Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы 43
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов с недоразвитием и/или дефектами нижней челюсти 43
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов с недоразвитием верхней челюсти 48
2.1.3. Клиническая характеристика пациентов с недоразвитием средней зоны лица 50
2.2. Методы обследования 51
2.3. Описание компрессионно-дистракционных аппаратов 61
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 67
3.1.1. Результаты применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза при недоразвитии и/или дефектах нижней челюсти 68
3.1.2. Результаты применения компрессионно-дистракционных аппаратов на нижней челюсти 72
3.2. Новые способы, внедрённые в хирургическую практику 78
3.2.1. Способ устранения недоразвития и/или дефектов нижней челюсти, сочетающихся с недоразвитием верхней челюсти 78
3.2.2. Способ устранения недоразвития подбородочного отдела нижней челюсти 90
3.2.3. Способ одновременного устранения недоразвития ветви и тела нижней челюсти 97
3.2.4. Способ устранения анкилозирующих поражений височно- нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти 104
3.2.5. Способ устранения синдрома дыхательной обструкции у новорожденных детей, обусловленного недоразвитием нижней челюсти ... 112
3.3. Результаты применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с недоразвитием верхней челюсти 121
3.4. Результаты применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с недоразвитием средней зоны лица 127
ГЛАВА 4. Результаты функциональных методов исследования 144
4.1. Результаты электромиографических исследований 144
4.2. Результаты допплерографии магистральных сосудов челюстно-лицевой области 162
4.3. Результаты эхоостеометрии 177
4.4. Результаты электроодонтодиагностики 181
4.5. Результаты эхографического исследования 184
ГЛАВА 5. Результаты морфологического исследования 192
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 203
Выводы 233
Практические рекомендации 237
Библиографический список использованной литературы 239
- Клиническая характеристика пациентов с недоразвитием и/или дефектами нижней челюсти
- Результаты применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза при недоразвитии и/или дефектах нижней челюсти
- Способ устранения синдрома дыхательной обструкции у новорожденных детей, обусловленного недоразвитием нижней челюсти
- Результаты допплерографии магистральных сосудов челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность проблемы. В результате проведенного патентно- информационного поиска установлено, что в настоящее время отсутствует единый хирургический метод лечения, позволяющий надежно устранять различные деформации лица, связанные с недоразвитием и дефектами костей черепа.
Не устраненные в детском возрасте недоразвития и дефекты отдельных костей лица вызывают грубые вторичные деформации, которые не всегда и с большим трудом поддаются коррекции в более старшем возрасте (Топольницкий 0.3., 1996; Рогинский В.В., Арсенина О.И., Рабухина H.A., 1998; Polley J.W., Figueroa A.A., 1997; Malevez Cb., Dujardin Tb., Goris A., Kovacs В., 2001). При этом страдают такие жизненно важные функции, как дыхание, зрение, жевание, глотание, речь. Имеющаяся асимметрия лица угнетает детей, поэтому они испытывают различную степень социальной неполноценности.
Выполняемые в настоящее время костнопластические операции, использование трансплантатов различного характера (ауто-, ' алло-, комбинированные), титановых пластин, биокомпозитов, силикона недостаточно надежны при устранении деформаций, дефектов и недоразвития костей лицевого скелета и часто неприемлемы для детей различного возраста. Операции с использованием трансплантатов и различных биосовместимых материалов также имеют недостатки: тенденция трансплантата к отторжению, рассасыванию или инкапсуляции, отсутствие роста костей лицевого скелета, трудности подбора и сертификации трансплантатов. Забор аутотрансплантата всегда является дополнительной травмой для пациента во всех отношениях, контурная пластика возможна только при завершенном росте костей лицевого скелета.
При одномоментном перемещении костей средней зоны лица, помимо рецидивов, возникают более грозные осложнения: значительные проффузные кровотечения, частичные некрозы остеотомированных фрагментов, и даже смертельные исходы (Загорский В.А., 1985; Гунько В.И., 1986; Таиров У.Т., 1989; Безруков В.М., Набиев Ф.Х., Рабухина Н.А., 1996).
