Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социальная психиатрия. Теоретический подход к определению и содержанию понятия 17
1. История развития социальной помощи душевнобольным 17
2. Социальная психиатрия. Теория и практика 25
3. Современное состояние охраны психического здоровья в России. Переход к биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи 45
Глава 2. Душевнобольные как клиенты социальной работы 66
1. Основные направления социальной работы в психиатрии 66
2. Уровни социальной работы в психиатрии 85
Глава 3. Реализация социальной психиатрии в рамках межведомственного подхода (на примере Нижегородской области) 97
1. Формы учреждений, оказывающих социальную и психиатрическую помощь душевнобольным в Нижегородской области 97
2. Социальный портрет душевнобольного, проживающего в Нижегородской области ПО
3. Ближайшее окружение душевнобольных 117
4. Реализация социальной психиатрии в учреждениях здравоохранения и социальной защиты132
Заключение .' 165
Список использованной литературы: 171
- История развития социальной помощи душевнобольным
- Основные направления социальной работы в психиатрии
- Формы учреждений, оказывающих социальную и психиатрическую помощь душевнобольным в Нижегородской области
Введение к работе
Одной из важнейших задач развития психиатрических служб в настоящее время является переход от чисто медицинской к биопсихосоциальной модели оказания помощи. В связи с этим все большее внимание необходимо уделять не только клиническим, но также психологическим и социальным факторам, личностным и социальным особенностям индивидуума в их взаимодействии, и, таким образом, оказывать более разностороннюю и эффективную помощь.
В последнее время наблюдаются общие тенденции в развитии психиатрии, заключающиеся в том, что акцент в работе смещается с крупных лечебных учреждений на местные медицинские центры и психиатрическую помощь на социальной основе. Все более укрепляется такое явление, как социальная психиатрия, которое сформировалось на стыке наук: психиатрии, социологии и социальной работы при участии общественных движений в защиту психически больных людей. Профессиональная социальная работа в лечебном психиатрическом учреждении является одной из составных частей социальной психиатрии в целом. Общая цель психиатрического лечения и социальной работы: интеграция психически больных в социальную реальность. Лечение стало более гуманным, ориентированным на окружающее общество. Для адаптации таких людей в социуме нужен специальный подход и определенные специалисты. Социальная работа по своей сути призвана адаптировать и интегрировать, помогать и защищать, поэтому внедрение ее в психиатрию является актуальной задачей.
В 2000 году в государственные внебольничные учреждения России обратились за психиатрической и наркологической помощью 7 млн. 536 тыс. человек или 5,2% населения.1
1 Дементьева А. Г. Психическое здоровье: проблемы и перспективы. // "Здравоохранение", № 2, 2002 г., с. 15-20
При этом более 80 процентов составляют инвалиды I - II групп. Рост инвалидности во многом обусловлен возникновением препятствий при трудоустройстве и трудовой реабилитации на обычных предприятиях лиц с психическими расстройствами. Увеличивается число больных, не имеющих средств к существованию, утративших жилье и социальные связи. Таким образом, возникает необходимость улучшения психиатрической помощи, смещения ее акцентов с элементарного купирования психических расстройств на налаживание социального благополучия душевнобольных. Благоприятная социальная среда во многом определяет успешность излечения или продолжительность периода ремиссии.
Целенаправленные действия по внедрению социальной работы в область психиатрии в России начались недавно. Официально - с 1995 года, когда Правительство Российской Федерации приняло Постановление N 383 "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995 - 1997 годы)" . Эта программа, кроме всего прочего, предполагала наличие в штате лечебного психиатрического учреждения специалистов по социальной работе, которые должны заниматься решением вопросов социального благополучия пациентов. То есть, необходимость совершенствования психиатрической помощи была осознана, были намечены пути реализации программы. А поскольку развитие социальной психиатрии в нашей стране находится на начальном этапе, нужны исследования, которые помогли бы найти наиболее эффективные методы работы. Исследования должны проводиться среди всех субъектов процесса взаимодействия при оказании психиатрической помощи. Субъектами являются сами душевнобольные,
1 Синегубко Э. А.. Проблемы реабилитации лиц с ментальными нарушениями в учреждениях здравоохранения Нижегородской области. Доклад.// Материалы Российско-Германской научно-практической конференции "Реабилитация лиц с ментальными нарушениями : проблемы и пути решения", Нижний Новгород, 23-26 июня 2003 года, стр. 22
Постановление Правительства РФ N 383 от 20 апреля 1995 г. "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)". / Собрание Законодательства, № 18,1995г., ст. 1663.
