Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 6
1.1. Развитие зубов 17
1.2.Прорезывание зубов
1.3. Нарушение процесса прорезывания зуба
1.4. Рост лицевого скелета 22
1.5. Влияние прорезывания зубов на рост челюстей 30
1.6. Онтогенез нижних третьих моляров (НТМ) 36
1.7. Особенности строения парадонта прорезывающегося зуба
1.8. Состояние тканей ретенированных НТМ 39
1.9.Клинико-анатомические особенности угла нижней челюсти 41
1.10. Техника операции удаления ретенированного НТМ 47
1.11. Прогнозирование вероятности прорезывания НТМ
1.12. Прогнозирование роста челюстей 53
1.13. Оценка пространственного положения ретенированного НТМ
1.14. Влияние НТМ на формирование рецидива у пациентов с мезиальным и открытым прикусом после проведения реконструктивных операций на челюстях.,.. 54
CLASS Глава 2. Материалы и методы... 5 CLASS 6
2.1. Оценка поражаемости нижних моляров кариесом и его осложненными формами 56
2.2. Изучение взаимосвязи прорезывания третьих моляров и роста лицевого отдела черепа 59
2.3. Изучение травматичности операции удаления ретенированных Н 64
2.4. Оценка целесообразности удаления НТМ при проведении остеотомии нижней челюсти по поводу сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий (СЗЧЛА) 70
CLASS Глава 3. Результаты исследовани CLASS я
3.1. Результаты изучения структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения нижних моляров по данным клинико-рентгнологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевоЙ хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевоЙ области 70
3.2. Частота и варианты положения нижних третьих моляров 77
3.3. Результаты изучения структуры инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных наличием первичного очага инфекции в области нижних моляров (по данным архива клиники челюстно-лицевой „ хирургии СПбГМУ им. акад. ИЛЛавлова за 2001 -2002 г.г.)
3.4. Особенности строения лицевого отдела черепа при мезиальном прикусе
3.4.1. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров взрослых пациентов-мужчин с различными вариантами положений третьих моляров 84
3.4.2. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров взрослых пациенток-женщин с различными вариантами положепий третьих моляров 92
3.4.3. Онтогенез НТМ
3.4.4. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациентов-юношей с соответствием и несоответствием стадий развития верхних и нижних третьих моляров
3.4.5. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациенток-девушек с соответствием и несоответствием стадий развития верхних и нижних третьих моляров
3.4.6. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациентов в зависимости от стадии развития третьих моляров. Мужчины
3.4.7. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациентов в зависимости от стадии развития третьих моляров. Женщины 115
3.4.8. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациентов в зависимости от паспортного возраста. - - , Мужчины...
3.4.9. Результаты статистического анализа рентгенцефалометрических параметров пациентов в зависимости от паспортного возраста. Женщины 118
3.4.10. Результаты динамического наблюдения положения верхних третьих моляров (ВТМ) и НТМ
3.5. Компьютерная программа для определения пространственного положения ретенированных зубов 124
3.6. Изучение тяжести течения послеоперационного периода при J28 различных способах удаления ретенированных НТМ
3.7. Способ удаления передних зубов при их тесном положении и <« скученности
3.8. Определение показаний к удалению НТМ при мезиальном прикусе 137
3.8.1. Подростки с сохраненным потенциалом роста челюстей и незавершенным формированием корней НТМ 144
3.8.2. Подростки с исчерпанным потенциалом роста челюстей и незавершенным формированием корней НТМ 155
3.8.3. Взрослые с исчерпанным потенциалом роста челюстей и завершенным формированием корней НТМ.
3.9. Рациональная тактика в отношении НТМ при проведении остеотомии нижней челюсти по поводу сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий (СЗЧЛА) 180
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения
- Нарушение процесса прорезывания зуба
- Оценка поражаемости нижних моляров кариесом и его осложненными формами
- Результаты изучения структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения нижних моляров по данным клинико-рентгнологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевоЙ хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевоЙ области
- Частота и варианты положения нижних третьих моляров
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из вопросов стоматологии, не имеющим однозначного решения, является вопрос об отношении к третьим молярам. Обусловлено это рядом объективных обстоятельств.
