Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1.Наличие фрагмента инструмента в корневом канале 12
1.2.Эндодонтические инструменты 13
1.2.1 . Стальные ручные эидодоитические инструменты 13
1.2.2.Никель-титановые эидодоитические инструменты... 14
1.2.3.Другие эидодоитические инструменты (каналонаполнители) 17
1.3. Методики препарирования корневых каналов 17
1 АЭндодонтические приводы 19
1.5.Рекомендации по использованию эндодонтических инструментов 22
1.5.1.Использование стальных ручных инструментов 22
1.5.2.Использование никель-титановых инструментов 23
1.6.Причины поломки эндодонтических инструментов 24
1.7.Методики лечения зубов, содержащих фрагменты сломанных эндодонтических инструментов в корневых каналах 27
1.7.1 .Удаление фрагментов сломанных инструментов 31
1.7.2.Методика прохождения рядом с фрагментом 33
1.7.3.Методика пломбирования корневого канала до фрагмента 34
1.8.Прогноз зубов, содержащих фрагмент эндодонтического инструмента в корневом канале 34
1.9.3аклгочение 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клинические методы исследования 41
2.1.1.Ретроспективный анализ рентгеновских снимков... 41
2.1 . Распределение зубов на клинические группы 43
2.1.3.Возможные варианты изоляции операционного поля 46
2.1.4. Определение длины корневого канала 47
2.1.5. Специальный инструментарий для лечения зубов, содержащих фрагменты 49
2.1.6.Методики лечения зубов, содержащих фрагменты сломанных эндодонтических инструментов 51
2.1.6.1 .Удаление фрагмента 52
2.1.6.1.1 .Устьевая треть корневого канала 52
2.1.6.1.2.Средняя треть корневого канала 52
2.1.6.1.3.Апикальная треть корневого канала 54
2.1.6.2.Прохождение рядом с фрагментом 55
2.1.6.3.Пломбирование корневого канала до фрагмента сломанного инструмента 55
2.1.7. Первичное эидодонтическое лечение зубов с использованием профилактических рекомендаций 55
2.1.8. Методы математической и статистической обработки результатов исследований 61
2.2 Лабораторные методы исследования
2.2.1.Анализ сломанных инструментов и извлеченных фрагментов 62
2.2.2 Электронно-микроскопическое исследование
торцевой поверхности сломанных инструментов 62
2.2.3. Основные конструктивные характеристики никель титановых инструментов 64
2.2.4. Моделирование циклической нагрузки на
эндодонтические инструменты в эксперименте 66
2.2.5. Экспериментальное исследование вероятности
поломки никель-титановых инструмента в зависимости от
продолжительности его работы в условиях искривленного канала 67
Глава 3. Результаты собственных исследований 71
3.1.Результаты ретроспективного анализа рентгеновских снимков 71
3.2. Алгоритм принятия клинического лечения 76
3.2.1.Характеристика 1-ой группы. Применение методик лечения без использования алгоритма 77
3.2.2. Результаты многофакторного дисперсионного анализа причин успешного лечения зубов при наличии в их корневых каналах фрагментов эндодонтических инструментов 87
3.2.3 Алгоритмизация лечения больных с зубами, содержащими фрагменты эндодонтических инструментов 93
3.2.4 Характеристика 2-ой группы. Применение методик лечения с использованием алгоритма 97
3.2.5.Сравнительная характеристика обеих групп 102
3.3. Результаты первичного эндодонтического лечения зубов с применением профилактических рекомендаций 111
Глава 4. Результаты лабораторных исследований 113
4.1 .Результат анализа отломков 113
4.2.Результаты электронной микроскопии торцевой поверхности сломанных инструментов 113
4.2.1 .Характеристика первой группы инструментов 114
4.2.2.Характеристика второй группы инструментов 115
4.3 Моделирование циклической нагрузки на эндодонтические инструменты 117
4.3.1 Определение циклической долговечности инструмента из никелида титана 125
4.4.Результаты эксперимента поломки NiTi инструмента в зависимости от продолжительности его работы в условиях
искривленного канала 127
4.4.1.Предельные циклические нагрузки 129
4.4.2.0пределение вероятности возникновения поломки... 134
Заключение 141
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Библиографический указатель
- Стальные ручные эидодоитические инструменты
- Распределение зубов на клинические группы
- Первичное эидодонтическое лечение зубов с использованием профилактических рекомендаций
- Алгоритм принятия клинического лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
Современный уровень оказания стоматологической помощи требует от практикующего врача-стоматолога постоянного углубления теоретических знаний и развития в умении использовать специальное оборудование и материалы в своей работе. В этом отношении эндодонтия – одна из самых сложных из числа современных, высокотехнологичных и динамично развивающихся областей стоматологии (Бир, Р., 2006).
