Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Состояние твердых тканей верхних моляров 13
1.2. Прорезывание зубов 17
1.3. Развитие лицевого скелета 19
1.4. Развитие зубов 28
1.5. Особенности прорезывания верхних третьих моляров (ВТМ) 36
1.6. Особенности строения верхней челюсти и её изменения, связанные с удалением зубов 39
1.7. Взаимосвязь ВТМ с дистальным прикусом 43
1.8. Влияние функционально-действующего аппарата Гербста для лечения детей с дистальной окклюзией
зубных рядов 48
Глава 2. Материалы и методы 52
2.1. Понятие системного подхода 52
2.2. Изучение динамики ряда показателей морфофункционального состояния зубочелюстного аппарат в целом и заднебокового сегмента верхней челюсти, в формировании которого участвуют третьи верхние моляры 56
2.3. Оценка поражаемости верхних моляров кариесом и его осложненными формами 57
2.4. Изучение взаимосвязи прорезывания третьих моляров и роста лицевого отдела черепа з
2.5. Изучение влияния лечением аппаратом Гербста на условия для прорезывания третьих моляров 64
Глава 3. Результаты исследования 65
3.1. Сведения о распределении обследованных пациентов по возрасту и динамике некоторых показателей, характеризующих состояние зубочелюстного аппарата, а также реабилитационных мероприятий в связи с возникновением дефектов зубных рядов 65
3.2. Результаты изучения структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения верхних моляров по данным клинико рентгенологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевои хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевои области 73
3.3. Результаты изучения структуры инфекционно-воспалительных процессов,обусловленных наличием первичного очага инфекции в области верхних моляров (по данным архива клиники челюстно-лицевои хирургии СПбГМУ
им. акад. И.П.Павлова за 2004-2005 г.г) 82
3.4. Особенности строения лицевого отдела черепа при дистальном прикусе 85
3.4.1. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров взрослых пациентов-мужчин с различными вариантами положений третьих моляров 85
3.4.2. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров взрослых пациенток-женщин с различными вариантами положений третьих моляров 90
3.4.3. Онтогенез ВТМ 97
3.4.4. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациентов-юношей с соответствием и несоответствием стадий развития верхних и нижних третьих моляров 100
3.4.5. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациенток-девушек с соответствием и несоответствием стадий развития верхних и нижних третьих моляров 101
3.4.6. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров при дистальном прикусе у мужчин в зависимости от стадии развития третьих моляров 106
3.4.7. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров при дистальном прикусе у женщин в зависимости от стадии развития третьих моляров 108
3.5. Определение показаний к удалению ВТМ
при дистальном прикусе 109
3.6. Влияние лечения аппаратом Гербста
на условия для прорезывания третьих моляров 112
Заключение .122
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы
- Особенности прорезывания верхних третьих моляров (ВТМ)
- Изучение динамики ряда показателей морфофункционального состояния зубочелюстного аппарат в целом и заднебокового сегмента верхней челюсти, в формировании которого участвуют третьи верхние моляры
- Результаты изучения структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения верхних моляров по данным клинико рентгенологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевои хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевои области
- Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациенток-девушек с соответствием и несоответствием стадий развития верхних и нижних третьих моляров
Введение к работе
Актуальность темы
Вопрос тактики отношения к верхним третьим молярам (ВТМ) среди стоматологов не имеет однозначного решения.(Jasinevicius T.R., et al., 2008) Обусловлено это рядом обстоятельств.
Во-первых, существует мнение о неполноценности ВТМ как рудиментарных структур у человека. Этой точки зрения придерживаются не только многие стоматологи-практики, но и известные представители отечественной и зарубежной науки (Angl E.N., 1906; Руденко А.Т., 1952; Фокина А.Н., 1966; Водолацкий В.М., 1998).
Во-вторых, лечение осложненных форм кариеса ВТМ, располагающихся в глубоких (дистальных) отелах полости рта, связано с большими техническими трудностями по сравнению с лечением других зубов.
