Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Интралигаментарная анестезия (обзор литературы) 13
1.1. Исторические аспекты в развитии ИЛА 13
1.2. Инструментарий для проведения ИЛА 15
1.3. Техника проведения ИЛА 19
1.4. Использование анестетика и вазоконстриктора при ИЛА 23
1.5. Механизм действия ИЛА 27
1.6. Классификация 32
1.7. Осложнения при ИЛА 33
1.8. Показания и противопоказания к ИЛА 36
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Клинико-фармакологические исследования 40
2.1.1. Исследуемые препараты 41
2.1.2. Техника ИЛА компьютерным инъектором. Аспирация 41
2.1.3. Методы оценки эффективности анестезии 43
2.1.4. Метод исследования микроциркуляции пульпы 46
2.1.5. Изучение распределения рентгенконтрастных веществ при интралигаментарной инъекции 48
2.2. Клинические исследования 51
2.2.1. Исследуемые препараты 51
2.2.2. Контингент пациентов и формирование групп 51
2.2.3. Техника ИЛА прессорным инъектором 53
2.2.4. Оценка эффективности обезболивания в клинике 54
2.2.5. Исследование показателей ССС 55
2.2.6. Статистическая обработка полученных результатов 56
Глава 3. Исследование эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии в эксперименте 57
3.1. Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина у добровольцев 57
3.1.1. Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:100 ООО 61
3.1.2. Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:200 ООО 61
3.1.3. Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:400 ООО 63
3.1.4. Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина без адреналином 66
3.1.5. Доза вводимого анестетика и эффективность ИЛА 70
3.1.6. Влияние аспирационного теста при интралигаментарной инъекции артикаина на эффективность анестезии 72
3.2. Показатели микроциркуляции в пульпе зуба после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина у добровольцев 76
3.3. Изучение распределения рентгеноконтрастных веществ и красок при интралигаментарной инъекции 82
Глава 4. Исследование эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии в клинике 84
4.1. Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина у пациентов 84
4.1.1. Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 в клинике 84
4.1.2. Эффективности интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:200 ООО в клинике 89
4.1.3. Местные осложнения после проведения интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО и 1:200 ООО 94
4.2. Безопасность интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина, основанная на мониторинге показателей сердечно-сосудистой системы у дентальных пациентов 97
4.2.1. Изменения показателей ССС при интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:100 000 97
4.2.2. Изменения показателей ССС при интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с адреналином 1:200 000 103
4.2.3. Осложнения при интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина в клинике 110
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 114
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
- Инструментарий для проведения ИЛА
- Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина у добровольцев
- Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 в клинике
- Осложнения при интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина в клинике
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном уровне адекватный контроль над болью достигается эффективной и безопасной инфильтрационной анестезией в картриджном варианте верхних и нижних зубов. Анестезия превращается в рядовую, обязательную часть дентального лечения. Исключение составляет часто неэффективная и сложная анестезия нижних моляров. С внедрением более совершенных амидных анестетиков эффективность дентальной инфильтрационной анестезии увеличилась на 32%, а проводниковых только на 11% (Петрикас А.Ж., 1987). В результате проблема обезболивания зубов нижней челюсти возросла (Гольбрайх В.Р., Мухаев Х.Х., Ефимов Ю.В., 2006.; Рабинович С.А., Зорян Е.В., Сохов С.Т., 2005), особенно при эндодонтических вмешательствах.
Пульпа зуба, главный объект эндодонтического лечения, практически представлена только болевой чувствительностью, и как особый болевой орган, признана многими клиницистами (Петрикас А.Ж., 1982; Seltzer S., 1978; Муляр А.Г. и соав., 2005). Она становится идеальным объектом для исследования болевой чувствительности (Bjorn G., Huldt S., 1947; Рубин Л.Р.1953).
Интралигаментарная анестезия (ИЛА) возникла и развивалась, как вспомогательная, относительно классической дентальной инфильтрационной и проводниковой инъекций (Jastak T.et al,1995; Malamed S.F., 1997, 2004; Robinson P.D., 2002). Постепенно она стала самостоятельной, как альтернатива мандибулярной анестезии (Malamed S.F., 1997, 2004; Glockmann T., Dirnbacher L., Taubenheim L., 2005). Немецкие исследователи (Rahn R., 2002; Asanger A, Werdlinger E. Stein C., 2006) приравняли ее к двум главным дентальным анестезиям.