Коллективы ученых и исследователей, специалистов в области эндодонтии, используя современные технологии, нашли методы решения многих проблем, связанных с лечением заболеваний пульпы и апикального периодонта.
По данным Европейской ассоциации эндодонтистов успех первичного лечения каналов составляет 80%, по данным Американской ассоциации – от 53% до 80%, в России этот процент снижается до 30 – 60% (Боровский Е.В., 2004).
Исследователи считают, что источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса в 60% случаев являются зубы, ранее подвергшиеся некачественному эндодонтическому лечению (Шимон Фридман, 2004). Но даже при качественно обработанных и обтурированных корневых каналах лечение не всегда дает положительный результат. Причиной этого часто служит наличие в корневом канале остатков патогенной микрофлоры после проведенной эндодонтического лечения (Н.С.Жохова, 2002).
При эндодонтическом лечении возникают осложнения, такие как перфорация, уступы и поломка инструмента. Фрагмент эндодонтического инструмента, оставленный в корневом канале, служит преградой для полноценной обработки и пломбирования корневой системы зуба. Обломки инструментов встречаются в 1-6% исследованных зубов с запломбированными каналами. Достоверная информация о частоте переломов инструментов отсутствует. Для никель-титановых инструментов, по данным небольшого числа клинических и экспериментальных исследований, следует исходить из частоты 0,5-5%, в одной специализированной эндодонтической клинике фрагменты инструментов были обнаружены в 8,25% корневых каналов после лечения. По данным анкетирования австрийских стоматологов, 74% из них сообщили, что во время работы хоть бы один раз сталкивались с переломом никель – титанового инструмента, среди членов Американской эндодонтической ассоциации показатель составил 100% (Хюльсманн М., Шефер Э.,2009).
Как правило, к причинам поломки эндодонтических инструментов можно отнести материал инструмента, его поперечное сечение, износ эндодонтических инструментов, кривизна корневого канала, обращение с инструментом (избыточное давление, слишком длительное использование, недостаточно сформированная полость доступа, слишком высокая частота вращения). Большинство врачей работает эндодонтическими моторами, у которых под каждый инструмент прописана предельно допустимая торсионная нагрузка, что снижает риск поломки инструмента, а сведений о профилактике поломки инструмента в кривизне канала на данный момент пока мало (Хюльсманн М., Шефер Э.,2009).
В настоящее время существует ряд методик лечения зубов, содержащих фрагменты сломанных инструментов:
Методика удаление фрагмента осуществляется системами экстракторов, методикой оплетки и т.д.
Методика обхождения фрагмента осуществляется К-файлами малого размера с дальнейшим включением фрагмента в состав корневой пломбы.
Методика пломбирования до отломка осуществляется при невозможности вышеперечисленных методик (Harty’S, 2004).
Но по данным независимых исследований нет четкого алгоритма выбора лечения в каждом конкретном случае.
Врачи-стоматологи обладают возможностью применять механические методы обработки и расширения корневого канала: никель-титановые инструменты, ультразвуковые эндодонтические инструменты, специальные лупы и микроскопы для улучшения визуального контроля. Это позволяет чаще полностью удалять фрагменты инструментов из каналов, проводить их полноценную обработку и пломбирование. Однако врач должен обладать определенными навыками и методиками, так как малейшая ошибка при «перелечивании» может привести к неудаче (Джонсон Б., 2003).
В этой связи является актуальной работа, которая позволит провести сравнительный анализ методик и сформировать грамотный, научно обоснованный подход к лечению зубов, содержащих фрагменты сломанных инструментов в корневых каналах, и профилактика их поломок на этапе калибровки.
