Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.1. Этиология и патогенез поражения слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой 10
1.1.2. Критерии диагноза синдрома Шегрена. Дифференциальная диагностика синдрома и болезни Шегрена 18
1.2. Методы обследования слюнных желёз 22
1.3. Морфологическое исследование биоптатов малых слюнных желёз. 32
1.4. Офтальмологические изменения у больных СШ 45
1.5. Изменения в слюнных железах у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой 46
1.6. Биологические модели аутоиммунных заболеваний 55
Глава 2 Материалы И Методы 61
2.1. Материал исследования 61
2.1.1. Характеристика морфологического материала 68
2.1.2. Экспериментальный материал 69
2.2 Методы исследования 70
2.2.1. Клинические и лабороторные методы исследования. ..70
2.2.2. Морфологические методы исследования 75
2.2.3. Офтальмологические методы исследования 77
Глава 3 Результаты собственных исследований 78
3.1. Экспериментальный раздел. Модели аутоиммунных заболеваний 78
3.2. Клинический раздел 83
3.2.1. Характеристика больных контрольной группы 83
3.2.2.Характеристика больных ревматоидным артритом с системными проявлениями 84
3.2.3. Характеристика больных ревматоидным артритом с полиартритической формой 102
3.2.4. Характеристика больных системной красной волчанкой 113
3.3. Сравнение полученных результатов 127
3.4. Динамические изменения в слюнных железах у больных СШ в сочетании с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой 160
3.4.1. Динамические изменения в слюнных железах у больных СШ в сочетании с ревматоидным артритом 160
3.4.2. Динамические изменения в слюнных железах у больных СШ в сочетании с системной красной волчанкой 174
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 184
Выводы 196
Практические рекомендации 198
Список литературы 199
- Этиология и патогенез поражения слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой
- Критерии диагноза синдрома Шегрена. Дифференциальная диагностика синдрома и болезни Шегрена
- Характеристика морфологического материала
- Экспериментальный раздел. Модели аутоиммунных заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания слюнных желёз при аутоиммунных процессах неоднократно описаны в литературе (Варшавский А. И., 1999; Денисов А. Б., 2000; Колесов В. С, 1987; Павлова М. Л., 2001; Перминова И. С, 1983; Пожарицкая М. М, 1989; Раденка-Лоповок С. Г, 1989, 1997; Ромачёва И. Ф., 1973; Ронь Г. И., 1985, 1992; Симонова М. В., 1982, 1997, 2000; Andonopoulos А. Р., 1987; Moutsopolos Н. М., 1979; Fox R. L, 1985; Bray J., 1999; Daniels Т.Е., 1994; Matsumura R., 1998; Patel Y.I., 2000; Kalk W.W., 2002;) и др. Эти работы посвящены клинической и морфологической характеристике слюнных желёз при БШ и СШ. Особенности поражения слюнных желёз при СШв сочетании с РА и СКВ отражены в работах А. И. Варшавского, 1999; М. В. Симоновой, 1982, 1997, 2000; А. P. Andonopoulos, 1987; С. Bodeutsch, 1991; L. М. Syrjanen, 1982; L. М. Helenius, 2001, Т. Uhlig, 1999 и др.
Однако большинство авторов описывали БШ, дифференциальная диагностика между БШ и СШ часто проводится по клинико-иммунологическим показателям, а состояние слюнных желёз не учитывается, в некоторых работах больные с БШ и СШ были объеденены в одну группу (Ронь Г. И., 1992). Однако, практика показывает, что несмотря на схожесть эти заболевания имеют различный характер течения. Было отмечено, что заболевания слюнных желёз сопровождаются нарушениями со стороны иммунной и других систем организма (эндокринной, нервной, пищеварительной, дыхательной), что связано с тем, что слюнные железы играют определённую роль в поддержании многих параметров гомеостаза организма (Алексеева О. П., Комарова А. Г., 1994; Денисов А. Б., 2000; Афанасьев В. В., 1994).
Известные формы патологии слюнных желёз, которые обозначаются как сиаладеноз и сиаладенит часто имеют сходное клиническое течение. В последнее время широко обсуждается вопрос о возможном переходе
сиаладеноза в сиаладенит, однако сведения о таком переходе у больных с аутоиммунными заболеваниями отсутствуют (Афанасьев В. В., Щипский А.4 В., 2001; Фахрисламова Л. Р., 2003). В то же время недостаточно раскрыты вопросы клинической характеристики различных форм сиаладеноза и сиаладенита (интерстициального, паренхиматозного, протокового), недостаточно сведений о распространённости поражения слюнных желёз при ревматических заболеваниях и методах их выявления.
