Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные подходы к использованию оптических диагностических устройств в стоматологии (обзор литературы) 9
1.1 Осложнения кариеса зубов в структуре стоматологической заболеваемости, влияние анатомических особенностей корневых каналов, на успешность эндодонтического лечения 9
1.2 Состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов 21
1.3 Методы визуализации в стоматологии 30
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Методика анализа строения корневых каналов и результатов их эндодонтического лечения по данным конусно-лучевой компьютерной томографии 40
2.2 Клинические методы исследования пациентов, находящихся на лечении по поводу осложненного кариеса 44
2.3 Методы вариационно-статистической обработки материала 50
ГЛАВА 3 Результаты анкетирования врачей-стоматологов по вопросам применения устройств для увеличения объектов полости рта 51
ГЛАВА 4 Результаты анализа компьютерных томограмм и данных визуализации при эндодонтических вмешательствах 58
4.1 Результаты анализа архивных данных компьютерных томограмм 58
4.2 Результаты анализа протоколов направлений пациентов, направленных врачами-стоматологами на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа 68
Заключение 79
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список сокращений и условных обозначений 90
Список литературы .
- Состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов
- Методы визуализации в стоматологии
- Клинические методы исследования пациентов, находящихся на лечении по поводу осложненного кариеса
- Результаты анализа протоколов направлений пациентов, направленных врачами-стоматологами на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа
Состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов
Актуальной проблемой в стоматологии является лечение осложненного кариеса [54], так как речь идет о лечении заболеваний высокой медико-социальной значимости. Подтверждением медико-социальной значимости осложненного кариеса являются данные Е. В. Боровского и М. Ю. Протасова [15], согласно которым, показатель распространенности осложнений кариеса зубов составляет 93,2 %.
По мнению ряда авторов, каждый пациент в возрасте 30-49 лет имеет 3,21 зуба с очагами деструкции периапикальных костных тканей [15, 38, 50]. Показатель высокой распространенности осложненного кариеса зубов в детском возрасте [3, 30, 39, 44], подтверждает Т. Ф. Виноградова [19] следующими фактами: в Москве 89,1 % детей нуждаются ежегодно в санации полости рта; из 4,43 пломб, установленных в год одному ребенку – 2,1 пломбы установлены по поводу рецидивов кариеса по периметру пломб; 16,8 зубов на 1000 детей в течение года подлежат удалению, а в 63,6 зубах проводиться эндодонтическое лечение.
Актуальность проблемы подтверждается также тем, что осложненный кариес зубов требует как амбулаторного, так и стационарного лечения, потому что приводит к возникновению острых одонтогенных процессов челюстно-лицевой области [19, 88, 179]. Причиной острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области является хронические одонтогенные очаги как результат некачественного пломбирования корневых каналов. По данным А. Г. Шаргородского [102] вышеуказанные причины в 85-98 % процентов наблюдений. Микробная флора системы корневых каналов, оставленная в пространстве канала или попавшая из полости рта в ходе первичного лечения являются этиологическим фактором в возникновении воспалительных процессов периодонта и периапикальных костных тканей эндодонтически леченых зубов.
В 16,3 % случаях [64], причиной воспалительного процесса явились зубы, каналы которых были запломбированы до верхушек. Ранее эти зубы лечились по диагнозу осложненный кариес. Факт удовлетворительного уровня пломбирования дает возможность предполагать, что развитие воспалительных процессов вероятно связано с недостаточной механической и медикаментозной обработкой корневых каналов.
Существование проблемы низкого качества пломбирования корневых каналов подтверждается результатами рентгенологического контроля, согласно которым на всем протяжении, гомогенно с уровнем пломбирования до верхушек корней запломбированы 16,74 % однокорневых зубов и 2 % многокорневых зубов [26].
Ранее анализ ортопантомограмм использовался за рубежом для определения распространенности осложненного кариеса и качества проведенного эндодонтического лечения. В США посредством анализа ортопантомограмм 1059 пациентов 17–25-летнего возраста определено, что 10 % зубов лечены по осложненному кариесу, а 2,3 % зубов были эндодонтически не лечены и имели изменения в периапикальных костных тканях [153].
