Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Основные вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, лечения и профилактики хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний (Обзор литературы) 20
1.1 Эпидемиология и факторы риска возникновения хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний 20
1.2 Хронические воспалительные процессы в пародонте и неопластические заболевания слизистой полости рта а свете дисбиоценотических соотношений 24
1.3 Хроническое воспаление и неоплазии, как результат дисрегенерации эпителия слизистой оболочки полости рта .. 27
1.4 Структурно-функциональная организация иммунной системы слизистой оболочки полости рта 32
1.5 Роль слюны в поддержании гомеостаза ротовой полости 41
1.6 Молекулярно-генетические исследования в стоматологии... 44
1.7 Иммунокорреция в лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта 46
1.8 Профилактика и диспансеризация в стоматологи 48
ГЛАВА 2 Материалы и методы 53
2.1 Программа и план исследования 53
2.2 Дизайн исследования 55
2.3 Методы эпидемиологических и клинических исследований.. 59
2.4 Лабораторные методы исследования 75
2.5 Характеристика лечебных мероприятий и фармакологических средств 84
2.6 Методы доказательной медицины и статистической обработки данных 97
ГЛАВА 3 Медико-социальные аспекты хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения кемеровской области 104
3.1 Аналитическая эпидемиология хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в Кузбассе 104
3.2 Хронические воспалительные и неопластические стоматологические заболевания у рабочих горнорудной промышленности Кузбасса 121
3.3 Анализ и прогнозирование заболеваемости раком челюстно-лицевой области в Кемеровской области 131
ГЛАВА 4 Иммунология патологических процессов, локализованных на слизистой оболочке полости рта 13 7
4.1 Местный иммунитет ротовой полости при хроническом воспалении и неоплазии слизистой оболочки полости рта 137
4.2 Соотношение показателей местного и системного иммунитета при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях 148
4.3 Саливарный цитокиновый профиль и фенотипическая роль полиморфизмов генов цитокинов в развитии хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний 160
ГЛАВА 5 Иммунокоррекция в комплексном лечении и профилактике хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний 166
5.1 Общая характеристика наблюдаемых пациентов с хроническим гингивитом, хроническим пародонтитом и лейкоплакией 166
5.2 Динамика клинико-лабораторных показателей в комплексном лечении хронического гингивита (К05.1) 168
5.3 Динамика клинико-лабораторных показателей в комплексном лечении хронического пародонтита (К05.3)... 176
5.4 Динамика клинико-лабораторных показателей в комплексном лечении лейкоплакии (МКБ-10: К13.2) 186
ГЛАВА 6 Диспансеризация при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях 190
6.1 Математическое определение профиля риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения в Кузбассе 190
6.2 Математико-статистическое обоснование выбора и оценка диагностических возможностей индексных критериев оценки состояния тканей пародонта в процессе диспансеризации 196
6.3 Методология диспансеризации населения с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта 200
6.4 Методология диспансеризации при неопластической патологии слизистой оболочки полости рта 207
Заключение 213
Выводы 218
Практические рекомендации 220
Список литературы 222
Приложения 251
- Хроническое воспаление и неоплазии, как результат дисрегенерации эпителия слизистой оболочки полости рта
- Аналитическая эпидемиология хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в Кузбассе
- Соотношение показателей местного и системного иммунитета при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях
- Математико-статистическое обоснование выбора и оценка диагностических возможностей индексных критериев оценки состояния тканей пародонта в процессе диспансеризации
Введение к работе
Актуальность исследования. В интегрированных медико-социальных мероприятиях, основанных на результатах аналитических эпидемиологических исследований, учитывающих индивидуализированные и популяционные особенности стоматологического статуса населения конкретного субъекта Российской Федерации, можно адекватно реализовать региональную профилактику хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний. Эпидемиологические исследования в стоматологии являются основой для оценки существующего статуса населения и определения его потребности в профилактической и лечебной помощи, в том числе на отдаленную перспективу в условиях стабильного экономического и политического развития страны (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006).
Описательная эпидемиология изучает исключительно распространенность заболеваний и не требует предварительного выдвижения гипотезы для проверки ее в ходе исследования (Greenberg R., 2001). Аналитическая эпидемиология способствует выявлению априори имеющихся потенциальных факторов риска развития стоматологических заболеваний (Muller H.-P., 2004). Интервенционные эпидемиологические исследования также преследуют цель установления причинно-следственных связей, однако в данном случае исследователь оценивает результаты своего активного вмешательства в изучаемое явление (последствия оздоровительных мероприятий) (Albandar, Rans, 2002). Полученные данные позволяют планировать профилактику и лечение с точки зрения общественного здравоохранения.
