Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Направленная костная регенерация как метод реконструкции альвеолярного костного объема при дентальной имплантации (Обзор литературы) 11
1.1. Проблема недостатка альвеолярного костного объема с точки зрения использования дентальных имплантатов 11
1.2. Роль метода направленной костной регенерации в восстановительной хирургии полости рта 16
1.3.Перспективы развития метода направленной костной регенерации для реконструкции альвеолярного объема при дентальной имплантации 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клиническая часть 29
2.1.1.Формирование и характеристика групп пациентов, критерии включения/не включения 29
2.1.2. Инструментальные методы исследования: рентгенологический, гистоморфометрический 35
2.1.3. Методики проведения реконструктивных хирургических вмешательств в полости рта 40
2.2. Экспериментальная часть 57
2.2.1.Теоретическое обоснование моделирования хирургического вмешательства в полости рта
использованием титановой сетки 57
2.2.2.Протокол экспериментального исследования 59
2.2.3. Методики экспериментальных хирургических вмешательств в полости рта с использованием титановой сетки 61
2.2.4. Гистоморфометрия 66
2.3.Статистические методы исследования 67
ГЛАВА 3. Результаты исследований 74
3.1. Результаты клинической части исследования 74
3.1.1.Клинические результаты исследования в контрольной группе 74
3.1.2.Клинические результаты исследования в исследуемых группах 84
3.1.3. Результаты клинических методов исследования заживления хирургических ран после направленной костной регенерации с применением каркасных мембрани титановой сетки 102
3.1.4.Результаты инструментальных методов исследования 104
3.2. Результаты экспериментальной части исследования 115
3.2.1. Результаты гистоморфологического исследования 116
3.2.2.Результаты методик экспериментальных хирургических вмешательств с использованием титановой сетки 121
3.3. Результаты статистического метода исследования 122
Заключение 129
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Роль метода направленной костной регенерации в восстановительной хирургии полости рта
- Инструментальные методы исследования: рентгенологический, гистоморфометрический
- Методики экспериментальных хирургических вмешательств в полости рта с использованием титановой сетки
- Результаты клинических методов исследования заживления хирургических ран после направленной костной регенерации с применением каркасных мембрани титановой сетки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частичное или полное отсутствие зубов по-прежнему остается одной из главных проблем современной стоматологии. Использование дентальных имплантатов позволило на качественном новом уровне подойти к решению проблемы восстановления целостности зубных рядов (Ломакин М.В., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Лосев Ф.Ф., 2003; Иванов С.Ю. и соавт., 2004; Кулаков А.А. и соавт., 2006).
В настоящее время расширены показания к использованию дентальных имплантатов, однако существуют сложности в виде недостаточности объема альвеолярной костной ткани челюстей, связанного как с атрофией, так и с различными по происхождению и форме деформациями.
Для устранения деформаций альвеолярной костной ткани челюстей применяются различные методы реконструктивных вмешательств, исходом которых должен стать восстановленный или увеличенный костный объем, необходимый для успешной остеоинтеграции и полноценного функционирования имплантатов.
В рамках метода направленной костной регенерации (НКР) используются резорбируемые и нерезорбируемые мембраны (Лосев Ф.Ф., 2009; Simon М., 1997; Maiorana. C., 2005; Buser D., 2009). Результаты использования резорбируемых мембран напрямую зависят от сроков их биодеградации. Результаты использования нерезорбируемых мембран зависят от варианта заживления хирургической раны: без обнажения мембраны – первичным натяжением; с обнажением и, как правило, с развитием воспаления – вторичным натяжением. Реконструкция альвеолярной костной ткани челюстей по высоте и ширине методом НКР с помощью костнопластических материалов предполагает не только изоляцию костного компонента раны от мягких тканей. Необходимо создать условия для сохранения объема костного регенерата. С этой целью нерезорбируемые мембраны были усовершенствованы путем внутреннего титанового каркасного усиления (Кулаков А.А., Федоровская Л.Н., Хамраев Т.К., 2000; Ломакин М.В. и соавт, 2005; Лосев Ф.Ф., Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., 2006; Boyne PJ., 2001; Maiorana M., Simion M., 2005; Alfaro F.N., 2006; Мigani М. et al, 2008).