ИЛА приобрела популярность благодаря распространению прессорных (мультипликационных) шприцев (Frenkel G., 1989; Lipp M., 1992; Malamed S.F., 1996). Некоторые современные технологии, заключающиеся в создании сложных инъекционных систем с машинным давлением и компьютерным управлением, такие как, автоматизированный шприц Wand, Quicksleeper «Dental Hi Tec», инъектор Anaeject «Nichika» и др. серьезно не повлияли на распространение ИЛА.
До сих пор недостаточно изучен механизм действия ИЛА. Многие авторы (Malamed S.F., 1997, 2004; Wong J.K., 2001), видя существенные качественные отличия интралигаментарной анестезии от инфильтрационной, находят некоторое сходство первой с внутрикостной. Петрикас А.Ж. (1987, 2010) считает ее разновидностью сосудистой, спонгиозной, (внутрикостной), дентальной анестезии.
Исключение циркулярного механизма ИЛА и ее сосудистой угрозы, расслабляет врача от опасности. Более того, (Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П., 2004, 2008; Грицук С.Ф., 1998; Dirnbacher T., 2003; Zugal W., 2002; Weber M., 2005) рекомендуют использовать ИЛА у пациентов группы риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время, ряд исследователей предостерегают о наличии возможных системных осложнениях при использовании интралигаментарной анестезии (Muller W., Henne J., 1991; Smith G.N., Pashley D.N., 1983). Но эти предостережения редки и относятся к 80-м годам ХХ века. 30-ти летний опыт ИЛА пока не создал опасных инцидентов, что обусловлено почти двукратным уменьшением дозы анестетика. Мониторинг сердечно-сосудистых показателей даже при классическом дентальном обезболивании, всего лишь рекомендуется в качестве выборочного контроля над уровнем АД и ЧСС (European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, 1996) и пока ещё не стал обязательной частью местной анестезии (Петрикас А.Ж., Ермилова К.В., 2008).
Разработка и графическое представление сложного механизма, казалось, простой инъекции в периодонтальную связку, обещает объяснение многих особенностей этой анестезии и местного обезболивания в целом.
Зона (протяженность) анестезии редко становится предметом исследования дентального обезболивания, хотя она была включена в оценочный реестр фармкомитетом СССР еще в 1984 году. Этот вопрос, тем более, недостаточно изучен и при интралигаментарной анестезии. Более того, существует мнение, что последняя является селективной однозубной анестезией (Khedary A.J., 1982.; Malamed S.F., 2004 и др.), что позволяет ее применять в диагностических целях (Кононенко Ю.Г. с соав., 2004, 2008; Рабинович с соавт., 2009; Cohen S.A., Brown D.C. 2002; Glockmann E, Dirnbacher T., Taubenheim L., 2005; Zugal, W., 2005 и др.).
Противоречивы данные по технике интралигаментарной анестезии (месту инъекции, числу вколов), по дозе анестетика (объему, концентрации вазоконстриктора), по эффективности (глубине, скорости наступления, продолжительности, протяжённости), по местным и общим осложнениям (частоте, влиянию на сердечно-сосудистую систему). Поэтому исследования, посвящённые более детальному изучению вопросов эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии разными комбинациями 4% артикаина с адреналином, а также представление механизма её действия, остаются актуальными.
Цель исследования:
Оценить эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии комбинациями 4% артикаина с адреналином в эксперименте и при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зуба, а также представить ее механизм действия в виде графической модели.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели эффективности ИЛА (глубину, скорость наступления, продолжительность) 4% раствором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.
2. Исследовать протяженность (зона) обезболивания при ИЛА 4% раствором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.
3. Оценить уровень местных и общих осложнений в ответ на интралигаментарное введение 4% растворов артикаина с разным разведением адреналина.
4. Изучить частоту аспирации при ИЛА.