В-третьих, малым участием ВТМ в осуществлении жевательной функции при интактных зубных рядах. По мнению Оксмана И.М., удельный вклад каждого ВТМ в реализации жевательной функции составляет 3%.
В-четвертых, в определённых ситуациях ВТМ могут оказывать неблагоприятное влияние на формирование жевательно-речевого аппарата и способствовать развитию аномалий прикуса, деформации зубных рядов. (Ганиев И. А., 1993; Richardson M.E., 1989).
В-пятых, существует целый ряда заболеваний, патогенетически связанных с ВТМ: перикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес второго моляра, киста, лейкоплакия слизистой оболочки щеки и др. (Магид Е.А., 1963; Eliasson S.M., 1989).
Цель исследования – разработать принципы системного подхода к решению вопросов тактики по отношению к верхним третьим молярам, направленной на максимально длительное сохранение морфо-функциональной полноценности жевательно-речевого аппарата.
Задачи исследования.
1. На основании данных клинико-рентгенологического обследования изучить ряд показателей морфо-функционального состояния заднебокового сегмента альвеолярной части верхней челюсти в различные периоды функционирования жевательно-речевого аппарата, оценить частоту и качество проведённого лечения верхних моляров.
2. Изучить сравнительную частоту и характер инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации, связанных патогенетически с верхними молярами.
3. На основании анализа данных клинико-рентгенологического обследования пациентов с дистальным прикусом уточнить показания и сроки удаления ВТМ с целью задержки развития аномалии и предупреждения рецидива.
4. На основании анализа телерентгенограмм изучить механизм лечебного действия несъёмного функционального аппарата Гербста и влияния на прорезывание третьих моляров при дистальном прикусе.
5. Разработать принципы системного подхода к планированию лечебно-профилактических мероприятий по максимально длительному сохранению морфо-функциональной полноценности жевательно-речевого аппарата.
Научная новизна
1. Обоснована необходимость системного подхода к решению вопросов тактики по отношению к верхним третьим молярам, основанного на понимании каждым стоматологом-специалистом ответственности за последствия осуществляемых им лечебно-профилактических мероприятий на последующих этапах функционирования жевательно-речевого аппарата.
2. На основании данных проведённого исследования подтверждена возможность многофакторного и разнонаправленного влияния ВТМ на морфо-функциональное состояние жевательно-речевого аппарата в разные периоды его существования.
3. Установлено, что в настоящее время лечебно-профилактические мероприятия по сохранению ВТМ с целью предупреждения возникновения концевых дефектов верхнего зубного ряда проводятся недостаточно активно, последовательно и качественно.
4. Доказано, что при дистальном прикусе профилактическое удаление третьих верхних моляров у пациентов женского пола обосновано до 13-14 лет, у пациентов мужского пола – до 16-17 лет. После завершения формирования зубочелюстного аппарата тактика врача должна быть ориентирована на максимально длительное сохранение ВТМ с использованием современных технологий.
5. Продемонстрировано, что применение функционального несъемного телескопического аппарата Гербста, выдвигающего нижнюю челюсть, приводит к увеличению ретромолярного пространства нижней челюсти и способствует прорезыванию нижних третьих моляров (НТМ), затрудняя в тоже время прорезывание ВТМ.
Научно-практическая значимость.
Предложенный системный подход к планированию лечебно-профилактических мероприятий в отношении (ВТМ) с учётом их многофакторного и разнонаправленного влияния на состояние жевательно-речевого аппарата в разные периоды онтогенеза обеспечивает длительное сохранение его морфо-функциональной полноценности.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 2010г;
- заседаниях кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, 2005-2010 гг.
Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику работы кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, стоматологической клиники «Вероника».
Публикации.
По результатам диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение (№1415 от 03 марта 2003), патент на изобретение (№ 2297194 от 20.04.2007).