Цель исследования
Целью данного исследования является повышение эффективности эндодонтического лечения зубов с корневыми каналами, содержащими фрагменты сломанных инструментов, и профилактики их поломок.
Задачи исследования
1. В экспериментальном лабораторном исследовании изучить причины и характер поломок эндодонтических инструментов при их работе в корневых каналах зубов.
2. В ретроспективном клиническом исследовании оценить частоту поломок эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов и ее причинную взаимосвязь с возможными факторами при традиционном эндодонтическом лечении.
3. На основе полученных новых научных данных разработать алгоритм выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах.
4. Оценить эффективность использования разработанного алгоритма при лечении больных с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов.
5. При первичном эндодонтическом лечении больных определить эффективность научно обоснованных мер профилактики переломов эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов.
Научная новизна
В работе впервые экспериментально обоснована необходимость калибровки вращающихся эндодонтических инструментов на предельно допустимый вращательный момент с целью профилактики его перелома в корневом канале зуба.
Впервые экспериментально определена предельная длительность работы конусным вращающимся инструментом в канале зуба.
Определена частота переломов эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов при традиционном лечении, ее связь с анатомическими особенностями, а также особенности фрактур инструментов.
Впервые определена частота использования врачами различных методов лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах.
На основе анализа полученных данных впервые разработан алгоритм выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов, а также основанная на нем экспертно-прогностическая компьютерная система.
Практическая значимость
За счет использования научно обоснованных в ходе исследования данных оказалось возможным практически в 10 раз снизить частоту поломок эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов.
Использование впервые предложенного алгоритма выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов позволяет в среднем на 15,6% повысить эффективность лечения таких зубов.
Полученные новые сведения о частоте поломок инструментов в корневых каналах зубов и, влияющих на это факторов, позволяют научно планировать и проводить работы по совершенствованию существующих методов и инструментария для эндодонтического лечения зубов.
Предложена процедура калибро вки вращающегося эндодонтического инструмента, которая может быть рекомендована фирмам–производителям.
Результаты исследования могут быть внедрены в практику стоматологических клиник и кабинетов, а также могут оказаться полезными для фирм-производителей эндодонтических инструментов.
Личный вклад автора
Автором лично была проведена серия экспериментов на 139 сломанных инструментах и 29 извлеченных фрагментах из корневых каналов. Также был проведен эксперимент на 100 файлах FlexMaster .04/25 для определения предельной циклической нагрузки. Автором лично проведено электронно-микроскопическое исследование торцевой поверхности 69 сломанных никель-титановых файлов во время эндодонтической работы врача и 12 – сломанных при определении предельной циклической нагрузки. Автором лично было обследовано и вылечено 536 пациентов.
В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики лечения зубов, содержащих фрагменты эндодонтических инструментов, причины поломки эндодонтических инструментов в корневых каналах, меры профилактики поломки, системы экстракторов.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс и практическую работу кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на І-й научной конференции молодых ученых по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвященная памяти профессора М.И.Грошикова. – Москва, 2декабря 2005 г.
Апробация диссертационной работы проведена 7 сентября 2011 г. на межкафедральном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ.
Публикации
Материалы диссертации отражены в 4 научных работах соискателя, в том числе 3 работах, опубликованных в рецензируемых и рекомендованных журналах ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Стальные ручные эидодоитические инструменты
Для ручного препарирования используются группы инструментов, такие как - К-файлы, римеры и хедстрем - файлы. Инструменты изготавливаются из стержня или проволоки путем скручивания. Все инструменты имеют коническую рабочую часть, диаметр которой увеличивается на 0.02 мм на каждый миллиметр, т.е. в конце рабочей части на 0.32 мм толще при общей длине инструмента равной 16 мм [6].
Нержавеющая сталь может испытывать достаточно большие нагрузки, при этом практически не деформируясь. Это обуславливает эффективную работу стальных инструментов в прямых каналах. При достаточной толщине (после размера, по ISO, - 50) вращать такие инструменты в каналах можно практически без опасения [2]. К тому же, стальные инструменты обладают хорошей стержневой устойчивостью, что обуславливает использование тонких файлов (размер, по ISO, 08-15) в качестве первопроходцев при первичной обработке канала. Однако сталь в пределах упругости выдерживает относительное растяжение - порядка ]%, в пределах необратимых деформаций до 1.5%, а затем разрушается. Поэтому стальные инструменты с увеличением размера становятся неспособными выдерживать циклические нагрузки и плохо работают в искривлённых каналах [34].
