Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ ВЛИЯНИЯ КОМПЛЕКСА ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Частота зубочелюстных аномалий и нуждаемость в ортодонтическом лечении
Взаимосвязь нарушений роста и развития зубочелюстной системы и общего состояния здоровья человека
Факторы, влияющие на эффективность ортодонтического лечения
Аспекты межличностного общения врач — пациент в ходе ортодонтического лечения
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика обследованного контингента и этапов исследования
Этапы проведенного исследования
Характеристика возрастных групп
Методы диагностики зубочелюстных аномалий в проведенном исследовании
Методы ортодонтического лечения в проведенном исследовании
Методы психологического исследования
Методы статистической обработки полученных результатов и математического моделирования ортодонтической патологии
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3.
3.1
ОЦЕНКА ДОСТУПНОСТИ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ 49
ПОМОЩИ И ПРИВЕРЖЕННОСТИ
ПРОВОДИМОМУ ЛЕЧЕНИЮ В РАЗЛИЧНЫЕ
ПЕРИОДЫ ДЕТСТВА (на примере г. Казани)
Определение нуждаемости детей и подростков г. 49
Казани в ортодонтической помощи и ее доступности для детского населения
Глава 4.
3.2 Оценка приверженности ортодонтическому лечения 50 детей г. Казани в возрасте от 3 до 18 лет
ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ 54
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ
ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Оценка влияния предикторов эффективности 56 ортодонтическои помощи детям в возрасте от 3 до 18 лет
Временный прикус 58
Сменный прикус 59
Период функционального становления постоянного 62 прикуса
Динамика прогностической значимости социально - 63 психологических и медицинских факторов, влияющих на результаты ортодонтического лечения детей в возрасте от 3 до 18 лет
Медико - социальный портрет «идеального» 64 ортодонтического пациента в возрасте от 3 до 18 лет.
Глава 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И 69
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ОРТОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ ОТ 12 ДО 18 ЛЕТ
ОБСУЖДЕНИЕ 79
ВЫВОДЫ 92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 94
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 95
ПРИЛОЖЕНИЯ 109
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЗЧА - зубочелюстные аномалии
ЗЧС - зубочелюстная система
ДМО - диагностика межличностных отношений
МЦВ - метод цветовых выборов
МО - межличностные отношения
Введение к работе
Актуальность темы. Анализ эпидемиологических данных за последнее десятилетие в России и за рубежом. свидетельствует о тенденции к росту ортодонтической патологии с 35 % до 60% [98; 59; 44; 40; 47; 9; 113].
Несмотря на то, что примерно три четверти людей страдают теми или иными нарушениями прикуса, большинство из них не предпринимает никаких шагов к его исправлению [145; 126]. Желание исправить зубочелюстную аномалию у подростков и взрослых, как правило, вторично и связано либо с социальными причинами (выбор профессии, создание семьи, устройство на престижную работу), либо с устранением осложнений, вызванных длительным существованием зубочелюстных аномалий: боль в височно-нижнечелюстном суставе, травматическая окклюзия, заболевания пародонта и др. [155].
Исследование, проведенное в Казанском государственном медицинском институте, показало, что от 18 до 49% пациентов прерывают начатое у врача-ортодонта лечение [27].
Сегодня, несмотря на широкое внедрение в практику ортодонта несъемной ортодонтической техники, проблема отказа пациентов от продолжения лечения остается по-прежнему актуальной среди всех возрастных групп [48; 63;93].
Чаще всего пациентов смущает длительность пользования ортодонтическими конструкциями, связанные с этим неудобства, ограничения, а также эстетическая сторона дела [38; 147]. Незавершенное лечение чревато рецидивом патологии, окклюзионными травмами пародонта и дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов [18; 23; 39].
Проблема коррекции ЗЧА имеет три равнозначных аспекта: медицинский, психологический и социальный.
Медицинский аспект заключается в получении стойкого морфологического, функционального и эстетического оптимума у пациента. Ортодонтия довольно часто является важной составляющей в плане
5 терапевтического, ортопедического и хирургического лечения, поэтому имеет медицинские показания, независимо от желания самого пациента [45; 62; 66].
Психологический и социальный аспекты тесно переплетаются друг с другом. Эстетика лица отражается на колебаниях самооценки человека, его самоуверенности, коммуникабельности, а функциональные нарушения речи, сопровождающие ЗЧА, оказывают . непосредственное влияние на его профессиональную пригодность [38;43;42; 127;105; 147;112;101].