Работы отечественных и зарубежных авторов показали, что применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) позволяет избежать тех осложнений, которые присущи методам костной пластики, восстановление симметрии лица достигается исключительно с использованием местных тканей, мягкие ткани постепенно адаптируются к новой форме костного скелета, меньше процент послеоперационных осложнений, в большинстве случаев достигается и сохраняется стойкий положительный результат.
На сегодня достаточно полно разработаны методы лечения и компрессионно-дистракционные аппараты у детей при недоразвитии и дефектах нижней челюсти (Рогинский В.В. с соавт., 2000, 2001, 2002).
Несмотря на то, что во всем мире у взрослых пациентов успешно используется КДО, остается много важных нерешенных вопросов касающихся детского возраста: режим дистракции в зависимости от зоны патологии; возраст, в котором возможно применение данного метода; необходимость разработки наиболее щадящих методик оперативных вмешательств к отдельным зонам лицевого скелета; отсутствие четких поазаний и противопоказаний к применению метода и использованию различных видов КДА.
Кроме того, до сих пор неясно как влияет КДО на морфогенез тканей челюстно-лицевой области у детей в процессе их роста, не разработаны наиболее надежные и удобные в применении КДА, дающие меньший процент осложнений. Несмотря на прогресс КДО в челюстно-лицевой хирургии, остаются проблемы, связанные с косметическими аспектами, нарушением окклюзии, наличием аппаратов для отдельных костей лицевого скелета и черепа, что позволяет считать данную проблему актуальной.
На основании вышеизложенного определены цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Разработать показания, аппараты и методы КДО для повышения эффективности лечения детей с дефектами, недоразвитиями и деформациями различных зон лицевого черепа, что позволит осуществить раннюю реабилитацию детей и решить большую социальную задачу.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Определить показания и противопоказания к использованию КДО у детей различного возраста.
Разработать и внедрить в практику метод КДО у детей с недоразвитием, дефектами и деформациями различных зон лицевого скелета.
Изучить и проанализировать особенности применения КДО в зависимости от вида челюстно-лицевой патологии.
Определить влияние КДО на развитие тканей челюстно-лицевой области в процессе роста детей.
Изучить структуру регенерата костей лицевого скелета у детей с различными видами патологии при использовании КДО для определения сроков ретенционного периода.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.
Оценить эффективность применения КДО по сравнению с другими методами лечения по устранению недоразвития, дефектов и деформаций различных зон лицевого скелета у детей.
Научная новизна:
Впервые изучены и проанализированы изменения, происходящие в тканях челюстно-лицевой области в процессе роста детей после применения КДО.
Впервые изучена структура регенерата костей лицевого скелета при врожденных и приобретенных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей.
Впервые в России применен КДО у детей с дефектами, недоразвитиями и деформациями различных зон лицевого черепа.
Впервые определенны показания и противопоказания к использованию КДО у детей различного возраста.
Впервые определены оптимальный возраст детей, в котором возможно применение данного метода, режим дистракции и длительность ретенционного периода в зависимости от вида челюстно-лицевой патологии.
Впервые разработаны новые КДА и методы оперативных вмешательств.
Практическая значимость исследования определяется тем, что применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет существенно повысить эффективность лечения детей со сложной челюстно- лицевой патологией врожденного и приобретенного характера. Результаты работы дают возможность оказать реальную лечебную помощь детям с деформациями и дефектами лицевого черепа с использованием щадящего метода. С помощью различных способов КДО появилась возможность регулировать процессы морфогенеза в челюстно-лицевой области у детей.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XVI конгрессе Европейской Ассоциации Краниофациальных хирургов (Германия, 2002 г.), на 4-ом Международном конгрессе по дистракции в челюстно-лицевой области (Париж, 2003 г.), на Европейском конгрессе по радиологии (Вена, 2003 г.), на общебольничной конференции в ДГКБ св. Владимира (Москва, 2004 г.), на Европейском конгрессе по радиологии (Вена, 2004 г.), на XII и XIII Всероссийской научно- практических конференций Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2004 г.), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2004 г.), на заседании ученого совета в ЦНИИСе (Москва, 2005г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005 г.).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 45 работ, из них 5 в зарубежной печати, в том числе получено 2 патента и 3 положительных решения о выдачи патента на изобретения.