В ревматологической практике не всегда акцентируется внимание на состоянии слюнных желёз при различных формах ревматического процесса, что затрудняет своевременную диагностику стоматологической патологии. Хронические заболевания слюнных желёз при РА и СКВ протекают клинически многообразно и часто не укладываются в симптомокомплекс СШ (Васильев В. И., Симонова М. В., Раденска-Лоповок С. Г., 1995). Трудности в диагностике также связаны с отсутствием единых диагностических критериев СШ (Васильев В.И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., 2001; Vitali С, Bombardieri S., 1996).
О динамических изменениях в слюнных железах у больных аутоимунными заболеваниями, сообщается в единичных работах (Jonsson R., 1993; Vivino F. В., 2002). Их наблюдения в основном касаются малых слюнных желёз, в то время как сведения о динамических изменениях на сиалограммах у больных аутоиммунными заболеваниями практически отсутствуют. Именно у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой чаще других воспалительных заболеваний соединительной ткани встречается синдром Шегрена и другая патология слюнных желёз, но эти проблемы хуже освещены в литературе.
Изучение особенностей течения и патогенез РА и СКВ проводится на спонтанных моделях аутоиммунных заболеваний у мышей, гибридах новозеландских чёрных и белых мышах (F1NZB/NZW) и линии MRIV1 соответственно (Плесковская Г. Н., 1991, 2001; Hoflman, 1984; Dixon F.J., 1985 и др). Однако, патология слюнных желёз у биологических моделей
СКВ и РА изучена недостаточно, хотя именно на этом материале существует возможность определить стадийность синдрома Шегрена, а также возможность перехода сиаладенита и сиаладеноза в синдром Шегрена. Отсутствуют данные о полиморфной патологии слюнных желёз у этих животных.
Всё это свидетельствует о необходимости проведения углублённых исследований, актуальность которых подтверждается потребностью практической стоматологии.
Цель исследования.
Выявить изменения в слюнных железах при ревматоидном артрите и системной красной волчанке, усовершенствовать диагностику и определить возможные динамические изменения в слюнных железах у этих больных.
Задачи исследования.
Изучить проявления патологии слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Определить частоту развития синдрома Шегрена, сиаладеноза и сиаладенита у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Изучить морфологические изменения малых слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой,
Изучить морфологические изменения в поднижнечелюстных слюнных железах мышей — моделей аутоиммунных заболеваний: модель ревматоидного артрита (MRL/1) и системной красной волчанки - гибриды Fl NZB/NZW.
Разработать схему диагностики изменений слюнных желёз при ревматоидном артрите и системной красной волчанке.
8 Научная новизна.
Работа является первым обобщающим трудом, посвященным изучению особенностей выявления и диагностики патологии слюнных желёз у больных РА и СКВ. Больные указанными ревматическими заболеваниями характеризуются полиморфной патологией слюнных желёз, а именно развитием СШ, хронического сиаладенита и сиаладеноза. Впервые были выделены больные с полным и неполными диагностическими симптомами СШ. Полные диагностические критерии синдрома Шегрена должны включать: наличие сухого кератоконъюнктивита, паренхиматозного паротита, морфологические изменения характерные для СШ, наличие жалоб на постоянную сухость во рту и/или глазах при обязательном присутствии аутоиммунного заболевания. Отсутствие одного или двух симптомов, не исключают диагноз СШ.
Патологические процессы в слюнных железах больных СШ подвержены динамическим изменениям как в сторону улучшения, так и ухудшения. Сиалографические изменения выявляются чаще морфологических.
В поднижнечелюстных слюнных железах аутоиммунных мышей линий MRL и Fl NZB/NZW морфологически были выявлены изменения характерные для начальной и выраженной стадий СШ, однако сиаладеноз у них выявлен не был.
Практическая значимость.
Всем больным РА и СКВ с подозрением на наличие СШ, должно быть проведено унифицированное обследование, включающее сиалометрию, сиалографию, биопсию малых слюнных желёз, обязательны консультации окулиста и ревматолога.
Различия экспериментальных и клинических данных, которые вьфажались в отсутствии морфологических изменений, характерных для
сиаладеноза в поднижнечелюстных слюнных железах аутоиммунных мышей и наличие его в клинике, может указывать на: 1) различный патогенез развития патологии слюнных желёз; 2) наличие лекарственного патоморфоза, в биоптатах малых слюнных железах больных РА и СКВ.
