Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Морфологическая асимметрия. 9 стр.
1.2 Гемигипоплазия - вариант патологической морфологической асимметриии. 11 стр.
1.3 Вторичные нарушения, возникающие на фоне патологических асимметрий тела и конечностей . 17 стр.
1.3.1 .Исследование мышечной и постуральной системы. 23 стр.
1.3.2.Исследование нервной и сердечно-сосудистой системы. 24 стр.
1.4. Коррекция вторичных ортопедических нарушений при патологической асимметрии нижних конечностей. 28 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика клинического материала. 33 стр.
2.2. Методы оценки функционального статуса . 42 стр.
2.2.1. Блок исследования постуральных нарушений. 42 стр.
2.2.2. Блок исследования вегетативно-сосудистого статуса. 50 стр.
2.3. Методы статистической обработки исследования. 57 стр.
Глава 3. Функциональный статус пациентов с гемигипоплазией .
3.1. Блок исследования постуральных нарушений. 57 стр.
3.2. Блок исследования вегетативно-сосудистого статуса . 63 стр.
Глава 4. Методика коррекции постуральных нарушений при гемигипоплазии . 72 стр.
Глава 5. Оценка результатов коррекции постуральных и вегетативных нарушений у пациентов с гемигипоплазией . 87 стр.
Заключение. 114 стр.
Выводы. 127 стр.
Практические рекомендации. 128 стр.
Список литературы.
- Вторичные нарушения, возникающие на фоне патологических асимметрий тела и конечностей
- Методы оценки функционального статуса
- Блок исследования вегетативно-сосудистого статуса
- Методика коррекции постуральных нарушений при гемигипоплазии
Вторичные нарушения, возникающие на фоне патологических асимметрий тела и конечностей
Ноги также не равны по размерам и длине. Левая нога «относительно чаще крупнее, чем правая», но относительное число людей с преобладанием левой ноги над правой меньше, чем с преобладанием правой руки над левой — 50-60%. [17].
Изучение захоронений I—II тысячелетий н. э. показало, что комбинация большей правой руки с большей левой ногой является наиболее частой (70 %) и характерна для «типичных правшей»; очень редко сочетание большей левой руки с большей правой ногой (7 %) характерное для «типичных левшей»; большая величина правых руки и ноги отмечена в 19 % наблюдений, а в 5 % — большая величина левых руки и ноги [29,87].
На этом основании стали говорить о перекрестной асимметрии — сочетании праворукости с левой ведущей ногой как о характерном для большинства людей, хотя высказано и мнение о более частом доминировании руки и ноги одной стороны [133].
При рентгенологическом измерении длины ног у 1000 демобилизованных из армии военнослужащих нашли одинаковую длину ног только в 23% случаев, у остальных же 77% обследованных наблюдалась асимметрия, причем разница в длине ног находилась в пределах 0,6-0,7 см [206]. При обследовании 72 практически здоровых лиц у 7% из них разница в длине ног превышала 1,3 см [193]. Pearson W.M. и соавт. при рентгеновском обследовании 1446 школьников в возрасте от 5 до 17 лет обнаружили, что у 80% обследованных разница в длине ног составляла не менее 0,16 см, а у 3,4%— от 1,3 см и более [200,201]. При другом обследовании 142 школьников в возрасте от 7 до 14 лет разная длина ног обнаружена у 93 (65,5%) детей, причём укорочение правой ноги— у 41 (44%), левой — у 52 (56%). Величина разницы длины нижних конечностей составляла от 2,4 до 30 мм [103,171,172]. По данным Klein К.К. (1969) среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы - у 92%.
Некоторые исследователи отмечают, что асимметрия нижних конечностей встречается не настолько часто. Так, по данным А.В.Губина и соавт. (2007) частота встречаемости разновысокости нижних конечностей у детей составляет около 10% (у 20 из 200 обследованных). В.А. Пестриков (2001) при осмотре 1300 школьников выявил, что 25% из них имели врожденное укорочение ноги.
