Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 11
1.1 Хронический паротит - неспецифическое воспалительное заболевание слюнных желез.
1.2 Хронический паротит - патогенез заболевания. 15
1.3 Принципы диагностики и лечения хронического паротита .
1.4 Поверхностные рецепторы лимфоцитов.
1.4.1 В-лимфоциты. Рецепторы CD20, CD72, mlgM, mlgG. 26
1.4.2 Т- лимфоциты. Рецепторы CD3, CD4, CD8.
1.5 Естественные киллерные клетки в иммунной защите ор- 28 ганизма. Рецептор CD16.
1.6 Взаимодействие микроорганизмов с иммунной системой человека.
Глава 2. Материалы и методы исследования . 39
2.1 Краткая характеристика пациентов. 39
2.2 Методы обследования и лечения больных. 40
2.3 Иммунологические методы исследования.
2.3.1 Выделение и оценка жизнеспособности лимфоцитов . 43
2.3.2 Определение относительного содержания в периферической крови и в культуре in vitro лимфоцитов, экспресси-рующих антигены CD3, CD4 , CD8 , CD16, CD20, CD72, mlgM, IgG, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, CD54 с помощью моноклональных антител в реакции непрямой иммуноф-люоресценции.
2.4 Препараты и реактивы 45
2.5 Статистическая обработка результатов 46
Глава 3. Результаты собственных исследований. Клинико - иммунологическая характеристика больных с неэпидемическими воспалительными заболеваниями околоушных слюнных желез .
3.1 Характеристика клинических показателей заболевания у больных с хроническим неспецифическим паротитом при поступлении в клинику в период обострения.
3.2 Характеристика клинических показателей заболевания у больных с хроническим неспецифическим паротитом при поступлении в стадии ремиссии .
3.3.Характеристика показателей иммунной системы больных хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения.
3.4 Характеристика показателей иммунной системы больных хроническим неспецифическим паротитом в стадии ремиссии.
3.5 Сравнение показателей иммунной системы больных хроническим неспецифическим паротитом в стадии обост рения и язвенной болезнью 12-перстной кишки в стадии обострения.
Глава 4. Эффективность применения препарата "Милдронат" в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоушных слюнных желез .
4.1 Динамика клинических показателей у больных I и II групп
4.2 Динамика клинических показателей у больных Ш и IV групп
4.3 Сравнительная характеристика иммунологических показателей у больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения и ремиссии при традиционном методе лечения и лечении с применением препарата "Милдронат".
Заключение. 101
Выводы. 109
Практические рекомендации ,11
112-124
Список литературы
- Принципы диагностики и лечения хронического паротита
- Выделение и оценка жизнеспособности лимфоцитов
- Характеристика клинических показателей заболевания у больных с хроническим неспецифическим паротитом при поступлении в стадии ремиссии
- Динамика клинических показателей у больных Ш и IV групп
Принципы диагностики и лечения хронического паротита
Среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области особое место занимает хронический паротит недостаточная изученность которого связана с отсутствием полноценных представлений об этиологии и патогенезе хронического паротита и обуславливают трудности в диагностике и лечении [Ussmuller J., et al., 1999].
Легкие формы заболевания принято лечить консервативно, а хирургическое лечение в форме паротидектомии применяют в случае тяжелых форм заболевания, составляющие до 10% среди всех хирургических стоматологических патологий в клинике [O Brien C.J., et al., 1993; Афанасьев В.В., с соавт., 1995].