Основные положения, выносимые на защиту.
Больные ревматическими заболеваниями, в частности системной красной волчанкой и ревматоидным артритом характеризуются полиморфной патологией слюнных желёз, а именно развитием синдрома Шегрена, хронического сиаладенита и сиаладеноза.
Существует полный и не полный набор диагностических симптомов, характерных для синдрома Шегрена. Всем больным с подозрением на наличие СШ, должно быть проведено унифицированное обследование, включающее сиалометрию, сиалографию, биопсию малых слюнных желёз.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на V международной конференции челюстно - лицевых хирургов и стоматологов.С. - Петербург (30.05. 2000 — 1.06.2000); На Международной научно — практической конференции «Новые технологии в стоматологии». Москва (6-9 февраля 2001); На 3 Съезде ревматологов России, (22 - 25 мая 2001 г., г. Рязань).
Публикации.
По теме работы опубликовано: 8 работ.
Этиология и патогенез поражения слюнных желёз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой
Ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) -наиболее часто встречаемые заболевания среди группы воспалительных диффузных заболеваний соединительной ткани.
В настоящее время РА определяется как хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита (Балабанова Р. М., 1990,1997).
Распространённость РА среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 — 1,3% (Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М., 1988). Отмечено нарастание заболевания с возрастом. Среди лиц моложе 35 лет распространённость РА составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше - 1,4%. Чаще болеют женщины, чем мужчины (7:1).
Системная красная волчанка - заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. (Иванова М.М., 1997). По данным эпидемиологических исследований частота СКВ в популяции составляет 4 — 250 случаев на 100 000 населения в год, на основании - обращаемости больных за медицинской помощью. Например, в Свердловской области этот показатель составляет 7,5 случаев на 100 000 человек (Беневоленская Л. И., 2001). Отмечается, что более 70% вновь заболевших являются женщины в возрасте от 14 — 40 лет, а пик заболеваемости приходится на 14 - 25лет. Соотношение мужчин и женщин, заболевших СКВ, составляет по данным разных авторов 1:10.
Оба заболевания характеризуются хроническим, постоянно прогрессирующим волнообразным характером течения с вовлечением в воспалительный процесс суставов, сосудов, кожи, почек, а также генетической предрасположенностью и широким спектром различных аутоантител (Насонова В. А., Балабанова Р. М., Иванова М.М. 1997).
Частота развития СШ при различных аутоиммунных заболеваниях по данным разных авторов колеблется в пределах 15 — 25% при РА, 5 — 20% при СКВ, 50 — 100% - при аутоиммунных гепатобилиарных заболеваниях. (Васильев В. И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., 2001, Лопаткина Т. Н., 1980). В настоящее время СШ определяется как поражение слёзных и слюнных желёз с развитием сухого кератоконъюнктивита и хронического сиаладенита, приводящего к ксеростомии, сопутствующие РА, диффузным болезням соединительной ткани, гепатобилиарным заболеваниям и другим аутоиммунным заболеваниям (Васильев В. И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., 1997). Кроме того, было отмечено, что СШ - это системная экзокринопатия (слюнных, слёзных, желудочных, бронхиальных и др.) в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (Васильев В. И. 1980, Лопаткина Т. Н. 1980, Насонова В. А. 1980, Насонова С. В. 1983, Пожарицкая М. М. 1989, Раденска - Лоповок С. Г. 1990, Ронь Г. Н. 1992, Ромачева И. Ф. 1973, Симонова М. В. 1982, Юдина Ю. В. 1975, Bloch К. J., 1965; Chisholm D., 1968, Daniels Т. Е., 1984, Talal N., 1979; и др).
Н. Sjogren (1933) впервые ввёл термин "сухой кератоконъюнктивит" и описал полную картину заболевания, включающую сухой кератоконъюнктивит, ксеростомию, сухой ринит, фарингит. При этом у 80% больных имелся хронический полиартрит. Он также отмечал, что полный комплекс симптомов определялся не всегда, чаще проявлялась сухость в глазах и полости рта. Ему же принадлежат первые описания патоморфологической картины изменений в железах при этом заболевании (1940). С 1936 г. заболевание определяется как синдром Шегрена (S. von Grosz). В 1965г К. J. Bloch и соавт. предложили диагностировать СШ по наличию 2 из 3 признаков: сухой кератоконъюнктивит и/или ксеростомия и РА (или другие воспалительные заболевания соединительной ткани). С 1979 — 1980г болезнь Шегрена была выделена в самостоятельную нозологическую единицу (Васильев В. И., Насонова В.А., 1980; Talal N., 1978; Moutsopoulos Н.М., 1979). Этиология заболевания остается неизвестной, встречается чаще у женщин в возрасте от 20 до 50 лет, однако иногда наблюдается и у детей.