Во-первых, существующим мнением о неполноценности третьих моляров как рудиментарных структур [262,263]. Этой точки зрения придерживаются не только многие стоматологи-практики, но и известные представители отечественной и зарубежной стоматологической науки [71,269,292,326,338,376].
Во-вторых, большими техническими трудностями лечения осложненных форм кариеса третьих моляров по сравнению с другими зубами [22,269].
В третьих, малым участием третьих моляров в осуществлении жевательной функции при интактных зубных рядах. Так, Н.И.Агапов [235], предложивший систему оценки снижения жевательной зффеїсгивности после утраты отдельных зубов, третьи моляры вовсе не учитывал. По мнению И.М.Оксмана [235], удельный вклад каждого из нижних третьих моляров в реализацию жевательной функции составляет 4%, а каждого верхнего третьего моляра - 3%.
В четвертых, непредсказуемостью самопроизвольного неосложненного прорезывания нижних третьих моляров при их наклонном положении [81].
В пятых, возможностью неблагоприятного влияния третьих моляров на формирование зубочелюстного аппарата, приводящего к развитию аномалий прикуса, деформации зубных рядов [26,81],.
В шестых, возникновением целого ряда заболеваний, патогенетически связанных в той или иной мере с третьими молярами: перикоронит, периостит,
остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес второго моляра, фолликулярная и околокорневая киста, амелобластома [81,242,263].
Совокупность этих положений часто служит оправданием отказа от лечения неосложненных и особенно осложненных форм кариеса и обоснованием расширения показаний к удалению интактных третьих моляров с целью предупреждения развития зубочелюстных аномалий, деформаций и возникновения осложнений инфекционно-воспалительного характера. Насколько аргументирован такой подход? Для ответа на этот вопрос важен не только всесторонний анализ ситуации у конкретного пациента, но и взвешепная оценка доказательности каждого из перечисленных выше положений, используемых как аргументы в пользу расширения показаний к удалению третьих моляров.
Все разнообразие клинических проявлений осложненного прорезывания НТМ можно классифицировать по патогенетическому принципу:
инфекционно-воспалительные осложнения
неопластические осложнения
деструкция твердых тканей второго моляра
возникновение нарушений прикуса.
Ретенция, формирование аномалий прикуса и деформация зубных рядов занимают особое место среди осложнений прорезывания НТМ. Это связано с тем, что возникновение этих осложнений обусловлено особенностями закладки, развития и формирования тканей лицевого скелета. По сути, это есть три исхода одного и того же процесса. Ретенция - наиболее благоприятный исход, поскольку она является собственно не патологическим процессом, а патологическим
s состоянием, т.е. отклонением от нормы длительно существующим, но не
оказывающим отрицательного влияния на здоровье организма.
В подростковом возрасте развитие и прорезывание НТМ может послужить стимулом для избыточного продольного роста нижней челюсти. Следствием этого может явиться формирование мезиального прикуса. [26-28,81]. Atkinson S.P. [29] утверждает, что давление, развиваемое НТМ в ходе прорезывания, может вызвать чрезмерное прорезывание седьмого зуба с формированием прикуса открытого в переднем отделе. Подтверждением этой теории являются данные, полученные Г.В .Безвестным (1981), показавшим, что при прорезывании третьих моляров происходит уменьшение глубины резцового перекрытия.
В более старшем возрасте прорезывающиеся НТМ развивают столь сильное давление на окружающие ткани, что вызывают смещение впереди стоящих зубов в мезиальном направлении. Результат: формирование тесного положения зубов -нарушения положения нескольких зубов (всстибуло-оральное отклонение, торт-аномалии) без деформации апекальной дуги. При дальнейшем увеличении дефицита места возникает скученное положение зубов - деформация апикальной дуги за счет дистопии одного или нескольких зубов [291,293].
При наличии аномалий прикуса и деформаций зубных рядов ухудшается качество пережевывания пищи [79,80], ухудшаются показатели внешнего дыхания [51,181], повышается стираемость отдельных зубов, прогрессируют заболевания пародонта [158,266,290,348], появляется эстетический дефект [183].