Личный вклад автора. Автором составлен план и программа исследования, разработаны учётные документы, осуществлена работа по сбору первичной документации, принято участие в разработке компьютерной программы, с помощью которой осуществлён анализ данных клинико-рентгенологического обследования пациентов, включая ортопантомограммы, телерентгенограммы. Осуществлено обобщение полученных данных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Многофакторное и разнонаправленное влияние верхних третьих моляров на состояние жевательно-речевого аппарата в разные периоды онтогенеза требует от каждого стоматолога-специалиста ответственного отношения к последствиям осуществляемых им лечебно-профилактических мероприятий на последующих этапах функционирования жевательно-речевого аппарата.
2. Лечебно-профилактические мероприятия по сохранению третьих верхних моляров с целью предупреждения возникновения концевых дефектов верхнего зубного ряда проводятся недостаточно активно, последовательно и качественно.
3. При дистальном прикусе профилактическое удаление третьих верхних моляров у пациентов женского пола обосновано в возрасте до 13-14 лет, у пациентов мужского пола – до 16-17 лет.
Объем и структура диссертации.
Особенности прорезывания верхних третьих моляров (ВТМ)
Несмотря на значительные успехи в совершенствовании методов профилактики и лечения заболеваний зубов, в настоящее время сравнительно часто встречаются случаи их раннего удаления. Основной причиной раннего удаления постоянных зубов, в том числе и верхних третьих моляров, является кариес и его осложнения [159].
Результаты исследований многих авторов показали, что наиболее подвержены кариесу первые постоянные моляры [5, 275]. У 12-летних детей кариесом поражены 90% нижних первых постоянных моляров, а у 50% детей в возрасте 14 лет имеются показания к удалению одного или нескольких первых постоянных моляров [332].
Анализ публикаций ряда авторов свидетельствует о значительном увеличении числа подростков с удаленными постоянными зубами. При этом прослеживается прямо пропорциональная зависимость между количеством удалённых постоянных зубов и возрастом обследуемого контингента [2, 54, 275].
Так в возрастном периоде от 12 до 18 лет частота дефектов зубных рядов вследствие удаления постоянных моляров нарастает следующим образом: в 12 лет - у 11,3% обследованных; в 13 лет — у 28,4% обследованных; в 14 лет - у 33,1% обследованных; в 15 лет — у 45,5% обследованных; в 16 лет — у 46,8% обследованных; в 17 лет - у 49,8% обследованных и в 18 лет-у 50,3% обследованных [275].
Таким образом, данные этого исследования свидетельствуют, что у каждого четвертого подростка отсутствует один или несколько постоянных моляров, удалённых по поводу поражения их кариесом. Данные исследования Х.Н. Шамсиева (1985), о высокой частоте встречаемости у подростков и юношей дефектов зубных рядов преимущественно за счет утраты постоянных моляров. Так отсутствие первого постоянного моляра он наблюдал у 70% обследованных с дефектами зубных рядов. Дефекты зубного ряда в области постоянных моляров нижней челюсти встречались в его наблюдениях у 55,3% обследованных, дефекты в области постоянных моляров на верхней челюсти - у 14,7% обследованных.
Изучение поражаемости зубов кариесом у взрослого населения Санкт-Петербурга, по данным эпидемиологического обследования, проведенного в 2008 году, показало, что в возрастной группе 35-44 лет индекс КПУ составил 18,5±0,5, в структуре которого показатель У (удаленные зубы) равнялся 4,4±0,3; в возрастной группе 65-74 лет индекс КПУ составлял уже 25,1±0,6. При этом показатель У (удаленные зубы) достигал 20,1±0,8 [85].
Исследования структуры и характеристики заболеваний зубов и органов полости рта у жителей Ленинградской области также выявили высокую распространённость и интенсивность поражения жевательно-речевого аппарата. Так индекс КПУ в группе среди обследованных в возрасте от 21 до 35 лет, составил 12,2±0,77, в группе обследованных в возрасте от 36 до 52 лет — 13,5±0,69 [123].