Согласно данным Американской эндодонтической ассоциации частота успеха эндодонтического лечения составляет от 53 до 80 %, иногда – 95 %, а по данным Европейской эндодонтической ассоциации – 80 %. По данным российских исследований, эта цифра составляет 29 % [15].
В начале эндодонтического лечения необходим тщательный анализ карты дна полости зуба с целью поиска устьев корневых каналов. Цвет дентина дна и стенок полости зуба, цвет заместительного дентина являются визуальными признаками; нахождение устьев под соответствующими буграми коронки во внешних углах полости зуба, известная зона локализации устьев мезиального щечного второго корневого канала, симметричное расположение устьев корневых каналов относительно оси или срединной мезио-дистальиой линии корня зуба являются анатомическими ориентирами нахождения устьев корневых каналов. Зондирование, удаление дентинных навесов, протравливание, окрашивание дна полости зуба также позволяют обнаружить устья корневых каналов [53, 59, 74, 168, 188].
Приоритетное значение имеет знание анатомо-топографического строения корневых каналов, которое обеспечивает их успешный поиск [107, 118, 139]. Благодаря многочисленным исследованиям обнаружены наиболее часто встречающиеся анатомические особенности строения корневых каналов зубов. Первые верхние моляры, в 90 % случаев, а верхние вторые моляры, в 37–43 % случаев, имеют четыре корневых каналов. В нижнем первом моляре наличие четвертого корневого канала выявляется в 38 % случаев [7, 103].
Р. Бер и соавт. в 2006 г. установили, что клыки нижней челюсти в 25 % случаях имеют 2 корневых каналов, факт наличия дополнительного корневого канала в клыке нижней челюсти с одной стороны не является предпосылкой наличия дополнительного корневого канала в клыке нижней челюсти с другой стороны [9]. По данным N. Usman et al. [223] в нижних первых премолярах в 25 % случаев присутствуют 2 корневых канала, а в нижних резцах 2 корневых канала встречаются в 41 % случаев.
Эффективность инструментальной обработки напрямую зависит от искривления корневых каналов, которое в разы повышает степень вероятности ошибок и осложнений при первичном эндодонтическом лечении [98]. Существует прямая зависимость между увеличением угла изгиба канала и снижением качества инструментальной подготовки, что выражается в увеличении поверхности канала с признаками некачественной механической подготовки. Согласно исследованию, проведенному микроскопической оценки силиконовых слепков, полученных после препарирования корневых каналов зубов с углом изгиба от 26 до 50, имели более 55 % некачественно обработанной поверхности, при условии использования основных видов эндодонтических инструментов Ю.А. Винниченко (1987). Значительное влияние на результат препарирования оказывает радиус кривизны корневых каналов [69, 161]. Существуют исследования, которые подтверждают, что в 17 % случаев встречается двойной изгиб корневых каналов [98], и эта анатомическая особенность присутствует в дистальном щечном корне верхних и мезиальном щечном корне нижних моляров в 22–30 % случаев [202]. Величина угла изгиба в практике определяется по методу S. S. Schneider.
Методы визуализации в стоматологии
Только в середине 1960-х годов появилось стоматологическое лечение, проводимое врачами стоматологами в сидячем положении. До этого момента, врачи-стоматологи могли находиться только в положении стоя для визуализации всей полости рта пациента. Рядом исследований доказано, что в сидячем положении снижается расход энергии работающего врача, уменьшается его статическая мышечная активность и нагрузка на ноги, а также увеличивается стабильность его рук во время работы [117]. Но для использования инструментов, настройки оборудования и визуализации рабочего поля тело сидящего специалиста во время работы должно поворачиваться так, как не требуется при работе в положении стоя. Эти составляющие являются компонентами эргономического компромисса [160].
Применяемое врачами-стоматологами увеличение анатомических структур полости рта снижает последствие этого компромисса. Впервые оптическое увеличение объектов полости рта пациентов для повышения точности при выполнении стоматологами эстетических реставраций было применено впервые в 1876 году [212]. До недавнего времени стоматология среди прочих отраслей здравоохранения не являлась основным пользователем технологий увеличения. Использование увеличения позволило практикующим врачам проводить более точную и полную диагностику, уменьшить при этом физическое напряжение, связанное с визуализацией полости рта пациента и проводить наиболее эффективное лечение [212].