Сегодня известно, что результат лечения зависит не только от точности постановки диагноза и правильности подбора лечения, но и от того, насколько пациент ответственно будет выполнять предписания врача, что в медицинской литературе именуется как приверженность терапии.
В докладе ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности», опубликованном в 2003 г., предлагается следующее определение приверженности терапии - это мера, по которой поведение пациента (прием лекарственных препаратов и модификация образа жизни) соответствует назначенным медицинским рекомендациям. По мнению М. А. Chesney [106], J. A. Cramer, [108], I. Lerman [142], M.B. Kushel [131] понятие «приверженность лечению» (комплаентность), определяет степень способности пациента участвовать в лечении (не только в выполнении предписаний, но и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.). Общемедицинские проблемы влияния приверженности лечению на его результативность обсуждались в работах А.С. Созинова [82], Н.Х. Амирова и К.К. Яхина [6], Д.А. Бикмухаметова и А.В. Анохина [12], М.М. Gray [122], I. Egermark [150], А.Т. Di Biase [114].
В связи с изменением отношения к индивидуальности человека, многие общественные институты стремятся к точной диагностике особенностей и возможностей индивида и получению достоверных прогнозов результативности его деятельности и поведения. Инструментом получения прогноза и средством его выражения являются предикторы.
Термин «предиктор» происходит от английского глагола predict — «прогнозировать, предсказывать». В регрессионном анализе, который наиболее часто используется как метод построения прогноза, предикторами называются такие независимые переменные, изменения которых приводят к изменениям других зависимых переменных — откликов, [28].
Изучением предикторов в стоматологии в основном занимались зарубежные исследователи. Д-р Fabio Angeli и его коллеги (Universita degli Studi di Perugia, Перуджа, Италия) провели исследование с целью выявления ассоциации между периодонтитом и массой миокарда левого желудочка и нашли, что она является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы создали шкалу ADS (asymptotic dental score), оценивающую состояние полости рта, а на основании данной оценки - можно проводить эффективный скрининг среди лиц без явных признаков сердечнососудистой патологии [102]. Д-р Sok-Ja Janket и его коллеги (Голдмановская Школа Стоматологии, Бостонский Университет, Массачусетс) сообщили, что самым мощным предиктором ишемической болезни сердца является перикоронарит, чуть менее мощными - остатки зубов, гингивит, кариес и отсутствие зубов [128].
В ортодонтии подобные исследования не проводились. В то же время, в 1985 году М.З. Миргазизов предложил комплексный подход к определению эффективности лечения зубочелюстных аномалий, с учетом морфологических, функционально-эстетических и социально-психологических критериев качества [51].
В доступной нам литературе не найден ответ на вопрос о прогностической значимости факторов-предикторов эффективности ортодонтического лечения. Характер взаимодействия социально-психологических и медицинских ' факторов в сложном процессе ортодонтического лечения не оценен количественно. Влияние приверженности на результаты ортодонтического лечения до сих пор остается неизученным.
7 Вопрос о том, какие факторы влияют на приверженность ортодонтическому лечению, остается открытым
Все вышеизложенное обосновывает актуальность выбранной проблемы и определяет необходимость данного исследования.
Цель исследования - оптимизация ортодонтического лечения пациентов с 3 до 18 лет на основе оценки значимости его предикторов в различные периоды детства.
Задачи исследования:
Определение доступности ортодонтической помощи и приверженности проводимому лечению детей в различные возрастные периоды (на примере г. Казани).
Оценка прогностической значимости социально - психологических и медицинских предикторов эффективности ортодонтического лечения в различные периоды развития зубочелюстной системы.
Определение влияния психологических особенностей пациентов в возрасте от 12 до 18 лет на приверженность ортодонтическому лечению.
Разработка предложений по оптимизации ортодонтической помощи детям на основе значимости предикторов эффективности ортодонтического лечения.
Предмет и объект исследования. Предметом исследования являются предикторы эффективности ортодонтического лечения детей. Объектом исследования являются 477 детей в возрасте от 3 до 18 лет.
Методы исследования - статистический, математическое моделирование, расчетно-аналитический, психологические, клиническое обследование.
