата, требующего предварительной костной пластики, ситуация с напряжением также была боле* благоприятная. На основе этих вычисленных данныкч пмплантаты с диаметром выше среднего передают меньше напряжения в перинмплаЕпгаиионпую кость, но вес же они не могут соответствовать преимуществам нмплантатов с і . '.і ей длиной, установленных в трансплантированный участок костное пешв. |,5Перспск-сннв Mctlu.ibJuBamirt ftp linn тьаигнші іграхгкпв им иллитологии
В последние десятилетне тканевая инженерия развила >[пныс стратегии для замещения поврежденной костной ткани с использованием
МСЗСИХИмаЛЬНЫК СТВОЛОВЫХ КЛеТСіК (МСК], ВЗЯТЫХ у САМОГО ПаЦНеКТа :!.".ill S. l.vden D. 2003V Как уже упоминалось в этой главе, МСК являются популяцией костномозговых клсток\ дпющих рост клеткам мезенхнчалтіной липни. включал остеобласты и. кондроинты. Поэтому именно МСК отвечают за бесперебойное поступление остеобластов, клеток вовлеченных в процессы рсмодслировання II ІДОПВЛСНИП костной раны при переломах. Важно наметил., что, несмотря на снижение количества МСК с воэрастоЕАь они сохраняют способность к дйффератировкс. Это важно для их использования в тканевой инженерии. Некоторые специалисты склонкы счнпатЕ-, что местное упеличенне МСК поможет обеспечить достаточное колнчестйо клеток, для формирования костной ткани. Данная новая лечебная концепция основывается ви возможности изолировать МСК из костного мозга пациента, с созданием условий для их размножения вне организма без потери плюропотентностн для последуFoutefl трансnjcuHTdHKH а поарежденнуго область.
Исследования на животных пои использовании данной лечебной тактики ллх лечения естментярныч костных дефектов показдлич что ренмллантацня МСК в сочетании с клеточно - транспортными системами, такими хак трикальцнйфосфат (ТКФ) нлн гндроке напатит |'ГЛ) приводит к значительному приросту костной тканн а течение недель. Даннац комбинация более эффективна, чем сочетание костномйзгоных клеток или остеонндуктпвный экстракт костык морфогенетнческнх белков {КМГБ) с ГД или ТКФ ("Fischer ЕМ.; LayroUe Р.). Сочетание транспортного материала с культурой МСК продуцирует и 300 раз больше МСК свежнн изолированных хостномозгоыьш клеток, которые содержат- лишь около 0,00]% МСК. Такая же лечебная технология способствовала л ікспернмеше заживлению большого дефекта у собак. Культура МСК человеческого происхождения была испытана нд крысах. с нарушенным иммунитетом к нмплэнтпрошнным чужеродным материалам. Гпстоморфомеггрнческнй и биомеханический анализ показал. что человеческие МСК способствовали эффект впому заживлению сегментарный дефектов, которые ь обычных уеДШДД бы не восстановились (Nishikawa М.; Мусин A,h 2004). Использование МСК двя восстановлен и я костной ткани, потерянной: с возрастом или для площади контактов имплантвтов н костной ткани не изучалось.
Одной ИЗ последних попыток улучшения процессов, костной регенерации стало использование комбинации МСК с костными морфогснстнчссннчн белками. Рациональность данной идеи -включается в том, что первичными клеткамн-мпшекямп КМБ являются МСК (Nakashima М.. Reddi А.Н., 2005). Количество МСК в ткани, таким образом, является отрлничнваюшнм фактором для терапевтического -нрфсктд КМГБ в клинических. услоЁНЯк. Таким образом, группа медицинских генетиков вводили код ДНК КМГ'Б-2 или КМТТз-7 н МСК и трансплантировали их а костные дефекты у животных. Как и с рекомбннантнымн протеинами, костная ткань заживала нормально, позволяя предположить, что генная терапия р костной тканевой инженерии юса) бы в ПрСВКШМ послужить хорошим методом, поиышающнм эффективность лечения. Клинические использование МСК и КМГБ по сдельности в комбинации представляет перспективу для использования с ислью оптимизации регенерации костных дефектов в ближайшем будущем- Таким образом, можно сделать внвоа об аффинности кальиннфгцфптнык материалов и tieroit-предшественннкоь, ответственных за формирование косшвИ ткани, что особенно актуально в условиях . I.',::.11: '.і I ч. :. . 11 ".