Такие разные сведения по поводу морфологической асимметрии ног встречаются в литературе видимо потому, что авторы не конкретизируют какую длину нижних конечностей они исследовали - абсолютную или относительную (за счет асимметрии таза). В этой связи Е.В. Неретина с соавт. (2000) отмечает в своих исследованиях, что разница в длине нижних конечностей величиной 0,5-1 см может быть вызвана блоком крестцово-подвздошного сочленения и является относительной.
Следует отметить, что профессиональная деятельность также накладывает отпечаток на морфологическую разницу длины конечностей. По данным антропологии на обнаруженных останках на кладбище гладиаторов в Эфесе были видны изменения костей обусловленные жесткими тренировками. Рука, которая держала меч, была длиннее другой почти на 5 см [60] .При исследовании спортсменов тяжелоатлетов выявлено, что асимметрия физического развития относительно различных плоскостей формируется неоднозначно: относительно сагиттальной и трансверзальной она уменьшается, относительно фронтальной - возрастает [62]. У взрослых теннисистов, имеющих стаж занятий теннисом более 15 лет, ведущая рука на 2-3 см длиннее и значительно больше в объеме неведущей, еще более существенна разница в показателях силы и мышечного тонуса. У занимающихся легкоатлетическими прыжками нагружаемая нога под влиянием 10-15 лет тренировки удлиняется на 2-3 см и отличается большей силой [77].
Правая половина лица у большинства людей больше левой [173]. В криминалистике есть понятие «биологической диссимметрии лица (головы)»: правый тип имеет более высокую и узкую правую часть и более широкую, низкую — левую, а левый тип характеризуется обратными соотношениями. В «кривой» (одной половиной лица) улыбке участвует преимущественно «широкая» половина. Привычное поднятие брови чаще осуществляется на узкой половине. Разжевывание пищи, если все зубы здоровы, лучше осуществляется доминирующей стороной [71].
Ряд авторов описывает морфологическую асимметрию внутренних органов, сосудистой и нервной системы [35,56,92,167].
По мнению Ильина Е.П. (1965) морфологическая асимметрия формируется только в пубертатном периоде. Сопоставление выраженности морфологической и функциональной асимметрии у одних и тех же детей показало отсутствие между этими двумя формами асимметрии прямой зависимости. Эти данные подтверждает Л. К. Михайлова (1982), когда при исследовании 11 детей с правосторонним укорочением верхней и нижней конечности оказалось, что все они были правшами.
Наряду с привычной морфологической асимметрией встречаются более выраженные различия в длине правой и левой конечности, половинах лица и тела, которое можно отнести к патологическим состояниям.
Описания пациентов с односторонним уменьшением половины тела приводились еще в 1825 году Parri С.Н. В 1846 г H.M.Romberg подробно описал клинику гемиатрофии лица, с этого времени заболевание упоминалось в литературе как синдром Парри - Ромберга. Типичная клиническая картина при гемиатрофии характеризуется уменьшением одной половины лица, асимметрией глазных щелей (шире на стороне поражения), неодинаковым положением бровей, истончением крыла носа, участками депигментации или гиперпигментации, выпадением ресниц и бровей на пораженной стороне, анизокорией, обесцвечиванием радужной оболочки, нарушением потоотделения. В происхождении гемиатрофии важное значение придавали патологии симпатического отдела вегетативной нервной системы и гипоталамической области, поражению системы тройничного нерва, очаговым поражениям коры головного мозга, поражениям ствола мозга, склеродермии. Однако, до конца этиология этого заболевания осталась не выяснена [3,7,26,38,53,75,94,115,126,163,184,192,211,221,230].
Методы оценки функционального статуса
В связи с чем, в оценке физического развития используют различные показатели, наиболее важным из которых, является способность поддерживать статическую позу и динамическое равновесие (во время перемещения), т.к. именно эта способность характеризует связь верхних (открытых) и нижних (закрытых) кинематических мышечных цепей и отражает антигравитационную функцию опорно-двигательного аппарата. 1) Статическое равновесие.
Для оценки способности к равновесию использовался тест «стойка на одной ноге» (по методике Е. Я. Бондаревского, 1967): Исходное положение - босиком, на ровной поверхности, стойка на одной ноге, вторая нога согнута в колене и максимально развернута кнаружи. Ее пятка касается подколенной чашечки опорной ноги, руки на поясе, голова прямо. По команде «Готов» тестируемый закрывает глаза, а экспериментатор включает секундомер. Результат представляет собой средний показатель времени удержания равновесия (признаком потери равновесия считается приподнимание на пальцах ноги, переход на двойную опору, схождение с места, падение).