Хронический паротит - воспалительное заболевание слюнных желез сложный для дифференциальной диагностики и лечения [Ussmuller J., et al., 1999]. Заболевание иногда начинается в детстве. Его возникновение характеризуется периодическими увеличениями и болями в области слюнных желез, которые сопровождаются лихорадочным состоянием у больных и уменьшением выделения слюны из железы с изменением его состава [Wittekindt С, et al., 2000]. Исследования, выполненные с применением рентгеноконтрастных средств и метода ядерного магнитного резонанса показывают, что воспаление обычно начинается в отдаленных от центра железы протоках, а затем может распространиться на паренхиму, что вызывает более тяжелую форму и стадию заболевания [Wang S.L., et al., 1992; Wittekindt С, et al., 2000]. Периодическое воспаление околоушных слюнных желез ведет к хронизации воспалительного процесса и переходу заболевания в стадию хронического паротита [Рубалов О.А., Иценко И.В., 1993], которое характеризуется медленно прогрессивным разрушением миоэпителиальной ткани околоушной слюнной железы [Huisman Т.A., et al. 2001]. Периодические обострения воспалительного процесса в области околоушных слюнных желез необходимо подвергать эффективной терапии, так как воспаление с одной стороны маскирует другие заболевания, например болезнь Шогрена [Wang S.L., et al. 1993; Варшавская А.А. 1996] и также непосредственно может быть с ней связано [Ussmuller J, Donath К., 1998]. С другой стороны продолжаюпдиеся эпизоды обострения хронического паротита ведут к активации пролиферации железистого эпителия, которое в неблагоприятных случаях может трансформироваться в опухоли слюнных желез [Yu G-Y, et al. 2002].
Таким образом, хронический паротит представляет собой заболевание которое не только снижает качество жизни пациентов, но и несет вследствие своего развития неблагоприятные отдаленные последствия в форме развития аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Шогрена и опухолевых заболеваний слюнных желез.
В настоящее время предложено несколько классификаций хронического паротита, которые опираются на особенности развития заболевания. По мнению ряда авторов, это заболевание может быть разделено на две формы: детскую и взрослую [Wang S., et al. 1996; Ussmuller J, Donath K., 1998]. Причина выделения «детской» формы хронического паротита, очевидно, состоит в том, что периодические эпизоды воспаления околоушных слюнных желез чаще всего встречаются в детском возрасте особенно, в диапазоне от 3 месяцев до 16 лет [Ericson S, et al. 1991; Mandel L, et al. 1995]. Ussmuller J и Donath K., 1999 в более позднем исследовании приводят как наиболее вероятный возрастной диапазон заболеваемости интервал 3-14 лет. Другая причина выделения особой «детской» формы хронического паротита состоит в относительно высокой заболеваемости детей "банальными" инфекциями по сравнению с взрослыми людьми. Отмечают определенную связь хронического паротита с инфекциями детского возраста, однако наличие такой связи дает недостаточно данных для анализа патогенеза заболевания. Особенностью паротита в детском возрасте является высокая частота обострений. При этом в среднем, период заболевания составляет 6 лет. По истечении этого срока в части случаев заболевание спонтанно прекращается. В других случаях переходит во взрослую форму [Ussmul-ler J, Donath К., 1998; Ussmuller J, Donath K., 1999].
Хронический паротит у детей отличается от паротита у взрослых характером течения заболевания, подходами к терапии и прогнозом заболевания [Grevers G. 1992]. Признаки разрушения ткани околоушных желез у детей длительно страдающих хроническим паротитом с помощью метода магнито-резонансной томографии описывают Huisman Т.А., Holzmann D, и Nadal D. 2001, а у недавно заболевших отмечают замещение железистой ткани на соединительную.
Хронический паротит у взрослых людей имеет определенные последствия которые, прежде всего, заключаются в резком снижении качества жизни и трудоспособности. Так, [Bhatty М.А., et al., 1998] в группе 100 больных паротитом (сиалоаденитом околоушных слюнных желез) обнаружили 19 больных хроническим паротитом (10 мужчин и 9 женщин) со средним возрастом 46 лет. Средняя продолжительность заболевания при этом составляла 4,6 года. 75% больных хроническим паротитом страдали неврологическими осложнениями с преимущественным вовлечением лицевого нерва. Отмечают также тенденцию болезни к прогрессированию по мере развития и соединительно-тканному замещению в результате продолжительного воспаления.
Исследование 125 пациентов с хроническим паротитом позволило вы явить 22 пациента с взрослой формой заболевания (срок заболевания от 1,5 до 14 лет; средний срок заболевания составлял 5,2 года). Причем 12 из них имели синдром Шогрена, а 10 больных его не имели, но хронический паротит начался в детстве и переходил во взрослую жизнь [Wang S.L., et al., 1993]. Авторы этого исследования полагают, что больные с синдромом Шогрена, не имевшие хронический паротит в детстве, должны рассматриваться как больные с латентной формой синдрома Шогрена в детстве.