1<б Диагностика ,'иі ilmihi.i it реГНонарноги пцтсопорозн перед операцией детальной нчплантацией
Доминирующая роль в диагностике к мониторинге системного остсопорота сегодня принадлежит неинін.інвнцм метолам, среди которых следует выделить костную ллиснтометрнЮч отличающуюся НЫГОКОН точностью оценки архитектоники костной ткани in vivo.
Многие годы эталоном информативности ДЛЯ (ШСНКН - _- --S костной ткани служил метод однофотоинои. аосо-р'ї і ii-ii s: l- і г 11 ;i. впервые описанный Cameron и Sorensort u журнале «Science» в !": году. Данный метод основывается на способности кости и мягки* тканей поглошать раднонютопное излучение с различной интенсивностью. Однако данный метод определения минеральной, плотности костной ткани "эффективен лишь в том случае, когда имеется одна толщина исследуемой ТКанн на участке исследования. чи.' снижает диагностическую ценность исследования (Дедов ИИ. Чернова Т.О., 2000>. Этдт недостаток был устранен с внедрением а практику метода двукфотонной абсорбшюметрнн, где для генерации фотонов также исполыуется гадолиний 153, но с двумч диапазонами анергии. Это попеолнло при кссіедошзнни пронести остеодснентометрню с поправкой на толщину и плотность мягкнк тканей также задерживающих поток фотонов-
Следующей ступенью развития метода лаукфотонной абсорбнномстрнн стола замена радиоактивного источника на рентгеновскую трубку, что позволило уменьшить .-пущеную нагрузку на пациента до предельно ШВЗЮЯ пнфр Увеличилась также достоверность результатов нсследованнч (погрешность составляет от 0,9 до 2У*), сократилось время проведения процедури сканирования с 2-й минут на аппаратах старого обрата до 50 секунд на приборах последнего поколение (Олшов B.C., Волошин AM., 2005; Hansen М.А., Hassagcr С , Overgaard К., Marslew U., Riis В J. and Christiansen С, 1990). Используемые при том исследовании детекторы позволяют проводить изучение МНнсраЛьнон плотности позвонков и бедра в прямой и боковой проскшигк. Метод исключил ндлййгение на oGmyjo массу костной ткани СОІМЙ кальштл, находящихся в стенке аортьи а также крупных остеофитов на углам тел позвонков н обызвествления передней продольной связки при леперостоцо: (Лепарскнк Е.А., Смирнов Л.В., МыловН.М., LW6).
Несмотря на высокую информативность и диагностическую значимость дснснтомстрнческих методов диагностики остсолороза, они не лишены некоторых недостатков, к который относят:
Опенка изменения состояния костной ткани возможна только при сравнительно запушенных формах оетеоненнн, когда определенным пронеіпг снижения минеральной ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ -ткани уже произошел.
Не позволяет прогнозировать убыл ь костной ::..:.!
3- Отряжает состояние лишь локальных исследуемых унветкоь.
Лабораторная диагностика процессов перестройки кости может компенсировать указанные недостатки зз счет использования современных нптндпп нсслелования, таких как твердофазный кШшпхяашяпввШЕЛ нммупоанализ.