Метод аутокостной пластики продолжает считаться золотым стандартом, в том числе и для устранения деформаций альвеолярной костной ткани челюстей. Однако проблема жизнеспособности свободного аутокостного трансплантата и проблема сохранения его объема остаются нерешенными. Наряду с этим, в случаях значительной деформации возникают дополнительные сложности при получении нужного по форме и размерам трансплантата, а затем адаптации трансплантата в реципиентной зоне. Это является дополнительной травмой и может значительно увеличивать время проводимого хирургического вмешательства (Робустова Т.Г., Безруков В.М., 1999; Параскевич В.Л., 2000; Branemark Р., Beine U., 1980).
Таким образом, проблема оптимизации условий для полноценного реперативного остеогенеза при направленной костной регенерации является актуальной. Вопросы применения титановых сеток (каркасных конструкций), которые задают форму и обеспечивают надежную механическую защиту для комбинации костнопластических материалов, а в последующем - для костного регенерата нуждаются в углубленном изучении.
Цель исследования:
Повышение эффективности стоматологического лечения, направленного на устранение деформаций альвеолярной костной ткани челюстей с помощью титановых сеток при дентальной имплантации.
Задачи исследования:
1. Проанализировать возможности метода НКР с использованием различных изолирующих материалов при дентальной имплантации.
2. Обосновать использование титановых сеток при НКР и дентальной имплантации в процессе клинико-рентгенологического, морфологического и экспериментального исследований.
3. Разработать показания для использования титановых сеток при направленной костной регенерации.
4. Усовершенствовать методику НКР с применением титановых сеток путем разработки критериев их моделирования, позиционирования и фиксации.
5. Оценить клиническую и прогностическую эффективность дентальной имплантации при устранении деформаций альвеолярной костной ткани челюстей методом НКР с использованием титановых сеток.
Научная новизна
Впервые оценка количественных и качественных показателей метода НКР проведена с помощью категориального аппарата, основой которого стало новое понимание сходства/различия барьерных и каркасных свойств изолирующих материалов.
Впервые в процессе клинико- рентгенологического, морфологического и экспериментального исследований продемонстрирована сравнимость результатов восстановления альвеолярной костной ткани челюстей при дентальной имплантации методами аутокостной пластики и НКР с использованием титановых сеток.
Практическая значимость работы
Разработаны и уточнены показания для использования титановых сеток в рамках НКР при дентальной имплантации.
Усовершенствована методика направленной костной регенерации, связанная с особенностями использования титановых сеток.
Улучшены прогностические показатели результатов лечения методом НКР с применением титановых сеток при дентальной имплантации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Повышение эффективности метода НКР предполагает более четкий выбор изолирующих и костнопластических материалов, что требует углубленного изучения с помощью клинико-рентгенологического, морфологического и экспериментального исследований.
2. Использование титановой сетки в качестве материала, обладающего свойствами абсолютного каркаса и являющегося барьером, позволяет расширить возможности метода НКР в отношении вертикального восстановления альвеолярной костной ткани челюстей при дентальной имплантации.
Личный вклад автора
Автором обследовано 30 пациентов с частичным или полным отсутствие зубов с признаками дефицита объёма альвеолярной костной ткани челюстей. Принимала непосредственное участие во всех операциях, составляющих неотъемлемую часть клинического исследования. Автором лично было проведено экспериментальное исследование на биомоделях. Соискателем проанализированы полученные результаты гистоморфометрического и рентгенологического исследования, статистического анализа, сделаны выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, внедрены в практику профильного клинического отделения стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, отделение хирургической стоматологии с группой анестезиологии и реанимации КДЦ МГМСУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на студенческой научной конференции, Москва 2005; «IX Всероссийской конференции: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии СГУ, Саратов 2008; 32-ой Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва 2010; 1-ой Научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов «Вопросы травматологии челюстно-лицевой области» Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва 2011; 33-ей Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2011; Конгрессе «Проблема качества в дентальной имплантологии», Москва 2012; Конференции: «Достижение и роль хирургии в развитии дентальной имплантологии, Москва 2012.; 5-ом Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, Москва 2012.