Объём и структура диссертации: диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 65 рисунками, 39 таблицами. Библиографический список использованной литературы включает 422 источника (176 отечественных и 246 зарубежных).
Клиническая характеристика пациентов с недоразвитием и/или дефектами нижней челюсти
В нашей стране дети, родившиеся с врождёнными пороками развития лица, составляют от 1% до 12% всех новорожденных, и их число постоянно растёт (Белякова C.B., Фролова Л.Е., 1995). На основании данных литературы причины пороков у человека можно представить в виде схемы (Ю.В. Гулькевич и соавт., 1971).
Экзогенные причины: воздействие физических факторов (механические, термические, радиационные), химических факторов (гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискорреляции, тератогенные яды), биологических факторов (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие), психических факторов.
Эндогенные причины: наследственность, биологическая неполноценность половых клеток, влияние возраста и пола.
Первичным признаком в этиологии приобретенной нижней микрогнатии является поражение зоны роста, расположенной в головке нижней челюсти. На богатом клиническом материале Титова А.Т. (1975) доказала, что приобретенное недоразвитие нижней челюсти является следствием поражения височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артроз, дефект суставного отростка). Лукомский И.Г. (1956), Евдокимов А.И., Васильев Г.А. (1959), Rosenthal, Hoffman (1963) возникновение нижней микрогнатии при анкилозе связывают с трофическими расстройствами вследствие бездеятельности челюсти. Хотя в дальнейшем их точка зрения подверглась критике. По-нашему мнению полностью исключить бездействие нижней челюсти в патогенезе недоразвития последней нельзя, так как именно полноценная функциональная нагрузка является мощным стимулом роста любой кости.
При недоразвитии и дефектах костей лицевого скелета страдают такие жизненно-важные функции, как дыхание, жевание, глотание, речь, кроме того, наличие данной патологии серьезно отражается на психическом состоянии пациентов, особенно в детском возрасте. При выраженном недоразвитии нижней челюсти у детей корень языка смещается кзади и сужает просвет верхних дыхательных путей, результатом чего является нарушение дыхания, чаще во время сна. Серьёзные нарушения с дыханием возникают и при выраженном врождённом недоразвитии средней зоны лица (синдром Крузона, Аперта, Пфайфера). Клинически эти нарушения проявляются в виде храпа, шумного дыхания, инспираторной одышки и приступов апноэ. Острая дыхательная недостаточность может возникнуть сразу при рождении ребенка или в любой момент стать следствием дыхательной обструкции и привести к гибели ребенка. Единственной врачебной манипуляцией способной спасти жизнь ребенка во время обструкции верхних дыхательных путей является трахеотомия. (Рогинский и др. 2000; Кельмансон И.А., 2000; Schierle Н.Р., Schliephake Н., Dempf at all 1998; Strohecker В., Lahey D., 1997; Polley J.W., Figueroa B.B., Charbel F.T. 1995; Rishardson M..A, 1980; Bear, Priest,1980; Riley,1983; Dinwiddie R., 2004; Yao C.T. et al., 2004).
Кроме того, установлена тесная зависимость морфологических и функциональных нарушений при недоразвитиях костей лицевого скелета. Чем выше степень морфологических нарушений, тем большие изменения функции отмечается в жевательном аппарате. Шатунов В.П. (1981) установил, что при недоразвитии нижней челюсти (8-12 мм) длительность жевательного периода и количество мышечных сокращений резко увеличиваются и изменяются. Преобладают в основном неполноценные шарнирные движения, что приводит к увеличению периода жевания. Характерной особенностью при этом, является значительное преобладание напряжения височных мышц над собственно жевательными во всех возрастных группах.
У больных с деформациями и дефектами челюстей в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются различные формы хронического гастрита. Интенсивность функциональных нарушений в желудке адекватна тяжести патологии челюстей и длительности заболевания (В.В.Прокофьев, 1978).