Поражаемость кариесом и его осложнениями хирургического характера постоянных нижних третьих моляров явились объектом исследования А.Р. Андреищева (2005). Им было установлено, что поражаемость нижних третьих моляров кариесом существенно ниже по сравнению с поражаемо-стью второго и первого моляра. Так у обследованной им группы лиц интакт-ными оказались третьи нижние моляры в 49,57% случаев, вторые нижние моляры в - 29,7% случаев, первого нижние моляры в — 17,38% случаев (рис. 1). В то же время им было установлено, что нижние третьи моляры в 3 - 5 раз реже подвергаются лечению по поводу не осложнённого кариеса и в 2 раза — эндодонтическому лечению по поводу осложненных форм кариеса. Наибольшая частота осложнений хирургического характера, развивающихся при интрадентальном пути распространения инфекции в пародонт наблюдалось в области нижнего первого моляра — в 41,7% наблюдений, реже — в области второго (в 34% наблюдений) и третьего моляра — в 32,9% наблюдений. Отсутствие первых нижних моляров наблюдалось в 45,5% случаев, а вторых — в 29,5% случаев. нижний первый моляр милений второй моляр
Частота сохранности интактных нижних моляров по данным рентгенологического исследования в зависимости от возраста обследованных (А.Р. Андреищев с соавт.)
Потеря первого постоянного моляра, который играет важную роль в развитии челюстей и лицевого скелета, создаёт ситуацию, способствующую возникновению зубочелюстной деформации, так как нормальное развитие и функционирование этого зуба способствует росту альвеолярного отростка в вертикальном направлении, обеспечивает второй физиологический «подъем высоты прикуса» и нормальный рост челюстных костей в дистальных отделах. Кроме того, нормальное развитие и функционирование этих зубов способствует правильному формированию зубных дуг и обеспечивает правильную артикуляционную установку зубов-антагонистов, что является важным условием полноценного функционирования жевательно-речевого аппарата в целом [271]. В период формирования постоянного прикуса при ранней утрате верхнего первого моляра, его место занимает верхний второй моляр, смещаясь мезиально, а место второго моляра занимает верхний третий моляр. При этом зубы приобретают мезиальный наклон (рис. 2).
Изучение динамики ряда показателей морфофункционального состояния зубочелюстного аппарат в целом и заднебокового сегмента верхней челюсти, в формировании которого участвуют третьи верхние моляры
На первом этапе исследования с целью оценки динамики регрессии морфо-функционального состояния зубочелюстного аппарата в разные возрастные периоды и уточнения роли патологии заднебокового сегмента верхней челюсти в этом процессе было проведено клинико-рентгенологическое обследование 225 пациентов в возрасте от 16 до 73 лет, среди которых было 120 женщин и 105 мужчин, с различными заболеваниями, послужившими основанием для госпитализации в клинику челюстно-лицевои хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2003 году, либо получавших лечебно-консультативную помощь в лечебно-диагностическом центре Конституционного суда Российской Федерации.
Все пациенты, не зависимо от пола, были распределены на 7 возрастных групп: 15-19 лет; 20-29 лет; 30-39 лет; 40-49 лет; 50-59 лет; 60-69 лет; 70-80 лет.
Каждый пациент проходил клиническое и рентгенологическое обследование: заполнение медицинской документации — истории болезни, осмотр, рентгенологическое обследование включало в себя выполнение ортопанто-мограммы. При опросе пациента подробно выяснялось, приходилось ли пациенту пользоваться ортопедическими конструкциями — съемными или несъемными. И насколько результат ортопедического лечения был удовлетворительным.