Диссертация апробирована 12.12.2012 на совместном заседании кафедр реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 5 работах соискателя, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста, содержит 164 рисунка, 17 таблиц, 7 клинических примеров, состоит из введения, обзора использованной литературы, главы материалов и методов, результатов проведенных исследований, клинического и экспериментального этапов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащей 124 источника, 86 из которых – отечественных авторов.
Роль метода направленной костной регенерации в восстановительной хирургии полости рта
В ходе онтогенетического развития в костной ткани происходят выраженные изменения биохимического и структурно-морфологического характера. На протяжении всей жизни происходит постоянная перестройка костной ткани в организме человека, в том числе и челюстных костей. Естественная потеря костной массы челюстей начинается примерно с 25 лет и проявляется снижением альвеолярной высоты в среднем 0,1-0,2 мм в год. Увеличение скорости атрофии является патологией, вызванной эндо- или экзогенными факторами, нарушающими баланс между резорбцией и остеогенезом в процессе структурной перестройки кости. К эндогенным факторам ускоренной атрофии челюсти (до 0,4 мм в год) можно отнести изменение гормонального фона и нарушение обмена веществ. К экзогенным факторам: острые и хронические заболевания пародонта, нарушение окклюзии и функциональные перегрузки пародонта, нерациональное протезирование, использование съемных зубных протезов, отсутствие зубов (Параскевич В.Л., 2006).
Потеря зубов неизбежно приводит к уменьшению альвеолярного костного объема челюстей с уменьшением параметров по ширине и высоте, что значительно затрудняет позиционирование стоматологических имплантатов в оптимальном пространственном положении относительно планируемой реставрации. Наиболее выраженная резорбция альвеолярной кости отмечается впервые 6 месяцев после удаления зуба, что приводит к потере 40% высоты и 60% толщины костного гребня (Гончаров И.Ю., 2009). Серьезная потеря альвеолярного костного объема челюстных костей может вызывать трудности у пациентов, носящих обычные съемные протезы, а так же невозможность восстановления зубных рядов при помощи дентальных имплантатов или использование коротких имплантатов и/или их заведомо неправильное позиционирование. Поэтому в большинстве случаев пациенты с потерей альвеолярной высоты кости или ширины нуждаются в реконструктивных вмешательствах в полости рта.
На раннем этапе развития стоматологического имплантологического лечения все внимание акцентировалось на процессе остеоинтеграции и дальнейшего протезирования исходя из единственно возможной позиции имплантата, вследствие имеющегося альвеолярного костного объема челюстей, что часто не удовлетворяло эстетически и не позволяло достичь стабильного и долговременного клинического результата. Эта проблема, а так же невозможность установления дентальных имплантатов при атрофии кости в дистальных отделах челюстей, вблизи нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи привели к активному развитию методов реконструктивной хирургии для увеличения альвеолярного костного объема челюстей (Б.С. Смбатян, 2012).
Расширения показаний к имплантологическому лечению в стоматологии сопровождается увеличением числа реконструктивных вмешательств, направленных на увеличения альвеолярного объема костной ткани с целью установки имплантатов в оптимальном пространственном положении. Методами реконструктивных вмешательств в области альвеолярной костной ткани челюстей являются: трансплантация костных блоков (свободная костная пластика), сегментообразующая остеотомия («сэндвич»-пластика), межкортикальная остеотомия, направленная костная регенерация (НКР), дистракционныи остеогенез. Каждый из перечисленных методов характеризуют: показания, степень операционной травмы, определенный процент осложнений, количество которых, например, при свободной костной пластике может доходить до 50% (Кулаков А.А., 1997; Робустова Т.Г., Безруков В.М., 2000; Бедросян Э, Тоуфилис А., Алиджанян А., 2006; Майоран К., 2006; Ломакин М.В., Смбатян Б.С., 2010; Jensen О.Т., 2002; Branemark P.-L, 2005; Alfaro F.H., 2006; Marx R.E. et al, 2011).