При этом среди врачей нет единого мнения в отношении "проблемы НТМ". Рекомендации различных авторов порой диаметрально противоположны: от максимально долгой выжидательной тактики [172,262,264] до возможно более
раннего "профилактического" удаления зачатков НТМ [18,159,199,246,376]. Противоположность мнений, неприятие иных точек зрения затрудняют общение и взаимопонимание между врачами, от чего в итоге страдают пациенты.
Различия в выборе лечебной тактики в отношении НТМ определяются несовпадением взглядов на механизм их прорезывания и причины ретенции. Одни авторы считают, что в связи с эволюционной редукцией челюстей, вызванной преобладанием в рационе современного человека пищи мягкой консистенции, происходит редукция зубов, а НТМ является рудиментарным органом [57]. Другие авторы, основываясь на том факте, что в ходе эволюции не происходит уменьшения размеров НТМ, отвергают эту теорию [199,200].
В настоящее время существует много теорий механизмов задержки прорезывания НТМ, которые принято объединять в следующие группы.
Теории, объясняющие ретенцию дефицитом места в зубной дуге.
Теории эмбрионального нарушения развития зачатка НТМ, приводящего к дистопии зуба.
Теории полиэтиологичных воздействий, в результате которых происходит задержка развития нижней челюсти.
Теории противодействия прорезыванию НТМ патологически измененной слизистой оболочки ретромолярной области.
Теории смещения зачатка НТМ вследствие активности ростковой зоны нижней челюсти, расположенной в области ее угла. Изгибаясь, угол нижней челюсти увлекает за собой корневую часть зуба.
Особое внимание к лечению осложненного прорезывания НТМ привлекает следующий факт. Удаление ретенированных НТМ относится к числу достаточно сложных операций в силу ряда обстоятельств:
значительной травмы окружающих зуб тканей;
затруднения или невозможности применения анатомических щипцов вследствие аномалии положения зуба;
тяжелое течение послеоперационного периода: выраженность реактивных послеоперационных явлений, ухудшение качества жизни, временная нетрудоспособность;
высокий риск развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнении.
Таким образом, изучение процесса прорезывания НТМ, связанных с ним изменений в лицевом скелете и зубном ряду, а также совершенствование методики операции удаления ретенированного зуба являются актуальными.
Цель работы. Повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с осложнениями, связанными с третьими нижними молярами.
Задачи исследования.
1. На основании клинико-рентгенологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбТМУ им. акад. И.П.Павлова, изучить
1.1. Особенности структуры показателя КПУ и некоторых показателей
качества эндодонтического лечения нижних моляров;
Частоту и варианты положения непрорезавшихся НТМ;
Структуру инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных первичным поражением твердых тканей и пародонта нижних моляров.
На основании данных анализа телерентгенограмм изучить особенности строения лицевого отдела черепа при мезиальном прикусе с учетом возраста пациента, стадии формирования, прорезывания третьих моляров и их положения.
Разработать компьютерігую программу, позволяющую на основании данных анализа телерентгенограмм определить пространственное положение ретенированных зубов.
Изучить травматичиость различных методов удаления НТМ и на основании полученных данных разработать рекомендации по снижению травматичности этого оперативного вмешательства.
Разработать методику атравматичного удаления передних зубов при их скученном положении перед ортодонтическим лечением.
Разработать показания к удалению нижних третьих моляров при мезиальном прикусе с учетом их положения, наличия скученности зубов, степени нарушения прикуса, биологического возраста пациента и ряда других клинико-рентгенологических параметров.
Обосновать рациональную тактику по отношению к нижним третьим молярам в зоне оперативного вмешательства, проводимого с целью коррекции зубочелюстных аномалий.
Научная новизна.
На основании данных клинико-рентгенологического исследования установлена более низкая поражаемостъ кариесом и его осложненными формами нижних третьих моляров по сравнению с первыми и вторыми молярами.
Впервые дана рентгенцефалометрическая характеристика лицевого скелета при мезиальном прикусе в зависимости от положения, стадии формирования, третьих моляров, а также от возраста пациента. (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2004612528 от 15.11.2004).