При ! ми::!. її--: ммм::.іііінинн важная БОЛЬ МОЖЄТ Принадлежать биохимическим методам диагностики остсопороза н опенке перестройки костной ткани
Оетеональции {Osteocalcin, GLA protein) - неколлагеновьзй белок, состоящий из 49 аминокислот, синтезируемый остеобластам и и :.. ч:-.".і,;-. -..і--:::, метаболизм которого напрямую зависит wt витамина К (Ермакова И.П., Лропчснко И.Л.Ь Бузулина В.П.. Ралионова С-Сг, Оганов B.C.. 1993). Определяется остеокальцин в крови натощак методом тверлофазного ясмкчіюмнннсііснтного нммуноанализа. Повышение уровня данного костно-снецифнческопо белки в сыипротке свидетельствует ml усилении синтеза повои кости, что наблюдается при Быстром росте
СКСЛСТЙ у ДеіїН. М ІЮдрОСтКОН. а ГВНфС Гірії раїЛНЧНМХ Забо :: аПНЯХ, ТЗКНХ как Болезнь Педжета, неолластнческне процессы а kdctleoh --.. 11.: при гнперпаратнреоте И, что особенно наяно, при первичном н вторичном OCtDOSofKBft. ]]нрИДННОЛНН (Пир.) Н ДЇОКСНПИріІДИПйПИН {Д-НнрД которые называют соответственна, пыракенлнзнлпнрнлн ноли ном: н
Л и чнл і щрнДИПОлнном. инЛ яЮТс и двум я і нрнднно нычн перекрестными
, 1и:-1\ч1 :", ікамн "і. присущими зрелым форма» КОД ЛЛ J СІ ш (Веїтіса I3 . Taylor А.К., Talbol J.h Мого L., Talamini R. and Baylink D.J.. 19V6) и не подвергающимися дальнейший метаболическим прекращениям. Эти поеттрансляцнонные ковалентные связн, образующиеся мнкду пептидными цепями с помошью остатков лнзнма н гнлроксилизнни, стабилизируют молекулу и придают своеобразие структуре коллагена и зластння- Концентрации Пир. ил-Пир- в соединительной ткани очень мала, но чначнтглька варьирует в зависимости от вида яо9 ткани. Самая больишя концентрация Пир. (выражаемая в молях па моль коллагена) обнаружена а суставном йряще, д-Пнр. в мой ткани отсутствует. Пир- н л-Пнр. присутствуют в сухожилиях и аорте, но не определяются в ПЕП, являющейся истопником значительного количества коллагена I типа. Так Как коллагенйвый матрихе в наибольшем количестве содержится в костной ткани, и благодаря тому, что скорость метаболизма здесь значительно і; і -і 11: .-. чем н нскоторчч /фугни лндлх соединительной гігллії (например* в хряще), можно предполагать, что главным источником Пир, и д-Пир. в бпологннеокик жидкостям являете* именно костная ткань. Относительное содержание Пир. и д-Пнр. в матрвкее кисти меняетсн а sjhhchmocth от
Биологического анда ткани. У человека соотношение Пнр. и д-Пир. и і ч, і - і і ткапн близко к 3. Пнрг к д-Пир.., скорее всоси, аыскооон^длготсц щ костного матрнкса по время его разруЕПення остеокластами Так как оба пила перекрестии* евлзей образуются в процессе погттрансляиноннон модификации тек молекул коллагена, которые уже были сскретнрованы и включились во внеклеточный матрикс. использоваться повторно в синтезе коллагена Пир. и д-Пир. не могут. Существующие дашіьіе позволяют предполагать, что in viw) Пир. н л-Пнр. не метабол нзпруются. Они выводггел с мочой в свободной форме {около 40%) н н связанном с пептидами виде (0%). После того, гак связанный с целлюлозой экстракт гндролнзнрованнон мочи подвергнете* ойрашенно-фазопоії жидкостной кроматографнн высокого давлення, суммарное количество пиридиновых "сшивок" может измеряться флуоркметрнческнм методом Большинство опубликованных до еия пор данных были получены с использованием именно этого метода анализа.
1.7. Диагностики OCVWHHJHH ЧсЛЮСґеІІ
К наиболее часто выполняемым методам диагностики остеопороза челюстей относят гнетоморфометрнческнй: анализ, тлнчиюншйсп сложностью выполнения и большой траемлтичностыОн а также і!::і і- і L---41..я томография. Изучение костной ткани при помощи метода компьютерной томографии получило название количественной компьютерной томографии (Плисова И.С, )WS).