По мнению некоторых авторов в слюнных железах инициируется заболевание, которое приводит к развёртыванию сложного процесса аутоиммунизации (Чередеев А. Н. и Ковальчук Л. В., 1989; Talal N., 1987; Coll et all. 1987). Развитию этого механизма способствует попадание в организм инфекта, возможно вирусной природы (вирусы гепатита B,C,E,G, вирусы герпес-группы: цитомегаловирус, вирус Эпштейн — Барр, вирус герпеса 6 типа и т.д.). По данным Cummings N. A. et all., 1971, цитомегаловирусная инфекция может явиться пусковым фактором аутоиммунизации у генетически предрасположенных лиц в результате перекрёстных реакций между вирусными антигенами и антигенами нормальной ткани слюнных желёз. По данным Серова В. В. и соавт., 1981; Попова М.С., 1984, Чернецовой О. В., Лопаткиной Т. Н. и соавт, 2003, Якимчук К. С, 2001, Boscali A. et all, 1996, Scott С. A. et all, 1997 вирусы герпес-группы и группы гепатита, персистируя и реплицируя в различных органах, в том числе и ткани слюнной железы, могут являться инициатором иммунного клеточного цитолиза. Снижение резистентности к вирусам может быть обусловлено комплексом гистосовместимости (Chalmel J.E. et all., 1977, Dieterich D.T.,1987). Многими авторами была отмечена ассоциация БШ и СШ с антигенами HLA - В8, HLA - Dw3, HLA - Dw4 (Moutsopoulos Н. М., Hooks J. J., Chan С. С, 1986) на поверхности лимфоцитов. Кроме того, антигенный стимул путём не ясных механизмов может приводить к тому, что эпителиальные клетки в небольшой степени экспрессируют HLA-DR-антигены и синтезируют ИЛ-1, что может приводить к презентированию антигена этими клетками и активации Т-лимфоцитов. По данным Dalabanga Y. A., Drosos A. A., Moutsopoulos Н. М., 1988, 40-90% эпителиальных клеток были HLA-DR-позитивными. Активированные Т-клетки, синтезируя лимфокины (интерферон-у, интерлейкин-2), вызывают экспрессию HLA-DR - на эпителиальных клетках, содержащих антиген. В ответ на разрушение экзокринных клеток, вырабатываются антитела против повреждающего фактора, которые становятся аутоантителами против мембран эпителиальных клеток. В дальнейшем развитии возможны два варианта (Раденска-Лоповок С.Г.,1990). В первом из них, при вьфаженном дисбалансе Т-иВ- систем лимфоцитов и функциональной недостаточности макрофагов процесс приобретает генерализованный характер.
Критерии диагноза синдрома Шегрена. Дифференциальная диагностика синдрома и болезни Шегрена
В СНГ выделяют болезнь и синдром Шегрена (Васильев В. И., Насонова В. Н., 1980), а в зарубежной литературе первичный и вторичный синдром Шегрена соответственно. (Н. М. Moutsopolos, 1979, R. Monthorpe и соавт. 1981). Несмотря на то, что в патогенезе БШ и СШ имеются общие механизмы, были отмечены также различия в тяжести и системности поражения экзокринных желёз, в нарушениях гуморального и клеточного иммунитета, а также в частоте выявления разных антигенов гистосовместимости. (Васильев В. И., 1980, Лопаткина Т. Н., 1980, Н. М. Moutsopolos, 1979, Fox R.I. et all 1982, 1985). Так Симонова М. В. (1982), Andonopoulos А. Р., (1987) отмечали, что среди признаков клинического течения процесса у больных с СШ в отличие от БШ определялось редкое обострение хронического паренхиматозного паротита, отсутствие значительного увеличения слюнных желез, преобладание ксеростомии 1 степени, на сиалограммах не было крупных полостей и каверн в паренхиме, не было также значительного расширения протоков по типу сиалодохита. При СШ имела место низкая частота системных проявлений (феномен Рейно - у 8,8%, гепатомегалия - у 6%, лимфаденопатия - у 11%, пурпура, неврологические и почечные проявления отсутствовали). Эти отличия связывались с ранним применением при СШ активной и длительной гормональной и противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, а также различным генетическим фоном.