5. Изучить реакцию сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений) в ответ на интралигаментарное введение 4% раствора артикаина с разным разведением адреналина.
6. Изучить состояние микроциркуляции в пульпе зуба при проведении ИЛА 4% раствором артикаина гидрохлорида с разным разведением адреналина.
7. Рентгенологически изучить распространение жидкости при интралигаментарной инъекции на трупе.
8. Представить графически гипотетический сосудистый механизм действия ИЛА.
Научная новизна
1. Существенно уточнена гипотеза о внутривенном механизме ИЛА.
2. Впервые установлена прямо пропорциональная связь высокой эффективности интралигаментарной анестезии с положительной аспирацией.
3. Впервые показано, что глубокие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены сосудистым введением анестетика, содержащего адреналин.
4. Впервые представлена многофакторная оценка эффективности ИЛА (глубина, скорость наступления, продолжительность, зона, частота успеха) при применении 4% артикаина с разным разведением адреналина и без него.
5. Впервые изучено в мониторинге влияние ИЛА 4% артикаином с разным разведением адреналина и разной дозировкой на показатели сердечно-сосудистой системы (АД и ЧСС).
6. Впервые установлено влияние дозы анестетика при ИЛА на порог болевой чувствительности пульпы.
7. Впервые установлено влияние исходного уровня АД на возникновение побочных общих реакций при поведении ИЛА.
8. Впервые изучено влияние ИЛА с 4% артикаином с разным разведением адреналина и без него на микроциркуляцию в пульпе зуба.
9. Впервые оценены и классифицированы местные осложнения ИЛА.
10. Впервые в качестве дополнительных критериев эффективности ИЛА оценены и использованы положительная аспирация и субъективное ощущение – «одеревенение» зубов.
11. Впервые рассчитана безопасная скорость введения анестетика прессорным шприцем.
Практическая значимость
Интралигаментарная анестезия является самостоятельным способом местного обезболивания. Ее не следует рассматривать только как дополнительный метод дентальной анестезии. ИЛА, позволяет проводить кратковременные, а при управлении дозированием и продолжительные вмешательства.
Основой успешной ИЛА при обезболивании нижних боковых зубов является не только выбор анестетика, а и применение нескольких вколов (1-5, в среднем 3,2).
Дентальные местные анестетики на основе 4% артикаина при ИЛА должны применяться только в комбинации с вазоконстрикторами (адреналином). Уменьшение концентрации вазоконстриктора с 1:100 000 до 1:200 000, мало влияет на успех обезболивания, но влияет на продолжительность и зону, а также увеличивает эффективную дозу анестетика. Исключение вазоконстриктора из 4% артикаина при ИЛА ведет к почти полной потере эффективности.
Для обеспечения безопасности ИЛА, доза и концентрация адреналина должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.
Применение мониторинга сердечно-сосудистых показателей у пациентов, должно распространяться не только для классических анестезий, но прежде всего для ИЛА.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. ИЛА является самостоятельным и эффективным методом обезболивания. Местный анестетик на основе 4% артикаина, должен обязательно содержать вазоконстриктор. Использование 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 1:200 000 при ИЛА обеспечивают высокую степень глубины анальгезии. Снижение концентрации вазоконстриктора в местном анестетике приводит к уменьшению эффективности анестезии. ИЛА на нижних молярах достигается несколькими вколами.
2. Интралигаментарная инъекция у большинства пациентов сопровождается изменениями ЧСС и систолического АД в сторону увеличения – симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей – парасимпатическая реакция.
3. Для обеспечения безопасности ИЛА необходимо проводить мониторинг АД и ЧСС и учитывать их исходный уровень. Доза и концентрация адреналина при ИЛА должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.
4. Все общие осложнения в ответ на интралигаментарное введение местного анестетика делятся на гипертензивные и гипотензивные.
5. ИЛА является сосудисто-диффузионной региональной анестезией.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику врачей стоматологов терапевтического отделения поликлиники ТГМА Росздрава.
Материалы диссертации и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ТГМА для студентов стоматологического факультета, клинических интернов и ординаторов.