Килм'.-шшн дейта іьной компьютерной тпмос-р-лфин была представлена Schwartz ц соавт. в ]ЭД7 году. Неудобства для проаедения компьютерной; томсп-рафнп чслэистпа-лицевой области біли связаны с наличием таким артефактов как коронки зубов, объемные металлические ікгставрацниіі но они были преодолены за счет использования аксиальной нместо коронарной проекции в процессе сканирования (Schwarz M.S.b Roihman S.L-C-, Chafrtz N н совет. 19S9>. Высокая разрешающая способность современных мультнепнральнык тонографов позволяет получить точное изображен не челюстей в ;!!: і г 11 .L. і =. і --- размере в вертикальной н в очень важной шечно-язычной плоскости с получением гонкнх (менее |,5 мм) срезов С обработкой веек параметров 113 рабочей компьютерной станции (Abrahams J.J.4 Kalyanpur Л.. L995, Rothman и совят. ]08Є). . j. .!і і :' іи':і. я и. іч.і.:':.'.. і і. :!і
Плотность костной ткани, как было описано Lekholm и Zarb (1985), нальются одним из определяющие показателей при планировании ленталыюн имплантации. Для предоперационной диагностики костная. ткань была классифицирована на 4 типа, нодраэучсаающнх соотношение губчатого и компактного вещества к плотности кости а раніш участках челюстей- Анализ орторщгнальньгс срезов различных учисгков челюстей выявил следующие основные морфотйпы:
1-м тип костной тканн. равномерная по протяженности кортикальная кость с практически полным отсутствием губчатого слоя; 2-й тип -толстый кортикальний слой с различным содержанием и ралной
ЦЛОТНОСТЫО І убча і ,-| .- i!L-iiio.-1 іі.і.
3-йтнпь который характеризуется тонкой кортикальной пластинкой, но плотным губчатым оком;
4-й тнп> согласно этой классификации, отличается очень тонким кортикальным слоем и большим объемом губчатого вещества.
Известный американский нмшшгпілагС-Misch (IVVU) внлонтменнл згу классификацию, добавив к ней дополнительный 5 тип:
1-тнН -платная корпікальная кость;
2-тнп - толстая кортикальная пластинка гребня различной плоті [ости, ояружаюици грубую траберсулярную кость- і -М. -ТОПКаЯ Ні-;'- і-і кЯ Ю і;' і і' .; :..||,іч КОСТНаЯ і к ,L= . і - Гребні ;;. .;...і-1 крупноячеистую трабскуляркуго кисть;
4-ти п - крупноячеистая тробекулдрнал костная ткань;
5-тип - неполноценная немпнералидованнал кость.
Визуальная іралашія разделения костной ткани по типам приняла еще более объективные характеристики благодаря появленню в арсенале практикующих врачей искали Хаунсфнлда, нкіяюшсгпся геервоаткры ватс.ісм ч і і-..і і - ігикі L'pi-iti її томографии, Это шкала отражает* по сути, коэффициент абсорбции нлн ослаблення тканями рентгеновских лучей, К примеру, вода имеет нулевое тначеЕше по шкале Хаунсфнлда, и ноздух, характеризуется наименьшим коэффиннентом поглощения равный -1000 ед. Хаунсфнлда. CMisch {3999) на основании многолетних исследований сопоставил оптическую яркость v и.-..- и.-. КйСТСН в различные участках со своей классификацией; тип -более I2S0 ед. Хаунсфнлда; тип-50-1250 ед. Хаунсфклла; тип- 350-850ед. Хаунсфнлда^ тип - 150-350 ед. Хаунсфнлда;
ТИП - МСНСС 150 ед. 4.L-.. :. і и: ; :.:
Однако и данная методика» несмотря на свою доступность, в аьтсокую зффекгннносп., имеет недостатки (Maas М-. Poll L.W., Тетк M.R., 2002, Mai lath- Рокоту G.h 2004). Диагностическая погрешность может быть обусловлена как банальным смещением пациента во время исследования. так н различным объемом костного мозга к жира в межтрабскулярных пространстпаХч что приводит к значительным колебаниям значений Хаунсфнлда в исследуемой зоне вплоть до появления отри нательных цифр (жир имеет плотность -100 единиц Хаунсфнлда).
К наиболее многообещающему методу оценки плотности костной ткани относит чаїтінтни-рсзонансную томографию (Nascl С и соавт.ь 1998). Помимо определения плотности костной ткани этот метод позволяет также при парентеральном введении контрастного вещества получить полезную ннформїночю о иаскулярнзаци" постного мозга челюстей. Кроме того, это исследование обладает функцией подавленна сигналов, нглучасмых жнронон тканьн>ь сокращая число диагностических неточностей при изучении плотности губчатого слоя.