Разработана и внедрена в практику компьютерная программа топической стереометрической диагностики положения ретенированных зубов «РЕТЕНЦИЯ» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610392 от 9.02.2001).
.4. На основании результатов сравнительной оценки тяжести течения послеоперационного периода при различных вариантах удаления ретенированных НТМ разработаны рекомендации по методике выполнения этой операции;
Предлоясепа и апробирована в клинике методика операции щадящего удаления передних зубов при аномалии их положения. (Удостоверение на рационализаторское положение №1415 от 03 марта 2003).
Определены показания к удалению НТМ при планировании ортодонтического лечения пациентов с мезиальным прикусом в зависимости от возраста пациента, степени выраженности аномалии, положения и стадии формирования НТМ. (Патент на изобретение №2171624 от 10.08.2001).
7. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций при аномалиях прикуса обоснован подход в отношении НТМ при планировании таких операций.
Научно-практическая значимость.
Данные о меньшей поражаемости НТМ кариесом и его осложненными формами по сравнению с первыми и вторыми молярами являются основанием к пересмотру тактики по отношению к НТМ. Обнаружено малое количество третьих моляров, подвергшихся терапевтическому лечению. Это указывает рациональное направление профилактики возникновения инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с НТМ.
Результаты рентгенцефалометрического анализа позволяют обосновывать рациональную тактику в отношении третьих моляров при планировании лечения больных с мезиальным прикусом
Компьютерная программа «БЛИЦ - СТАТИСТИКА» облегчает и ускоряет статистическую обработку данных рентгенцефалометрического исследования.
Компьютерная программа «РЕТЕНЦИЯ» позволяет проводить топическую стереометрическую диагностику положения ретенированного зуба, облегчает выбор оптимального оперативного доступа.
Использование приемов фрагментации зуба облегчает проведение и снижает травматичность операции удаления ретенированного НТМ.
Предложенная методика удаления передних зубов при их скученном положении позволяет предупредить травму пародонта соседних зубов, что создает лучшие условия для последующего ортодонтического лечения.
Разработанные показания к удалению НТМ рекомендуется использовать при планировании аппаратурного и аппаратурно-хирургического лечения больных с мезиальным прикусом.
Нарушение процесса прорезывания зуба
Нарушение процесса прорезывания зуба приводит к изменению его положения по окончании формирования корня. Изменение положения зуба, дистопия, может сопровождаться обнажением его коронки в полость рта, или зуб может остаться покрытым тканями (ретенция).
Факторы, вызывающие нарушение нормального течения процесса прорезывания, чрезвычайно многообразны. Условно их можно разделить на две группы. Общие: 1. Нарушение обменных процессов (рахит) 2. Заболевания эндокринной системы (гормоны щитовидной, половых желез, соматотропный гормон и др.) 3. Пороки развития костной ткани (остеодисплазии, дизостозы и др.) Местные: 1. Нарушение закладки зубного зачатка 2. Наличие сверхкомплектных зубов 3. Недостаток места в зубной дуге (макродентия абсолютная и относительная).
В большинстве случаев развитие дистопии связано непропорциональностью протяженности альвеолярной части челюсти и суммы мезио-дистальных размеров коронок зубов. Поэтому зубы, прорезывающиеся позже других, в большей степени подвержены дистопии (клык, второй премоляр, третий моляр).
Дистопия зуба, прорезавшегося в полость рта, может проявляться нарушением его наклона в вестибуло-оральном направлении, разворотом в горизонтальной плоскости (торто-аномалия), изменением корпусного положения зуба, нарушение последовательности расположения зубов (транспозиция). Формирование дистопии может происходить на следующих этапах: 1. Закладка зачатка зуба. В литературе встречаются такие «экзотические» случаи, как прорезывание зуба в проток подчелюстной слюнной железы. Объяснением такому пороку может служить общность источников и сходство сроков закладки железы и зачатков молочных зубов [41]. 2. Прорезывание зуба в полость рта [354]. 3. Прорезывание позадистоящих зубов [290].