Синдром Шогрена в высокой степени совпадающий с ревматическими заболеваниями у взрослых людей в свою очередь часто имеет клинические проявления хронического паротита. Из 36 обследованных больных с синдромом Шогрена 34 пациента имели клинику хронического паротита [Grevers G., et al., 1992]. Определенное сходство клинических проявлений и происхождения хронического паротита и болезни Шогрена отмечают авторы исследования (Тюжарицкая М.М., с соавт., 1991].
В исследовании [Jayaram G., Dashini М, 2001] приведены результаты 141 цитологического исследования слюнных желез у взрослых пациентов. Результаты работы показывают, что процессы новообразования наиболее часто затрагивают околоушные слюнные железы, а им предшествуют в некоторой части случаев сиалоадениты. Сообщают о 13 случаях хронического паротита и опухолей слюнных желез у взрослых пациентов [Luna М.А. 2001].
Выделение и оценка жизнеспособности лимфоцитов
Роль Т-лимфоцитов исследовали [Skeen M.J., et al. 2001] на модели инфекционного воспалительного процесса, вызываемого Listeria monocytogenes и показали, что воспалительные инфекционные процессы протекают неблагоприятно в случае изменения содержания популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, а также недостаточности их функциональной активности.
Малярийная инфекция (Plasmodium coatneyi) вызывает быстрое понижение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови при инфицировании японских макак [Matsumoto J., et al. 2000]. Снижение содержания этих клеток сопровождается увеличением уровня растворимого Fas-антигена. При этом апопточески измененные клетки наблюдали в ткани лимфатических узлов и трахее инфицированных животных. Хламидийная инфекция (Chlamydia-Mycoplasma) поражает макрофаги, которые способны после инфицирования индуцировать апоптоз неинфицированных Т-лимфоцитов [Jendro М.С., et al. 2000]. Инкубация изолированных Т-лимфоцитов с хламидиями не вызовет их инфицирования и апоптоза, но при добавлении в среду культивирования макрофагов регистрируется апоптоз лимфоцитов. Апоптоз Т-лимфоцитов вызывает также добавление культуральной среды инфицированных макрофагов. В некоторых случаях стратегия развития патогенного фактора не вызывает понижения содержания Т-лимфоцитов, но снижает уровень их функциональной активности. Грибы рода Candida albicans в организме индуцируют иммунный ответ Thl-типа [Wormley F.L., et al. 2001]. При этом активированные CD3+-клетки экспрессируют активационные антигены. Поскольку экспрессия этих адгезионных рецепторов под влиянием кандидной инфекции значительно понижается, то авторы исследования приходят к выводу о торможении миграции лимфоцитов в очаг воспаления и ограничении Т-клеточного ответа. Заражение дендритных клеток вирусом герпеса 1 типа (simplex) вызывает избирательное снижение и рассогласование в экспрессии CD1, CD40, CD54(ICAM-1) и CD80 (24 ч после инфицирования). Через 48 ч после инфицирования происходит повышение экспрессии CD86 [Mikloska Z., et al. 2001]. Инфицирование вирусом герпеса дендритных клеток не влияет на уровень экспрессии ими молекул главного комплекса гистосовместимости I и П класса (MHCI и МНСП). Стратегия развития вируса в этом случае сводится к торможению активации Т-лимфоцитов путем селективного ингибирования экспрессии рецепторов контактного взаимодействия. Блокирование взаимодействия CTLA-4-CD80/86 значительно увеличивает амплитуду и продолжительность иммунного ответа, но не ведет к увеличению защиты организма и элиминации патогена Mycobacterium bovis [Kirman J., et al. 1999]. Ингибирование экспрессии MHCI и МНСП на поверхности макрофагов вызывают микобактерии (Mycobacterium avium paratuberculosis) различающиеся по степени вирулентности. Несмотря на их генетическую близость у более вирулентного штамма более выражена способность ингибировать экспрессию MHCI и МНСП на поверхности макрофагов, вплоть до полного устранения МНС с поверхности АПК [Weiss D.J., et al. 2001]. Лентивирусная инфекция овец (Maedi-visna virus) поражает дендритные клетки и ограничивает их способность к взаимодействию с хелперно-индукторными лимфоцитами [Ryan S.,etal.2000].