Стальные ручные инструменты имеют активную (агрессивную) верхушку, которая легко врезается в стенку канала при неправильном использовании. [39]. Прямые и заранее не изогнутые инструменты могут продвигаться по каналу только при приложении усилия, а при этом может инструмент деформироваться и как следствие этого сломаться [7]. Ы-файлы опасны вследствие своей конструкции. Это точёные инструменты с очень активной рабочей частью, режущий угол этих инструментов позитивный. Это приводит к тому, что в процессе работы инструмент очень глубоко врезается в дентин, и если его заклинивает в канале и он ломается, то удалить его практически невозможно и также сложно его обойти [34].
Опираясь на анализ литературных источников, стальные ручные инструменты фрагментируются чаще при отсутствии контроля над состоянием режущей части инструмента, не всегда перед лечением врач пользуется диагностическим снимком.
С 1988 года для изготовления эндодонтических инструментов используется никель-титановый сплав. Сплав никель-титана состоит из 56% никеля и 44% титана. Инструменты изготавливаются из проволоки или стержня путем вытачивания профиля инструмента. Сплав обладает псевдоэластичностыо, т.е. эти инструменты в ответ на механическое давление оказывают лишь малое сопротивление и легко гнутся, при этом не возникает необратимых деформаций. Благодаря этому эти инструменты можно применять для обработки сильно искривленных корневых каналов [33]. Помимо всего перечисленного этот сплав обладает свойством очень быстро пассивироваться в коррозийных средах, т.е. обладает биосовместимостыо [6].
В дальнейшем стало очевидно, что использование никель-титановых инструментов позволяет совершать непрерывные вращательные движения. Никель-титановые инструменты имеют неактивную режущую верхушку для снижения эффекта вкручивания в дентинную стенку, т.е. инструмент двигается строго по корневому каналу [39]. Никель - титановые инструменты меньше изменяют ход канала, удаляют меньший объем дентина, требуют меньше времени для обработки и формирования канала по сравнению со стальными файлами [70].
В процессе обработки используются инструменты конусности 0.04, 0.06, 0.08, 0.10, 0.12 мм. С помощью таких инструментов можно создать предсказуемую, анатомически правильную, более конусную форму канала.
Определяющим параметром в конструкции режущей кромки считается угол резания (угол наклона режущих поверхностей). Чем больше значение угла, тем файл активнее вкручивается в корневой канал. Эффект вкручивания может привести к потере контроля над инструментом и в дальнейшем к его фрактуре. Немаловажное значение имеет также шаг спирали. Чем чаще шаг, тем больше площадь соприкосновения инструмента и стенки канала и соответственно повышается величина торсионной нагрузки на инструмент. Полуактивные режущие грани, используемые таким же образом, будут срезать дентин медленнее. Инструменты с пассивными режущими гранями не входят в канал без приложения дополнительной на него нагрузки [33].
Для полуактивных инструментов можно указать одну характерную особенность: когда он вращается, проходя кривизну канала, и при этом только две точки его находятся в контакте с тканями зуба, это неравное распределение сил приводит к большему смещению канала, чем при обработке трехгранными инструментами.
Пассивные инструменты называют также инструментами U-типа, т.к. профиль внутреннего желобка напоминает латинскую букву U. Характерной особенностью этих инструментов является наличие опорных площадок. Эти площадки препятствуют смещению инструмента из анатомически обусловленного просвета канала, а также препятствуют возникновению эффекта вкручивания. По, с другой стороны, наличие этих площадок увеличивает площадь соприкосновения инструмента со стенкой канала, т.е. происходит торможение движения инструмента по канала, поэтому врачу приходится оказать повышенное вертикальное давление на инструмент. В данной ситуации давление, оказываемое на инструмент, не будет контролируемым, следовательно, риск поломки увеличивается [33, 18].