Недостаточность знаний о взаимосвязи прорезывания зубов и формирования опорных тканей лица связано с отсутствием единых представлений о механизме роста лицевого скелета.
Считается, что развитие лицевого скелета определяется сочетанием трех факторов роста [323]: 1) биологическая потенция роста (генетический фактор); 2) функциональные факторы раздражения; 3) прорезывание зубов и их стимулирующее воздействие на активные зоны роста костной ткани.
Различные теории, описывающие рост лицевого скелета, придают большее или меньшее значение то одному, то другому фактору [19]:
1. Niemann и Shicher - теория детерминирования швов: рост предопределен генетически, а внешние и мышечные факторы ответственны лишь за его модификации - аппозицию и резорбцию.
2. Scott (1956) - теория хрящевого роста: первичными центрами роста служат синхондрозы и хрящи (носовая перегородка, основание черепа, суставные головки нижней челюсти). Швы же являются вторичными центрами роста, не обладающими независимыми потенциалами роста, и активируется в ответ на стимуляцию, исходящую из синхондрозов [157].
3. Van der Klaaw и Moss (1972) - теория функциональных матриц (теория функциональных составляющих черепа): абсолютные и относительные показатели надкостничного и капсулярного роста зависят от мягких тканей.
4. Petrovic (1982) - теория, сервосистемы: важнейшее условие для гармоничного развития лицевого скелета - окклюзия. Сагиттальное положение верхней аркады определяется гормонально (соматотропин и соматомедины) и давлением языка. При устойчивых множественных фиссурно-бугорковых контактах рост нижней челюсти следует синхронно. При разбалансировке контактов нижняя челюсть получает избыточную свободу и отвечает усилением роста мыщелковых отростков. При чрезмерном выдвижении нарушается крово- и лимфообращение в мыщелковом отростке, что замедляет рост. Второй уровень регулирования роста происходит на уровне центральной нервной системы.
Для того чтобы составить свое мнение о формообразовательных процессах, протекающих в челюстях, необходимо иметь представление о структурных изменениях костной ткани челюстей на микроскопическом уровне.
В эмбриональном периоде и в первые годы жизни ребенка плоские кости, к которым относятся и челюсти, состоят из скопления множества костных балочек, не имеющих четкой организации. Между балками определяется прослойки рыхлой соединительной ткани. По периферии отсутствует компактная кость. Ее роль выполняет толстый слой надкостницы. "Поскольку костные балочки не соединены, и каждая из них окружена прослойками соединительной ткани, то естественно, что имеется огромная "свободная" поверхность для деятельности остеобластов и остеокластов, иными словами, имеются прекрасные условия для быстрого построения большой массы кости, и в то же время условия, обеспечивающие возможность быстрой перестройки архитектоники челюстных костей.
Благодаря балочному строению ... и отсутствию компактного футляра по периферии ... при повышении давления развивающимися зачатками зубов, на стадии формирования эмалевых органов, возможно, локальное "раздвижение" костных пластинок.
Слияние костных балочек и образование непрерывной компактной пластинки ранее всего происходит в боковых, затем во фронтальном и по мере построения кости в дистальном участке челюстей..." [65,283].
Оценка поражаемости нижних моляров кариесом и его осложненными формами
Для сравнительной оценки состояния нижних моляров нами были использованы внеротовые рентгенограммы бокового отдела тела нижней челюсти (ортопантомограмма, внеротовая рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции) больных с различной патологией, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СПбТМУ им. акад. И.П.Павлова в 2002 году. Всего было изучено 1179 рентгенограмм бокового отдела нижней челюсти.
Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет (средний возраст — 36,6 лет). Объектом исследования были ортопантомограммы, выполнявшиеся на аппаратах фирм «Сгапех» (Финляндия) и «Simens» (Германия) при следующих технических условиях: 60-80 kV, 10 maS; и внеротовые рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции, выполнявшиеся на аппарате EDR-750 (Венгрия) при условиях: 50 kV, 0,05 сек, 150 maS. В некоторых случаях дополнительно выполнялись внутриротовые рентгенограммы на дентальном аппарате 5-Д-2 (Россия): 50 kV, 7 maS.