Апробация диссертации
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2008.; на VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии» Москва, 2009.; VIII Научная конференция специалистов. Tishreen university, Faculty of Dentistry. Lattakia, Syria. 2010.
Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, пародонтологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры ФПДО и ФПС, стоматологии детского возраста, с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии 27.12.2010 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованной ВАК, 2 в иностранной печати (Израиль). Получено 2 патента на изобретение и 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5-и глав (обзор литературы, материал и методы исследования, исследование эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии в эксперименте, эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии в клинике, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, протоколов исследования (приложение 1 и 2) и списка литературы, включающего 226 источников (81 отечественных и 145 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, из них 21 страницу составляет список литературы, иллюстрирована 53 рисунками и 38 таблицами. Работа выполнена по плану НИР ТГМА.
Инструментарий для проведения ИЛА
Инъекционные системы. Прессорные шприцы с мультипликационными устройствами, представленными многоступенчатой системой рычагов? стали главным инструментом ИЛА. Сила пальцев оператора усиливалась механизмом мультипликатора в 2-3 раза.
На данный момент мы рассматриваем две разновидности прессорных инъекторов: шприц-пистолет и шприц-авторучка.
Инъекционные системы типа пистолет представлены несколькими фирмами Peri-Press (LKB Oroducts, Австралия) [99] и Ligmaject (Dental Houses Australia). Сила, развивающаяся при впрыскивании раствора в периодонт этими шприцами варьирует от 10 до 344 N (ньютонов) [147]. При одном нажатие на рычаг в ткани инъецируется сразу 0,2 мл анестетика. J. A. Giovannitti, T. A. Nique (1982) [119] указывают на опасность травмы периодонта таким объемом анестететика.
В середине 80 годов был разработан шприц с механизмом, ограничивающим силу впрыскивания примерно на 100 N [185]. Эта система вошла в обращение под названием Ultraject (Sanofi-Aventis) [164]. За одно нажатие вводится — 0,06 мл раствора. При этом снижается опасность слишком быстрого введения [132, 138, 152].
В этих шприцах также не исключено развитие чрезмерного давления [181], приводящего не только к расколу картриджей, но и к травме тканей па- родонта [115, 164]. Единственная возможность управлять давлением заключалась в ограничении нагрузки при нажатии на рычаг за счет удлинения времени впрыскивания MA согласно формуле: давление = объем / время [217].
Представителями данного типа инъекторов является Citoject (Bayer, Германия), Nraling( Miltex Compani, Jnc.Bethpage), Paroject (фирма Ronvig, Дания), «Miniject» (Anthogyr, Франция), ИС-01-1 и ИС-03 (Мединфодент, Россия) [77] и др. Эти шприцы выглядят менее устрашающе для пациентов и по внешнему виду напоминают авторучку [129]. По этой причине некоторые врачи используют эту инъекционную систему у пациентов, которые «боятся шприца» и при классических инфильтрацтонных и проводниковых методах обезболивания [111, 112].
Важной особенностью прессорных шприцев, является фрагментарное введение анестетического раствора, в отличие от традиционного непрерывного введения, при котором возможно случайное быстрое попадание анестетика в ток крови. Последний может формировать «большую волну» (болюс, ин- флюкс, вброс) концентрированного анестетика, которая достигает мозговых центров, вызывая токсическую реакцию [136].
В 1998 году появился новый тип дозируемых прессорных шприцов (коле- со-прессорных) Soft.Ject (Henke-Sass Wolf, Tuttlingen; MDS Medical & Dental Service, Hhr-Grenzhausen), считающийся третьим поколением инъекторов [163] (рис. 1.3).
Особенностью его является отсутствие рычагов для сжатия, которые заменяются колесом и дают возможность при введении анестетика, большим или указательным пальцем ощущать и контролировать сопротивление тканей, противодействуя ему. Как видим из обзора у этого шприца был предшественник (рис. 1.1).
Американская дентальная ассоциация в 1983 году [201] узаконила статус интралигаментарной анестезии, рекомендовав её для широкой практики, включая септические проблемы.