В ряде случаев прямое действие инфекционного патогена вызывает апоптоз лимфоцитов. Вирус герпеса 1 типа вызывает подавление клеточного иммунитета и может привести к вторичной бактериальной инфекции. Вторичное бактериальное инфицирование связывают с резким снижением содержания СВ4+-лимфоцитов в периферической крови. Анализ причин этого проведен [Winkler М.Т.С., et al. 1999] и установлено, что CD4+-лимфоциты подвергаются апоптозу непосредственно в ткани лимфатических узлов. Причина их гибели состоит во вмешательстве вируса непосредственно в функционирование генома хелперно-индукторных лимфоцитов и активации программы клеточного суицида. Подобный механизм репрессии клеточного иммунитета описан для вируса иммунодефицита человека [Davis I.C., et al. 1998], который вызывает апоптоз CD4+-лимфоцитов в периферической крови и ткани лимфатических узлов. Высо-копатогеный штамм вируса гриппа человека A (H5N1) вызывает летальные последствия и для мышей, сопряженные с понижением количества CD4 - и С08+-лимфоцитов в ткани легких и лимфатических узлов [Tumpey Т.М., et al. 2000]. В инфицированных животных значительно редуцирован уровень синтеза цитокинов IL-ip и IFN-y, причем регистрируется апоптоз не только Т-лимфоцитов периферической крови, но и клеток селезёнки и легких. Исследование причин понижения содержания СВ4+-лимфоцитов при инфицировании Schistosoma mansoni показывает высокую склонность этих клеток подвергаться активационному апоптозу [Lundy S.K., et al. 2001]. В этом исследовании установлено, что основной вклад в этот процесс вносят В-лимфоциты, что доказывают в экспериментах по совместному культивированию активированных Т-лимфоцитов с В-лимфоцитами, а также в опытах по адоптивному переносу В-лимфоцитов.
Характеристика клинических показателей заболевания у больных с хроническим неспецифическим паротитом при поступлении в стадии ремиссии
У пациентов с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения при объективном обследовании наблюдали увеличение и уплотнение железы за счет воспалительной инфильтрации тканей. В большей степени данный признак наблюдался у пациентов с гиперергическим типом течения воспалительной реакции, в меньшей степени у пациентов с гипер-гическим типом течения- 5 человек, и, значительно меньше у пациентов с нормергическим типом течения воспалительной реакции - 4 человека.
При пальпации пораженной околоушной слюнной железы болезненные ощущения были практически у всех обследуемых пациентов в разной степени болезненности. Наибольшая болезненность была у пациентов с гиперергическим типом течения воспалительной реакции - 7 человек, меньше при нормергическом- 5 человек, и самая незначительная у больных с ги-пергическим типом течения воспалительной реакции - 4 человека.
При осмотре полости рта, у 25 из обследуемых больных была отмечена гиперемия и отечность тканей в области устьев протоков околоушных слюнных желез, выраженная в различной степени.
Уменьшение выделения слюны из протоков было клинически снижено. Наиболее выражен данный признак был у больных с гиперергическим типом течения воспалительной реакции и при гипергии. При чем отмечалось, что чем более была выражена отечность и инфильтрация железы, тем более была выражена гипосаливация. Данный факт объясняется механическим сдавлением протока, а отчасти и погашением секреторной функции железы. Также у больных с гиперергическим типом течения воспалительной реакции отмечено в различной степени выделение слюны из протоков с примесью гноя. В меньшей степени данный признак выявлялся у пациентов с нормергическим типом течения воспалительной реакции. Самое наименьшее количество гнойного содержимого в выделяемой слюне наблюдалось у больных с гипергическим типом течения воспалительной реакции.