Было также отмечено, что морфологический субстрат СШ и БШ одинаков, однако при СШ выявлялись изменения характерные для РА и СКВ.
Кроме того, выраженность симптомов была различна (Симонова М.В., 1982; Попов М. С, 1984; Раденска - Лоповок С. Г., 1989; Andonopoulos А. Р., 1987, Юну Л., 1992). Так при СШ преобладали начальная и выраженная стадии заболевания, а при БШ - выраженная и поздняя. Эта дихотомия предполагала, что возможно лимфоцитарная инфильтрация экзокринных желёз при СШ намного менее агрессивна чем при БШ, различие также связывалось с различными генетическими фонами этих двух заболеваний (Andonopoulos А. Р., 1987). Юну Л. (1992) отмечал лимфоидную инфильтрацию слюнных протоков в биоптатах, полученных от больных с БШ, значительно чаще чем у больных СШ, что позволило ему предположить, что данная гистопатологическая находка более типична для БШ, чем очаговый сиаладенит.
Таким образом, в настоящее время БШ, чётко отграничена от СШ, как по клинико - лабороторным параметрам, так и по состоянию слюнных желёз. Однако большинство работ посвящены БШ. (Пожарицкая М. М., 1989; Перминова И. С, 1983; Васильев В. И., 1980; Oxholm P., Asmussen К., 1995 и т.д.). СШ и БШ, часто объеденены в одну группу (Ронь Г. И., 1992), что, вероятно, связано со сложностями диагностики и дифференциальной диагностики. Пожарицкая М. М. (1989) выявила в оральных смывах у больных БШ повышение количества базальных и парабазальных клеток эпителия протоков. Автор не указывала на подобные изменения у больных с СШ.
Различный набор методик, разноречивость трактовки полученных результатов привело к тому, что в настоящее время отсутствуют единые диагностические критерии БШ и СШ, что затрудняет проведение статистической обработки полученных результатов.
По данным отечественной и зарубежной литературы единых диагностических критериев СШ в СНГ, Европе и Америке нет. (Venice, Italy December 1-4 -1999 7 International Symposium on Sjogren s syndrome). Несмотря на это, поверхностное расположение слюнных и слёзных желез, сочетанное их поражение, яркая выраженность клинических симптомов функциональной недостаточности, раннее их вовлечение в патологический процесс определило включение сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии в основные диагностические критерии СШ и БШ всеми авторами, в сочетании с характерными системными проявлениями. (Васильев В. И., Симонова М. В., 1980, Fox, 1986). За основу были взяты критерии диагностики, предложенные Bloch R. J., 1965: 1) сухой кератоконъюнктивит; 2) ксеростомия; 3) РА или другие диффузные болезни соединительной ткани. Однако, набор методик, значимость и трактовка полученных результатов остаются различными. (Васильев В. И., Насонова В. А., 1980; Bloch К. J. и соавт. 1965; Moutsopoulos Н. М. и соавт., 1979; Daniels Т. Е., 1984; Fox R., Robinson С. и соавт., 1986).
Диагностическими критериями синдрома Шегрена, разработанными в институте ревматологии РАМН в настоящее время являются (Васильев В. И., Насонова В.А. 1980, 2001; Симонова М.В. 1982, 2001; Сафонова Т. Н., 1998, 2001): 1) Сухой кератоконъюнктивит: а) снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера 10мм / 5мин.; б) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином; 2) Ксеростомия. а) паренхиматозный паротит: обнаружение полостей 1мм при сиалографии или очагово-диффузная/диффузная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желёз (4 слюнные железы); - б) снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой 2,5мл за 5 минут, с использованием капсулы Лешле — Красногорского. - в) изменения слизистой оболочки полости рта и зубов при недостаточности слюны; 21 3) Лабораторные и клинические признаки системного аутоиммунного заболевания: РА, СКВ, ССД и т.д.
Данные критерии диагностики являются наиболее полными и обладают высокой чувствительностью и специфичностью для постановки диагноза синдрома Шегрена. Особенно чувствительными и специфичными методами являются сиалография, при выявлении на сиалограмме полостей в паренхиме 1мм с нечёткими контурами, а также очагово-диффузная инфильтрация стромы и протоков малой слюнной железы. Кроме того, обязательным является наличие аутоиммунной основы заболевания. (Васильев В. И., Симонова М. В., Сафонова Т. Н., 2001 г).