Рентгенологический метод исследования, безусловно, недостаточно информативен при диагностике поверхностного кариеса, но зато позволяет получить ценную информацию при среднем и глубоком кариесе, особенно в случае локализации кариозных полостей на апроксимальных поверхностях зубов. Сопоставление рентгенологической картины на ортопантомограмме и внеротовой рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции, а также внутриротовых прицельных снимках зубов повышает достоверность данных о поражении зубов кариесом. Иными словами, приведенные нами данные не отражают в полной мере поражаемость этих зубов кариесом, а характеризуют лишь частоту тех форм кариозного процесса, которые удается выявить с помощью рентгеновского метода исследования.
При анализе рентгенограмм оценивали показатель КПУ, структуру верхушечного пародонта в области моляров, положение нижнего третьего моляра (НТМ) в соответствии с классификацией G.Winter-Г.Д.Житницкого [135].
Оценка проводилась в отношении первых (НПМ), вторых (НВМ) и третьих (НТМ) нижних моляров. По рентгенограмме определяли наличие деструктивного процесса в твердых тканях зуба (кариес) (рис. 12-1), и исход проведенного лечения (пломба) (рис. 12-2), а также наличие хронических осложненных форм кариеса (периодонтопатии) (рис. 12-3) и результаты их лечения (состояние после эндодонтического лечения, периапикальные изменения после эндодонтического лечения) (рис. 12-4). Кроме того, регистрировался факт наличия зуба. Применительно к НТМ оценивалось положение в соответствии с классификацией G.Winter-Г.Д.Житницкого (рис.13).
Для сопоставления частоты и тяжести осложнений хирургического характера, возникновение которых было связано с патологическим процессом в области первого, второго и третьего нижних моляров, нами предпринято изучение историй
болезни из архива клиники ЧЛХ СПбГМУ им. И.П.Павлова за 2001 и 2002 годы (523 истории болезни), патогенез заболеваний которых связан с молярами нижней челюсти. По историям болезни было подсчитано количество случаев возникновения инфекционно-воспалительных процессов с входными воротами в области моляров нижней челюсти. Были выделены следующие нозологические формы: хронический периодонтит (в том числе, в стадии обострения), перикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс и флегмона. Среди перечисленных заболеваний преобладали воспалительные процессы преимущественно с интрадентальным путем инфицирования.
Для изучения влияния прорезывания третьих моляров на рост лица нами была использована телеренттенография (ТРГ) в боковой проекции. Рентгенограммы выполнялись по общепринятой методике: фокусное расстояние — 2,5 метра, экспозиция - 150 mAS, напряжение - 65-80 кВт. В работе использованы материалы рентгенологических архивов кафедры хирургической стоматологии СПбГМУ им. И.П.Павлова, ортодонтических клиник «Дент-Идеал» и «Дентал-Комплекс». Условиями для включения рентгенограммы пациента в исследование являлись: 1) мезиальный прикус 2) интактность зубных рядов 3) отсутствие ортодонтического лечения в анамнезе. Всего изучено 183 боковые ТРГ (табл.2).
4
Результаты изучения структуры показателя КПУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения нижних моляров по данным клинико-рентгнологического обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевоЙ хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевоЙ области
Результаты изучения структуры показателя ЮТУ и некоторых показателей качества эндодонтического лечения нижних моляров по данным клинико-рентгнологического обследования больных, находившихся налечениив клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по поводу разнообразной патологии челюстно-лицевой области. Данные поражаемости нижних моляров кариесом и его осложненными формами по данным рентгенологического обследования больных представлены в таблице 3.
Полученные нами данные указывают на отсутствие более высокой поражаемости кариесом НТМ по сравнению с первым и вторым молярами, чего следовало бы ожидать при неполноценной структуре твердых тканей НТМ (рис.19).
Периапикальные изменения, характерные для хронических периодонтитов и радикулярных кист, наиболее достоверно выявляются при рентгенологическом исследовании. Частота возникновения такой патологии в области третьих моляров существенно ниже, чем в области вторых и особенно первых моляров. Большая поражаемость кариесом первых и вторых моляров, по-видимому, связана с более ранним их прорезыванием (рис.20).
