Введение к работе
Актуальность проблемы. Сибирские регионы России на протяжении многих лет стабильно занимают третье место по уровню производственного, транспортного и бытового травматизма (Вавин В.В., 2007). В структуре повреждений челюстно-лицевой области травмы скуловерхнечелюстного комплекса занимают первое место среди повреждений средней зоны лица и составляют от 14,5% до 24% от всех повреждений лицевого скелета (Мишина Л.А., 1987, Лобатый А.П.,1998, и др.). Сложные анатомо-топографические взаимоотношения скуловерхнечелюстного комплекса с соседними областями обусловливают многогранность проблем в лечении и реабилитации неогнестрельных поражений данной области. Современная челюстно-лицевая травматология, становясь более высокотехнологичной, все же сохраняет высокий процент воспалительных посттравматических осложнений в придаточных пазухах - от 30 до 85% (Вернадский Ю.И., 1999,2007, Зуев В.П., 1988, Лобатый А.П.,1998, Сиволапов К.А.,2001, Сысолятин СП., Сысолятин П.Г.,2005). Среди основных причин данного осложнения современные авторы в первую очередь указывают на высокую травматичность традиционных методов репозиции и фиксации отломков. Так, в послеоперационном периоде травматический синусит обнаруживается у 35,6% пострадавших: при открытой репозиции его удельный вес составляет 47,4%, а при закрытой - 20,5% (СП. Сысолятин, 2002). Несомненно, на развитие данного осложнения влияют многие факторы. К ним относятся методы санации пазухи, несвоевременная диагностика и позднее лечение, отсутствие профилактических мероприятий. Учитывая первично-хроническое течение травматического синусита, его лечение в специализированных стационарах проводится только после обострения процесса и перехода в гнойную стадию, а в отделениях сочетанной травмы его наличие не учитывается вовсе.
Отсутствие своевременного лечения и профилактики данного осложнения
приводит к хронизации процесса, что в дальнейшем требует дополнительных
затрат на лечение и влечет за собой необходимость проведения синусотомии. Существование очага воспаления в верхнечелюстном синусе удлиняет сроки консолидации отломков скуловерхнечелюстного комплекса в среднем до двух раз (Медведев Ю.А., Темерханов Ф.Т., 1992, Федяев И.М., 1992), а также на 60% увеличивает риск развития воспалительных внутричерепных осложнений (Стучилов В.А., 2004, Чистякова В.Ф., 1971) . В настоящее время нет единых стандартов лечения пациентов с травматическими синуситами. Не выработаны методы профилактики и раннего лечения данной патологии. Мало изучен характер местной воспалительной реакции в синусе при травмах скулового комплекса. Еще более остро стоят эти проблемы при лечении пациентов с сочетанной травмой, когда методы репозиции и фиксации отломков скуловерхнечелюстного комплекса должны быть не только стабильными, но и малотравматичными, а ранняя санация верхнечелюстного синуса позволяет избежать внутричерепных осложнений (Зуев В.П., 1988, Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005).
Все вышеизложенное, свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов профилактики и лечения травматических верхнечелюстных синуситов позволяющих одномоментно проводить фиксацию отломков скуловерхнечелюстного комплекса и санацию синуса.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения и профилактики травматического синусита при скуловерхнечелюстных переломах у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.
Задачи исследования:
Изучить процессы, протекающие в поврежденном верхнечелюстном синусе, при лечении модифицированной перфорированной иглой - инстиллятором;
Оценить эффективность проводимого лечения с использованием современных рентгенологических методов диагностики и мониторинга;
Оценить эффективность лечения на основании проведения иммунологических, микробиологических и общеклинических методов
диагностики и мониторинга;
Изучить отдаленные результаты лечения и профилактики травматического синусита с применением предложенного метода;
Разработать устройство, сочетающее фиксирующую систему с возможностью одновременного проведения санации верхнечелюстного синуса при травмах скуловерхнечелюстного комплекса в условиях тяжелой сочетанной травмы.