В экспериментальных исследованиях Melcher A.H. (1976) выдвинул теорию быстрой апикальной пролиферации эпителия, приводящей к заживлению пародонтальной раны за счет образования длинного соединительного эпителия, который препятствует регенерации других тканей в области дефекта. Он доказал, что быстро регенерирующие ткани пародонта (десневой эпителий и грануляционная ткань) заполняют пародонтальный дефект быстрее, чем медленно регенерирующие ткани (кость, пародонтальная связка, цемент корня). Именно на основании этой теории типоспецифической репопуляции было сформулировано биологическое обоснование направленной тканевой регенерации (НТР). Концепция НТР заключалась в попытке предотвратить апикальную пролиферацию эпителия в пользу других клеток, что увеличивает вероятность регенерации костной ткани и связок пародонта. Эти исследования вызвали интерес ученых и повлекли за собой дальнейшее развитие этой теории (Скулеан А., 2012).
В 1982 году Nyman и соавт. представили данные, свидетельствующие о способности периодонта и цемента корня зуба положительно влиять на репарацию альвеолярной костной ткани в зоне пародонтального дефекта, при условии отграничения последнего от мягких тканей с помощью изолирующего материала из целлюлозы. В эксперименте на обезьянах они удаляли периодонтальную связку, цемент и альвеолярную кость с вестибулярной стороны клыков, отграничивали дефект посредствам целлюлозного фильтра. Гистологические исследования, проведенные через 6 месяцев, показали образование нового цемента с приросшими к нему волокнами периодонтальнои связки, а также регенерацию альвеолярной
Инструментальные методы исследования: рентгенологический, гистоморфометрический
Отрицательным моментом данного метода является очень высокая степень вибрации инструмента, что требует глубокой внутривенной седации для избежания негативной реакции со стороны пациента.
Использование подбородочной области для забора аутокостного трансплантата
В подбородочной области возможно получение аутокостного трансплантата значительной толщины за счет наличия губчатого слоя, но имеются ограничения по ширине и длине: посередине - наличие центрального костного шва в подбородочной области, сверху - верхушки корней зубов фронтальной группы, с боков - ментальные отверстия нижнечелюстного канала, снизу - нижняя костная граница подбородка. Положительным моментом данного метода является хорошая визуализация зоны получения трансплантата, возможность формирования костного фрагмента в имеющемся объеме. Сам метод непродолжителен по времени, но ушивание мягких тканей требует послойного подхода для предотвращения расхождения швов. Сначала ушивается периост, далее отдельно ушивается слизистая оболочка. Эта процедура занимает значительное количество времени и является необходимой, так как в подбородочной области выражено мышечное прикрепление, которое создает натяжение в зоне послеоперационной раны в течение всего периода заживления мягких тканей. Так же движение нижней губы во время разговора и жевания создает постоянное натяжение краев раны и однослойное ушивание чаще всего приводит к расхождению (Ломакин М.В., Смбатян Б.С., 2010). Негативными моментами являются возможное временное отсутствие чувствительности в нижних резцах, выраженный послеоперационный отек и гематома, может быть формирование рубцовых тканей, которые временно (до 6 месяцев) дают ощущение стянутости при мимических движениях нижней губы.
Этапы получения аутокостного трансплантата из подбородочной области:
1. Под периоперационным медикаментозным сопровождением (дексаметазон 4-8 мг, дицинон 500 мг, кетанал 100 мг, амоксиклав 1000 мг) проводится местная анестезия раствором Ультракаин Д-С форте 1:100000 (артикаин + эпинерфин). Необходимо погружать пациента в глубокую седацию, так как во время работы долотом в подбородочной области происходит отражение механических ударов через суставной отросток в височную кость, что отрицательно сказывается на психо-эмоциональном состоянии пациента.