В последние годы появилось так много данных об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, что можно говорить об определенном сдвиге парадигм в этой области стоматологии (Wolf H.-F., 2008). В соответствии с гипотезой Фейгельман С. (1997), воспалительные заболевания развиваются не из-за агрессивности микробов, а из-за нарушения координации систем, регулирующих отношение индивидуума с микроорганизмами.
Генетическая предрасположенность к развитию хронических воспалительных заболеваний пародонта не вызывает сомнений, но исследования в этой области находятся на начальной стадии. Кроме того, должны учитываться и другие факторы риска, которые могут провоцировать или усугублять заболевание и со временем меняться (Deschner J., 2003). Считается, что неопластические процессы, в возникновении которых существенна генетическая компонента, а фенотип определяется воздействием факторов внешней среды, образуют группу многофакторных заболеваний. Положительным фактом является осознание специалистами важности иммуногенетических исследований в современной стоматологической практике (Гинтер Е.К., 2003).
Актуальность проблемы восстановления иммунологических нарушений организма с помощью иммуномодулирующих препаратов в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое практическое значение, поскольку любое хроническое и неопластическое заболевание сопровождается развитием иммунодефицитных состояний. Однако, для широкого круга врачей-стоматологов иммунотерапия остается terra incognita, не смотря на бурное развитие этого направления в медицине (Цигулева О.А., 2005).
Переживаемый нами исторический период характеризуется распространением иммунодефицитных состояний среди населения экологически неблагополучных территорий, что неизменно отражается на распространенности и интенсивности хронических воспалительных и неопластических процессов на слизистой ротовой полости, которые представляют серьезную медико-социальную проблему (Цепов Л.М., 2006).
Цель: повысить эффективность профилактики и усовершенствовать лечебную тактику при хронических воспалительных заболеваниях пародонта и неопластической стоматологической патологии у населения Кемеровской области.
Для достижения поставленной цели определены задачи в соответствии с основополагающими направлениями исследования (эпидемиологическими, фундаментальными, прикладными клинико-иммунологическими и клинико-организационными):
-
Изучить эпидемиологию хронических воспалительных заболеваний пародонта и лейкоплакии СОПР у населения Кемеровской области;
-
Выявить особенности эпидемиологии заболеваний пародонта, СОПР и гомеостатических эффектов слюны у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса;
-
Проанализировать и спрогнозировать заболеваемость раком СОПР у населения Кемеровской области;
-
Изучить направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии, плоскоклеточных новообразованиях СОПР;
-
Определить фенотипическую роль молекулярно-генетических факторов в развитии хронического воспаления и неоплазии на СОПР;
-
Оценить значимость направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хронического гингивита, хронического пародонтита и лейкоплакии;
-
Математико-статистически смоделировать профили риска развития хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения Кузбасса;
-
Разработать стратегию и тактику оздоровления контингентов населения, наиболее подверженных развитию хронических воспалительных заболеваний пародонта и неопластических процессов на СОПР.
Научная новизна исследования: Актуализированы данные эпидемиологических показателей распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта, распространенности лейкоплакии у населения Кемеровской области.
Выявлены особенности распространенности, интенсивности, клинического течения хронических воспалительных заболеваний пародонта, лейкоплакии и гомеостатических эффектов слюны (тезиграфия, рН слюны, скорость слюноотделения) у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса.
Впервые проведен ретроспективный анализ и прогнозирование заболеваемости раком губы и СОПР среди населения Кемеровской области.
Впервые определена направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета при хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1), хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3), лейкоплакии (МКБ-10: К13.2), плоскоклеточных новообразованиях СОПР (МКБ-10: М805-808).
Впервые получены сведения об индикаторном значении саливарных цитокинов IL6, TNF в проекции на патогенетическую неоднородность хронического пародонтита и лейкоплакии. Что отражено в их количественных показателях с акцентом на практическое использование параметров саливарного цитокинового статуса в прогнозе течения хронического пародонтита, лейкоплакии и в обосновании тактики их терапии.
Впервые определена частота однонуклеотидных полиморфизмов генов IL6-C-174G и TNF G-308A среди населения Кемеровской области и их влияния на развитие хронического пародонтита и лейкоплакии. Выявлен гендерный приоритет гомозигот однонуклеотидных полиморфизмов IL6-C-174G и TNF G-308A у мужчин. Определено фенотипическое значение выявленныхгенетических мутаций в этиологии и патогенезе хронического пародонтита, лейкоплакии в формировании провоспалительного генотипа.