Имеющиеся асимметрии лица уродуют детей, что приводит к их социальной неполноценности (Русев К.Н., 1966). Аномалии челюстно-лицевой области в большей или меньшей степени влияют на психологию подростков, особенно с того времени, когда они начинают осознавать, что аномалии являются дефектом их лица и устной речи. Подростки стеснительны, подавлены, скрытны, необщительны, мнительны. Некоторые из них становятся озлобленными, агрессивными. Випап (1967) отмечал: "Бросающиеся в глаза косметические недостатки уже сами по себе являются причиной душевных страданий и потери уверенности в себе." Однако, страдают не только сами дети, но и их семья в целом. Так Тутуева Т.А. и Горячкина Е.В. (1999) установили, что 98,9% семей, где родился ребёнок с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, и 64% семей, где дети имели врождённую расщелину нёба, воспринимали эту ситуацию как кризисную (стрессовую). Только 84,4% родителей справлялись с этими чувствами в течение первого месяца жизни ребёнка. Другим для этого требовалось от 2 до 6 месяцев. Этот период необходимо считать «критическим» периодом первичной адаптации родителей и именно тогда проводить медико-генетическое и психологическое консультирование семей. Шоковое состояние испытанное всеми членами семьи, длительно доминируют в их сознании, приводя к увеличению уровня заболеваемости, сроков повторного деторождения, и сложным внутрисемейным конфликтам, а в каждой седьмой семье к её распаду. Большинство родителей (98,2%) отмечают связь врожденных деформаций лица и нарушений речи с трудностями воспитания ребёнка, его социальной дезадаптацией в коллективе, обществе, в выборе и получении желаемой профессии.
Считалось, что хирург не может существенно помочь таким больным (МсКегша 1955, 1958). Но уже в начале шестидесятых годов Ьог асге (1961) описал благоприятные результаты оперативного лечения при синдроме 1-И жаберных дуг, что позволило изменить многие черты характера и личности, предотвратив повторную попытку самоубийства пациента. Русев К.Н. (1966) выявил, что у детей с уродствами после хирургического и ортодонтического лечения, проведения воспитательных мероприятий возникло улучшение в физиологическом, психическом, педагогическом отношении. Высшая нервная деятельность укрепилась, основные нервные процессы в значительной степени стабилизировались, появилась уравновешенность; подростки с гипостенической формой невроза "вышли" из состояния подавленности, стали более разговорчивыми, начали откликаться на волнения и радости коллектива. Дети и подростки с гиперстенической формой невроза стали более спокойными, речь и поведение их улучшились, повысилась активность в учебе, успеваемость.
Таким образом, проблема устранения челюстно-лицевых деформаций, связанных с недоразвитием и/или дефектами костей лицевого скелета остается достаточно актуальной. Не устраненные в детском возрасте дефекты и/или недоразвития какой-либо области вызывают грубые вторичные деформации костей лицевого скелета, которые не всегда и с большими трудностями поддаются лечению в более старшем возрасте (Титова А.Т., 1975; Рогинский В.В., 1999, 2004). Однако не решен один из главных вопросов - возрастные показания и объем реконструктивных операций. Широкое распространение оперативных вмешательств, проводимых у детей с врожденными уродствами лица привело к разделению мнений по данному вопросу. Часть клиницистов выступает за оперативное лечение после окончания роста лицевого скелета (Edgerton, Marks, 1977; Freihofer, 1982; Безруков В.Н. с соавт., 1984; Гунько В.И., 1984).
Результаты применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза при недоразвитии и/или дефектах нижней челюсти
Нет единого мнения и по поводу возраста, в котором можно применять компрессионно-дистракционный остеосинтез. Так Diner Р.Л., Tomat С., Franchi G. (1997) рекомендуют начинать дистракцию с 5-6 лет, так как, по их мнению, к этому возрасту формируется достаточная по площади костная поверхность, чтобы установить аппарат. Кроме того, в 5-6 летнем возрасте, дети более контактны и возможно проводить ортопедическое лечение с дистракцией. Но эти же авторы рекомендуют применять дистракцию до 2-х лет, если определяется синдром дыхательной обструкции, как следствие недоразвития нижней челюсти. Так же они отмечают, что у некоторых пациентов наблюдался рост нижней челюсти после дистракции. Работы Polley J.W., Figuera А.А. (1997); Monasterio O.F., Molina F. (1994) доказывают целесообразность применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза в любом возрасте. McCarthy (1994) считает, что удлинение нижней челюсти с помощью дистракции только с 2-х лет, а Маланчук В.А. (1994) рекомендует с 3-х лет. Куцевляк В.И. (1986) убежден, что дистракция тела нижней челюсти возможна только при наличии устойчивых зубов, при использовании внутриротовых назубных аппаратов.