2. Отступя от границы слизисто-десневого соединения около 5 мм проводят разрез между первыми премолярами, тем самым полностью визуализируется зона взятия трансплантата. В литературе описан доступ при помощи трапециевидного лоскута, но разрез по зубодесневому прикреплению сопровождается риском рецессии десны передней группы зубов, также в послеоперационном периоде может наблюдаться более выраженная гематома. Причиной гематомы является умеренное кровотечение зоны разреза после скелетирования подбородочной области и в данной ситуации целесообразно проводить коагуляцию кровоточащих сосудов.
3. Костный аутотрансплантат получают при помощи фиссурного и шаровидного боров, костных пил, трепанов, дисков. Зону забора костной ткани в подбородочной области необходимо заполнять искусственным костнопластическим материалом крупного размера частиц или коллагеновой гемостатической губкой, для остановки кровотечения и стимуляции регенерации желательно к этому добавлять обогащенную тромбоцитами плазму. Эти мероприятия связаны с наличием значительного объема костной раны и, как следствие, увеличением сроков реабилитации.
4. Особое внимание, как было отмечено ранее, уделяется послойному ушиванию мягких тканей, что способствует заживлению первичным натяжением в послеоперационном периоде. Проводится расщепление вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута, фиксируется надкостница П-образными или погружными швами с опорой на переднюю группу зубов нижней челюсти вокруг их шеек, далее проводится ушивание слизистой с применением комбинированной методики (различные виды швов и толщина нитей) (Аксенов К.А., 2011). Техника проведения операции реконструкции объёма костной ткани методом трансплантации аутокостных блоков:
1. Анестезия. Под периоперационным медикаментозным сопровождением (дексаметазон 4-8 мг, дицинон 500 мг, кетанал 100 мг, амоксиклав 1000 мг) проводится местная анестезия раствором Ультракаин Д-С форте 1:100000 (артикаин + эпинерфин)в зоне хирургического вмешательства.
2. Хирургический доступ. Выполняется линейный разрез по вершине альвеолярного гребня. Линейный разрез дополняется одним или двумя вертикальными разрезами с апроксимальных сторон, с помощью которых формируется трапециевидный лоскут. В случае восстановления концевого дефекта на нижней челюсти разрез продлевается в сторону крыловидной складки для забора трансплантата из области наружной косой линии нижней челюсти, тем самым сокращая количество зон хирургического вмешательства. Далее отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Техническая сложность возникает при скелетировании нижней челюсти в зоне ментального отверстия, так как при этом возникает необходимость выделять сосудисто-нервный пучок из тканей периоста.
3. Подготовка воспринимающего ложа. При помощи фрезы или костного скребка контур воспринимающего ложа адаптируется к трансплантату для максимально плотного контакта, так как при образовании пустот на месте соединения трансплантата с воспринимающим ложем возможно образование гематом, что может негативно сказаться на репаративной регенерации.
Методики экспериментальных хирургических вмешательств в полости рта с использованием титановой сетки
Нами было проведено 14 хирургических вмешательства у 10 пациентов по пересадки аутокостных трансплантатов. Использовались костные фрагменты, полученные из подбородочной и ретромолярной областей. В 4 случаях применялись кортикально-губчатые аутокостные трансплантаты из подбородочной области, в 10 остальных случаях использовали монокортикальные костные блоки из ретромолярной области. После фиксации трансплантата проводилась его сквозная декортикация совместно с воспринимающим ложем. Для перекрытия зоны аугментации и предотвращения резорбции аутотрансплантата использовали нерезорбируемые бескаркасные мембраны. Трансплантаты из подбородочной области использовались при вертикальной и горизонтальной реконструкции верхней челюсти в дистальных отделах в связи с наличием в них губчатого слоя костной ткани. Выбор подобного применения основывался на отсутствии выраженного кортикального слоя на верхней челюсти, что может значительно затруднить реваскуляризацию подбородочного трансплантата и привести к его значительной резорбции. Для реконструктивных хирургических вмешательств в дистальном отделе нижней челюсти использовали монокортикальные костные блоки из ретромолярной области, в связи с этим хирургический доступ объединяли в один. На нижней челюсти в 2-х случаях была проведена «сэндвич»-пластика с последующим получением 4 образцов для биопсии; в 2-х случаях было проведено хирургическое вмешательство на верхней челюсти - вертикальное восстановление альвеолярной костной ткани вектором вниз с применением комбинированного костного блока из подбородочной области с последующим получением 3 образцов для биопсии; в 7 случаях было проведено горизонтальное восстановление альвеолярной костной ткани на нижней челюсти с получением 10 образцов для биопсии; в 3-х случаях было проведено восстановление альвеолярной костной ткани на верхней челюсти по горизонтали с получением 5 образца для биопсии (рис. 25). В таблице показан прирост альвеолярной костной ткани по всем участкам (таб. 2).