Впервые доказательно обоснована эффективность направленной иммунокоррекции при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии. Определены оптимальные схемы комплексной терапии с иммунокорркцией имудоном, ликопидом, имунофаном в зависимости от степени иммунологических нарушений индивида при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии.
Впервые созданы математические модели определения индивидуального профиля риска развития хронической воспалительной и неопластической стоматологической патологии у населения региона.
Разработаны критерии деятельности и индикаторы результативности диспансеризации при хроническом гингивите, хроническом пародонтите, лейкоплакии. Предложен интегрированный критерий эффективности () диспансеризации пациентов с неопластической стоматологической патологией.
Практическая значимость: Популяционная эпидемиология хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в Кемеровской области позволила адекватно оценить ситуацию и разработать стратегические меры их профилактики и методологию диспансеризации на уровне субъекта РФ. Изучение механизмов, регулирующих взаимоотношения экзогенных антигенов и иммунной системы слизистой оболочки полости рта, позволило разработать подходы к коррекции иммунопатологических состояний в комплексном стоматологическом лечении и профилактике хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в научно-учебной деятельности Кемеровской государственной медицинской академии, Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Алтайского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Казанского государственного медицинского университета, Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского университета Дружбы народов.
На основании положений диссертации разработан Приказ №1362 Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области «О совершенствовании медицинской помощи онкологическим больным и мерах по обеспечению раннего выявления злокачественных новообразований стоматологической локализации» (2011).
Результаты исследования внедрены в практику работы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, Областной клинической стоматологической поликлиники (г. Кемерово), Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера, Алтайской краевой стоматологической поликлиники (г. Барнаул), АНО «Объединение Стоматология» (г. Екатеринбург), «Стоматологической поликлиники №5» (г. Казань), Университетской поликлиники Казанского государственного медицинского университета, Центра профилактической стоматологии «Профидент» (г. Москва).
Материалы диссертации были апробированы: на Областной научно-практической конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2005, 2010, 2011); Алтайской краевой научно-практической конференции «Стоматология» (Барнаул, 2005, 2007, 2010); XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2007, 2010, 2011); V Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицина будущего» (Украина, Винница, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово, 2009, 2010); IX и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2010); Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Кемерово, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2011); на объединенном заседании кафедр стоматологического факультета КемГМА (2011).
По теме диссертации автором опубликовано 59 печатных научных работ, из них 2 монографии, 7 методических рекомендаций, 1 учебно-методическое пособие, 2 зарубежных журнальных публикации и 16 оригинальных научных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Кемеровской государственной медицинской академии «Профилактика, лечение и реабилитация при стоматологических заболеваниях населения в Сибири» (фрагмент 14, № 0120.0403829 государственной регистрации).
На защиту выносятся следующие научные положения:
-
Популяционное аналитическое эпидемиологическое исследование выявило высокие уровни распространенности и интенсивности хронических воспалительных заболеваний пародонта в ключевых возрастных группах ВОЗ (15, 35-44, 65-74), возросшие по сравнению с прошлым исследованием в Кузбассе. Особенно критичен прирост распространенности и интенсивности заболеваний пародонта у подростков, что служит неблагоприятным стратегическим прогнозом пародонтологической заболеваемости взрослого населения в регионе;
-
Атмосфера рабочей зоны негативно влияет на гомеостатические эффекты слюны и эпидемиологию заболеваний пародонта и СОПР у рабочих горно-рудной промышленности Кузбасса; Неопластическая стоматологическая патология у представителей горно-рудной промышленности Кузбасса значительно превышает средние региональные и российские показатели, что необходимо учитывать в планировании лечебно-профилактической помощи населению Кемеровской области;
-
Ретроспективный анализ и стратегический прогноз заболеваемости раком СОПР в Кемеровской области, выявил статистически значимую тенденцию увеличения показателя рака данной локализации в динамике.
-
В направленности и сопряженности факторов местного и системного иммунитета при хроническом гингивите (МКБ-10: К05.1), хроническом пародонтите (МКБ-10: К05.3), лейкоплакии (МКБ-10: К13.2), плоскоклеточных новообразованиях СОПР (МКБ-10: М805-808), выявлена ведущая роль мукозальной защиты при патологических процессах на СОПР, функционально напряженная при хроническом воспалении и в состоянии срыва адаптации при неоплазии;
-
Гендерный приоритет распространенности гомозиготного состояния однонуклеотидных полиморфизмов генов IL6-C-174G и TNF G-308A у мужчин формирует провоспалительный генотип, что фенотипически проявляется в большей предрасположенности к неопластическим заболеваниям, в том числе лейкоплакии;
-
Применение направленной иммунокоррекции в комплексом лечении хронического гингивита, хронического пародонтита, лейкоплакии с индивидуальным учетом степени иммунологических нарушений имеет высокую клиническую эффективность;
-
Математическое моделирование профилей риска возникновения хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в регионе, необходимо для своевременной профилактики и адекватного лечения. Измерительные критерии деятельности, индикаторы результативности, интегрированный критерий общей эффективности диспансеризации позволяют объективно оценивать проведенные мероприятия, а также корректировать планирование диспансерного наблюдения при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний у населения в Кемеровской области.