Следующим поколением инъекционных шприцев явилось появление компьютеризованных и автоматизированных шприцев. Первым в 1997 появился электронный инъектор «Wand» [117], представленный американской фирмой «Milestone Scientific» (Livingston, N. J.) и впервые апробированный в России в 1999 г. [58]. Главная анестезиологическая идея этого сложного устройства состояла в том, что с помощью насоса создается высокое давление и обеспечивается медленное регулируемое введение жидкости, которое контролируется микропроцессором и не зависит от плотности ткани [52]. Инъекционная система «Wand», является более современным повторением шприца Lafargue (1965).
Капля анестетика в системе «Wand» при вколе в ткань опережает иглу, делая инъекцию менее ощутимой. Этот принцип, названный «SloFlow», должен сохраняться и при обычном ручном введении. Но автоматика делает это более надежно. С помощью такого шприца можно проводить аспирацию. В управлении инъектором используется ножная педаль.
В Японии разработан подобный электронный инъектор «Anaeject» (Nichika). Он контролирует скорость введения анестетика: низкая — 1 мл за 180 с, средняя — 1 мл за 90 с, и высокая — 1 мл за 60 с. Но с его помощью нельзя проводить аспирацию.
Последней из появившихся электронных систем для дентальной анестезии, можно считать «QuickSleeper», выпущенный французской фирмой «Dental Hi Тес» в 2006 году [65]. В отличие от предыдущих автоматизированных шприцев, помимо насоса и медленного введения с постоянной скоростью, регулируемой микропроцессором, инъектор содержит мотор, который может вращать иглу для перфорации кортикальной пластинки альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти [106, 168].
Аспирация при ИЛА с помощью прессорных шприцев невозможна, поэтому аспирационный аспект интралигаментарной инъекции не исследован. Он ещё не изучен и с помощью компьютерных инъекционных устройств. Оценка частоты аспирации при интралигаментарной, интрасептальной и внутрикостной анестезии существует в виде гипотезы, которую представил S.F. Malamed (1997, 2002, 2004) [159, 159 А, 161]. Он, рассматривает эти инъекции как инфильтрационные, считая, что при ИЛА аспирационный тест составляет 0 %.
Несмотря на большой арсенал инъекционных систем, ряд авторов ещё в начале 80 годов прошлого столетия проводили ИЛА стандартным шприцем и иглами [157, 214].
Используемые иглы. Для интралигаментарной анестезии должны применяться специальные иглы (канюли) [120, 130]. Особенностью их является короткая заточка, уменьшающая глубину вкола и предотвращающая отлом вершины иглы при контакте с костью или корнем зуба. Короткая игла обеспечивает адекватную жёсткость, препятствующую её поломке при инъекции. Но в тоже время сохраняется возможность изгиба для достижения труднодоступных мест. W. Williams (2001) [219] выступает против изгибания иглы, хотя американские и немецкие авторы широко этим пользуются.
Рекомендуемая для инъекции игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм (30G) [8, 16, 18, 29, 33, 104, 121, 130, 132, 146, 209, 222]. Castagnola et al. (1980) [95] считают, что с помощью таких игл появляется единственная возможность для проникновения в периодонтальную щель.
R.E. Walton, В J. Abbott (1981) [214], S.F. Malamed (1982 и 1997) [157, 159], G.N. Smith, R.E. Walton (1983) [199], A. Castellucci (2004) [96] напротив полагают, что лучшие результаты могут быть получены при использовании игл 25-27 G (0,4-0,5 мм).
Изменение болевого порога зубов после интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина у добровольцев
Во всех 26 случаях интралигаментарных инъекций имело место полное выключение болевой чувствительности тестированного Н6.
Анестезия первого моляра, а часто и соседних зубов развивалась сразу (менее минуты) и с максимальной глубиной для Н6 — 200 мкА (рис. 3.1). ИЛА 1-м вколом в десневую борозду была достаточной в 1-м случае, 2 вколами — в 4; 3 — в 11; 4 — в 10 случаях. Количество вводимого анестетика в каждую пародонтальную мишень колебалось от 0,17 мл до 0,4 мл и в среднем составило 0,26 мл.
В среднем для наступления пульпарной анестезии тестируемого 1-го нижнего моляра было необходимо 3,15 вколов. Количество введенного анестетика составило в среднем 0,83 мл.