Для оценки координационных способностей в процессе построения двигательных навыков - динамического равновесия - использовался тест ходьбы на месте Fukuda-Unterberger (Фукуды-Унтербергера) [27].
Исходное положение - глаза закрыты, голова в нейтральном положении (неподвижная, без наклонов и поворотов). Ноги босые (без обуви, без носок, чулок или колготок). Зубы не сомкнуты. Кисти вытянутых вперед рук соприкасаются. Важно отсутствие посторонних звуков и освещения. Тестовое движение - ходьба на месте, поднимая бедра на угол 45. Нормальный ритм составляет 72-84 шага в минуту.
В норме испытуемый после 50 шагов поворачивается вокруг своей оси максимум на 20-30. Этот угол является единственным параметром определяющим тоническую асимметрию кинематических мышечных цепей (рис.2-8).
Для объективизации результатов функционального тестирования координационных способностей в условиях лаборатории биомеханики ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ» (зав. лаб. доктор мед. наук, профессор И.С. Косов) проводили стабилометрию на аппаратно-программном комплексе «МБН-Стабилометрия» (НМФ МБН, Москва) (рис.2-10). Стабилометрия осуществлялась в специальном помещении достаточной площади в присутствии врача. Для клинических исследований пациента помещали на платформу босиком в двух позициях: европейской (пятки вместе, носки разведены под углом в 30) и американской (стопы ног параллельны). Нормативы для европейского варианта являются на сегодняшний день наиболее разработанными, а установка стоп по американскому варианту считается более восприимчивой к различного рода субклинической патологии (рис.2-9). Регистрация проекции общего центра давления (ОЦД) на плоскость опоры и его колебаний проводилась в течение 51 секунды в положении с открытыми и закрытыми глазами.
Варианты установки стоп пациента на стабилометрической платформе: А - европейский вариант (стопы разведены под углом 30), Б - американский (стопы параллельны). В соответствии с рекомендациями по стандартизации, основными параметрами, используемыми для анализа стабилограмм, являются следующие: X(F) - общий центр давления (ОЦД) во фронтальной плоскости; Y(S) - ОЦД в сагиттальной плоскости; x(f) - среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости; y(s) - среднеквадратичное отклонение ОЦД во сагиттальной плоскости; L - общая длина статокинезиограммы; S - общая площадь статокинезиограммы; V - общая скорость движения проекции ОЦД; R - коэффициент Ромберга. Среднее положение общего центра давления (ОЦД) характеризует положение центра в системе координат базы опоры, отражая характеристики баланса тела. Так как центр давления имеет постоянные колебания около некоторого среднего положения, то имеет смысл давать его среднее положение во время исследования. Положительной динамикой в процессе лечения считается постепенное приведение к центру. Графическое построение пределов колебаний центра давления представляет элипс. Если ОЦД не выходит за определенную зону, то это стабильный баланс, при выходе за границы стабильности - нестабильный баланс. Нестабильный баланс появляется, если ОЦД перемещается за межлодыжечную линию.
Площадь статокинезиограммы (S) - параметр, характеризующий поверхность, занимаемую статокинезиограммой. Он имеет интегральный характер и зависит от ряда параметров, в частности, от девиации во фронтальном и сагиттальном направлениях. Его получают при вычислении площади эллипса..Этот параметр измеряется в квадратных миллиметрах.
Длина статокинезиограммы (L) - параметр, характеризующий величину пути, пройденную центром давления во время исследования. На величину этого параметра оказывают влияние размах и частота девиаций.
Скорость перемещения ОЦД (V) - величина, определяющаяся отношением длины пути центра давления за время исследования ко времени исследования. На этот параметр оказывают влияние как величина девиации, так и частота. Он возрастает при увеличении амплитуды колебаний.
Коэффициент Ромберга (R) - применяется для количественного определения соотношения между зрительной и проприоцептивной системами в контроле баланса в основной стойке. Если коэффициент Ромберга выше 100% , это говорит о преобладании зрительной системы, если ниже 100% - о преобладании проприоцептивной системы в контроле баланса. 2.2.1 А.Электромиография.