их ближайшее окружение, психиатры, специалисты по социальной работе, специалисты других смежных областей (которые имеют отношение к работе с душевнобольными).
Такие исследования были проведены автором на базе Городской клинической психиатрической больницы № 1 и Нижегородской областной психоневрологической больницы № 1.
Актуальность работы
Социальная психиатрия сформировалась в настоящее время в самостоятельное направление психиатрии. Главной причиной повышенного внимания к ней является неудовлетворенность как больных, так и общества качеством психиатрической помощи. Все чаще высказывается мнение о недостаточном финансировании психиатрических служб, о нарушении прав больных, о неудовлетворительных взаимоотношениях медицинского персонала и потребителей помощи, о низком уровне толерантности общества к душевнобольным, об их социальном неблагополучии, инвалидизации. Поэтому во всех развитых странах и правительственные, и общественные организации, имеющие отношение к политике в области психиатрии, придают все большее значение развитию теоретических положений и принятию практических мер по обеспечению должного уровня социальной и психиатрической помощи душевнобольным и их семьям. Во многих европейских странах приоритетным направлением в области охраны психического здоровья избран переход от чисто медицинской к биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи. В нашей стране это направление было принято с начала 1990-х годов. В последнее десятилетие этой проблемой активно занимались многие отечественные ученые и практики. Однако при всей важности проведенных исследований, многообразии методических подходов и практических решений следует признать, что реализовано данное направление далеко еще не повсеместно. К тому же региональные особенности каждого субъекта РФ требуют практических решений, разработанных именно для конкретного региона. В Российской Федерации
работа по достижению нового уровня психиатрической помощи ведется в условиях жестких финансовых ограничений. Психиатрические учреждения отечественной службы психического здоровья испытывают серьезные трудности в плане материально-технического обеспечения, не располагают в достаточной мере современными технологиями обследования, лечения и реабилитации больных. Тем не менее, привлечение ресурсов учреждений смежных отраслей позволит обеспечить эффективную реабилитацию душевнобольных, повысит возможности их интеграции в сообщество.
Поэтому является необходимым изучение проблем оказания социально-психологической помощи душевнобольным и их семьям в регионе и выработка тех методов работы, которые отвечали бы требованиям потребителей помощи и бьши соотносимы с ресурсами учреждений здравоохранения и социальной защиты региона.
Обоснование выбора темы.
Социальная психиатрия как самостоятельное направление в оказании психиатрической помощи в отечественной практике еще мало изучено. Традиционным для отечественной психиатрии являлось проведение реабилитационных мероприятий с душевнобольными. Организация непосредственно социальной работы и всех ее направлений оставалась не исследованной. Поэтому предоставляется широкое поле для собственной исследовательской деятельности
К выбору именно такой темы побудил интерес к социальной психиатрии и возможность использования социо-психологических методов в работе с данной категорией клиентов социальной работы, а также интерес к душевнобольным как к особой категории больных.
Степень разработанности проблемы.
На развитие социальной психиатрии значительно повлияло существенное расширение направлений исследований и областей психиатрии. В Западной Европе, США проводилось множество исследований в этой области. С 1955 года издается Международный журнал социальной психиатрии. К сожалению, он недоступен, как и
многие другие первоисточники. Из зарубежных авторов известны те, чьи публикации можно найти в журнале "Социальная и клиническая психиатрия": К. Андерсен, В. Д. Вид, П. Новак. Анализом зарубежного опыта социальной психиатрии занимается Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, в частности: профессор, д. м. н. И. Я. Гурович1, вед. науч. сотр. НЦПЗ РАМН Я. А. Сторожакова, вед. науч. сотр. НЦПЗ РАМН, к. м. н. А. Б. Шмуклер, науч. сотр. НЦПЗ РАМН Н. Д. Семенова, науч. сотр. НЦПЗ РАМН, к. м. н., О. В. Немиринский . Их публикации представляют собой переработанный, адаптированный к нашим условиям зарубежный опыт с предложенными конкретными методиками социальной работы.