По мере внедрения в практику никель-титановых инструментов увеличивалось количество поломок и одновременно увеличился интерес ученых к причине поломки [29]. В 2000 году было опубликовано, что никель-титановые файлы начинают микроломаться, как только используются в канале, и они наименее стойкие к поломке, особенно ротационные. Каждый инструмент имеет свой определенный срок службы, который зависит от того, какой канал мы обрабатываем: простой, средний, сложный, повышенной сложности. [50].
Количество врачей, пользующихся системами никель-титановыми инструментами, растет с каждым днем, но не все придерживаются рекомендаций по использованию каждой из систем. Также причиной поломки служит экономия на инструментах из-за дороговизны набора и эндодонтического мотора. Врач продолжает использовать эндодонтические инструменты и не утилизирует их, даже после прохождения узких облитерированных и сильно искривленных корневых каналов.
Распределение зубов на клинические группы
Сначала препарировались все нависающие края над устьем корневого канала. Борами Massinger препарировался дентин стенки корневого канала до фрагмента. Работа бором в канале проводилась на скорости 7-10.000 оборотов/мин. 5-10 секунд под контролем операционного микроскопа при 16 -кратном увеличении. После каждого шага шаровидным бором водой из пистолета установки вымывались дентинные опилки из корневого канала, и далее операционное поле высушивалось для визуального контроля. По мере углубления размеры шаровидного бора менялись на меньший диаметр. Если дентинная стружка до конца не вымывалась и мешала контролю прохождения, то ультразвуковой насадкой «К-25» на малой мощности (желтая градация на регулировке мощности) проводили пассивную ирригацию в корневом канале и раздували воздухом из пистолета из полости зуба. Когда кончик фрагмента был виден, ультразвуковой насадкой «Е5» на средней мощности удалялся дентин вокруг него. Если фрагмент был короткий (1-Змм), то он расшатывался ультразвуковыми колебаниями, освобождался от дентина и «вылетал» из корневого канала. Если размер фрагмента превышал Змм, то дентин удалялся насадкой до извлечения фрагмента.
Протокол такой же, как и ранее был описан, но работа в канале зависит от его формы. Сушка корневого канала осуществлялась бумажными штифтами, после устранения жидкости из полости зуба и из устьевой части канала воздухом из пистолета установки. Если корневой канал прямой, то данная процедура не опасна и осуществляется строго под рентгенологическим контролем и контролем операционного микроскопа. В том случае, если фрагмент локализуется в кривизне канала, то в этом случае строго учитывается:
1. Длина корневого канала. Чем глубже до кривизны, тем сложнее визуальный контроль и поэтому чаще требовался рентгенологический контроль для снижения риска возможной перфорации.
2. Положение фрагмента. Если фрагмент располагался частично в кривизне, то движения ультразвуковой насадкой осуществлялись больше со стороны внутренней кривизны для освобождения фрагмента из канала.
Если фрагмент располагался за кривизной, то учитывалась длина корневого канала и толщина стенки внутренней кривизны. При коротком канале и широкой дентинной стенке фрагмент можно было извлечь. При противоположных значениях работа по извлечению отломка прекращались, предпринималась попытка пройти рядом, если не получалось, то корневой канал обрабатывался до фрагмента.
Вышеперечисленные манипуляции такие же, но отломок эндодонтического инструмента можно было извлечь только при практически прямом корневом канале. В данном случае всегда был большой риск проталкивания фрагмента в ткани периодонта и перфорации стенки канала.
Удаление осуществлялось по вышеперечисленному протоколу. Возникали трудности в работе, если фрагменты К-файла или К-римера относились к инструментам малого размера, и длина их была больше Змм, так как они достаточно гибкие и сложно визуально его контролировать, а при удалении фрагментов Н-файлов, если он имел размеры больше, чем Змм и сцепление с дентинной стенкой значительно. 2.Фрагмент никель-титанового полновращательного инструмента.
Для извлечения применялось много комбинаций инструментов и систем (ультразвуковые насадки с системами экстракторов, методика полой иглы с Н-файлом и т.д.). Возникали сложности при извлечении, когда фрагмент был длиннее 5мм и когда ранее корневой канал был запломбирован с отломком герметично. Во всех случаях кончик фрагмента освобождался как можно больше для лучшей его фиксации.