Первоначально увеличение в стоматологии применялось при выполнении хирургических вмешательств, а затем применение технологий увеличение распространилось в область стоматологии общей практики. Увеличение широко используется гигиенистами стоматологическими при оценке и записи статуса пародонта, определение целостности реставрации, для обнаружения зубного камня и интерпретации рентгенограмм [156].
Большое значение в работе стоматологов имеют эргономические принципы. Ежедневно стоматологи подвергаются значительным физическим нагрузкам, среди которых, наиболее серьезным фактором является неудобное положение тела, без задней опоры, в котором они сидят в течение длительных периодов времени. Стесненные пространства, в которых работают врачи-стоматологи, также ограничивают, диапазоны движения и изометрические сокращения мышц. Физиологические эффекты этих стрессоров приводят к дисбалансу мышц и нервно-мышечной дисфункции и/или боли [233]. Однообразные движения и статические позы лежат в основе многих задач, стоящих перед эргономикой практикующего врача. Увеличение может помочь в решении задач эргономики за счет улучшения визуализации, уменьшения количества аппаратуры, сокращения времени на проведение контроля за рабочим полем. Гигиенистам стоматологическим, увеличение предоставляет комфорт за счет наличия гибкого рабочего расстояния до операционного поля. Было доказано, что студенты-стоматологи в доклинической подготовке производят меньше клинических ошибок при использовании ими технологий увеличения [159].
Нельзя путать между собой увеличение и диоптрии. Диоптрии являются единицей измерения только в однообъективных систем. Стоматологические лупы являются многообъективными системами и изготовляются из нескольких линз и призм. Их использование дает увеличенное и более четкое изображение, без ущерба для шеи и спины врача, позиционирования и расстояния [212].
Выбор устройств увеличения ограничен. Наиболее распространенными являются сквозные-объективы (TTL) оптика с откидным увеличением. TTL или системы фиксированной лупы, предлагают больше комфорта для врача, потому что они расположены гораздо ближе к лицу и глазам, чем оптика в других вариантах. У таких устройств вес равномерно сбалансирован и предполагает более удобную посадку объектива ближе к глазам врача и повышенную ширину поля [164].
Вопросы выбора и приобретения устройств увеличения являются очень важными, так как неправильно подобранное устройство может заставлять адаптировать положение тела и создавать для него опасные физические стрессы [206].
Независимо от выбранной системы увеличения, увеличенное изображение должно быть кристально чистым по всей области просмотра, без искажений окраски и формы [164]. Кроме того, она должна быть достаточно удобной и хорошо оснащенной, чтобы обеспечивать свою эффективность в долгосрочной перспективе [164]. Устройства увеличения должны учитывать анатомические и физиологические потребности пользователя, поэтому врачи должны проходить обучение, для оценки всех аспектов эргономики [207]. Улучшенный обзор объектов достигается посредством использования телескопических луп, и улучшает осанку пользователя за счет уменьшения тенденции наклоняться вперед в кресле [156].
Началом истории эндоскопии считается создание прибора Lichleiter (световод) в конце XVIII века Philip Bozzini для осмотра внутренних полостей.
Дальнейшее воплощение идеи создания эндоскопа получило в 1826 г., когда H. L. Segales было сообщено о применении усовершенствованного аппарата Боццини. Затем последовали работы A. Kussmaul (1868), L. Bevan (1868), L. Waldenburg (1870), P. Stoek (1881), J. Mikulicz (1881), T. Rosenheim (1896), G. Kelling (1898), F. Lange, D. Meltzing (1898) и др., посвященные обследованиям желудочно-кишечного и урогенитального трактов с применением эндоскопов авторских конструкций.
Технологическим прорывом в эндоскопических приборах было изобретение Т. Эдисоном лампы накаливания, которая заменила источник света в эндоскопических приборах, коими являлись опасные спиртовые горелки и свечи. С этого момента начался период разработки и использования эндоскопов с электрическим освещением J. T. Turtle (1902), T. Rosenheim (1906), W. Brunnings (1907) и др.