Л. Б. Ганнушкин3, В. Д. Карвасарский4, С. А. Беличева, Ю. А. Окунькова, В. А. Потапова5, С. Е. Серпецкая в своих трудах анализируют отечественный опыт совершенствования психиатрической помощи за счет внедрения в нее социальной работы. Очень ценными являются монографии М. М. Кабанова6.
Поскольку в нашей стране это направление не очень давно появилось и начало развиваться, литературы по социальной психиатрии немного.
Монографий практически нет, авторские статьи и главы встречаются в сборниках на тему психотерапии.
Такие статьи были использованы для того, чтобы лучше понять состояние психиатрии вообще и лечебных учреждений и процесса лечения, в частности. Это помогает определить, в какой степени, на каком уровне возможна реабилитация и адаптация, что могут предложить психически
1 Гурович И. Я. Полустационарные формы психиатрической помощи. - М. - 1988г Шмуклер А. Б., Немиринский О. В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального
работника.// Социальная и клиническая психиатрия, 1995г, № 3, стр. 97-99 Избранные труды по психиатрии - Р-н-Д - 1998г. - 105 с.
4 Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия. Под ред. В. Д. Карвасарского. - СПб. - 1999г Окунькова Ю. А., Потапова В. А. Об организации социальными работниками инструментальной
социальной поддержки психически больных.// Социальная и клиническая психиатрия, 1999г, № 2,
стр. 70-74
6 Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. - Л. - Медицина. - 1988 г
больным и их семьям специалисты по социальной работе. Полезными в этом плане стали книги: Ганнушкин Л. Б. "Избранные труды по психиатрии"1; сборник "Практикум по психиатрии" под ред. В. Д. Карвасарского2. Непосредственно социальной работе в психиатрических учреждениях уделено внимание в сборнике "Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия"3; но социальная работа рассматривается здесь лишь как юридическая, документационная или посредническая. В книге акцентируется внимание на том, что на появление и течение психических заболеваний огромное влияние оказывают внешние социальные факторы.
Отвечает современному направлению в охране здоровья и сборник "Гуманистический подход к охране здоровья" . Его авторы считают присутствие социального работника в стационаре необходимостью; функции социального работника определяются здесь гораздо шире. "Основные цели практики социальной работы в здравоохранении — развитие, сохранение или восстановление личности ("персональности") больных людей или лиц с ограниченными возможностями". Внимание акцентируется главным образом на психосоциальной работе.
Ценная информация содержится в книге шведских авторов Б. Леннеер-Аксельсон и И. Тюлефорс "Психосоциальная помощь населению"5, где описываются методики работы; индивидуальные и групповые тренинги, семейная терапия и многое другое, содержится также информация о подготовке специалистов по психосоциальной работе, их функциях.
Что касается периодических изданий, то проблемой внедрения социальной работы в область психиатрии занимается в основном журнал "Социальная и клиническая психиатрия". Издается он с кон. 80-х годов 20-го века при Московском НИИ психиатрии. 50% статей в изученных мной
1 Избранные труды по психиатрии - Р-н-Д - 1998г. - 105 с.
2 Практикум по психиатрии - Сборник под ред. В. Д. Карвасарского - М. - 1997 г
3 Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия. Под ред. В. Д. Карвасарского. - СПб. - 1999г
4 Гуманистический подход к охране здоровья - М. - 1998г
5 Леннеер-Аксельсон, Б., Тюлефорс И. Психосоциальная помощь населению. - М. - 1995г. - 230 с
журналах посвящены социальной работе в психиатрии. Здесь уже более подробно, конкретно разбираются функции социальных работников, излагаются планы работы, методики, примеры тренингов. Много материала о зарубежном опыте психиатрии с опорой на сообщество, чаще всего встречаются примеры, касающиеся Германии. Название журнала говорит само за себя, более полезной информации, чем в нем, в других изданиях не встречалось. Особенность этого издания еще и в том, что о социальной работе в психиатрических больницах пишут люди, хорошо разбирающиеся в психиатрии, - они ближе к нуждам душевнобольных, поэтому лучше представляют всю необходимую помощь и работу специалистов по социальной работе.