Структура и объем диссертации
Хроническое воспаление и неоплазии, как результат дисрегенерации эпителия слизистой оболочки полости рта
Современная стоматология располагает диагностическими тестами, которые позволяют дискретно подходить к оценке физиологического и патологического статуса тканей полости рта [5; 6; 12; 23; 24; 35]. На уровне слизистых барьеров формируется стратегия организма по отношению к различным внешним раздражителям [49; 59; 85].
Основные причины, приводящие к развитию хронических заболеваний у человечества, в настоящее время делят на: - генетические, метаболические (сюда относятся поломки в наследственном материале, повреждения мембран и значимых функциональных молекул, дефицит или избыток нутриентов); - экологические (повреждения, вызванные факторами внешней среды при взаимодействии с внутренними процессами жизнедеятельности: болезнетворные микроорганизмы, действие физических факторов, ксенобиотиков); - регуляторные (изменение порогов чувствительности рецепторов, эндо-кринопатии, нарушения иммунитета).
У организмов имеется лишь ограниченный набор процессов реагирования на патогенные факторы. Наиболее универсальными из них являются воспаление, общий адаптационный синдром, склероз, дегенерация, гипертрофия и атрофия, неоплазия, фиброз, некроз и апоптоз клеток [81; 93; 126].
Известно, что воспалительные процессы развиваются в определенных условиях: патогенные микроорганизмы способны колонизировать эпителий и тогда нарушаются его защитные и метаболические характеристики [97; 180; 191; 202; 211; 285].
Хронические заболевания пародонта по своей сущности отражают объемные сочетанные механизмы развития воспаления. Поэтому в понимании патогенетических аспектов заболеваний пародонта важно учитывать многостороннюю взаимосвязь между анатомо-физиологическими особенностями пародонтальных тканей, составом их структурных компонентов, биоценозом полости рта, общесоматическим статусом, генетическими, климато-географическими, экологическими, профессиональными и социальными факторами [27; 51; 55; 111; 60; 61; 121; 127; 132; 176; 187; 252].
Ряд научных концепций, дискуссий по этиологии и патогенезу заболеваний пародонта подтверждают проблемный характер раскрытия их природы, указывая, что факторы, которые первично инициируют патологические изменения в тканях пародонта, имеют разновариантные последствия для целого организма, о чем свидетельствуют результаты клинических и иммунологических исследований [9; 30; 38; 45; 157; 180; 198; 193; 202].
Lindhe J. (1993), Datly М. (1994) считают, что в этиологии пародонтальных заболеваний присутствуют три главных фактора: продукты жизнедеятельности микроорганизмов в зубном налете; гигиенический режим полости рта, способный усиливать или ослаблять патогенетический потенциал микроорганизмов и продуктов их обмена; общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта, от которых зависит характер ответной реакции на патогенные воздействия. Безусловно, самым мощным этиологическим агентом, вызывающим иммунную реакцию, является микробный фактор, который обусловливает различные клинические проявления заболеваний паро-донта [94; 213; 234; 235; 250].
Нормальная микрофлора СОПР - это интегративная часть организма, своеобразный экстракорпоральный орган, участвующий в синтезе и деграда-ции собственных и чужеродных субстанций, посредством которых осуществляется взаимодействие макроорганизма с внешней средой [248; 268].
Для здоровья тканей пародонта важно, чтобы налет (биопленка) не накапливался в большом количестве и содержал микроорганизмы с низкой вирулентностью (грамположительные факультативные анаэробы). Новые лабораторные методы (например, анализы 16S-pPHK) позволили выделить из образцов наддесневой, поддесневой, «планктонной» биопленки ротовой полости и классифицировать более 530 видов и подвидов микроорганизмов. Тем не менее еще не все пародонтопатогены идентифицированы. Оппортунистические микроорганизмы проявляют патогенность только при ослаблении защиты организма человека. При наличии иммунодефицита, местных и общих факторов риска, происходит селективное размножение бактерий со слабой вирулентностью [268; 272; 277; 282].
Эта ситуация соответствует теории развития воспалительных заболеваний пародонта по Socransky [223; 274; 275].