Усовершенствованные оптические приборы значительно расширили сферу их использования. В 1918 K. Takagi впервые выполнил артроскопию коленного сустава, через два года он предложил оригинальную конструкцию ригидного (жесткого) артроскопа на основе системы линз, спустя десять лет тем же автором разработан прибор диаметром 3,5 мм, который стал фундаментальным в направлении создания подобных приборов [177].
В 1932 году R. Schindler представил разработанный им полугибкий гастроскоп. Внедрение гибкой фиброволоконной оптики после публикации B. I. Hirschowitz et al. в 1958 году, а также разработка H. H. Hopkins в пятидесятых годах ригидной линзовой системы, являются базовыми изобретениями в настоящее время [156].
Диагностика и лечение заболеваний челюстно-лицевой области с применением эндоскопов начинает свой отчет с 1902 года, когда Reichert использовал для осмотра носа и верхнечелюстных пазух прибор, схожий по конструкции с цистоскопом [84]. Через полвека появилась публикация отечественного хирурга-оториноларинголога Я. В. Алексашин об эндоскопии носа верхнечелюстных пазух [4].
Клинические методы исследования пациентов, находящихся на лечении по поводу осложненного кариеса
Анализ данных, приведенных в таблицах (Приложение В, Таблицы 3– 4) свидетельствует о существовании наиболее сложных для эндодонтической обработки корневых каналов в различных зубах. Так, к их числу можно отнести: каналы MB; MB2 1.6 и 2.6 зубов; каналы MB; ML 3.6 и 4.6 зубов.
По медиане вероятности дефектов пломбирования корневых каналов зубов по результатам CBCT пролеченных зубов, сформированы 3 группы: группа 1 со значениями от 0,37 до 0,52 – корневые каналы зубов, имеющих наименьший риск по количеству дефектов пломбирования корневых каналов, что соответствует 52-му квартилю вариационного ряда; группа 2 со значениями от 0,52 до 0,75 – корневые каналы зубов, имеющих средний риск по количеству дефектов пломбирования корневых каналов при межквартильном интервале – (0,52; 0,75); группа 3 со значениями от 0,75 до 1,00 – корневые каналы зубов, имеющих высокое значение по количеству дефектов пломбирования корневых каналов, что соответствует 75-му квартилю вариационного ряда (Приложение В, Таблицы 5).
Из 53 наименований, по анатомическим принадлежностям, корневых каналов: 12 корневых каналов составили группу 1; 28 корневых каналов составили группу 2; 13 корневых каналов составили группу 3. Сопоставив анализ проведенного эндодонтического лечения с использованием операционного микроскопа, нами получены соотношения количества корневых каналов, сформированных в группы 3 к количеству пролеченных с использованием операционного микроскопа корневых каналов, отнесенных к составам трех групп. Соотношения в группах составили: группа 3 – 1:4,3; группа 2 – 1:1,8; группа 1 – 1:0,7. Данный факт подтверждает наши характеристики корневых каналов группы 3 в части необходимости применения в их лечении оптических увеличивающих систем.
Сформированы 3 группы корневых каналов с разными степенями риска при проведении эндодонтического лечения с цветовой маркировкой по принципу «светофора».
Состав группы 3 (красный цвет), сформированной нами, вошли корневые каналы со сложным анатомическим строением и сложным визуальным доступом. 3 группа, в основном, включает в себя корневые каналы II и III квадрантов, и относит эти корневые каналы к каналам с наиболее высокой частотой дефектов и осложнений эндодонтического лечения. Причины возникновения осложнений и дефектов при эндодонтическом лечении зубов этих квадрантов: сложное анатомическое строение корневых каналов, сложное топографическое положение зубов, являются объективными причинами. Эти объективные причины прямо пропорциональны проблеме доступа и степени визуализации.
В составе группы 2 корневых каналов (желтый цвет) – корневые каналы с вариабельным анатомическим строением и недостаточным визуальным доступом.
В группу 1 вошли корневые каналы зубов (зеленый цвет) с простым анатомическим строением, с обеспеченным визуальным доступом при их лечении.