Произвольную БЭА мышц нижних конечностей исследовали с использованием методики поверхностной (глобальной) электромиографии на 2-х канальном электромиографе KEYPOINT PORTABLE. Методика изучения функциональной мышечной активности, основанная на регистрации биоэлектрической активности мышцы при помощи накожных электродов, была стандартной. Оценивались параметры биоэлектрической активности мышц: амплитуда супрамаксимального М-ответа, латентный период (терминальная латентность), длительность и площадь М-ответов. Регистрировали глобальную биоэлектрическую активность симметричных участков четырехглавой и икроножной мышц справа и слева.
Блок исследования вегетативно-сосудистого статуса
Сторона поворота при выполнении теста не зависела от стороны укорочения. Так, среди пациентов с левосторонней гемигипоплазией 54,8% повернулись вправо, 19% влево, 26,2% остались в центре; с правосторонней гемигипоплазией - 16% повернулись вправо, 16% повернулись влево, 68% остались в центре. Величина угла поворота также не коррелировала с величиной укорочения нижней конечности (г=0,115,р 0,05).
По результатам проведенного стабилометрического исследования у всех пациентов значение среднеквадратичного отклонения общего центра давления (ОЦД) превышало норму во фронтальной (х) и сагиттальной (у) плоскости при открытых и закрытых глазах в европейской стойке, и в сагиттальной (s) плоскости в американской стойке. Это расценивалось как признак напряжения системы контроля баланса. Также на ухудшение параметров устойчивости указывало увеличение длины (L) и площади (S) статокинезиограммы с открытыми глазами. В европейском варианте площадь (S) при открытых глазах превышала нормальное значение в 5 раз, в американском - в 1,6 раза. При закрытых глазах длина (L) и площадь (S) статокинезиограммы были в пределах нормы или имели несущественные отклонения. Эти изменения указывали на преобладание проприоцептивной системы в контроле баланса. При этом визуальная информация не только не использовалась для улучшения постурального контроля, но и мешала ему. Этот вывод подтверждался также значением коэффициета Ромберга, который у всех обследованных был ниже нормы в европейской и американской стойке (таб. 3-3,3-4).
Формирование моторных автоматизмов происходит в раннем детском возрасте под контролем зрительного анализатора. В период их формирования еще не имеется значительной разницы длины нижних конечностей. Увеличение этой разницы приходится на более поздние периоды детского и подросткового возраста, как правило, связанные с интенсивным ростом
Норма призакрытыхглазах -10,5 ДОПД -51,4ДО-3,6 5,4 12,2 346,2-880,1 26,7-544,6 4,8-18,2 Результат сзакрытымиглазами,п=30 8,51 ±1,06 -28,98 ±1Д1 11,84±0,75 14,32 ±0,92 854,92±50,54 576,44 ±63,56 18,1 ±1,13 Примечание :Х - общий центр давления (ОЦД) во фронтальной плоскости;Y- ОЦДв саггитальной плоскости;х - среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости;у - среднеквадратичное отклонение ОЦД во сагиттальной плоскости;L -общая длина статокинезиограммы ;S - общая площадь статокинезиограммы ;V - общая скорость движения проекции ОЦД;Я - коэффициент Ромберга.
Площадь статокинезиограммы при открытых глазах превышает нормальные значения в 5раз, коэффициент Ромберга ниже 100. организма. Система зрительного контроля баланса сформированная ранее и ориентированная на одинаковую длину нижних конечностей приводит к дисбалансу постуральной устойчивости у пациентов с гемигипоплазией во взрослом возрасте. Этим и обусловлено увеличение площади статокинезиограммы при присутствии зрительной информации (рис.3-1,3-2). ОЦД у 80% (24) пациентов смещается в сторону укороченной конечности. Корреляционной зависимости между величиной укорочения и площадью стабилограммы не выявлено (г =0,11, р 0,05).
Между параметром статокинезиограммы «площадь» в европейской позиции и временем статической устойчивости теста на координационные способности была выявлена обратная корреляционная связь. При открытых глазах коэффициент корреляции (г) составил «-» 0,93(р 0,05), при закрытых -«-» 0,91(р 0,05).