Зубо-альвеолярный сегмент является морфофункциональной единицей жевательно-речевого аппарата. При полном разрушении коронки зуба или после удаления зуба характер функции альвеолярной части сегмента меняется на опорно-удерживающую для съёмного протеза, либо для внутрикостного имплантата. Поэтому мы использовали два показателя морфо 57 функционального состояния субантрального сегмента альвеолярной части верхней челюсти: - первый — концевой дефект верхнего зубного ряда (КДВЗР) с отсутствием минимум третьего и второго верхнего моляра или полным разрушением их коронковой части: - второй — выраженная вертикальная редукция альвеолярного отростка в области концевого дефекта верхнего зубного ряда — при расстоянии между вершиной альвеолярного отростка и дном верхнечелюстного синуса менее 4 мм, определяемого по ортопантомограмме.
Для сопоставления частоты и тяжести осложнений хирургического характера, возникновение которых было связано с патологическим процессом в области первого, второго и третьего верхних моляров, нами проанализированы истории болезни пациентов клиники ЧЛХ СПбГМУ им. И.П. Павлова за 2004-2005 годы (240 истории болезни), патогенез заболеваний у которых был связан с молярами верхней челюсти. По историям болезни оценивалось количество инфекционно-воспалительных процессов, входными воротами для которых служили дефекты твёрдых тканей или зубодесневого прикрепления верхних моляров. Были выделены следующие нозологические формы: периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, верхнечелюстной синуит. Оценивалась частота встречаемости одонтогенных кист, причинами которых служили моляры верхней челюсти.
Для оценки состояния верхних моляров нами были проанализированы данные 1150 рентгенограмм боковых отделов верхней челюсти (т.е. 575 ор-топантомограмм), больных находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПбГМУ им. И.П.Павлова за 2004-2005 г., а так же ортопантомограммы па 58 циентов проходивших лечение в стоматологической клинике «Вероника» в 2005 г. Объектом исследования были ортопантомограммы, выполнявшиеся на аппаратах фирм «Сгапех» (Финляндия) и «Simens» (Германия) при следующих технических условиях: 60-80 kV, 10 maS; -хронический периодонтит первого и второго моляров; 2 — кариес третьего моляра, пломба первого и второго моляров; 3 - состояние после эндодон-тического лечения второго и третьего моляров, отсутствие верхнего первого моляра; 4 - отсутствие первого моляра, пломба верхнего второго моляра
На каждом снимке проводился анализ состояния верхних моляров слева и справа. Учитывались следующие показатели; 1) интактные зубы; 2) нал и 59 чиє кариозного поражения и пломб (рис. 18-2); 3) кариес, осложненный периодонтитом (рис. 18-1); 4) состояние после эндодонтического лечения без рентгенологических признаков поражения пародонта (рис. 18-4); 5) состояние после эндодонтического лечения с наличием рентгенологических признаков поражения пародонта (рис. 18-3); 6) отсутствие зубов (рис. 18-4). Пациенты были распределены на 6 возрастных групп: до 18 лет; 19 — 25 лет; 26-35 лет; 36 — 45 лет; 46 — 55 лет; старше 55 лет.
Рентгенологический метод исследования, безусловно, недостаточно информативен при диагностике поверхностного кариеса, но зато позволяет получить ценную информацию при среднем и глубоком кариесе, особенно в случае локализации кариозных полостей на апроксимальных поверхностях зубов.
Поэтому для уточнения данных о поражаемости кариесом верхних моляров в 2008 году проведено клинико-рентгенологическое исследование 500 пациентов лечившихся в стоматологической клинике «Вероника». Состояние верхних моляров оценивалось по следующим параметрам: ин-тактный зуб, наличие кариозного поражения, кариес, осложненный периодонтитом, состояние зуба после эндодонтического лечения, ретенция, отсутствие зуба. Каждому пациенту проводилось рентгенологическое исследование — ортопантомограмма. Полученные данные были сопоставлены с ранее проведенным рентгенологическим исследованием в 2004-2005 году.