В зависимости от реакции макроорганизма, доступности питательных веществ, конкурентного взаимодействия видов формируются «консорциумы» (голубой, желтый, лиловый, зеленый, оранжевый, красный). По мере созревания зубного налета его состав сильно изменяется в пользу грамотри-цательных бактерий. Socransky и соавторы описали так называемый красный комплекс микроорганизмов (P.gingivalis, T.forsythia, T.denticola). Формированиє этого комплекса назвали «конечной стадией» развития патогенности и устойчивости к защитным системам хозяина [194; 275].
В настоящее время общепризнанно, что способность изменять иммунный ответ хозяина является постоянным признаком всех изученных вирусов. Вторичный иммунодефицит - обязательный компонент любой вирусной инфекции [21]. По данным инфекционистов [177] 98% населения заражены вирусом простого герпеса, а длительное вирусоносительство обуславливает неуклонный рост хронических воспалительных процессов и, как следствие развитие неопластических заболеваний, злокачественных новообразований [16; 59; 62].
Таким образом, имеются экспериментально обоснованные сведения о наличии при хронических воспалительных и неопластических заболеваниях прослеживаемой взаимосвязи между воздействием местных факторов и общим уровнем здоровья, когда патологические процессы видоизменяются и зависят от индивидуальной иммунологической резистентности.
Аналитическая эпидемиология хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваний в Кузбассе
В последние десятилетия в мировой практике профилактика как самостоятельная дисциплина получила бурное развитие [77; 131].
Этому способствовала активная позиция ВОЗ и успешная реализация ряда программ предупреждения заболеваний, на базе которых формировались практические подходы и разрабатывались методы профилактической работы. К таковым можно отнести учение о здоровом образе жизни, о переходном состоянии между здоровьем и болезнью (предболезнь), о факторах риска заболеваний, об адаптации и дезадаптации. Эти направления исследований, значительная часть которых проводилась и в России, стали основой предмета профилактики как научной дисциплины. Они возникли в связи с реальной потребностью населения, определяющейся уровнем его здоровья и многообразием факторов риска возникновения стоматологических заболеваний [44; 67; 81; 90; 105; 144].
В историческом аспекте организация стоматологической помощи вообще, и профилактической в частности, в нашей стране изменялась на разных этапах, в зависимости от государственного строя и уровня развития науки. В.П. Дауге (1933) писал, что в первом директивном документе Наркомздрава в 1918 году основное внимание было уделено развитию профилактических принципов в оказании стоматологической помощи населению. Исходя из представлений об этиологии и патогенезе стоматологических заболеваний, в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ (1970), профилактические мероприятия принято распределять на уровни: первичный, вторичный и третичный [75].
Первичная профилактика - система государственных, социальных, медицинских мероприятий по укреплению общего здоровья человека в сочетании со специальными мерами, направленными на предупреждение возникновения стоматологической патологии. Одним из важнейших методов первичной профилактики является медико-педагогическое убеждение в санитарно-гигиеническом обучении детей и взрослых. Рекомендованные к использованию методы и средства профилактики способствуют повышению резистентности органов и тканей полости рта или купируют патологические процессы на стадии предболезни. Данный этап профилактики носит как общеоздоровительный характер (улучшение условий жизни, привитие навыков здорового образа жизни), так и строго целевое направление - предотвращение и устранение факторов риска на основе изучения этиологии и патогенеза заболеваний [77].
Вторичная профилактика - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение рецидивов, обострений, осложнений стоматологической патологии, комплекс методов адекватного лечения стоматологических заболеваний, направленный на обеспечение полноценной фунции зу-бочелюстного аппарата в целом. Третичная профилактика - комплекс мероприятий по реабилитации и восстановлению утраченных функций зубоче-люстной системы. Это является реабилитацией стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей органов и тканей челюст-но-лицевой области в основном с применением методов замещения [82].
В этом комплексе мер важная роль отводится системе здравоохранения, которая использует диспансерный метод, синтезирующий профилактику и лечение, направленный на выявление заболеваний в наиболее ранних стадиях и их предупреждение путем систематического медицинского наблюдения за здоровьем населения [77]. Еще на IV съезде стоматологов (1962) А.И.Евдокимов высказал мысль об актуализации диспансеризации населения со стоматологическими заболеваниями и определил ее задачи. Он предложил проводить плановую стоматологическую диспансеризацию различных возрастных и профессиональных групп населения: «В настоящее время, когда стоматология оформилась в самостоятельную клиническую дисциплину, включающую в себя не только амбулаторную, но и разностороннюю стационарную специализированную помощь, представляется необходимым перейти к новому этапу диспансерных задач в стоматологии, которые включали бы мероприятия по оздоровлению всех органов и тканей полости рта, челюстно-лицевой и шейной областей и стали бы в уровень с современным советским методом диспансеризации как системы, направленной на предупреждение заболеваний, активное их выявление и лечение».