Успешное применение КДО в челюстно-лицевой хирургии при устранении различных деформаций нижней челюсти послужило мощным толчком для использования данного метода, при недоразвитиях и дефектах средней зоны лица и верхней челюсти.
В нашей стране применение дозированного перемещения верхней челюсти начали гораздо раньше, чем за рубежом. Научные труды Загорского В.А. (1985) и Таирова У. Т. (1989) были основными по данной теме. Так Загорский В.А. считал, что проведённые оперативные вмешательства по одномоментному перемещению верхней челюсти не всегда гарантирует устойчивость созданной формы лица, объясняя это тем, что прежняя форма оказывается в условиях новой функциональной нагрузки, к которой её костная структура не приспособлена. Поэтому новая стабильная форма лицевого скелета может быть достигнута только тогда, когда костная ткань перестраивается путём дозированной нагрузки. Автор использовал сложную конструкцию: массивный гипсовый торакоцервикальный корсет, к которому крепился дистракционный механизм. Проводилась компактостеотомия на уровне Ье-Бог! II. Дистракцию осуществляли на 3 сутки после операции с нагрузкой 3,5 кг до достижения необходимого результата, после чего вся конструкция удалялась и на период ретенции (3-4 месяца) устанавливалась ортодонтическая аппаратура. Предлагаемый способ показан был только с 16 лет.
Тремя годами позже вышла работа Таирова У.Т. в которой автор описал применение стержневого компрессионно-дистракционного аппарата с помощью которого осуществляли дистракцию верхней челюсти по 0,33 мм в сутки за два приёма. Метод возможно было применять только у пациентов старше 17 лет. Темп дистракции был обоснован результатами, полученными во время экспериментов на собаках. В результате экспериментальной работы было установлено, что темп в 0,2 - 0,3 мм в сутки близок к естественному темпу интенсивного роста верхней челюсти, а характер репаративной регенерации в пластинчатой костной ткани верхней челюсти при дистракции существенно не отличается от характера репаративных процессов происходящих при дозированном удлинении трубчатых костей. Естественно возникает вопрос - если это так, то почему темп дистракции верхней челюсти в 0,33 мм отличается от темпа дистракции трубчатой кости в 1 мм в сутки? Кроме того, было установлено в эксперименте, что только через 5,5 месяцев отсутствуют различия между регенератом и материнской костью у собак.
Так же как и дистракционные устройства для нижней челюсти, аппараты для верхней челюсти были громоздкими и обременительными для больных. Кроме того, оставалась проблема — как успешно устранять недоразвитие верхней челюсти у больных моложе 16 лет. Всё вышеописанное значительно ограничило дальнейшее развитие КДО в нашей стране. Напротив, за рубежом, упростив конструкцию аппаратов, сделав их легче и миниатюрнее метод дистракции стал наиболее эффективным средством в достижении положительных результатов лечения у больных с ретромикрогнатией, включая и детей. Изучив иностранную литературу, мы установили, что особых различий для устранения недоразвития верхней челюсти с использованием КДО нет. Выполняют стандартную остеотомию по Le-Fort I. В качестве дистракторов используют как внутриротовые, так и наружные дистракционные аппараты. Часть хирургов (Kitai N., et all, 2003; Mochida M., 2004; Harada К., et all, 2004; Sato M., 2004) отдают предпочтение RED (Rigid External Device) аппарату. Другие (Cesar A., Guerrerro M., 2001; Oda Т., Suzuki H. 2004; Agurre I.U., Dogliotti P.L., 2004; Mommaerts M.Y., Ali N., 2004; Gateno J., 2005; Lauwers F., et all, 2005) осуществляют дистракцию с помощью внутриротовых КДА.