Для изучения влияния прорезывания третьих моляров на рост лица нами была использована телерентгенография (ТРГ) в боковой проекции. Рентгенограммы выполнялись по общепринятой методике: фокусное расстояние — 2,5 метра, экспозиция — 150 mAS, напряжение — 65-80 кВт. В работе использованы материалы рентгенологических архивов кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. кафедрой — проф. М.М. Соловьев.) СПбГМУ им. И.П.Павлова, ортодонтических клиник «Дент-Идеал» (дир.-к.м.н., доц. Н.М. Шулькина.) и «Дентал-Комплекс (дир.-к.м.н. В.Я. Воронин), стоматологической клиники «Вероника» (дир. А.О. Тартаковский).
Результаты изучения структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения верхних моляров по данным клинико рентгенологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевои хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевои области
Наиболее часто осложнения хирургического характера возникали от верхнего первого моляра 53,8% (127), от верхнего второго моляра 25,4% (60), а наименьший процент осложнений 20,8% (49) от верхнего третьего моляра. В структуре инфекционно-воспалительных процессов, возникших вследствие деструкции твердых тканей ВТМ, преобладали остеомиелиты (51%) и синуситы (20,4%). Эти данные можно объяснить топографо-анатомическими особенностями бокового отдела верхней челюсти, а так же близким расположением верхнечелюстного синуса к корням верхних моляров.
Ограниченные воспалительные процессы (периостит, абсцесс) в изучаемой выборке встречались редко. Причина этого, вероятно, состоит в том, что помощь этой категории больных в большинстве случаев оказывают в амбулаторных условиях. По нашим данным, частота возникновения периоститов от ВПМ 6,29% (8), от ВВМ 3,33% (2), от ВТМ 2,04% (1).
Остеомиелит, в нашей выборке встретился в 78 случаях. В 32,28% его возникновение было связано с ВПМ (41 случай), в 20,0 % (12 случаев) с ВВМ, в 50,02% (25 случаев) с верхним третьим моляром.
Реже встречались следующие нозологические формы осложнений: лимфаденит, флегмона. Входными воротами для инфекции при лимфадените служили дефекты твердых тканей ВПМ и ВВМ - по одному случаю, а у ВТМ - ни одного. Наибольшее количество развития одонтогенных флегмон связано с верхним третьим моляром 6,12%(3), а с ВПМ и ВВМ по одному случаю.
В наших наблюдениях в 104 случаях диагностированы одонтогенные инфекционно-воспалительные процессы в верхнечелюстном синусе, связанные с молярами верхней челюсти. Из них в 61 случае (48,03%) входными воротами инфекции являлся ВПМ, в 33 (55%) - ВВМ, в 10 (20,41%) - ВТМ. Такое распределение можно объяснить анатомическим расположением корней моляров верхней челюсти у дна верхне-челюстного синуса. Так корни верхних первого и второго моляров располагаются в центре альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи, а зачастую выстоят в просвет синуса. Также часто их корни лишь прикрыты слизистой пазухи или отделены от неё тонким слоем кости. Корни верхнего вторЪго моляра находятся дистальнее, а верхнего третьего почти всегда полностью располагаются в кости альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Этим объясняется более легкое распространение инфекционно-воспалительных процессов на слизистую верхнечелюстной пазухи от верхних первого и второго моляров по сравнению с третьим моляром.
Осложнения, связанные с молярами верхней челюсти и послужившие поводом для госпитализации, чаще возникают при поражении верхних первых и вторых моляров. По-видимому, это связано с более ранним прорезыванием этих зубов, что приводит к более раннему их поражению кариесом и развитию его осложненных форм.
Верхние третьи моляры реже является входными воротами для инфекции, по сравнению с первыми и вторыми молярами верхней челюсти. Отчас 85
ти, это связано с более поздним прорезыванием. Однако в большей мере причина этого кроется в том, что верхние третьи моляры более часто удаляют, чем лечат, в связи с трудностью лечения, а так же с расширением ортодонти-ческих показаний к их удалению.
Пик частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с верхним первым и третьим молярами, находится в интервале от 26 до 35 лет. Количество инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с верхними вторыми молярами, постепенно увеличивается с возрастом.