Селективная пульпарная анальгезия только первого нижнего моляра наблюдалась у 4-х субъектов. Обезболивание одновременно 2-х зубов имело место в 2 случаях; 3-х зубов — в 5-ти случаях; 4-х — в 8; 5-ти — в 3; 6 — в 1-м и 7 зубов — в 3 случаях. В среднем блокировалось 3,65 зуба.
Обезболивание второго нижнего моляра (Н7) наблюдалось у 19 субъектов, Н5 — у 22, Н4 — у 14, НЗ — у 4, Н2 — у 5, Н1 — у 4 и даже Н1 противоположной стороны у 1 испытуемого (рис. 3.2).
Продолжительность пульпарной анальгезии при ИЛА в среднем была следующей: Н6 — 33,26 мин (5—40 мин), Н7 — 15,19 мин (5-65 мин), Н5 — 16,38 мин (1-50 мин), Н4 — 6,35 мин (5-35 мин), НЗ — 1,35 мин (5-15 мин), Н2 — 2,5 мин (5-20 мин), Н1 — 0,77 мин (1-10 мин), Н1 зуба противоположной стороны 0,19 мин (до 5 мин) (рис. 3.2).
Зона пульпарной анестезии распространялась как мезиально, так и дис- тально. По числу обезболенных зубов больше мезиально (дистально до Н7, мезиально — до Н1 противоположной стороны) (табл. 3.1). Эффективность, продолжительность и распространённость пульпарной анальгезии после ннтралигаментарной инъекции 4% артикаином с адреналином 1:100 ООО у Н6 26 субъектам при средней дозе 0,86 мл
Примечание: Число случаев пульпарной анальгезии (более 100 мкА)/ Общее число исследуемых случаев Эффективность (в %) При исследовании зоны анестезии был обнаружен факт выпадения из зоны пульпарной анальгезии отдельных зубов в 3 случаях — мозаичность ИЛА (табл. 3.2).
Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 в клинике
ИЛА 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 была проведена у 130 пациентов (46 мужчин и 84 женщин), в возрасте от 17 до 72 лет. Обезболивание применялось при лечении 136 моляров: 91 по поводу кариеса (одонтотомия) и 45 необратимых форм пульпита (пульпотомия, пульпэктомия) (табл. 4.1).
Пациенты указывали на «одеревенение» зуба или чаше нескольких зубов, что являлось косвенным признаком обезболивания. В зону анестезии, на основании ощущений пациента («одеревенение» зуба), попадало от 1 до 11 зубов. Обезболивание 1 зуба наблюдалось в 46 (35,4 %) случаях, 2 зубов — в 2 (1,5 %), 3 — в 19 (14,6 %), 4 — в 12 (9,2 %), 5 — в 19 (14,6 %), 6 — в 16 (12,3 %), 7 — в 11 (8,5 %), 8 — в 3 (2,3 %), 9 и И — по 1 случаю (0,8 % и 0,8 %) (рис. 4.1). Полное обезболивания зуба, подвергнутого лечению, имело место во всех случаях, кроме 4 зубов с кариесом из-за нарушения техники.
В среднем в зону «чувственной» анестезии входило 3,59±0,21 зуба. У 76 (58,5 %) пациентов в зону обезболивания с ощущением лёгкой парестезии попадали и мягкие ткани: губа, угол рта, подбородок и кончик языка. Парестезия длилась практически до конца анестезии и проходила за несколько минут до появления чувствительности в зубе. Длительность парестезии мягких тканей, когда она развивалось, всегда была меньше анестезии пульпы зуба.
Клиническая эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО при лечении кариеса зубов в клинике
Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО при препарировании 91 зуба с кариесом представлена в табл. 4.2.
При лечении кариеса (91-100 %) безболезненная обработка твёрдых тканей была произведена в 87 (95,6 %) случаях.
В 2 (2,2 %) случаях болезненность появилась слишком быстро — на 5 мин после лечения.