Высокая частота периапикальных изменений у моляров после пломбирования корневых каналов, а еще в большей мере отношение этой величины к количеству зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, указывают на несвоевременность и низкую эффективность лечебных мероприятий. Двух-трехкратное превышение числа неудач над успешно проведенным эндодонтическим лечением является показателем низкой его эффективности (рис.23).
- Отсутствие зуба чаще всего является итогом перенесенного периодонтита и пародонтита. Следствие этого - снижение жевательной эффективности и развитие вторичной деформации зубных рядов. Отсутствие первых нижних моляров в 45,5% случаев, а вторых - в 29,5% отражает низкий уровень лечебно-профилактической помощи. Для НТМ данный показатель является менее информативным ввиду часто наблюдаемого врожденного их отсутствия, а также широко практикуемого ортодонтами «профилактического» удаления третьих моляров. В связи с тем, что при протезировании дефектов зубных рядов на нижней челюсти, использование дистальной опоры является крайне желательным, вопрос о сохранении третьих моляров становится принципиально важным. В наших наблюдениях в 23 случаях при отсутствии первого и второго моляров дефект зубного ряда был устранен путем протезирования мостовиднои несъемной конструкцией с опорами на пятом и восьмом зубах. Важность значения НТМ для зубного протезирования нижней челюсти подчеркивается многими авторами [172,248,264].
Полученные результаты свидетельствуют о более раннем появлении и прогрессировании кариеса вторых и особенно первых моляров, приводящих к утрате этих зубов в более раннем возрасте. В то же время показатель сохранности интактных третьих моляров был существенно выше во всех возрастных группах до 55 лет, что опровергает распространенное мнение о структурной и функциональной неполноценности третьих нижних моляров. Возможно, в силу более поздних сроков прорезывания, третьи моляры у взрослых сохраняются в лучшем состоянии, что позволяет их использовать для протезирования.
Полученные данные опровергают распространенное мнение о чрезвычайно высокой частоте аномалии положения НТМ. По нашим данным, в 64% случаев они занимают правильную позицию. Еще почти в трети случаев зуб имеет медиальный наклон. Такое положение, в соответствии с концепцией развития зубочелюстной системы, описанной Г.В.Безвестным [26], нельзя считать аномальным до завершения роста челюстей и прорезьтвания зубов. Вполне вероятно, что у части пациентов в возрасте до 18-19 лет медиально наклоненный зачаток НТМ по мере формирования корня сможет совершить разворот и достигнуть окклюзионных контактов. У взрослых также возможна саморегуляция. Так мезиальное перемещение НВМ в область дефекта зубного ряда при утрате НПМ вызывает увеличение ретромолярного пространства. При этом перестройка в костной ткани может привести к обнажению коронки НТМ в полость рта.
Такие варианты положения, как дистально . наклонное и горизонтальное, встречались лишь в 5,7% случаев.
Полученные нами данные о большей сохранности интактных НТМ по сравнению с первым и вторым молярами в возрасте до 55 лет опровергает существующее мнение о неполноценности тканей этих зубов и большей подверженности их кариозному процессу. Установлено также, что НТМ реже подвергаются лечению по поводу неосложненных и осложненных форм кариеса.
Если учесть, что полноценная реабилитация пациентов с концевыми дефектами зубного ряда представляет значительные трудности и требует от пациента в случае протезирования на имплантатах значительных финансовых затрат, отношение стоматологов и населения к своевременному лечению кариеса НТМ должно быть пересмотрено и изменено
Требует серьезного обсуждения и позиция многих ортодонтов, широко практикующих удаление всех третьих моляров с профилактической целью. Возможно, для достижения непосредственного результата ортодонтического лечения это оправдано, но при обосновании такого органоразрушающего оперативного вмешательства должны учитываться и его негативные последствия для пациента в будущем В частности, когда при утрате первого и второго моляров, в случае отсутствия третьего моляра, возникают трудности при протезировании концевых дефектов зубного ряда.
Частота и варианты положения нижних третьих моляров
Среди перечисленных единственная нозологическая форма, для которой характерен только экстрадентальный путь - перикоронит. Возникновение перикоронита отмечалось только в области НТМ и имело место в 21 случае из 523 больных (4%).