Научная новизна. Впервые, основываясь на особенностях анатомо-
топографического строения верхнечелюстного синуса, способов репозиции и
фиксации при сочетанной травме, разработано устройство, позволяющее
осуществлять стабильную фиксацию отломков и одновременно проводить
санацию верхнечелюстного синуса. Установлены показатели состояния
системного иммунного ответа на травматическое повреждение средней зоны лица
при сочетанной травме, динамика микробного состава и цитологической картины
поврежденной пазухи при использовании разработанной методики. Представлен
комплекс лабораторных прогностических показателей динамики течения
воспалительного и репаративного процесса. Определены показания к
применению предложенной методики и новые технические приемы ее использования. Впервые изучена динамика системного иммунного ответа на политравму в сочетании с переломами скуловерхнечелюстного комплекса. Практическая значимость работы. Показана целесообразность санации верхнечелюстного синуса при скуловерхнечелюстных переломах. Предложена оригинальная методика позволяющая решить проблему санации синуса и одновременно фиксировать отломок скуловерхнечелюстного комплекса, а также позволяющая избежать традиционных пункционных осложнений (патент РФ на полезную модель № 41247 от 20 октября 2004г). Использование предложенной нами технологии позволяет проводить не только ранее лечение посттравматических верхнечелюстных синуитов, но и их профилактику.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанная методика лечения скуловерхнечелюстных переломов с
использованием предложенного устройства обеспечивает благоприятные условия
консолидации перелома с одновременной профилактикой верхнечелюстного синусита и сокращает их количество с 11,5% до 1,2%;
2. Минимальная инвазивность и длительность методики повышает эффективность результатов лечения переломов скуловерхнечелюстного комплекса при тяжелых сочетанных травмах.
Внедрение результатов исследования в практику: Предложенная
методика лечения и профилактики посттравматических воспалительных осложнений в верхнечелюстном синусе применяется в отделениях тяжелой сочетанной травмы и нейротравмы МУЗ «Городская больница № 1», в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула, в отделении челюстно-лицевой хирургии клиники Дальневосточного государственного медицинского университета, отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница №і» г. Бийска.
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами стоматологического, лечебного, медико-профилактического факультетов, курсантами ФУВа кафедры хирургической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета, и на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета при изучении темы: «Травмы челюстно-лицевой области».
Основные положения работы доложены на Конференции, посвященной 75-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА (С-Петербург,2004); Научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» (2004,2005,); Международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (С.-Петербург, 2005); 1,11 Сибирском Конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск,2006, 2007); Научно-практической конференции врачей стоматологов (Барнаул 2007); 7-й международной конференции «Измерение, контроль, информация 2007» (Барнаул, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции
оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы
оториноларингологии», посвященной 50-летнему юбилею кафедры оториноларингологии АГМУ и 55-летнему юбилею ЛОР-службы Алтайского края (Барнаул, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Новые направления в оториноларингологии» (Барнаул, 2008); на Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009).
Апробация работы проведена 9 апреля 2009г. на совместном заседании кафедр
терапевтической, хирургической, ортопедической, стоматологии
оториноларингологии с курсом глазных болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, психологии, психотерапии и педагогики АГМУ, сотрудников практического здравоохранения ГОУ ВПО АГМУ Росздрава и 26 апреля 2010г. на заседании кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.
Личное участие. Автором лично проведено клиническое обследование, оперативное лечение и послеоперационный мониторинг 85 пациентов. Проведена обработка и интерпретация данных: 425 мультиспиральных компьютерных томограмм средней зоны лица, 255 иммунологических исследований крови на С-рб и ИЛ-6, 170 микробиологических и микроскопических исследований аспирата из верхнечелюстного синуса, 170 исследований количественного содержания белка в аспирате верхнечелюстного синуса при травме средней зоны лица и в процессе лечения, математические расчёты материальных затрат на лечение пациентов с данной патологией. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены непараметрические методы статистического анализа материалов исследования.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, в том числе патент РФ на полезную модель № 41247 от 20 октября 2004г. Методические рекомендации для врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-стоматологов, студентов
стоматологического факультета.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 206 источников, из них 125 - отечественных, 81- иностранных. Работа иллюстрирована 46 рисунками цифровой материал представлен в 20 таблицах, имеются 5 приложений.