По данным Г.В. Безвестного (1981) при нейтральном соотношении челюстей закладка и прорезывание всех четырех третьих моляров происходит синхронно [21]. При анализе наших наблюдений было установлено, что при дистальном соотношении зубных рядов (дистальном прикусе) синхронная закладка и прорезывание третьих моляров характерна в пределах одной челюсти. Ретенция верхних третьих моляров при дистальном прикусе наблюдалась у 32% пациентов, ретенция нижних третьих моляров — у 51% пациентов. Иными словами, синхронности закладки и прорезывания верхних и нижних третьих моляров не обнаружено. Заслуживает внимания тот факт, что по данным А.Р. Андреищева (2005), у пациентов с мезиальным прикусом ретенция нижних третьих моляров встречалась реже - в 36% наблюдений. Таблица 6 Различия строения лицевого отдела черепа при дисталыюм прикусе у мужчин с нормальным прорезыванием третьих моляров (НННН) и их отсутствием (АААА)
Анализ строения лицевого отдела черепа у пациентов мужского пола с нормальным прорезыванием всех третьих моляров (НННН) и их врожденной адентии (АААА) показал, что при нормальном прорезывании третьих моляров и установка их в окклюзионные взаимоотношения несоответствие соотношения зубных рядов и челюстей (дисгнатия) более выражено (табл. 6). По-видимому, это связано с реализацией потенциала роста челюстей в полной мере. При отсутствии зачатков всех четырех моляров дисгнатия меньше, но лицевой скелет оказывается недоразвитым.
Прорезывание третьих моляров способствует развитию дистальных отделов верхней челюсти. При этом она занимает более горизонтальное положение. Нижняя челюсть в процессе роста больше изменяет наклон назад и вниз. По мере прорезывания верхних третьих моляров первые верхние моляры смещаются мезиально. При этом коронка нижнего первого моляра отклоняется дистально. Верхние и нижние резцы отклоняются мезиально. Преобладает рост ветви нижней челюсти над телом (рис. 33).
Рис. 33. Схема различий строения лицевого отдела черепа при дистальном прикусе у мужчин с нормальным прорезыванием третьих моляров (—) и их аден-тией (—)
При ретенции всех четырех третьих моляров (РРРР) отмечаемые изменения в лицевом скелете менее выражены, чем при нормальном прорезывании всех четырех моляров, а дисгнатия менее выражена (табл. 7). По нашим данным, наличие ретенированного зуба оказывает влияние на рост и развитие челюстей такое же, как и нормально прорезывающийся зуб. Таким образом, прорезывание третьих моляров приводит к значительным изменениям в лицевом скелете (рис. 34).
Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациенток-девушек с соответствием и несоответствием стадий развития верхних и нижних третьих моляров
Из этого можно сделать вывод: у девушек старше 15 лет нет смысла дальше ждать прорезывания верхних третьих моляров, так как отсутствует место для прорезывания этих зуба. На положительный эффект при ортодон-тического лечения в подобных ситуациях не следует рассчитывать. До возраста 13-14 лет можно рассчитывать на положительное влияние удаления зачатка третьего моляра для сдерживания роста той или иной челюсти. После 15 лет челюсть уже практически не растет и развитие зуба на ее рост не влияет. Прорезывающийся зуб может повлиять только на форму зубного ряда. В таком случае его удаление может носить профилактический характер.
У лиц мужского пола начало роста третьих моляров в 13 лет, а завершение в 16-17, но период полового созревания у мальчиков начинается только в 13 лет, завершается в 16-17. Иными словами, период активного роста третьих моляров совпадает по срокам с периодом роста челюстей. Таким образом, рост и развитие зачатков третьих моляров у юношей оказывает значительное воздействие на развитие челюстей и удаление третьих моляров, как способ воздействия на рост челюстей, оправдано до 17-летнего возраста (рис. 46).
Стадии развития зачатков третьих моляров в зависимости от возраста. Интенсивность роста челюстей.