Удаление фрагмента сломанного инструмента из корневого канала продолжалась не более 45 минут. Процедура заканчивалась, корневой канал пломбировался временно пастой гидроокиси кальция, и во второе посещение удаление фрагмента продолжалось, если это требовалось.
Данная методика имела место в том случае, если попытки удаления фрагмента были безрезультатны. Это было связано с положением, длиной и размером фрагмента, кривизной, длиной канала, толщиной дентинной стенки.
Для ее выполнения необходимо наличие К-файлов малых размеров (08, 10 по ISO) и большого количества эидолубриканта, желательно 17% водного раствора ЭДТА. Данная методика состоит в следующем: по возможности формируется прямолинейный доступ к отломку, затем созданное пространство заполняется раствором ЭДТА на 5-7 минут. Канал редко имеет круглое сечение, поэтому всегда есть пространство между фрагментом и стенкой канала. Верхушку К-файла необходимо ввести в небольшое пространство между фрагментом и стенкой канала и медленно продвигаться вдоль фрагмента сломанного инструмента до проходимой части канала. Постепенно увеличивая размер К-файлов, обрабатывают канал на всю рабочую длину. После механической и медикаментозной обработки корневой канал пломбировали. Сложности в работе возникали, когда фрагмент был малого размера и его длина более 3-4мм. Рентгенологический контроль был необходим, когда инструмент малого размера проходил рядом с фрагментом на 1-2мм, и когда эндодонтический инструмент проходил вдоль всего фрагмента на полную рабочую длину. Параллельно рентгеновскому исследованию работа в корневом канале контролировалась апекс-локатором "Raypex 5". Когда и апекс-локатор не показывал никаких данных по работе в корневом канале, рентгеновский снимок был необходим во избежание перфорации.
При невозможности удаления или прохождении рядом с фрагментом корневой канал пломбируется до места локализации фрагмента. Перед обтурацией корневой канал механически и медикаментозно обрабатывался, соблюдая протоколы.
Первичное эидодонтическое лечение зубов с использованием профилактических рекомендаций
Результаты лабораторных исследований помогли выявить «узкие» места современных эидодонтических инструментов, изучить закономерности и условия, согласно которым и при которых происходят фрактуры инструментов. В результате удалось сформулировать определенные правила использования инструментов, которые позволяют снизить риск перелома, а, следовательно, развития осложнения, обусловленного этим (глава 3). 13 частности, эти правила касаются режима калибровки вращающихся инструментов и длительности их безопасного использования. Целью проведенных исследований явилась клиническая оценка справедливости этих правил и их эффективности при лечении зубов. Поэтому, с учетом полученных данных в первой серии исследований, параллельно 3 серии, проведено в клинике ООО «Ваш доктор» первичное эндодонтическое лечение 214 пациентов, у которых эндодонтически вылечили по поводу пульпита и подготовки под ортопедическое лечение 106 зубов, а 147 зубов -по поводу острого и хронического апикального периодонтита. При этом для инструментальной обработки корневых каналов зубов использовали все имеющиеся в клинике эндодоптические инструменты, включая вращающиеся никель-титановые, а также все описанные в главе 2 методики обработки корневых каналов. В задачи исследования не входила оценка эффективности первичного эндодонтического лечения зубов, поэтому не акцентировалось внимание на отдаленных результатах лечения. Детально проанализировали только те случаи, когда в процессе эпдодоитичсских манипуляций были осложнения н виде фрактур инструментов в корневых каналах. Из числа 253 вылеченных зубов такие осложнения были зафиксированы в 10 случаях, что составило 4%. Сравнение этой цифры с аналогичной, полученной в ходе 2 серии исследований - 11%, показывает, что она в 2,7 раза меньше. Это означает, что использование в практической клинической работе сформулированных на основе проведенных лабораторных исследований правил, позволяет в несколько раз уменьшить число поломок эпдодоитичсских инструментов в корневых каналах зубов.
Таким образом, подтвержденные клинически результаты лабораторных исследований эпдодоитичсских инструментов, проведенных в рамках настоящей работы, позволяют нам сформулировать научно обоснованные практические рекомендации.