Кроме физико-математических методов оценки сослан пня частной ткани необходимо учитывать субъективны* показатели плотности костн во время операции. Так C.Misch и качестве сравнения костной ткани челюстей с различными материалами сопоставляет кость 1-го тина по классификации Lckholm к Zarti с лубом пли с древесиной к гена, 2-й тип костн при сверлении сравним с сосной. 3-Й тин с бильэойыч деревом» а ---і'. мягкий тип, - с і л- нопол нети ролом (пенопластом). Такой ассоциативный ряд позволяет в процессе операции выбрать тип и раїмер используемого нмплантата, определить сроки приживления ичплантатл и нропюі предстоящего лечения.
Наиболее эффективная текинка измерения усилия для вкручивания нмилантата была 11 ре-питаена Johansson л Suid 41994), которая впоследствии была усовершенствована и адаптировав для клинического применения {Fribcrg п соавт,, 1995). В соответствии с данными этих авторов вжнаї плотность костной ткани сопровождается усилием при вкручивании имплантата менее 30 Ncm. средняя между 39 и 40 Ncm и высокая плотность характеризуется усилием при вкручивании больше 40 Ncm. Также было выявлено, что при установке нылишпгата а нижнюю челюсть среднее сопротивление костн имеет достоверно более высокие цифры, чем на верхней челюсти (I5flmj/mm против 99 mJ/mm1). Корреляционный анализ показал, что в области резцон спзтротнвденне костн выше, чем в области моляров и премояяров. что наложит подтверждение согласно классификации Lckholn) н Zarb- J.8. Применен керамических покритий для повышенна ннтегрлтнвных свойств лентяльных нмплантатоа
В современной іі\іі:;:.іііп).и)шіі широко используются биокерамическое напыление нмплаятатов. Наибольшее распространение для яп целей получили фосфорно^кольцневыс соединенна, обладающие высокой Бноеовчсстн местью н стимулирующие кистеобрзіовзние {Duchcyne P., lemons JE.h 1988). Различают следующие типы фосфзтов кальция: І)а-иР-трнкальшійфосфати(ТКФ),
Гндрокекяпаткт;
Тетракальций фосфат.
Кальций-фосфатные соединения обладают выраженными ocTcoreFHibiuH свойствам и, обеспечивают адгезию белков и костных клстоКч поддерживают ионные н ковалентные связи с микрофагами КОСТЯ (Pjnhoh Е etal, 1991; BhkpW. itaL, 19^3; Lynch S. сі зі.. 1999). Степень бносо&местнмостн кальцийфосфвткы?: материалов зависит от его стехиометрии, кристалличности « пористости. В клинической практике наиболее широко применяются дна вида кал ьцнйфосфаті toft керамики: ГА н ТКФ (Ласинков В.Н. и др.. 2WM). ТКФ подвергается бподеградацнн значительно быстрее, чем ГА tJarthoM.. I9S6- Lynch S.elal., L999).
После Бвелсннн и ткань кальинйфосфатных материалов происходит нормальный процесс заживления. При этом фиброзная ТВШЬ образуется в небольшом количестве. и материал может непосредственно контактировать с костью.
Кольинйфосфзтныс соединения : .;:..! усиливают прочность еоелнненчн с костью- Область снеплення представляет сойди генкнн (.50-200 нн) интерфейс между нмплактатом к костью, который содержит высоки минерализированные субстанции и практически свободен от коллагеновык волокон (Roberts WE и соавт, І9В4). Недостатком такой остеоинтеграции является tot что окклюзноиная нагрузка может вызвать разрушение костного ложа нмплантата нз-за отсутствия амортизации К лостоннсгвам трнкалышпф.-флной керамики следует отнести высокую биосооместимость. интеграцию материала с мягкими тканями и костью, минимальную термо- и электропроводность. наиболее близкий к костной ткани модуль -эластичности (30-120 GPa) к предельная гибкость {15-120 МРа) (Cook S.D.h Kay Л".ч Thomas КА. н соавт., 1987}. Таюке это одни из. тек материалов. которому посвящено большое число исследований и публикаций.
Существует множество методов формирования пористых биоактивны* покрытии па поверхности нмплантатов (клеевой метод,, метод изостотнчес кого прессования. метод накатки, метод синтезирования. ілектрохимический метол, метод литья по выплавляемым моделям, метод напыления и др.}. Однако наиболее: технологичным нпиоляюшимн наносить накрытия, с программируемым комплексом свойств. Из практически любым материалу являются методы плазменного и лазерного напыления (Ляеннкоа ЇШ. и соавт., І9Б5> 198В; Караси M.S. и соавт.. 1991; Обыденная С.Л. и соавт., 1993; Антонов Е-Н. н соавт.. t993; Баграташвилн В.Н. н соавт-. 1994; Chen etal., 199ч).