Происхождение дефектов пломбирования корневых каналов во всех трех группах, имеют общие причины. К ним можно отнести особенности анатомического строения, недостаточная диагностика, недостаточное планирование и нарушения протокола эндодонтического лечения. Перечисленные причины являются субъективными и объективными. К субъективным относится деятельность врача-стоматолога, осуществляемая им в виде определения объема диагностики, анализа диагностических обследований, планирования и непосредственного проведения эндодонтического лечения, т.е. соблюдения его протокола. К объективной причине относится топографическое положение зуба и анатомическое строение его корневых каналов. Состав группы 3 включает корневые каналы зубов с наиболее высокой частотой дефектов и осложнений эндодонтического лечения. Причины возникновения осложнений и дефектов при эндодонтическом лечении этих зубов: сложное анатомическое строение корневых каналов, сложное топографическое положение зубов, являются объективными причинами. Эти объективные причины прямо пропорциональны проблеме доступа и степени визуализации.
Таким образом, полученные результаты позволяют составить наиболее полную картину о степени риска выполнения эндодонтических вмешательств и предложить врачам-стоматологам набор рекомендаций для минимизации ошибок и осложнений, встречающихся в эндодонтической практике, а также сформировать протокол взаимодействия между врачами, выполняющими эндодонтические вмешательства и операторами дентальных микроскопов.
Результаты анализа протоколов-направлений пациентов, направленных врачами-стоматологами на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа Результаты анализа протоколов-направлений пациентов, направленных на эндодонтическое лечение с применением операционного микроскопа на базе стоматологического отделения общей практики стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России свидетельствуют о том, что направленные пациенты, имели диагнозы, связанные с осложненным кариесом вне стадии обострения.
По результатам анализа проведенного эндодонтического лечения согласно протоколам-направлениям систематизированы данные по локализации и наименованию корневых каналов зубов пациентов, направленных на эндодонтическое лечение с использованием операционного микроскопа (Таблица 7).
Результаты анализа протоколов направлений пациентов, направленных врачами-стоматологами на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа
Лечение осложненного кариеса остается актуальной проблемой стоматологии и до настоящего времени относится к числу видов стоматологических вмешательств высокой медико-социальной значимости [41]. Решение этой проблемы связано с необходимостью проведения высокозатратного хирургического лечения в условиях стационара для устранения последствий воспалительных одонтогенных заболеваний; повторного эндодонтического лечения в амбулаторных условиях; ортопедического лечения частичных и полных адентий, связанных с удалением зубов при осложненном кариесе.
Частота успеха эндодонтического лечения составляет, по данным Американской эндодонтической ассоциации, составляет от 53 до 80 %, достигая иногда 95 %; по данным Европейской эндодонтической ассоциации – 80 %, а по материалам российских исследований, этот показатель составляет 29 % [15]. В результате проведенного нами анализа архивных компьютерных томограмм этот показатель составил 36,1 %, который, дополнительно, позволил установить высокую частоту отсутствия зубов по следующим квадрантам зубных рядов: I квадрант – 28,8 % зубов; II квадрант – 27,2 % зубов; III квадрант – 22,5 % зубов; IV квадрант – 21,5 % зубов.
Результаты проведенного анализа протоколов-направлений 78 пациентов, направленных на эндодонтическое лечение с применением операционного микроскопа на базе стоматологической поликлиники КрасГМУ г. Красноярска свидетельствуют о том, что у направленных пациентов были диагнозы, связанные с осложненным кариесом зубов вне стадии обострения, а целью направлений для лечения под контролем операционного микроскопа были: неудачи, связанные с попыткой распломбировывания корневого канала – 38,8 % случаев; удаления инородных тел (отломков эндодонтических инструментов, дентиклей и т.д.) из просвета канала – 22,5 %; поиск устьев дополнительных каналов; прохождение и расширение узких, облитерированных каналов – 18,8 %.