Концепции социализации изучались в классической социологии Э. Дюркгейма1, Т. Парсонса2, П. Сорокина3.
Организационные аспекты и проблемы взаимодействия систем здравоохранения и социальной защиты достаточно полно отражены в "Российском журнале социальной работы", "Вестнике психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы", журнале "Медико-социальная экспертиза и реабилитация", "Социальная работа", "Социальная защита", "Работник социальной службы". Для изучения проблемы нами использовались материалы "Психологической газеты", "Медицинской газеты".
В изучении поставленной проблемы были также использованы и зарубежные источники. Как правило, в них подробно рассматриваются модели организации социальной работы с душевнобольными, а также отношение общества к психическим болезням - Hoch S., Social psychiatry, London, 1968; Jones M., Therapeutic community practice., Am. J. Psychiat., 1966. Периодические издания: "Social work", "Psychosocial Rehabilitation Journal", "Community Mental Health Journal".
1 Дюркгейм Э. Ценностные и "реальные" суждения. // Социологические исследования, М., 1991 г., № 2
2 Parsons Т., The social system. N. Y., 1964II
3 Сорокин П. А. Система социологии., М., 1993 г., Т. 1,2.; Сорокин П. А. Человек. Цивилизация.
Общество. М., 1992 г
Автором были подробно изучены все законодательные и правовые документы, так или иначе имеющие отношение к обеспечению граждан психиатрической помощью и социальной защите душевнобольных. Например: Закон Российской Федерации 2 июля 1992 года N 3185-1 (в ред. Федерального закона от 21.07.98 N 117-ФЗ) "О Психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"; Приказ Министерства Здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13 февраля 1995 г. № 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь"; Постановление Правительства РФ N 383 от 20 апреля 1995 г. "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)"; Проект отраслевой программы "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации на 2003-2008 годы", Коллегия Минздрава, Протокол № 20 от 11 декабря 2001 года; Постановление Министерства труда и социального развития РФ "Об утверждении методических рекомендаций по организации деятельности Государственного (муниципального) учреждения "Комплексный центр социального обслуживания населения"" от 27 июля 1999 года; Постановление Министерства труда и социального развития "Об утверждении методических рекомендаций по организации деятельности государственных и муниципальных учреждений социального обслуживания "Дом-интернат малой вместимости для граждан пожилого возраста и инвалидов"" от 12 мая 2003 года и мн. др.1
Но, тем не менее, люди с ментальными нарушениями не были изучены с позиций социологии и теории социальной работы, не было дано четкого понятия социальной работе в психиатрии. Не смотря на
1 Законодательство РФ в области психиатрии: Комментарий к Закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"//Под общ. Ред. Т. Б. Дмитриевой. - М. - Спарк - 2002 год - 383 стр. 37-40, ст. 4,5; Постановление Правительства РФ № 522 от 25 мая 1994 г. " О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами". / Собрание Законодательства № 6, 1994 г., ст. 606.; Постановление Правительства РФ N 383 от 20 апреля 1995 г. "О Федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)". / Собрание Законодательства, № 18, 1995г., ст. 1663.
существующие теоретические концепции и приобретенный зарубежный опыт, в Нижегородской области не была выработана практическая модель осуществления реабилитационных мероприятий в отношении лиц с ментальными нарушениями и в настоящее время не существует конструктивного взаимодействия между учреждениями и организациями, участвующими в оказании помощи лицам с ментальными нарушениями.
Цели работы.
Разработка концепции внедрения социальной работы в общую практику оказания помощи душевнобольным на примере Нижегородской области.
Задачи работы.
Анализ динамики категории "социальная психиатрия".
Исследование основных направлений социальной работы с душевнобольными.
Исследование структуры и форм существующих учреждений психиатрической помощи и социального обслуживания душевнобольных.
Изучение мнения душевнобольных, их близких, врачей-психиатров, специалистов социальных служб о целесообразности и эффективности внедрения социальной работы в психиатрическую практику.
Оптимизация использования методов социальной работы в практике оказания помощи душевнобольным.