Существуют также критерии Сан-Франциско, (Daniels Т. Е., Whitcher J. P., 1987, 1994), Сан - Диего (Fox R., Robinson С, Curd J. 1986, 1994), Копенгаген (Manthorpe R., Oxholm P., et all 1986), Япония (Homma M., Tojo Т., et al 1986), объединенные критерии европейского эпидемиологического центра (Vitali С, Bombardieri S., Moutsopoulos H. M., et al, 1993). Наиболее близкими к диагностическим критериям института ревматологии РАМН являются критерии Сан-Диего и объединенные критерии европейского эпидемиологического центра (Moutsopoulos Н. М., 1979; Monthorpe R. 1981; Bray V. J. 1999; Fox R. I. 1994; Daniels Т. E., 1984; Robinson С. и соавт. 1986).
Характеристика морфологического материала
Операция биопсии малых слюнных желёз нижней губы была проведена 137 больным, из них 92 больным РА и 45 - СКВ. Контрольную группу составили 20 больных с хроническими сиаладенитами, протоковой и паренхиматозной формами, у которых не было данных за аутоиммунное заболевание соединительной ткани. Операция биопсии малых слюнных желёз у них проводилось с целью дифференциальной диагностики и в случае невозможности проведения сиалографического исследования. У каждого больного проводился забор не менее 5 малых слюнных желёз, через неизменённую слизистую оболочку нижней губы.
Учитывая существование спонтанных аутоиммунных заболеваний у мышей линий Fl NZB/NZW, MRI71, сходных с человеческими РА и СКВ, а также СШ, было проведено морфологическое исследование поднижнечелюстных слюнных желёз у данных линий мышей: MRL/1 . — -модель РА (самки 2, 4 и 9 месяцев). Fl NZB/NZW -модель острого течения СКВ (самки 2, 4 и 9 месяцев). Контролем служили мыши линии Balb/c (2, 4 и 9 месяцев).
Аутоиммунные мыши (таблица 7) были получены из лаборатории биологических моделей Института ревматологии РАМН (руководитель -доктор биологических наук Г. Н. Плесковская). Декапитация животных проводилась под эфирным наркозом. Забор поднижнечелюстных слюнных желёз осуществлялся у декапитированных мышей.
Всем больным было проведено обследование слюнных желёз с применением общих, частных и специальных методов. Общие методы включали клиническое обследование по органам и системам, биохимическое и иммунологическое исследования крови. Обследование больных проводилось врачами Института ревматологии РАМН.
Иммунологическое исследование сыворотки крови с определением титра ревматоидных факторов по латекс-тесту, антител к нуклеопротеиду, ДНК, определение антинуклеарного фактора были проведены в лаборатории клинической иммунологии Института ревматологии РАМН (руководитель д. м. н., проф. Сперанский А. И.).
Размеры околоушных желёз определяли при осмотре и пальпации: (-) -отсутствие увеличения, (+) — небольшое увеличение, определяемое только при пальпации, (-Н-) — значительное увеличение, определяемое при осмотре.
Функциональная активность ОУСЖ была определена методом сиалометрии всем 175 больным. Сиалометрию проводили натощак при помощи капсулы Ющенко - Лешле - Красногорского, в модификации Л. Сазама (капсула изготовлена из прозрачной пластмассы). Капсула состоит из двух камер. Внешняя служит для присасывания к слизистой оболочке. Во внутреннюю камеру собирается секрет околоушной слюнной железы и направляется в градуированную пробирку. В качестве стимулятора слюноотделения применяли 3 % раствор аскорбиновой кислоты. Протоковый секрет собирали в течение 5 минут при периодическом стимулировании, с момента появления первой капли в пробирке. Оценивали количество полученного секрета и макроскопически наличие в нём воспалительного осадка, в виде тяжей и комочков слизи. Снижение секреции 1 степени определялось если количество слюны было 2,4-2,0 мл., 2 степени - от 1,9 -0,9 мл., 3 степени - от 0,8 до 0мл.
У всех больных проводился подсчёт числа функционирующих малых слюнных желёз, т. к. сухость в полости рта зависит не только от функции больших, но и от функции малых слюнных желёз. Для подсчёта участок слизистой оболочки 2см2 на нижней губе окрашивали 1% раствором метиленового синего и проводили подсчёт точек, обесцвеченных капельками выделившегося из протоков малых слюнных желёз секрета. У здоровых людей в 2см2 слизистой оболочки нижней губы определяются 20 функционирующих малых слюнных желёз (Ромачёва И. Ф.,1972).