Норма призакрытыхглазах -5 до5 45 до55 5-Ю 5-Ю 346,2-880,1 78,54-314,16 4,8-18,2 Результат сзакрытымиглазами,п=30 -4,48±0,3 24,51±2,93 4,58 ±0,38 13,69±0,34 990,48±57,03 205,94±20,79 15,85 ±0,98 Примечание :F - общий центр давления (ОЦД) во фронтальной плоскости;S - ОЦД в саггитальной плоскости , -среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости;s - среднеквадратичное отклонение ОЦД во сагиттальной плоскости;L -общая длина статокинезиограммы ;S - общая площадь статокинезиограммы ;V - общая скорость движения проекции ОЦД;Я - коэффициент Ромберга.
Площадь статокинезиограммы при открытых глазах превышает нормальные значения в 1,6раза, коэффициент Ромберга ниже 100.
Электромиографию проводили у 11 пациентов с правосторонней гемигипоплазией и 11 с левосторонней гемигипоплазией (рис. 3-3). Исследование показало что различия в показателях М-ответа четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы голени справа и слева статистически недостоверны (р 0,1). Латентность, амплитуда, площадь, длина импульсов не выходили за пределы нормальных значений [91,181](таб. 3-5). Отсутствие изменений при поверхностной электромиографии не противоречит данным полученным другими исследователями при проведении ЭМГ на фоне гемигипоплазии [83,122], и отличает это состояние от других, сопровождающихся укорочением нижней конечности, при которых такие изменения отмечены [44,46,79,90,104].
Вегетативная реактивность отражает способность вегетативной нервной системы реагировать на внешние и внутренние раздражители и характеризует функциональное состояние центрального контура регуляции.
Снижение вегетативной реактивности и преобладание асимпатикотонических реакций указывает на неудовлетворительную адаптацию, проявляющаяся тем, что в стрессовых ситуациях отмечаются синкопальные состояния, головокружение, плохая переносимость транспорта.
По результатам электропунктурной диагностики было выявлено преобладание инь-потенциалов у 91% обследуемых, что подтвердило данные о доминировании парасимпатической нервной системы.
У 77% пациентов отмечено преобладаладание электропроводимости биологически активных точек на стороне противоположной гемигипоплазии, что косвенно указывало на снижение тонуса симпатической нервной системы на стороне гемигипоплазии и наличие асимметрии тонуса периферической вегетативной нервной системы. Это подтверждено средним значением показателя асимметрии электропроводности по сторонам - 15,6±0,88 у.е., которое превышало предельно допустимый уровень (6 у.е.) и являлось признаком асимметрии функций энергоинформационной системы [69].
Среди наиболее заинтересовнных меридианов чаще других отмечались меридианы BL(V) (мочевого пузыря) и SI(IG) (тонкого кишечника). Известно, что точки этих меридианов используются при воздействии на так называемый «чудесный» меридиан ду-май, который является контуром биологически активного действия при наличии хронического процесса связанного с патологией в первую очередь позвоночника и мышц спины.
Одними из часто выявляемых пораженных меридианов были меридиан LR(F) (печени) и парный с ним меридиан GB(VB) (желчного пузыря). Эти меридианы согласно положениям восточной медицины, бывают заинтересованы при нарушении функциональных процессов связанных с определенной периодичностью. К ним относятся нарушения регуляции вегетативной нервной системы, дискинезии желчного пузыря, нарушения ритма сна и бодрствования [76] (рис. 3-4,3-5).
Методика коррекции постуральных нарушений при гемигипоплазии
Программа комплексной коррекции постуральных нарушений разрабатывалась на основе современных научных представлений о механизмах двигательной регуляции о структурно-функциональных взаимоотношениях в костно-мышечной системе. Пациенты были разделены методом простой рандомизации на основную (59 пациентов) и контрольную (58 пациентов) группы, сопоставимые по полу и возрасту.
Перед началом курса лечения всем пациентам проводили ортопедическую коррекцию устраняющую анатомическое укорочение нижней конечности с помощью стелек-компенсаторов под всю стопу, на 0,5 см меньше имеющейся величины укорочения. Комплекс занятий лечебной физкультурой состоял из двух последовательных этапов.