Стадии развития зачатков третьих моляров при дистальном прикусе у мужчин в зависимости от возраста и интенсивности роста челюстей
У девушек с сохраненным потенциалом роста челюстей и незавершенным формированием корней ВТМ высок риск усугубления дистального прикуса. Показано удаление ВТМ. Оптимальные сроки для удаления - до 13-14 лет.
У девушек с исчерпанным потенциалом роста челюстей и незавершенным формированием корней ВТМ, высока вероятность ретенции или дистопии зуба. Есть риск развития дистопии верхнего второго моляра. Альтернативой удалению ВТМ может служить удаление одного из впередистоящих зубов.
У юношей с сохраненным потенциалом роста челюстей, удаление ВТМ может иметь положительный эффект для сдерживания роста верхней челюсти до 16-17 лет. После этого возраста показания к удалению, как и у девушек.
У взрослых с исчерпанным потенциалом роста челюстей и завершенным формированием корней ВТМ - при планировании лечения с удалением впередистоящих зубов ВТМ может быть сохранен.
Анализ ортопантомограмм пациентов с дистальным прикусом до и после лечения с использованием аппарата Гербста выявил улучшение условий для прорезывания нижних третьих моляров. По данным ТРГ: угол наклона нижних первых и вторых моляров по отношению к плоскости основания нижней челюсти уменьшается Рпй№т ( = -2,5676), Тем самым, облегчая процесс скольжения НТМ по дистальной поверхности второго моляра. В 3 случаях к концу лечения нижние третьи моляры (НТМ) прорезались в полость рта. Прорезывания верхних третьих моляров не наблюдалось ни разу.
Наложение копий боковых ТРГ по контуру структур передней черепной ямки выявило наличие пубертатного роста челюстей у подростков. Использование ФНТА вызывало ускорение роста нижней челюсти относительно верхней (рис. 47). При этом отмечалось опережающее перемещение вниз и вперед точки spm {supramentale — передней точки апикального базиса нижней челюсти) относительно точки ss {subspinale — передней точки апикального базиса верхней челюсти) в среднем на 2,88 мм.
Во-первых, оно связано с мезиальным перемещением первых и вторых моляров. Благодаря жесткости конструкции каркаса и использованию орто-донтических коронок в качестве опорных элементов, перемещение происходило преимущественно корпусно без существенного изменения наклона в мезио-дистальном направлении. В среднем это перемещение составило 6,85 мм (рис. 49).
Во-вторых, стимуляция роста мыщелкового отростка приводит к преимущественному удлинению ветви нижней челюсти. Но помимо этого за счет усиления процессов резорбции по переднему и аппозиции по заднему краю ветви нижней челюсти, соответственно [8], возникает удлинение тела челюсти. То есть, увеличение ретромолярного пространства происходит как за счет мезиального перемещения моляров, так и за счет дистализации переднего края ветви челюсти. Помимо этого отмечалось увеличение высоты бокового отдела нижней челюсти, обусловленное избыточным прорезыванием моляров в зоне разобщения зубов, возникающей при выдвижении челюсти.
Сопоставление контуров верхней челюсти показало дистальное перемещение коронок первых и вторых моляров что подтверждено статистически Pms/Ps t = -4,2801. В среднем это перемещение составило 4,75 мм. При этом величина ретромолярного пространства незначительно уменьшалась. Менее эффективное перемещение верхних зубов, вероятно, объясняется сдерживающим влиянием зачатка ВТМ, поддерживающего постоянно высокое дав-ление в области бугра верхней челюсти. В области боковой группы зубов верхней челюсти также происходило дополнительное зубо-альвеолярное выдвижение.
Таким образом, использование телескопической системы для дистрак-ции нижней челюсти с назубной фиксацией аппарата приводит к увеличению ретромолярного пространства нижней челюсти и уменьшению - на верхней. То есть применение ФНТА способствует улучшению условий для прорезывания НТМ и ухудшению — для ВТМ.