Характеристика клинических показателей заболевания у больных с хроническим неспецифическим паротитом при поступлении в стадии ремиссии. Общее количество обследованных больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии ремиссии составило 10 человек. У данных больных на основании описанных в литературе клинико-диагностических данных были выделены три стадии заболевания: начальная, клинически выраженная, и поздняя стадии. Начальная стадия заболевания отмечалась у 2-х больных; клинически выраженная у 7-х больных; и поздняя у 1-го больного.
У данных пациентов так же, как и у пациентов с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения, отмечали как одностороннее, так и двустороннее поражение околоушных слюнных желез. Двустороннее поражение с выраженным преобладанием воспалительного процесса в одной железе наблюдали у 5-х больных; одностороннее поражение у 3-х больных; и более или менее равномерно воспалительный процесс был выраженный в обеих околоушных слюнных железах у 2-х обследованных больных.
При анализе анамнестических данных, выявлено, что давность заболевания варьировала от 2-х до 15-и лет. При этом заболевание начиналось, как правило, незаметно для больного. В ряде случаев началу заболевания предшествовало простудное заболевание, переохлаждение. Как правило первые признаки проявления данного заболевания не причиняли пациентам особого беспокойства, поэтому, в основном, оставались без внимания, и больные не придавали им существенного значения. Из анамнеза жизни выяснялось, что впервые больные обращались к врачу в периоды первых обострений. Поэтому сроки начала заболевания составляли несколько лет.
Частота возникающих обострений у обследованных больных колебалась от 1-го доЗ-х раз в год. Причем обострения, возникающие один раз в год, были отмечены только у пациентов с начальной стадией заболевания, то есть у 2-х человек.
При анализе жалоб у больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии ремиссии отмечались также, как и у обследованных больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения, ощущение дискомфорта, тяжести в области околоушной слюнной железы, но у больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии ремиссии данные субъективные ощущения были выражены в меньшей степени. Болевой синдром был также незначительно выражен и присутствовал в основном в области пораженной околоушной слюнной железы.
Ощущение сухости в полости рта также было незначительно выраженным и непостоянным. Как правило, оно предшествовало обострению процесса и сохранялось некоторое время после его стихания.
Практически все пациенты жаловались на периодически возникающий неприятный привкус в полости рта, наличие белесоватой, вязкой слюны. У больных с поздней стадией заболевания из анализа данных анамнеза выяснялось, что данные симптомы присутствовали у них постоянно. При объективном обследовании больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии ремиссии изменений кожных покровов над железами и спаянности железы с кожными покровами выявлено не было. В большинстве случаев у обследованных больных выявлено увеличение размеров железы, причем у 4-х больных увеличение размеров железы сохранялось постоянно. Нередко за счет хронической воспалительной инфильтрации и соединительно-тканного внутрижелезистого перерождения, увеличение размеров железы сопровождалось уплотнением ее структуры. Данные признаки были характерны для поздней стадии заболевания и носили постоянный характер.
Сравнительная характеристика выраженности клинических жалоб у больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения и в стадии ремиссии Ряд 1 - хронический неспецифический паротит в стадии обострения Ряд 2 - хронический неспецифический паротит в стадии ремиссии 1. болевой синдром 2. ощущение дискомфорта в области околоушных слюнных желез 3. ощущение сухости в полости рта 4. ощущение неприятного привкуса в полости рта Также у больных с поздней стадией заболевания при пальпации определялась некоторая бугристость структуры железы, что указывает на наличие деструктивных изменений в железе и свидетельствует о преобладании паренхиматозного компонента поражения. Отечности и инфильтрации окружающих тканей, что характерно для больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения, у больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии ремиссии не наблюдалось. Отмечалось незначительное уплотнение по ходу стеноновых протоков.
Таким образом, было выяснено, что клинически у больных с хроническим неспецифическим паротитом, отмечалось незаметное начало заболевания, длительное, вялое течение, сопровождаемое хронической интоксикацией организма. Клиническая картина заболевания являлась более скудной, чем у больных с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения и становилась более выраженной в зависимости от тяжести и продолжительности течения заболевания.