В таблице 4.1-1 приведен анализ длины сломанных инструментов и извлеченных фрагментов из корневых каналов, которые удалось извлечь без фрагментации. Расчеты показали, что напряжение в структуре инструмента и в дальнейшем разлом возникает в пределах 2,5-3 мм. Это расстояние от копчика инструмента, где возникает необратимая деформация при его прохождении через кривизну канала. Полученные в результате описанных выше исследований данные послужили основой для проведения не только экспериментальной, но и клинической работы.
Исследованные инструменты в числе 67 были разделены на две группы. Первая группа включала инструменты, фрактура которых произошла в результате циклической нагрузки, инструменты, сломанные по причине торсионной перегрузки, распределены но вторую группу. Для описания было выделено несколько инструментов из каждой системы никель-титановых инструментов.
Анализ электронных микрофотограмм (рис. 4.2.1-1) торцевой поверхности сломанных никель-титановых инструментов вследствие данной нагрузки показал, что поверхность чаще всего относительно ровная. Часто наблюдаются исходные точки образования начальных усталостных трещин, которые являются местами стесненной пластической деформации в зоне концентрации напряжений: включения, неровности от механической обработки, локальные участки интенсивного износа. Вся поверхность заполнена так называемыми «микрократерами», т.е. зонами возникновения стресса в структуре кристаллической решетки металла. Усталостная бороздка возникает вследствие последовательного расширения и сжатия боковых поверхностей трещины. При расширении трещина продвигается, при двустороннем сжатии пластически деформированный материал у вершины трещины продвигается к сплющиванию, которое впоследствии проявляется в виде образования полосчатой структуры (бороздок). Профиль усталостных бороздок изменяется в зависимости от величины наїрузки и способности данного материала к пластическому течению.
Углы торцевой части инструментов в большинстве случаев имеют ровный рисунок и не теряют изначальной формы строения. В некоторых случаях углы имеют скошенный вид с завальцоваппыми краями.
При усталостном изломе вторичные трещины образуются параллельно усталостным бороздкам. Они особенно хорошо видны па конечной стадии усталостного разрушения, т.е. при высоких скоростях распространения трещины. Неравномерность по ширине усталостных бороздок объясняется следствием неравномерного и периодического изменения наїрузки.
Анализ электронных микрофотографий торцевой части сломанных файлов (рис. 4.2.2-2) показал, что в независимости от размера и системы инструментов они имеют одинаковые параметры разлома. Па электронной микрофотоірафии торцевая поверхность сломанных инструментов имеет значительные неровности в виде ступеней. Как минимум, один угол имеет рваный характер. Грани иногда также затронуты, либо вместе с поврежденным углом, либо отдельным кратерообразным повреждением или несколькими повреждениями. Поверхность обычно неровная. Часто линия разлома распространяется на центр поврежденной поверхности. 1 Іроисхождснис глубоких и длинных трещин связано непосредственно с появлением внутренних напряжений. Это связано с ударным характером работы файла в канале. Очень часто бывает резкий переход гладкой поверхности в поверхность, заполненную трещинами и неровностями, что обусловлено приложением нагрузки, превышающей допустимую для этого инструмента.
Алгоритм принятия клинического лечения
Поскольку в тексте глав собственных исследований уже частично обсуждались полученные в ходе работы данные, мы лишь коротко остановимся на наиболее важных моментах, касающихся лабораторных и клинических этапов.
Поломка эндодонтического инструмента в корневом канале зуба всегда становится неприятным осложнением и затруднением для врача. Это существенно затрудняет и удлиняет дальнейшее лечение, снижает вероятность благоприятного прогноза. В том случае, если врач решает удалить фрагмент инструмента, то и здесь его поджидают значительные трудности.
Работа преследовала две основных цели: повысить эффективность лечения зубов, содержащих фрагменты эндодонтических инструментов, и профилактика поломок при эндодоптическом лечении.
Попытке подобраться к фрагменту инструмента или обойти его можно перфорировать стенку канала, либо истончить стенки корневого капала. Результат исследования и приведенные примеры подтверждают, что это одно из наиболее частых осложнений при лечении зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах зубов. В данной работе все перфорации были закрыты и не повлияли па прогноз лечения.
Полученные данные о частоте поломок инструментов в корневых каналах зубов несколько отличаются от представленных в ряде зарубежных публикаций, что также делает проведенную работу важной для отечественной стоматологии. Эти факты указывают на особую актуальность проделанной работы.