Основную сложность в лечении представляют дети с недоразвитием средней зоны лица врожденного генеза (синдром Крузона, Аперта, Пфайфера). В отечественной хирургии таким детям делали реконструктивные операции на своде черепа для того, чтобы устранить внутричерепную гипертензию и деформацию свода черепа, однако недоразвитие скулоорбитального комплекса и верхней челюсти не устраняли. Это и понятно, ведь одномоментное перемещение всей средней зоны лица на 2-3 см может сопровождаться грозными осложнениями, как во время самой операции, так и в ближайший послеоперационный период. Данное утверждение подтверждается результатами лечения взрослого контингента больных. При анализе оперативных методик по одномоментному перемещению верхней челюсти или всего скуломаксиллярного комплекса у взрослых выявлен ряд существенных недостатков. Операции достаточно травматичны, длительны, технически трудны в исполнении, сопровождаются значительной кровопотерей. В послеоперационном периоде нередко возникают: остеомиелит, отторжение костных трансплантатов, рецидивы (Загорский В.А., 1985; Таиров У.Т., 1989; Безруков В.М., Набиев Ф.Х., Рабухина H.A., 1996; Jabaley М.Е., 1969; Marchac D., 1999). У детей операции по одномоментному смещению костей средней зоны лица противопоказаны в силу вышеописанных осложнений (Рогинский В.В., с соавт., 2002).
В настоящее время выдвижение средней зоны лица достигается исключительно с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Применяют, как и для дистракции верхней челюсти, в основном два вида аппаратов: накостный КДА и RED аппарат. Учитывая сложность оперативного вмешательства (остеотомия по Le-Fort III), а также часто встречающиеся анатомические особенности черепа при врождённой патологии, операции предпочитают планировать на стереолитографических или FDM моделях черепа конкретного пациента (Рогинский В.В., с соавт., 2004-2005; Wiltfang J., Hirschfelder U., Neukam F.W., Kessler P., 2002; Burstein F.D., Williams J.K., Hudgins R., 2002; Mavili M.E., Tuncbilek G., 2003; Riediger D., Poukens J., Haex J., 2003; Meling T.R., Dueonnessen B.J., Hogevold H.E., 2004; Ueki K., et all, 2005).
Способ устранения синдрома дыхательной обструкции у новорожденных детей, обусловленного недоразвитием нижней челюсти
Поскольку данный метод может применяться у детей с 5 лет, так как требуется активное участие самого ребенка в процессе исследования, в дальнейшем для диагностики и регистрации обструктивных нарушений дыхания во сне стала применяться ночная полисомнография, которая проводилась с использованием портативных и стационарных полисомнографов «ApnoeScreen» (Германия), «Breas» (США). Основными показателями нарушения дыхания являлись: индекс дыхательных расстройств (ИДР), включающий в себя количество эпизодов нарушения дыхания в час; индекс десатураций - количество эпизодов падения уровня насыщения крови кислородом в час; минимальная десатурация; продолжительность сна с сатурацией менее 90%; количество микропробуждений (arousals) в час. Дополнительными показателями качества сна служили полноценность каждой фазы сна по времени и количеству; степень беспокойства ребенка во сне, определяемая частотой смен положения тела в постели во время сна.
Полисомнографию нельзя выполнить у новорожденных с синдромом дыхательной обструкции, так как они находятся на искусственной вентиляции лёгких, а удаление интубационной трубки приведёт к развитию у ребенка асфиксии. У новорожденных использовался мониторинг насыщения крови кислородом.
Ортодонтическое обследование и лечение включало в себя: междисциплинарное обсуждение и составление плана дооперационного обследования, снятие гипсовых слепков верхней и нижней челюсти, исправление формы и размеров зубных дуг верхней и нижней челюсти, создание условий для конструктивного прикуса, чтобы после дистракции возникли плотные фиссурно — бугорковые контакты между зубами антагонистами.
До операции детей фотографировали в следующих позициях: фас, правый и левый профиль, фас с максимально открытым ртом, фас со шпателем во рту (показывает наклон окклюзионной плоскости), прикус в прямой и боковой проекциях. Ребенок фотографировался во сне, если у него были признаки синдрома дыхательной обструкции. Детям с СДО фотографировали грудную клетку в прямой и в полу-боковой проекциях.