Успех использования этих покрытий в значительной степени определяется возможностью формирования системы покрытий с определенной пористой структурой и высокими адгезнонно-когезноннымн свойствами -.v- --іиіі.'г.і. 1994). С этой целью нспользуіотсл4 и частности. плазменное нанесение (Алнмпнел С-С, Антонов Е-Н-, Баграташвилн В.Н. и др>, 1996). Относительная простота плазмотронов н легкость управления физико-химическими свойствами плазм ы открывает возможность использования ее для получения прочно СЯЯЗаННЫК С подложкой биологически активных накрытии с идишыми свойствами (Лясников В.Н. и соалт., L985). Анализируя специальную литературу, можно сделать заключение о тсмч что с помощью иннььпения можно получать к-л'сьцнйфосфатчые покрытия с высокой адгезией к поверхности титана И его сплавов. удовлетноряіощис требованиям биОЛОГНЧССКОЙ
СОВНеСТИМОСТН, ЩВДЪЯВЛЯеМЫМ К ЗубНЫМ ИМІЕ.ТШІ [LI I ilM I'jlklsl' покрытия обЛвДйЕОп ВЫСОКОЙ іілгСінСЙ ei ясірлищчк упруго-леміїфируЕОШИМЕї свойствамЕТ. Нмплантаты с пшронснапатнтовими покрытиями широко нсполыуютсл и стоматологической клинической практика (Лясннкова А-В-, Бутове кнй К.Г., Лепнлпн А-В-, Дчснчков В-Н.. 2004}. Установлено, что іганболсе хрфективЕїо сработает» покрытие сложной структуры, состоящее из титанового подслоя м внешнего слоя ГЕшроксиапатнтп. И'їнестнм способы поучения многослойны* композиционных покрытии с і .:jmiii.iv измєеієішєм порпстостн от минимальной у - -. ,:'.і!.мч;.іі.. да макснм[ілі>Еіой на поверх кости, слон которых по составу также различаются от чисто титановых да гидроксилпатнтовых через систему слоев с различным процентным содержанием титана и [Еілпокскапатнто, Тилие покрытии обладают высокой адгезией и хорошими упруго-ЛСМпфнрукннимв! сноіїствамві. Механизм и :і і .' ращі іі тзкіїл : :і і:: і . пв с КОСТЬЕО ЛО конца пс нсен. Полагают, что вымокал \ч\ ' ч. концентрация ею і lob кальция и фосфата может инициировать процесс бпомнперализацнн или же каким то образом стимулировать коммнтированме остеогеиного фенотипа в окружающих или врастаюшнх ткаияк. Согласно лругой точке чрснЕЕя трнкалыщйфосфат подвергаете]] резорбиіни остеокластами, после чего в этих участках происходит активапня ковообрпкопання кости. Однако последил* ГИНОТСій Не пыла подтвсрЖДсЕЕа же і нфиментпльно. Сводным образом могут функционировать кмллаптаты из сульфата кальпня.
ЕЧчмпн1. Обобщав данные литературы по рассматриваемой
ПробдСЧСь МОЖНО СДСЛЛТЬ ЗЭКЛЮЧСННС О ТОМ, ЧТО В УСЛОВИЯХ CEfCTCMEIOrO остсопороза или выраженной остеоленин в челюстях могут возникнуть проблемы, обусловленные СННЖСНИСЫ: реиарпщвного патснииаяа кости в послеопераіінотюм периоде, что повышает риск осложнений. Одним Ні путей решения тюк проблемы является применение нмцлзнтэтов с более bjjcu-кой сстеаннтегр&тиьнйй активностью. Одним НЭ ІЗффеЬТНЙНЬск методов увеличения такой активности является вщбйШИй ш поверхность : VI.I.. -.].: В бНСИГСрОМИКН- ti !і і; и К I И1-:.= К U І .- Применения ТПЄ0Г0 ІЙІОФ !! I.! изучена в нашей работе.