Научная новизна полученных результатов. В процессе диссертационного исследования установлено, что эффективность ортодонтического лечения детей определяется приверженностью пациента терапии. Показано, что приверженность зависит от возраста пациента и в разной степени от комплекса социально-психологических и медицинских факторов. Нами выявлено, что в подростковом возрасте (12 - 18 лет)
8 наибольшее влияние на приверженность лечению имеют психологические факторы, что позволяет рассматривать их как предикторы эффективности ортодонтического лечения.
Практическая значимость полученных результатов. Нами дана количественная оценка значимости предикторов эффективности ортодонтического лечения пациентов с 3 до 18 лет, что позволило предложить методический подход к оптимизации ортодонтической помощи детям с учетом их влияния на результат лечения в различные периоды детства. Определена зависимость приверженности ортодонтическому лечению пациентов в возрасте 12-18 лет от комплекса социально-психологических факторов, в результате разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов данной возрастной группы у врача-ортодонта. Предложены регистрационный лист экспресс -психодиагностики пациентов в возрасте от 12 до 18 лет на ортодонтическом приеме и таблица оценки ее результатов.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ДПО «Казанская ГМА Росздрава» и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», а также в практическую деятельность Республиканской стоматологической поликлиники МЗ РТ, ОАО «Стоматологическая поликлиника №5», МУЗ «Стоматологическая поликлиника №7», ООО «Сана» и ООО «ФАМИЛИА» г. Казани, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №1» г. Набережные Челны, МБУЗ «Стоматологическая поликлиника» г. Нижнекамска. Опубликовано учебное пособие для врачей стоматологов -ортодонтов «Применение методов диагностики межличностных отношений и цветовых выборов для индивидуализации планирования ортодонтического лечения пациентов в возрасте 12-18 лет».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Предикторы эффективности ортодонтического лечения различны в зависимости от периода развития зубочелюстной системы.
На эффективность ортодонтического лечения пациентов в возрасте 12-18 лет значимое ^влияние оказывают как медицинские, так и социально-психологические факторы.
С целью оптимизации ортодонтического лечения пациентов в возрасте от 12 до 18 лет на этапе диагностики зубочелюстных аномалий рекомендуется выявление тревожности и межличностных отношений пациента с его ближайшим окружением.
Личный вклад диссертанта в выполнении исследований.
Приведенные в работе данные получены при личном участии соискателя на
всех этапах работы, включая постановку задач. Автор принимал
непосредственное участие в выборе методов психодиагностики (диагностики
межличностных отношений и цветовых выборов Л.Н. Собчик, вопросов для
сбора психологического анамнеза), используемых в диссертации; подготовке
карт обследования пациентов; разработке формы регистрационного листа
экспресс-психодиагностики на ортодонтическом приеме; изучение данных
стоматологического статуса и результатов ортодонтического лечения 477 детей
в возрасте от 3 до 18 лет; комплексном обследование и лечение пациентов в
возрасте от 12 до 18 лет; анализе результатов работы ортодонтической службы
(на примере г. Казани); в проведение методов исследования (клиническое
обследование, психологическое исследование, расчетно-аналитический,
математическое моделирование, статистический); разработке
дифференцированных подходов к планированию ортодонтического лечения, с учетом влияния предикторов эффективности проводимого лечения в различные периоды развития зубочелюстной системы; подготовке разделов диссертации (введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиография, приложения) и учебного пособия для врачей стоматологов -ортодонтов. Публикации научных статей, участие в научно-практических конференциях и выступления на них, подтверждают личное участие автора диссертации в выполнении представленных исследований.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на съездах, конференциях различного уровня: научно-практической конференции молодых ученых Казанской ГМА (26 мая 2005); VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005); научно-практической конференции молодых ученых Казанской ГМА (19 апреля 2006); научно-практической конференции молодых ученых Белорусского ГМУ (Минск, 2006); конференции молодых ученых «Инновационные технологии в стоматологии» Казанской ГМА (14 ноября 2006); II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 15 марта 2007); XI съезде Ортодонтов России (13 - 16 октября 2007); VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста»; Второго Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология»; Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 22 - 23 ноября 2007г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, 2 из них - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Общий объем публикаций 1,6 улт.л., в том числе авторский вклад - 1,2 у.п л.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературных источников, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 156 источников (98 отечественных и 58 иностранных). Объем' диссертации - 124 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 6 рисунками.
' і