С целью изучения структуры регенератов полученных в результате дистракции нижней и верхней челюсти производили во время операции забор биоптата (материнская кость во время фиксации КДА, регенерат во время снятия аппарата). Взятие материнской кости осуществляли из линии остеотомии, а регенерата - из его центра размером по 2x2 мм и помещали в 10% раствор формалина.
Материал костных фрагментов фиксировали 48 часов в 10% нейтральном формалине. Подвергали их обезжириванию. После чего производили декальцинацию костной ткани в 25% растворе Трилон Б. Декальцинированные костные фрагменты проводили через спирты в возрастающей концентрации (от 70% до 100%). Осуществляли заливку биоптатов в парафин. Затем выполняли срезы по 6-8 ц. Окраска гематоксилин и эозином. Для исследования поляризующих структур тканей (коллагеновые фибриллы, костные пластины) использовали поляризационную микроскопию. Микроскопию препаратов производили с помощью микроскопа Axioplan - 2, а микрофотосъёмку - в имидж системе микроскопа Axioplan - 2 и аналоговой фотокамерой Panasonic.
Для устранения недоразвития и/или дефектов нижней челюсти применялись компрессионно-дистракционные аппараты отечественной фирмы ООО «КОНМЕТ» и немецкой фирмы «Martin» (рис. 10-16). Учитывая громоздкость отечественных дистракционных аппаратов и сложность их изготовления, нами, совместно с ООО «КОНМЕТ», созданы новые 1СДА. За основу взяты зарубежные аппараты и аппараты F. Molina (Molina Unidirectional Mandibular Distractor, Baby Molina Mandibular Distractor), которые были модифицированы.
На основании полученных при обследовании данных, выбирался соответствующий вид КДА. Для увеличения размеров нижней челюсти использовались следующие виды аппаратов: вертикальный накостный КДА («КОНМЕТ»), горизонтальный внутриротовой накостный КДА («КОНМЕТ»), накостный аппарат с гибким приводом (фирма "Martin"), карданный накостный аппарат (фирма "Martin"), наружный стержневой КДА двух видов («КОНМЕТ»), стержневой КДА (фирма "Martin"), наружный стержневой КДА для детей грудного и раннего возраста («КОНМЕТ»).
Отечественные аппараты были изготовлены фирмой ООО «КОНМЕТ» из сплавов титана (ВТ1 - 0, ВТ6 и ВТ16), ГОСТ 19807 - 91. Основными преимуществами аппаратов из титана являются их миниатюрность, легкость, простота в применении, отсутствие фактора биологической несовместимости, высокие биомеханические характеристики. Кроме того, аппараты удобны в хранении и стерилизации, также возможно стандартизованное их изготовление.
Накостные аппараты состоят из корпуса и винта, а также двух минипластин, одна из которых находится на корпусе, другая на винте. Каждая минипластина фиксируется винтами к одному из костных фрагментов. При повороте винта происходит перемещение корпуса, а вместе с ним и костного фрагмента. Аппараты оснащены фиксатором, который не дает возможность винту самопроизвольно вращаться, что является отличительной особенностью этих аппаратов от зарубежных аналогов.
Результаты допплерографии магистральных сосудов челюстно-лицевой области
Данное изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для лечения анкилозирующих поражений височно- нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти (положительное решение о выдачи патента на изобретение № 2005123721 от 8 сентября 2005 г.).
Целью данного изобретения являлось повышение эффективности лечения пациентов с анкилозирующими поражениями ВНЧС и недоразвитием нижней челюсти независимо от степени поражения патологическим процессом.
Поставленная цель достигалась тем, что в способе устранения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти, путём остеотомии ветви нижней челюсти и последующей артропластикой ВНЧС аутотрансплантатом, представленным венечным отростком, отличительной особенностью является то, что проводится горизонтальная остеотомия ниже вырезки нижней челюсти, удаляется кортикальный слой: внутренний или наружный у венечного отростка и наружный у ветви, костные фрагменты фиксируются в накладку по передней поверхности ветви винтами или титановой минипластиной через оба кортикальных слоя, а недоразвитие нижней челюсти устраняется компрессионно-дистракционным остеосинтезом до или после артропластики.
Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом: операцию проводили под эндотрахеальным наркозом. Иссекали послеоперационный рубец и скелетировали нижнюю челюсть, в случае если артропластике предшествовала дистракция нижней челюсти. Удаляли дистракционные аппараты с тела и ветви нижней челюсти. Делали горизонтальную остеотомию ниже вырезки нижней челюсти на 0,5 - 1см, в зависимости от длины ветви. Проводили вертикальную остеотомию от середины вырезки до горизонтальной линии остеотомии. Аккуратно выделяли из окружающих тканей венечный отросток и помещали в тёплый физиологический раствор. С помощью долота удаляли анкилозирующий блок в области ВНЧС. Бором удаляли внутреннюю или наружную кортикальную пластинку венечного отростка, в зависимости от его формы, длиной около 1-1,5 см. Такой же формы удаляли наружную кортикальную пластинку регенерата по передней поверхности ветви на границе с задним краем. Венечный отросток укладывали в паз сформированный в регенерате. Сверлом диаметром 1,6 мм формировали отверстия под винты. Отверстия сверлили через два кортикальных слоя. Глубиномером определяли протяженность отверстий. На основании этого подбирали самонарезающие винты необходимой длины диаметром 2 мм. Костные фрагменты фиксировали между собой как минимум тремя винтами так, что винты проходили через оба кортикальных слоя. Винты закручивали до упора. Остеосинтез также можно было осуществить с помощью титановой минипластины. Важно отметить, что венечный отросток необходимо фиксировать так, чтобы его верхний конец отстояла на 1-2 мм от основания черепа. Гемостаз по ходу операции. Рану послойно ушивали, оставляя на 2-3 дня дренаж. В случае если первым этапом выполнялась артропластика, то вторым этапом устраняли недоразвитие нижней челюсти с помощью компрессионно-дистракционного остеосинтеза (рис. 32). Швы снимали на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начинали на 5-7 сутки, а механотерапию - на 10-14 день после операции. По данному способу прооперировано 8 пациентов в возрасте от 1,5 до 16 лет. Во всех случаях получен хороший результат.
Больная И., 3-х лет (И/б № 1567; 3354) находилась в клинике с диагнозом: артроз ВНЧС справа, недоразвитие нижней челюсти справа, синдром обструктивной остановки дыхания во время сна. При поступлении определялась выраженная асимметрия лица. Подбородок был смещен вправо на 2 см. Размер ветви нижней челюсти слева равен 4 см, а справа - 2,5см. Прикус смещён от средней линии на 1,5 см вправо, а дистальное смещение нижней челюсти составляло 2 см. Рот открывался на 0,5 см. Во время сна определялись частые приступы апноэ, дыхание было шумным с втяжением уступчивых мест грудной клетки.
Первым этапом по жизненным показаниям устранили недоразвитие нижней челюсти и как следствие этого синдром дыхательной обструкции. Больной проведена остеотомия ветви нижней челюсти с установкой накостного компрессионно-дистракционного аппарата. На 5 сутки после операции была начата дистракция по 1 мм в сутки за 4 приёма по 0,25 мм. Длительность дистракции составила 20 дней. Ретенционный период составил 3 месяца. Вторым этапом лечения было удаление дистракционного аппарата с одномоментной артропластикой ВНЧС аутотрансплантатом представленным венечным отростком. После операции рот открылся на 3 см. Швы сняты на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начаты на 5 сутки. Проводилась механотерапия и 2 курса физиотерапии.
В результате проведенного лечения получен хороший функциональный и косметический результат: устранен синдром обструктивной остановки дыхания во время сна, восстановлена функция нижней челюсти - рот стал открываться на 3,5 см, лицо стало симметричным. Сроки наблюдения 1 год, без отрицательной динамики
![Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс]](/i/i/4455/178115.png "Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс] Иванов Александр Викторович")
![Ортодонтические мероприятия при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей и подростков с нижней ретромикрогнатией [Электронный ресурс]](/i/i/4350/175894.png "Ортодонтические мероприятия при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей и подростков с нижней ретромикрогнатией [Электронный ресурс] Попова Анна Владимировна")