Процентное соотношение пациентов в группе пересадки аутокостных блоков по участкам и видам атрофии I восстановление костной т методом "сэндвич"- пласт ниженй челюсти I вертикальное восстановл костной ткани на верхней челюсти і горизонтальное восстаноЕ костной ткани на верхней челюсти I горизонтальное восстаноЕ костной ткани на нижней Рис. 25 Диаграмма процентного соотношения пациентов в группе применения аутокостных блоков по участкам и видам атрофии Таблица 2 Прирост альвеолярной костной ткани в области реконструкции методом аутотрансплаитации костных блоков Вертикальный прирост, мм Горизонтальный прирост, мм
Пациентка С. обратилась в поликлинику ФПДО МГМСУ с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти, затрудненный приём пищи, нарушение речи, неудовлетворительную эстетику. Диагноз: - частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюсти; - выраженная горизонтальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем и боковых отделах. После проведения клинико-лабораторного и рентгенологического обследования составлен план лечения: устранение деформации альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи полнослоиных аутокостных трансплантатов из подбородочной области с последующей дентальной имплантацией. После терапевтической санации полости рта и ортопедического планирования выполнено хирургическое вмешательство (рис. 26 - 53).
Клинический пример №2. В восстановление альвеолярной костной ткани на верхней челюсти при горизонтальной выраженной атрофии методом аутотрансплантации кортикально-губчатого костного блока. Пациент Т. обратился в поликлинику ФПДО МГМСУ с жалобами на отсутствие зуба 1.2 Диагноз: - вторичное отсутствие зуба 1.2 - горизонтальная выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области отсутствующего зуба 1.2. После проведения клинико-лабораторного и рентгенологического обследования составлен план лечения: устранение деформации альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи кортикально-губчатого аутокостного трансплантата из подбородочной области с последующей дентальной имплантацией. После терапевтической санации полости рта и ортопедического планирования выполнено хирургическое вмешательство (рис. 54 - 62).
Нами были проведены 12 операций по реконструкции альвеолярной костной ткани у 10 пациентов методом направленная костная регенерация с применением нерезорбируемых мембран. Из общего количества 5 операций были произведены для восстановления альвеолярной костной ткани по горизонтали на верхней челюсти с получением 8 образцов для биопсии, 4 операции для вертикального восстановления альвеолярной костной ткани на нижней челюсти с получением 7 образцов для биопсии и 3 операции для вертикального восстановления альвеолярной костной ткани вектором вниз в дистальных отделах верхней челюсти с получением 5 образцов для биопсии (рис. 63). Ушивание мягких тканей над зоной реконструкции производили методами «простого дублирования» и «апикально-коронарного разворота» для снижения риска как первичной, так и вторичной экспозиции. В таблице показан прирост альвеолярной костной ткани по всем участкам (таб. 3). Процентное соотношение пациентов в группе НКР с использованием нерезорбируемых мембран с титановым каркасом по участкам и видам атрофии
Результаты клинических методов исследования заживления хирургических ран после направленной костной регенерации с применением каркасных мембрани титановой сетки
Костный регенерат представлен компактной костью с признаками продолжающегося остеогенеза. Контур кортикальной пластинки не четкий в основном за счет участков с разрастанием ретикуло-фиброзной костной ткани среди рыхлой клеточно-волокнистой ткани. Трабекулы губчатого вещества несколько утолщены, в межбалочном пространстве красный костный мозг. В некоторых областях костного регенерата новообразованная костная ткань прорастает в ячейки титановой стеки и образует напластования на пинах. При определении индекса костного баланса он составил 0,01 (в центральной части костного регенерата), что свидетельствует о высокой активности костеобразования в исследуемом образце (рис. 161).