Всем больным проводилась сиалографическое исследование. В качестве контрастного вещества применяли йодолипол. В околоушную железу вводили 1,0 мл йодолипола до появления ощущения распирания и небольшой болезненности, что соответствовало заполнению протоков и паренхимы. Сиалографию проводили в прямой и боковой проекциях. Побочных явлений при проведении сиалографии не наблюдали. Перед проведением процедуры обязательно уточнялся аллергологический анамнез, у всех больных аллергия на йод отсутствовала. После сиалографии отмечалось небольшое припухание околоушной слюнной железы, которое проходило самостоятельно в течение 2-3 дней. Осложнений в виде перфораций не наблюдали.
Оценку сиалограмм проводили по состоянию паренхимы: наличию в ней полостей различного размера, по равномерности заполнения паренхимы, выявляли заполнение паренхимы в виде облачков и пятен; а также состоянию протоков 1, 2, 3,4, и 5 порядков и околоушного протока. Обращали внимание на признак проницаемости протоков для йодолипола, который выражался в виде нечёткости границ протоков, этот симптом является патогномоничным для сиаладенита при синдроме Шегрена.
Сиалографические стадии СШ сочли возможным определять совместив классификации Ромачёвой И. Ф. (1976) и Симоновой М. В. (1982) для паренхиматозного паротита при СШ. Начальная - пятнистость рисунка паренхимы, повышенная проницаемость стенок протоков малого калибра или/и полости до 1 мм, отсутствие контрастирования протоков 5-4 порядка, околоушный проток в основном без изменений. Выраженная - пятнистость рисунка паренхимы железы или паренхима железы отсутствует, а вместо неё определяются множество мелких и среднего размера сиалэктазий от 1 до 5 мм, протоки имеют нечёткие и неровные контуры, не контрастируются протоки 3-2 порядков. Главный выводной проток может быть расширен и иметь нечёткие контуры. Поздняя-выявляются сиалоэктазии более 5 мм, которые могут сливаться, образуя полости типа «каверн». Протоки железы не контрастируются; При преобладании признака нечёткости контрастная масса заполняет сохранившиеся протоки железы, определяется в окружающих тканях, структура железы напоминает «пылающую ветку».
Во всех стадиях сиалоэктазии могли иметь чёткие контуры. В случае выявления сиалодохита, стадии устанавливались по общепринятой схеме. (Ромачёва И. Ф., Афанасьев В. В., 1987). В начальной стадии - неравномерное расширение главного выводного протока, у одних больных на всём его протяжении, у других только внутрижелезистой или внежелезистой его части. В ряде случаев расширенный главный проток выглядел извилистым. У некоторых больных обнаруживалось расширение только мелких протоков железы, а главный выводной проток оставался неизменным.
В клинически выраженной стадии происходило увеличение степени расширения главных выводных протоков, которые в ряде случаев, могли приобретать «чёткообразное» строение вследствие чередования участков расширения с участками его сужения. Расширение главного выводного протока сопровождалось расширением протоков железы.
В поздней стадии наблюдалось дальнейшее расширение протоков железы, их деформация и перестройка, протоки были прерывисты, часть из них не заполнялась контрастным веществом вследствие запустевания, по ходу протоков железы имелись неправильной формы полости.
Особое внимание обращали на незначительную нечёткость, прерывистость и неравномерность заполнения протоков малого калибра и неравномерность заполнения паренхимы при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Так как сочетание этих изменений на сиалограмме и нозологически обоснованные морфологические признаки поражения малых слюнных желез дают основание назвать данный симптомокомплекс сиаладенозом (сиалозом) при диффузных заболеваниях соединительной ткани в отличие от СШ при этих же заболеваниях. (Симонова М. В., Васильев В. И., Раденска - Лоповок С. Г. и соавт. 1996).
Экспериментальный раздел. Модели аутоиммунных заболеваний
Основываясь на данных литературы о наличии мышей, которые являются спонтанными (без вмешательства экспериментатора) аутоиммунными моделями ревматоидного артрита, системной красной волчанки и ОН, было проведено морфологическое исследование поднижнечелюстных слюнных желёз этих животных. Целью исследования было в эксперименте проследить стадии развития СШ, если такие есть, а также выявить возможность перехода сиаладеноза в сиаладенит при аутоиммунных заболеваниях.