Динамика клинических показателей у больных Ш и IV групп
При поступлении в стоматологический комплекс Московского Медицинского медико-стоматологического Университета больная жаловалась на дискомфорт в области обеих околоушных слюнных желез, болевые ощущения в области правой околоушной слюнной железы, усиливающиеся во время приема пищи, чувство распирания в области правой околоушной слюнной железы. Так же больная отмечала периодическую сухость в полости рта, неприятный привкус во рту.
Больная отмечала начало заболевания 13 лет назад. Тогда больной был поставлен диагноз: " Острый двусторонний паротит". В последние 3 года больная жаловалась на периодическое воспаление в области околоушных слюнных желез, чередующееся то в области правой околоушной слюнной железы, то в области левой околоушной слюнной железы.
При объективном обследовании у больной отмечалось увеличение, уплотнение в области околоушной слюнной железы справа. Пальпация правой околоушной слюнной железы была болезненна (рис 10 а)
В полости рта отмечалась гиперемия в области устьев протоков околоушных слюнных желез справа и слева. Так же отмечалась отечность в области устья протока правой околоушной слюнной железы. Выделяемая из протоков слюна, имела мутный характер с примесью гнойного отделяемого.
Больной были проведены клинико-лабораторные, иммунологические методы обследования, а также проведено ультразвуковое обследование околоушных слюнных желез.
При исследовании показателей периферической крови у больной отмечали увеличение показателей СОЭ практически в 2 раза от общепринятого значения нормы, значения лейкоцитов и других показателей укладывалось в пределы нормативного значения, хотя соответствовали практически высшим границам нормы. Данные изменения показателей характерны для острого процесса и характеризуют определенную степень интоксикации организма.
Ультразвуковое обследование показало признаки хронического двухстороннего паренхиматозного паротита.
После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: "Хронический двусторонний паротит в стадии обострения с преобладанием процесса в области правой околоушной слюнной железы". Больной был назначен традиционный метод лечения.
Больной был назначен "амоксициллин" 0,5 по 1 капсуле 3 раза в день после еды "per os" в течение 7 дней, бисептол 480 по одной таблетке 2 раза в день "per оз"после еды с молоком в течение 10 дней; витаминотерапия (поливитамины); был назначен препарат KJ- 1% по одной столовой ложке с молоком перед едой в течение месяца; проводилось бужирование протоков околоушных слюнных желез.
Больная Ш-а Р.Г., которой с целью лечения назначали традиционный метод лечения, отмечала болевые, неприятные ощущения в области пораженных околоушных слюнных желез практически на протяжении всего курса лечения. При объективном обследовании признаки инфильтрации и отека правой околоушной слюнной железы и окружающих тканей прошли на 9 сутки после начала лечения. Выделение гнойного отделяемого из протоков околоушных слюнных желез у больной прекратилось на 6 сутки после начала применяемого лечения (рис 10 6)
В дальнейшем больная находилась на диспансерном наблюдении в течение 2 лет. Больной проводили профилактические мероприятия: назначали витаминотерапию, препарат KJ- 1% по одной столовой ложке с молоком во время еды в течение месяца, проводили бужирование протоков околоушных слюнных желез. В течение динамического наблюдения больная периодически жаловалась на неприятные ощущения, ощущения дис комфорта в области пораженных околоушных слюнных желез. Отмечала периодически возникающую сухость в полости рта.
После проведенного традиционного лечения у больной происходило плавное уменьшение показателей периферической крови, однако показатель СОЭ к концу проведенного лечения все же оставался увеличенным.
Заключение: При поступлении отмечали снижение содержания Т-лимфоцитов за счет уменьшения субпопуляции Т-хелперов. Наблюдали активацию В-клеточного звена иммунной системы, при этом содержание в крови клеток-продуцентов IgG снижено. Наблюдали умеренный прирост лимфоцитов, несущих активационные маркеры в сочетании с значительным приростом содержания в крови лимфоцитов, экспрессирующих рецептор апоптоза CD95. Под влиянием лечения наблюдали повышение содержания в крови Т-лимфоцитов и снижение содержания в крови лимфоцитов, экспрессирующих поздний маркер активации HLA-DR. Снижения экспрессии рецептора индукции апоптоза не произошло.