Изучение любого явления не может быть достаточно полным, если оно не подразумевает оценку многообразия факторов, влияющих па это явление. В нашем исследовании проведена оценка не только влияния ряда факторов па поломку эндодонтических инструментов и корневых каналах зубов, но и с помощью статистических методов определило силу их влияния. Именно такой современный подход к изучаемой проблеме позволил на основе этой новой информации разработать алгоритм выбора тактики лечения зубов с фрагментами эндодонтических инструментов в корневых каналах. Клинические исследования по лечению больных контрольной и основной показали эффективность предложенного алгоритма.
Благодаря лабораторной части исследования удалось изучить «механизм» развития фрактуры инструмента и оценить влияющие на это факторы, в том числе и математически. Вместе с этим, удалось на качественном уровне, визуально оцепить поверхность сломанных инструментов, что дает новую ценную информацию не только врачу-стоматологу, по, может быть, в большей степени производителям инструментов.
Необходимо отметить, что условия вращения никель-титановых эндодонтических инструментов в кварцевой трубке идеальны для изучения прочности инструмента к циклическим наїрузкам, поскольку он не подвержен при вращении нагрузкам торсионным. Скручивание исказило бы картину существенным образом. Инструмент в кварцевой трубке не режет и не царапает стенку трубки, а скользит по ней в точках соприкосновения, не оставляя па прозрачной стенке никаких следов.
Таким образом, разделение торсионных и циклических нагрузок в эксперименте обеспечено гладкостью и твердостью стенок кварцевой трубки. В рапсе опубликованных исследованиях такого разделения достичь, видимо, не удалось, так как разброс результатов измерений оказался весьма значительным [133, 1351. Другой причиной разброса результатов является, по-видимому, неучтенная зависимость скорости развития трещин в материале от периферии к оси инструмента при каждом цикле в случае высоких значений амплитуды деформации. Трансформации материала «мартенсит- аустенит» не являются полностью обратимыми, что приводит к накоплению дефектов и их слиянию с образованием и последующим развитием трещин. Но мнению авторов работы 127] накопление дефектов происходит на границе между объемами деформируемого и иедеформируемого материала.
Прямые измерения, представленные в пашей работе, показывают, что излом наблюдается всегда в деформируемом объеме материала, там, іде амплитуда деформации близка к максимальной. Таким образом, слишком высокая неопределенность процесса развития излома в материале не оставляет надежды на правильное предсказание времени жизни эпдодоптического инструмента через вычислительную процедуру. Если же усложнить задачу, учтя торсионные нагрузки, то такой путь представляется совсем безнадежным. Остаются только экспериментальные методы калибровки инструмента на предельно допустимые нагрузки при приложении вращающего момента, которые определены в работе [\\9\ как момент, при котором инструмент теряет стержневую устойчивость. А также - калибровки инструментов на предельную циклическую нагрузку в кварцевых трубках, как это предложено в настоящей работе.
В целом, проведенные лабораторные исследования эпдодонтических инструментов позволили получить принципиально новую интересную не только для практического врача, по и для фирм-производителей, информацию. Она заключается в обосновании необходимости перед использованием вращающеюся эндодоптического инструмента проведения калибровки по предложенной методике. Несколько неожиданным, по в то же время вполне прогнозируемым, служит рекомендация -ротационные никель-титановые инструменты системы l- lcxMastcr .04\ 25 дольше 1 минуты не использовать при вращении со скоростью 300 об/мин. Это требование существенно ограничивает возможности инструментальной обработки корневых каналов зубов с помощью современных эпдодонтических инструментов, но в то же время, существенно снижает риск поломки инструмента в канале.
В лабораторной части исследования данные обладают определенной новизной, которая обусловлена новым методическим подходом к исследованию, что не было обнаружено в других информационных источниках. Эти данные предъявляют новые требования к подготовке эпдодонтического инструментария перед работой в корневом канале и накладывают жесткие ограничения на длительность работы одним инструментом. Но именно такова ситуация. Эндодонтические инструменты, к сожалению, довольно часто ломаются, что и обуславливает актуальность проделанной работы. Все это позволяет нам сформулировать выводы и практические рекомендации.