Для выполнения этой цели были взяты две группы самок мышей: 1) линии MRL/1 - модель ревматоидного артрита (2, 4 и 9 месяцев) и линии F1 NZB/NZW - модель острого течения системной красной волчанки, также 2, 4 и 9 месяцев. Выбор этих возрастов определялся тем, что согласно данным литературы в 2-х месячном возрасте у этих животных не наблюдается аутоиммунный процесс, в 4-х месячном — появляются первые симптомы, а в 9 месяцев имеет место развернутая патологическая картина заболевания. Контролем являлись мыши линии Balb/c, у которых аутоиммунные процессы отсутствуют.
Контроль - мыши Balb/c (рис.3) - у всех исследованных животных, во всех возрастах была выявлена нормальная морфологическая структура поднижнечелюстных слюнных желёз.
Выражаю искреннюю благодарность руководителю лаборотории биологических моделей Института ревматологии РАМН доктору биологических наук Галине Николаевне Плесковской, за предоставленный уникальный материал, а также за оказанную помощь и содействие при проведении работы.
Намечалась тенденция проникновения инфильтрата в дольку и стенку протоков. У 2-х животных имела место выраженная стадия СШ, которая характеризовалась развитием очаговых лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся как в перидуктальном, так и во внутридольковом и межацинарных пространствах. Инфильтраты содержали свыше 100 клеток в фокусе. Следует отметить, что у всех мышей были признаки СШ начальной или выраженной стадий и отсутствовали хронический сиаладенит и сиаладеноз.
Мыши MRL/1 - 8 месяцев (рис.5) - у этих животных преобладало развитие выраженной стадии СШ, которая была выявлена у 3-х животных, у 2-х - имела место начальная стадия, у одного из них с развитием грубого склероза стромы.
Мыши Fl NZB/NZW- модели острого течения СКВ, 4 месяца (рис.6) -у 2-х мышей была выявлена начальная стадия СШ, у 1-ой - выраженная и у 2-х слюнная железа была интактная. Отсутствовали проявления сиаладеноза и сиаладенита, т.е. изменения больших слюнных желёз у мышей F1 - 4мес, носили характер начала СШ при волчаночном процессе.
У мышей Fl NZB/NZW- 8-9 месяцев (рис.7) - было выявлено преобладание выраженной стадии СШ, характеризующейся массивными инфильтратами, состоящими из лимфоцитов, гистиоцитов с примесью плазматических клеток, инфильтраты располагались как внутри долек, так и между ними, а также перидуктально и содержали более 200 клеток в поле зрения. Имелись продуктивные и продуктивно - деструктивные васкулиты.
Таким образом, тяжёлый аутоиммунный процесс, характеризующий острое течение СКВ находит отражение и в выраженности изменений в слюнных железах, а именно в определении массивных инфильтратов различных локализаций и развитии васкулита.
В контрольную группу были включены 20 больных с хроническим сиаладенитом без признаков аутоиммунной патологии, 14 женщин и 6 мужчин. Средний возраст составил 46,2 ± 7,3 лет. Формы хронического сиаладенита были определены по клинико-рентгенологическим признакам, у 17 из них была определена протоковая и 3 - паренхиматозная форма. У 12 больных имела место выраженная стадия и у 8 - начальная. У 13 пациентов было выявлено увеличение околоушных слюнных желёз (у 7 - симметричное) и симптом ретенции слюны. У 7 больных имели место в анамнезе обострения паротита. Все больные предъявляли жалобы на периодическую сухость в полости рта. По данным сиалометрии у 8 получено снижение саливации — выраженной стадии, у 7 — начальной и у 5 - нормальные значения.
При морфологическом исследовании биоптатов малых слюнных желёз картина хронического сиаладенита была выявлена у 13 больных. Для них было характерно снижение количества ацинусов в отдельных дольках, за счёт замещения их соединительной и жировой тканью. Встречались все виды выводных протоков. Междольковые протоки были умеренно расширены, местами с уплощённым эпителием. Имели место дистрофические изменения эпителия протоков и ацинусов. Определялась рассеянно-очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация, от 50 до 100 клеток, но не во всех дольках. Инфильтраты локализовалась перидуктально, без признаков проникновения в стенку протоков и паренхиму дольки. В одном препарате имел место диффузно-очаговый инфильтрат, однако он определялся только в двух дольках. Выявлялся также очаговый перидуктальный, междольковый, внутридольковый склероз, в 4 случаях он был массивным с формированием широких прослоек. Местами имели место скопления слизи с десквамированными эпителиальными клетками.