Первые 3 месяца пациенты выполняли упражнения изометрического характера направленные на укрепление мышщ живота и спины. При этом использовались ранее разработанные на базе ФГБУ «ПИТО им.Н.Н.Приорова» комплексы упражнений лечебной физкультуры [42]. Базовый комплекс упражнений для укрепления мышц живота:
Базовый комплекс упражнений для укрепления мышц спины: 1упр. ИП - лежа на спине, прижать поясницу, слегка втянуть в себя живот (дыхание не задерживать), приподнять обе ноги (до угла около 30), удержать их на весу 5-7 сек. Вернуться в ИП. Дыхание произвольное, не натуживаться. 2 упр. ИП - то же. Прижать поясницу (аналогично упр.1), приподнять обе ноги над полом, скрещивание выпрямленных ног в горизонтальной плоскости («горизонтальные ножницы»). 8 движений ногами - 1 упр. Вернуться в ИП. 3 упр. ИП - то же. Прижать поясницу, приподнять обе ноги, делать круговые движения выпрямленными ногами внутрь. 8 движений ногами - 1 упр. Вернуться в ИП. 4 упр. ИП - то же. То же упр., но круговые движения ногами наружу. 8 движений ногами - 1 упр. Вернуться в ИП. 5 упр. ИП - то же. Прижать поясницу, приподнять над полом ногу и делать движения имитирующие езду на велосипеде. 8 движений ногами - 1 упр. Вернуться в ИП. Повторить аналогичное упр. другой ногой. 6 упр. ИП - лежа на спине, ноги сильно согнуты, стопы стоят на полу и чем-либо фиксированы (мешок с персом 5 кг). Попытка присесть, потянувшись обеими ногами к коленям, но их не доставать. Вернуться в ИП. 7 упр. ИП - то же, руки на пояс. Приподнять туловище (присесть), задержав его в положении 30 от горизонтали на 5 сек. Вернуться в ИП. 8 упр. ИП - лежа на животе, под живот положить большой валик. Приподнять поочередно правую и левую ногу, удержав их на весу 5 сек. Высоко ноги не поднимать. Вернуться в ИП. 9 упр. ИП - то же. На стопы положить мешки с песком. Имитировать руками плавание стилем брасс. Вернуться в ИП. 10 упр. ИП - то же, руки на пояс. Втянуть в себя живот, соединить лопатки и слегка приподнять туловище над полом (не прогибаться в пояснице), удержав его 5 сек. Вернуться в ИП. 11 упр. ИП - то же, руки взять в замок. Потянуться руками вперед и за голову, втянуть живот, приподнять туловище над полом, удержав его 5 сек. Вернуться в ИП. 12 упр. ИП - встать на колени, затем сесть на пятки, руки на пояс. Втянуть в себя живот, соединить лопатки. Наклонить туловище вперед (движение выполнять за счет тазобедренных суставов, а не в поясничном отделе позвоночника), удержав его в горизонтальном положении 5 сек. Вернуться в ИП.
Каждое упражнение первую неделю разучивалось, повторялось 3-4 раза, затем число повторений постепенно доводили до 12-15 раз. Темп движений — медленный, амплитуда движений конечностями — малая. После каждых 2-3 упражнений делалась пауза отдыха 1 минуту или дыхательное упражнение.
После того, как функциональное состояние мышц спины и брюшного пресса было доведено как минимум до 4 баллов пациенты основной группы переходили к тренировке координации движений по специально разработанной программе. В контрольной группе на этом этапе применялся ранее разработанный комплекс физических упражнений для укрепления мышц нижних конечностей при гемигипоплазии [81].
На основании результатов функциональных координаторных тестов и стабилометрического исследования на базе ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» был разработан комплекс координаторной гимнастики направленный на улучшение зрительно-моторных связей участвующих в регуляции постуральной устойчивости у пациентов с гемигипоплазией.
Все упражнения с открытыми глазами выполняли перед зеркалом для возникновения обратной связи со стороны зрительного анализатора. Наряду с упражнениями на равновесие и баланс именно на этом этапе вводились упражнения проприорецептивной тренировки на балансировочном диске (Domyos).