В 2 (2,2 %) случаях ИЛА не удалась. В одном из них после второго, оказавшегося неглубоким вкола, наблюдалось вытекание раствора. При третьем вколе произошёл раскол карпулы. Во втором случае третий вкол сопровождался закупоркой иглы, а четвертый расколом карпулы. Из-за предыдущего болезненного опыта неэффективного проводникового обезболивания пациенты согласились на проведения ИЛА на другой день. Повторная инъекция была успешна.
Зона обезболивания была многозубна, что позволило в 5 случаях провести безболезненное лечение кариеса нескольких зубов в одно посещение.
Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 при лечении 45 зубов с пульпитом представлена в табл. 4.3. Во всех случаях анестезия наступала сразу на первой минуте. Эффективность ИЛА оценивалась по крайним вариациям: полная или недостаточная, когда требовалась дополнительное обезболивание в процессе лечения. В условиях эндодонтии анестезия считалась полной, если удаление корневой пульпы и препарирование каналов были безболезненными. Безболезненное вскрытие и последующие манипуляции в пульпарной камере, до экстирпации корневой пульпы, оценивали как полную анестезию при пульпотомии.
Во всех случаях при лечении пульпита эффективность анестезии была полной (45-100%), что доказывается безболезненным вскрытием и манипулированием на уровне коронковой пульпы (пульпотомии). Успех был обусловлен и более строгим отношением к технике ИЛА.
У 36 (80 %) пациентов времени на безболезненную пульпэктомию с пломбированием каналов в моляре было достаточно — 52,53±2,05 (от 25 до 80) мин. Среднее число вколов при этом составило 3,06±0,13. В среднем введено 0,85±0,04 мл анестетика.
Эффективность интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО при лечении пульпита зубов в клинике
У 9 (20 %) пациентов при манипуляциях на корневой пульпе от 5 до 45 мин появлялась болезненность, что привело к необходимости «закрепительного» обезболивания: внутрипульпарная (внутриканальная) инъекция или девитализация. У этих пациентов средняя продолжительность анестезии составила 22,22±4,14 мин, число вколов 2,3±0,37 и дозе анестетика 0,58±0,08 мл.
Математический анализ выявил прямую корреляционную связь между дозой и временем (г = 0,39), т.е. с увеличением дозы растёт и продолжительность анестезии. Взаимосвязи между числом вколов и зоной, а также дозой и зоной не обнаружено (г = 0,05; г = 0,2, соответственно).
Мы провели сравнительный анализ успеха интралигаментарной анестезии 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 при лечении кариеса и пульпита (пульпотомия, пульпэктомия) с учетом некоторых средних клинических показателей ИЛА. Данные представлены в таблице 4.4.
Осложнения при интралигаментарной анестезии 4 % артикаина с разными разведениями адреналина в клинике
Согласно концепции А.Ж. Петрикаса, К.В. Ермиловой, М.А. Дубовой и др.(2005) [31], основанной на мониторировании АД и ЧСС до и сразу после анестезии, увеличение или уменьшение систолического давления указывает на направленность возможных системных реакций по симпатическому (ги- пертензивному) или парасимпатическому (гипотензивному, обморочному) типу. Учитывая сосудистый механизм ИЛА, тем более, реально ожидать системные реакции в результате венозного введения 4 % артикаина с адреналином 1:100 000 и меньше 1:200 000.
Побочные явления наблюдались после ИЛА 4 % артикаина с адреналином 1:100 000 у 22 (16,9 %) из 130 пациентов, и у 14 (18,7 %) из 75 после ИЛА 4% артикаина с адреналином 1:200 000 (табл. 4.18). Осложнения протекали по 2 типам. Для первого — симпатического (гипертензивного) типа, было характерно появление тревожности, дрожания и тремора рук, учащение пульса, головная боль, иногда с тошнотой и бледностью. Второй — парасимпатический, выражался слабостью, головокружением, бледностью и некоторым уре- жением пульса, иногда потерей сознания.
Все эти общие реакции происходили во время введения анестетика, что связано с прямым влиянием адреналина на вегетативную нервную систему при попадании раствора в циркуляторное русло.