Успешному решению научных проблем диспансеризации заболеваний ЧЛО, поднимаемых А. И. Евдокимовым, в большей мере способствовало то, что он широко привлекал к исследованиям специалистов самого различного профиля (физиологов, биохимиков, микробиологов, патологоанатомов, гистологов, гигиенистов и др.), обеспечивая тем самым комплексное решение проблемы [77]. При тщательном изучении состояния челюстно-лицевого комплекса можно выявить симптомы различных системных и органных заболеваний, включая инфекционные и иммунные. Поэтому древнее выражение «рот - это зеркало организма» как нельзя более четко отражает важное значение информации о состоянии здоровья, которое можно получить при комплексном стоматологическом обследовании .
Существует единая пятигрупповая классификация в системе диспансерного обслуживания населения, предложенная Цинкером М.Н. в 1973 году, и не утратившая своей актуальности, в том числе в стоматологии, по настоящее время: первая группа - здоровые люди, подлежащие периодическим медицинским осмотрам; вторая группа - практические здоровые или имеющие хронические заболевания в стадии стойкой компенсации и ремиссии (наблюдение 1 раз в год); третья группа - лица с хроническими заболеваниями в стадии компенсации, с редкими обострениями (наблюдение 2 раза в год); четвертая группа - лица, имеющие хронические заболевания с субком-пенсированным и декомпенсированным течением (наблюдение 4-6 раз в год); пятая группа не распространяется на стоматологическую патологию [168].
Плановость, комплексность, доступность, строгая индивидуализация лечебно-профилактических мероприятий являются основными принципами метода диспансеризации стоматологических больных [124]. Выявление стоматологических больных, подлежащих диспансерному наблюдению возможно на приеме по обращаемости, при проведении профилактических осмотров, по направлениям от врачей других специальностей. Факторами отбора больных для взятия на диспансерный учет служат: хронический характер стоматологического заболевания, потенциальная возможность возникновения или сформировавшаяся патология в результате воздействия хронических очагов инфекции ЧЛО, нарушение основных функций зубо-челюстного аппарата, длительная утрата трудоспособности стоматологическими больными, особые условия производства и возможность развития профессиональной патологии, врожденные пороки развития, генетическая предрасположенность возникновения стоматологических заболеваний, предраковые патологические процессы в ЧЛО [143].
Соотношение показателей местного и системного иммунитета при хронических воспалительных и неопластических стоматологических заболеваниях
Используемый твердофазный метод иммуноанализа основан на принципе «сэндвича». Анализ проводится в две стадии. На первой стадии калибровочные пробы с известной концентрацией sIgA и исследуемые образцы инкубируются в лунках стрипированного планшета с иммобилизованными моноклональными антителами (МКАТ) к секреторному компоненту sIgA. Затем планшет отмывается. На второй стадии связавшийся в лунках sIgA выявляют конъюгатом МКАТ к а-цепи иммуноглобулина с пероксидазой хрена. После отмывания избытка конъюгата образовавшиеся иммунные комплексы «иммобилизованные МКАТ - sIgA - конъюгат» определяют ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена (тетраметилбензидина). Интенсивность окраски хромогена пропорциональна концентрации sIgA в анализируемом образце. Концентрацию sIgA определяют по калибровочному графику. Калибровочные пробы sIgA стандартизированы относительно препарата sIgA человека фирмы ICN (США, № 653481). Схема опыта: Внесение во все лунки стрипов по 100 мкл активирующего раствора; Инкубация 30 минут при температуре (37±1)С; Промывание в аппарате «Microplate Washer»; Внесение 80 мкл рабочего буферного раствора в лунки, предназначенные для построения калибровочного графика; Внесение в эти лунки по 20 мкл концентратов калибровочных проб и контрольного образца; Внесение в остальные лунки по 100 мкл разведений анализируемых образцов; Инкубация 45 минут при температуре (37±1)С; Промывание в аппарате «Microplate Washer»; Внесение по 100 мкл на лунку раствора конъюгата; Инкубация 30 минут при температуре (37±1)С; Промывание в аппарате «Microplate Washer»; Внесение по 100 мкл раствора тетраметилбензидина; Инкубация 10-15 минут при температуре (22±4)С; Внесение по 50 мкл на лунку стоп-реагента; Регистрация результатов реакции фотометрически при длине волны 450 нм на аппарате « HUMAN Humareader»; Построение калибровочного графика: ось абцисс - концентрация иммуноглобулина, ось ординат - оптическая плотность. Определение иммуноглобулинов IgG, IgA в слюне производили с использованием диагностических моноспецифических сывороток против IgA и IgG человека (производитель - филиал «МЕДГАМАЛ» ГУ НИИЭМ имени академика Н.