При гистологическом исследовании образцов новообразованной костной ткани в экспериментальной группе с применения костнопластического материала обнаруживается, что под титановой сеткой (оранжевая стрелка) расположена новообразованная ткань, состоящая из прослойки костной ткани (зеленая стрелка) и прослойки соединительной ткани (красная стрелка). Соединительная ткань с наиболее плотной структурой волокон окружает титановою сетку, под ней расположена рыхлая клеточно-волокнистая соединительная ткань. Костная ткань с четкой границей на кортикальную и губчатую ее часть. Балки утолщены, в межбалочном пространстве красный костный мозг. Остеоны в основном сформированы полностью и имеют четкие границы. При морфометрическом исследовании индекс остеогенеза находился в пределах 0,8, что соответствует состоянию покоя костной ткани и затуханию процессов остеогенеза (рис.162, 163).
Гистологическая картина костного регенерата под титановой мембраной (Т.М) костная ткань представлена трабекулярного строения костным матриксом (NB) с формирующимся кортикальным слоем. Среди костных балок определяются гранулы материала (МТ). Над и под мембраной соединительная ткань (S.T.) (рис. 164)
Основываясь на полученных данных гистологического исследования, в контрольной группе выявляются следующие положительные моменты. В большинстве случаев костный регенерат представлен зрелой костной тканью, хотя при этом продолжается остеогенез с высоким уровнем активности 0,01, что имеет тенденцию к последующему увеличению костного объема. Костная ткань вплотную подходит к титановой сетке, местами проникает в её отверстия и наплывает на фиксирующие сетку пины. Между кортикальным и губчатым слоями нет четкой границы, что свидетельствует о продолжающимся формировании костной ткани. В межбалочном пространстве находится красный костный мозг, который обеспечивает
1 полноценное питание зреющей костной ткани. Пространство под титановой сеткой на 3/4 объема заполнено костной тканью.
Данные гистологического исследования в экспериментальной группе выявляют выраженные прослойки соединительной ткани в структуре регенерата. Титановая сетка окружена соединительной тканью: сверху грубая волокнистая, снизу рыхлая волокнистая. Под титановой сеткой костный дефект заполнен на 2/3 объема костной тканью, преимущественно компактного строения с множественными гаверсовыми каналами, плотно упакована, костные трабекулы нижележащих слоев утолщены по типу остеосклероза. Высокие единицы индекс неоостеогенеза свидетельствующие о завершении процесса неоостеогенеза и нахождении костного регенерата в стадии покоя.
Таким образом, через 6 месяцев после оперативного вмешательства процессы остеогенеза более ярко выражены в контрольной группе, где костные дефекты регенерировали под кровяным сгустком и титановой сеткой, и менее выражены в экспериментальной группе, где использовался костнопластический материал и титановая сетка. Однако при интерпретации данных результатов в плане их клинического применения необходимо учитывать относительно небольшой объем сформированного костного дефекта 1,0-1,5 см3 и то, что воспринимающее ложе фактически полностью состояло из губчатой ткани.
Были проведены описательный статистический и дисперсионный анализы параметров восстановления костной ткани по отдельности по горизонтали и вертикали в контрольной и исследуемых группах. Целью данного исследования было определение симметричности анализируемых групп для оценки возможности их сравнения на основе средних величин.
«НКР титановая сетка» являются близкими по значению. Симметричной ни одна из групп не является. Прямые, соответствующие группам, пересекаются в нескольких точках, что определил графический анализ. По результатам дисперсионного анализа видно: F наблюдаемое F-критического. Это доказывает, что распределение результатов по методикам не различается. Значит в случае сочетанной выраженной атрофии верхней челюсти методы «Костные блоки» «НКР нерезорбируемые мембраны» и «НКР титановая сетка» показывают симметричные, одинаковые результаты (при уровне значимости 0,05).