При интралигаментарной анестезии 4% артикаином 1:100 ООО осложнения протекали по гипертензивному типу реакций у 18 (81,9%) пациентов, по гипотензивному у 4 (18,1 %) больных. При ИЛА 4 % артикаином с адреналином 1:200 ООО типу осложнения встречались у 6 (42,9 %) пациентов по гипертензивному и у 8 (57,1 %) пациентов по гипотензивному
Таким образом, при использовании дозы адреналина 1:100 ООО число пациентов, у которых отмечается гипертензивный тип реакции, достоверно больше, чем при использовании меньшей дозы вазоконстриктора 1:200 000 (р 0,05).
Представляют интерес следующие клинические случаи.
Пациент О.С.А., 17 лет, после интралигаментарной анестезии 0,6 мл 4 % артикаина 1:100 000 резко побледнел, сообщил, что почувствовал легкую слабость, САД снизилось до 94 мм рт. ст. (со 129 до вмешательства), пульс уменьшился на 4 уд/мин. Через 2 мин общее состояние нормализовалось (САД — 100/75, ЧСС — 75).
Больной Ш.В.К., перенес инфаркт миокарда 10 месяцев назад. САД до и после ИЛА 0,7 мл 4 % артикаина 1:100 000 — 124 и 146 мм рт. ст., ЧСС — 65 и 72 уд/мин, соответственно. Появились боли за грудиной; больной принял нитроглицерин. Боли уменьшились и прошли через 7 мин.
Больная Ж.В.Н., 68 лет, страдает гипертонической болезнью, САД до и после ИЛА 0,8 мл брилокаина с адреналином 1:100 000 — 160 и 194 мм рт. ст., частота пульса — 90 и 96 уд/мин, соответственно. Появилась головная боль, приняла диратон. АД через 15 мин 174/110 мм рт. ст. Общее состояние и самочувствие удовлетворительное. Проведено лечение пульпита: экстирпация, пломбирование каналов, временная пломба. Рекомендовано обратиться к лечащему терапевту.
У пациента М.В.П., 63 лет, гипертоника, после ИЛА 0,6 мл 4 % артикаи- ном с адреналином 1:100 ООО, возникли ощущения сердцебиения, головная боль, тревожность, бледность. АД до ИЛА составило 155/96 мм рт. ст., ЧСС — 53 уд/мин, после инъекции — АД 181/98 мм рт. ст., ЧСС — 51 уд/мин. Принял таблетку коринфара, через 15 мин общее состояние и самочувствие нормализовалось. АД — 147/86 мм рт ст, ЧСС — 62 уд/мин.
Пациентка Н.А.В, 22 года, сразу после введения 1,3 мл 4 % артикаина с адреналином 1:200 000 АД повысилось со 110/82 до 121/97, ЧСС с 83 до 96 уд/мин. Появилось чувство тревоги, сердцебиение, тремор рук, потливость. В течение 5 мин общее состояния нормализовалось. В конце лечения АД составило 116/89, ЧСС 84 уд/мин. Через один час после завершения лечения у пациентки снова появилась головная боль, тремор рук, недомогание, температуры тела повысилась до 37,3. Симптомы прошли полностью через 38 часов. При обращении на следующий день были жалобы на незначительную головную боль. АД составляло 143/114 мм рт. ст., ЧСС — 99 уд/мин. Пациентка направлена к участковому терапевту.
Пациент П.Ж.Л., 23 года, через 2 мин после интралигаментарного введения 1,2 мл 4 % артикаина с адреналином 1:200 000 почувствовал резкую головную боль, тошноту, появилось ярко выраженное расширение кровеносных сосудов на белках глаз. АД до введения МА составляло 138/91 мм рт. ст., ЧСС — 55 уд/мин, сразу после ИЛА АД — 128/91 мм рт. ст. и ЧСС повысилась до 66 уд/мин. На момент появления жалоб — через 2 мин после инъекции, АД повысилось до 158/114 мм рт. ст., ЧСС понизилась до 56 уд/мин. Была сделана внутримышечная инъекция пипольфена с дибазолом, но головная боль не уменьшилась. Через 40 мин АД — 154/107 мм рт. ст., ЧСС — 58 уд/мин. Стоматологическое вмешательство не проводилось. Вызвана бригада скорой помощи.