Присутствие микробной флоры в корневых каналах после некачественного первичного эндодонтического лечения, по данным А.Г. Шаргородского [102] в 85–98 % случаев является этиологическим фактором в возникновении воспалительных процессов периодонта и периапикальных костных тканей. Это подтверждается результатами проведенного нами анализа архивных компьютерных томограмм: 10,2 % случаев пломбирования корневых каналов до физиологической верхушки с деструктивными изменениями периапикальных тканей; 37,3 % случаев недопломбирования корневых каналов с деструктивными изменениями периапикальных тканей. Результаты наших исследований согласуются с показателями, полученными Н.Т. Родионовым и соавторов, согласно которым 16,3 % случаев возникновения воспалительных процессов в периапикальных тканях связаны с зубами, которые лечились по поводу осложненного кариеса зубов и корневые каналы которых были запломбированы до верхушек. Из общего числа проанализированных из архива 160 компьютерных томограмм пациентов 43,5 % корневых каналов имели уровень пломбирования не до физиологической, а в 10 % случаев в корневых каналах пломбировочный материал отсутствовал полностью.
Началом эндодонтического лечения является формирование полости в коронковой части зуба. Неправильно сформированная полость затрудняет поиск и инструментальную обработку корневых каналов, и является причиной возникновения перфораций стенок корневых каналов. Из общего числа исследованных корневых каналов при анализе архивных компьютерных томограмм нами выявлены 17 случаев перфораций корневых каналов зубов, из общего числа которых большая часть была выявлена в зубах 1 и 3 квадрантов – 12 (70,5 %) зубов. Полученные данные согласуются с результатами исследований Z. Fuss и М. Trope [138, 188], которые установили, что проблема закрытия перфораций составляет 1-3 %, от числа всех случаев после первичного эндодонтического лечения. По данным наших исследований среди всех причин направлений на лечение к врачу-операционисту – закрытие перфорации корневого канала составило 8,8 %.
Исследования по изучению анатомо-топографических особенностей корневых каналов свидетельствует о наличии сложных, разветвленных и взаимосвязанных коллатералей системы корневых каналов, которые практически невозможно предсказать и, качественно механически обработать и обтурировать [3, 25, 27, 32, 69]. В наших исследованиях выявлено 63,1 % случаев определения признаков деструктивных изменений, локализованных в периапикальных тканях зубов II и I сегментов: 32,1 % случаев во втором сегменте, 31 % случаев в I сегменте. Вышеуказанные показатели имеют непосредственную причинно-следственную связь с показателями, касающимися уровня пломбирования корневых каналов. 57,4 % процентов случаев недопломбирования корневых каналов до физиологической верхушки определяются в корневых каналах зубов II и I квадрантов: 29,3 % – во втором квадранте, 28,1 % в I квадранте. Наши исследования выявили высокую степень образования дефектов пломбирования корневых каналов зубов II квадранта – в 3 раза выше, чем у зубов IV и III квадрантов, и высокую степень образования дефектов пломбирования корневых каналов зубов I квадранта – в 2 раза выше, чем у зубов IV и III квадрантов, которая свидетельствуют о непосредственном влиянии топографических положений зубов в зубных рядах на условия доступа, степень визуализации и, в итоге, на результаты эндодонтического лечения.
Обтурация корневых каналов с применением методик по использованию термопластифицированной гуттаперчи сопряжена с опасностью выведения избытка пломбировочного материала за верхушку корня зуба. При проведенном нами анализе архива компьютерных томограмм по критерию наличия избытка пломбировочного материала существенными в процентных отношениях оказались показатели: 1.6 зуба – 10,1 %; 2.6 зуба – 9,6 %; 3.6 зуба – 7,3 %; 4.6 зуба – 6,2 % случаев.
Среди дефектов эндодонтического лечения с вышеуказанными причинами, находятся те, которые связаны с наличием отломков инструментов в просветах корневых каналов, выявленные в настоящем исследовании в 22,5 % случаев направлений на эндодонтическое лечение, связанных с необходимостью удаления отломков инструментов.
Учитывая, что эффективность инструментальной обработки корневых каналов напрямую зависит от особенностей их анатомо-топографического строения, которые в разы повышают степень вероятности ошибок и осложнений при первичном эндодонтическом лечении [98], был проведен анализ дефектов по 9 разработанным критериям на основе архива компьютерных томограмм. Для систематизации полученных данных по оценке результатов подробного анализа качества проведенного эндодонтического лечения зубов по частоте дефектов, результатов расширенного анализа по дефектам пломбирования корневых каналов зубов, с их дальнейшим обобщением была применена центильная характеристика.