Наибольшая частота осложнений хирургического характера, развивающихся при интрадентальном пути распространения инфекции, наблюдалось у НПМ 41,7% (218). У НВМ - 34% (178), у НТМ - 32,9% (172), что полностью согласуется с результатами нашего предыдущего исследования, где сравнивалась поражаемость моляров нижней челюсти кариесом и его осложнениями. Полученные данные свидетельствовали о том, что у взрослых поражаемость НПМ составляла 82%, НВМ - 68%, НТМ - 46%. Представленные данные опровергают распространенное мнение о чрезвычайно высокой угрозе развития тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений от НТМ.
Ограниченные воспалительные процессы (периостит, абсцесс) в изучаемой выборке встречались редко. Причина этого, вероятно, состоит в том, что помощь этой категории больных в большинстве случаев оказывают в амбулаторных условиях. По представленным данным частота возникновения этих заболеваний от первых, вторых и третьих моляров сопоставима.
Возникновение периодонтита НПМ выявлено в 47 случаях (8,95%), НВМ -в 33 (6,24%), НТМ - в 14 (2,64%). Эти данные также соответствуют результатам нашего предыдущего исследования, полученными при изучении рентгенограмм. Рентгенологические признаки периодонтопатий были выявлены в области НПМ в 17,6% случаев, НВМ - в 12,87%, НТМ - в 5,2%.
Наиболее часто встречающейся нозологической формой является остеомиелит, установленный в 185 случаях, что составило 35,5%. Из них у 82 больных (15,7%) его возникновение было связано с НПМ, у 55 (10,6%) - с НВМ, у 48(9,2%)-с НТМ.
Объяснением выявленных закономерностей, вероятно, является более раннее прорезывание НПМ и НВМ, что приводит к более раннему их поражению кариесом. Длительное прогрессирование деструкции твердых тканей приводит к развитию воспалительного процесса костных структур челюсти, в частности периодонтиту и остеомиелиту.
По частоте флегмоны ЧЛО стоят на втором месте после остеомиелитов и составляют 28,3% (148 наблюдений), из них 38 (7,2%) были патогенетически связаны с НПМ, 44 (8,4%) с - НВМ и 66 (12,6%) - с НТМ.
Возникновение лимфаденитов имело место в 71 случае, что составляет 13,7%: 24 (4,6%) - от НПМ, 28 (5,3%) - от НВМ, 19 (3,6%) - от НТМ.
Нами выявлено достаточно большое расхождение в частоте возникновения остеомиелитов и флегмон от первых и третьих моляров. Частота возникновения остеомиелитов, патогенетически связанных с НПМ, почти в 2 раза превышает таковую для НТМ. Обратную ситуацию можно наблюдать с флегмонами ЧЛО: количество флегмон, возникших от НТМ, в 2 раза больше, чем флегмон, развившихся от НПМ. Причём в обоих случаях НВМ занимает промежуточное положение между НПМ и НТМ. Эти данные могут объясняться топографо-анатомическими особенностями бокового отдела нижней челюсти. К ретромолярной области прилежит большое количество клетчаточных пространств, что объясняет возможность развития флегмон. В области НПМ толстый слой компактной костной ткани препятствует распространению инфеционно-воспалительного процесса в прилежащие ткани. Вероятно, это обуславливает большую частоту развития остеомиелитов в данной зоне. Кроме того, близкое прикрепление жевательных мышц, наличие выраженного подслизистого слоя и отсутствие позадистоящих зубов создают определенные трудности при постановке диагноза остеомиелит в случаях развития процесса от НТМ.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что осложнения хирургического характера возникают в области НТМ реже в области НИМ и НВМ. Они также опровергают существующее мнение о высоком риске развития тяжелых осложнений при ретенированных НТМ. В большинстве случаев осложнения инфекционно-воспалительного характера от НТМ развивались путем интрадентального распространения инфекции, что указывает на возможность профилактики подобных осложнений: первичная профилактика кариеса и своевременное лечение его неосложненных и осложненных форм.