Ф. Гамалеи РАМН, г.Москва). Перед употреблением сухую сыворотку и контрольный образец растворяли добавлением в каждую ампулу 0,5 мл дистиллированной воды. Препараты должны растворяться в течении 5 минут. Количественное определение искомого иммуноглобулина проводили методом радиальной иммуно диффузии в геле [149]. В основу исследования положен метод Манчини, который основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемого препарата в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание искомого иммуноглобулина в исследуемых образцах определяли относительно контрольного образца с известной концентрацией этого иммуноглобулина. На стеклянную пластинку (90 х 120 мм), покрытую тонкой агаровой пленкой, помещали латунную П-образную рамку толщиной 1 мм, сверху покрывали второй стеклянной пластинкой, смоченной гидрофобной жидкостью и скрепли зажимами. Пространство между пластинками заливали смесью агара и моноспецифической сыворотки равномерным слоем в количестве 9 мл. Для получения смеси 3% агар в веронал-мединаловом буферном растворе в концентрации 0,1 моль/куб. дм (рН 8,56) смешивали при температуре 55-57С с равным объемом сыворотки против иммуноглобулина, взятого в таком разведении, чтобы конечная концентрация соответствовала рабочему разведению, указанному на ампуле. Сыворотку против искомого иммуноглобулина разводили в веронал-мединаловом буферном растворе в концентрации 0,1 моль/ куб. дм (рН 8,56). После застывания смеси верхнее стекло снимали. В слое агара пробойником вырезали лунки диаметром 2 мм на расстоянии 15 мм одна от другой. В первый ряд лунок микрошприцем вносили по 2 мкл контрольного образца -очищенного иммуноглобулина, в разведениях 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; в остальные лунки - исследуемую слюну. Пластины выдерживали во влажной камере в течении 24-48 часов при температуре 16-20 С.
Оценку линий и колец преципитации, соответствующих искомому иммуноглобулину, проводили через 48 часов.В реакции радиальной иммунодиффузии в геле при взаимодействии сыворотки с иммуноглобулином, содержащим 1-2 мг белка, должны образовываться кольца преципитации. Пластины окрашивали раствором амидошварца (1г краски на 1 л 7% уксусной кислоты). После окраски на пластинах с РИД измеряли диаметр колец преципитации. Окрашенные пластины сканировали, затем вводили в программу Excel, где по количеству пикселей (точек на кольце преципитации) вычисляли диаметр кольца.
Строили график, где на оси ординат квадраты радиусов колец преципитации в миллиметрах, полученные с разными разведениями контрольного образца, а на оси абцис - соответствующие этим кольцам концентрации контрольного образца иммуноглобулина в мг/мл. Значение концентрации иммуноглобулина определяли по таблице, рассчитанной для каждой серии диагностикумов с использованием компьютерного анализа. Активность лизоцима (Liz) определяли в смешанной слюне в процентах. Ротовая жидкость забиралась в утренние часы, натощак, методом сплевывания в стерильную пробирку. Активность лизоцима смешанной слюны определяли фононефелометрическим методом В.Г.Дорофейчук (1968) [20].
Математико-статистическое обоснование выбора и оценка диагностических возможностей индексных критериев оценки состояния тканей пародонта в процессе диспансеризации
Кровоточивость десен была выявлена у 38,1±0,6% (интенсивность 2,2±0,11 сегмента) городских мальчиков и 33,4±0,9% (интенсивность 1,8±0,05 сегмента) городских девочек, у 36,9±0,5% (интенсивность 2,6±0,14 сегмента) сельских мальчиков и 34,2±0,8% (интенсивность 2,1±0,13 сегмента) сельских девочек 15 лет. При статистическом анализе сравнения всех этих групп между собой достоверных отличий не выявлено (р 0,05).
Распространенность зубного камня у городских мальчиков составила 24,8±0,7% (интенсивность 1,9±0,12 сегмента) и 24,2±0,4% (интенсивность 1,4±0,09 сегмента) для городских школьниц, у сельских мальчиков 43,7±0,9% (интенсивность 2,4±0,11 сегмента), а у сельских девочек 36,9±0,6% (интенсивность 2,6±0,14 сегмента). Математическая обработка данных выявила статистически значимые (р 0,05) при сравнении наблюдаемых групп различия между однополыми группами городских и сельских подростков как при оценке распространенности, так и интенсивности признака зубного камня индекса CPI. При этом следует отметить, что распространенность и интенсивность зубного камня была статистически значимо (р 0,05) выше у 15-летних жителей сельских районов Кемеровской области. Среди нозологических форм патологии СОПР была выявлена хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция (МКБ-10: В00.2) у 15,6±0,5% городских мальчиков, 13,8±0,7% городских девочек, 16,2±0,5% сельских мальчиков и 14,3±0,8% сельских девочек. Статистической значимости различий показателей распространенности герпеса в группах не выявлено (р 0,05). Распространенность хейлита (МКБ-10: К 13.0) у городских мальчиков составила 26,2±0,7%, городских девочек - 7,2±0,5%, сельских мальчиков -27,5±0,3%, сельских девочек - 8,2±0,8%. Важным фактором, повлиявшим на частоту выявления хейлита у подростков Кемеровской области, можно считать то, что эпидемиологическое исследование проводилось в осеннее-зимний период года. Так выявлены статистически значимые (р 0,05) различия между группами мальчиков и девочек одного района проживания - у девочек-подростков частота выявления хейлита более чем в три раза ниже, чем у мальчиков, что свидетельствует, скорее всего, о регулярной защите красной каймы губ девочками гигиенической либо косметической помадой.
Оценка гигиенического ухода за зубами с применением индекса гигиены (ОШ-S Green-Vermillion) (рис.20) показала, что хороший уровень гигиены имеют 17,8±0,6% городских мальчиков, 38,8±0,2% городских девочек, 6,4±0,5% сельских мальчиков и 7,8±0,4% сельских девочек. Расчет достоверности различий показал, что однополые группы городских и сельских детей статистически высокозначимо отличаются друг от друга (/? 0,001). Так в группе мальчиков городского проживания в три раза чаще встречается хорошая гигиена полости рта, а у девочек в пять раз. Между уровнями гигиены городских подростков мужского и женского пола имеются статистически значимые различия (р 0,05). Частота хорошей гигиены среди сельских 15-летних школьников не имеет статистически значимых отличий (р 0,05) при сравнении мальчиков и девочек.
Удовлетворительный уровень гигиены определен у 44,3±0,3% городских мальчиков, 40,7±0,8% городских школьниц, 20,7±0,7% сельских мальчиков и у 43,4±0,5% сельских девочек. Показатели мальчиков имели статистически значимые отличия (р 0,05) при сравнении города и села, аналогичные данные для девочек математически не отличались (р 0,05). Дети одного района проживания имели достоверную разницу показателей распространенности удовлетворительной гигиены среди школьников мужского и женского пола (р 0,05) сельского района.
Плохая гигиена наиболее чаще определялась у сельских мальчиков -72,9±0,5%, у сельских девочек - 48,8±0,3% и городских мальчиков -37,9±0,7%. Наименьшая распространенность плохого гигиенического ухода среди городских девочек - 20,5±0,9%. Группы одного пола разных районов проживания имеют статистически высокозначимые различия (/? 0,01) по этому показателю (сравнение мальчиков - /?=0,00558, сравнение девочек - =0,00783). Математическая обработка выявила также различия (р 0,05) и между разнополыми группами одинакового местожительства в регионе (сравнение городов -р=0,04152, сравнение сельских районов —/7=0,02811).
Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что уже в 15-летнем возрасте распространенность заболеваний пародонта в Кемеровской области приближается к высокому уровню, при этом очевидны различия городских и сельских детей по частоте здорового пародонта, распространенности и интенсивности зубного камня и, особенно, уровням гигиенического ухода за полостью рта, где худшие показатели зарегистрированы у подростков в сельской местности.
В изучении критериев оценки пародонта и СОПР когорты из 600 человек, соответствующей возрастному критерию ВОЗ (35-44 года) для оценки стоматологического статуса взрослых, в стоматологическое эпидемиологическое обследование в рамках настоящей НИР ввели половые различия для сравнения показателей групп. Для исключения влияния профессиональной патологии в данной части обследования участвовали лица, работа которых не связана с профессиональными вредностями.
В связи со значительной миграцией населения на протяжении жизни у взрослых исключено сравнение сельского и городского населения, но введено кодирование антропогенной нагрузки" района проживания и профессиональной принадлежности.
Распространенность патологии пародонта в возрастной группе 35-44 года достигает почти 90% (87,1 ±0,8 % у мужчин и 86,3±0,4% у женщин) в Кемеровской области. Эпидемиологические показатели состояния пародонта и СОПР у 35-44 летних представителей популяции Кемеровской области отражены в таблице 4.