Обоснование эффективности новой формы взаимодействия учреждений здравоохранения и социального обслуживания в процессе оказания помощи душевнобольным.
Объект исследования.
Структура, система учреждений психиатрической помощи и социального обслуживания душевнобольных и их близких; процесс оказания помощи душевнобольным как клиентам социальной работы.
Предмет исследования. Формы взаимодействия учреждений здравоохранения и социального обслуживания в процессе внедрения социальной работы в психиатрию.
Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных специалистов, в которых рассматриваются теоретические и концептуальные подходы к изучению состояния психиатрической службы, организации социальной помощи лицам с психическими заболеваниями. Социальная психиатрия обращена к фундаментальным проблемам теоретического характера: влиянию социальных факторов на этиопатогенез психических расстройств; общественной психиатрии, где речь идет о практических методах по использованию возможностей сообщества для оказания помощи. Социальная психиатрия пользуется методами социальных наук и клинической психиатрии. В основу исследования легли системный подход Т. Парсонса, проблема, связанная с соотношением социальной системы и системы личности; теории социализации личности социологических концепций Э. Дюркгейма, П. Сорокина; теория и методология социальной работы; экзистенциально-феноменологическая психиатрия К. Ясперса, Л. Бинсвангера; философия М. Хайдеггера.
В исследовании использовалась методика стандартизированного интервью, анкетного опроса и анализа документов.
Эмпирическая база исследования включает в себя:
Данные исследований, проводимые Московским НИИ психиатрии МЗ РФ в 2000-2003 годах: "Оценка социального функционирования и качества жизни психических больных"; "Проблемы, возникающие при уходе за душевнобольным родственником"; "Оценка качества жизни больных шизофренией";
Данные отчетов районных психиатров Нижегородской области по количеству больных, распределению заболеваемости по районам области за 2004 год;
Данные отчета Министерства труда и социальной защиты Нижегородской области за 2003 год о состоянии стационарных учреждений социального обслуживания в области;
Авторское исследование с использованием методики стандартизированного интервью и анкетного опроса "Характеристика семейного окружения душевнобольного человека", октябрь 2002 - март 2003 года;
Авторское исследование с использованием методики стандартизированного интервью, анкетного опроса и анализа документов "Социальный портрет душевнобольного, находящегося на принудительном лечении"; "Социальный портрет душевнобольных мужчин, проживающих на территории Нижегородской области" и "Социальный портрет душевнобольных женщин, проживающих на территории Нижегородской области" март — июнь 2003 года;
Анкетный опрос районных психиатров "Социальные проблемы душевнобольных и их семейного окружения", проведенный автором в феврале 2005 года.
Научная новизна:
Определены преимущества системного психосоциального подхода к оказанию психиатрической помощи, выявленные в результате анализа социологических и социально-психологических концепций оказания социальной и психологической помощи душевнобольным, предложены формулировки категорий социальной психиатрии и социальной работы в психиатрии
Создан социальный портрет душевнобольного человека, проживающего на территории Нижегородской области, охарактеризовано ближайшее окружение душевнобольных, выстроена иерархия проблем лиц с ментальными нарушениями и их семей.
Проведен анализ существующей системы учреждений психиатрической помощи и социального обслуживания лиц с ментальными нарушениями на примере Нижегородской области, проведен анализ форм этих учреждений, выявлены недостатки существующей формы взаимодействия вышеуказанных учреждений.
Разработана новая концепция взаимодействия учреждений здравоохранения и социального обслуживания в процессе внедрения социальной работы в психиатрию.
Положения, выносимые на защиту:
Социальная психиатрия - важная новая ветвь психиатрии, которая стремится выяснить роль социальных факторов в психических заболеваниях, отношение общества к душевнобольным, социальные следствия психических заболеваний, социальную организацию лечебных учреждений и врачей в отношении к пациентам. Преимущества социологического подхода перед подходом медицинской науки в том, что человек рассматривается с позиций биопсихосоциального подхода, происходит поиск взаимосвязи между психическими заболеваниями и социальными явлениями, исследуется влияние социума на характер течения и прогноз развития психического заболевания.
Происходящее изменение отношения общества к душевнобольным тесно связано с растущим в последнее время процессом гуманизации всей медицины. В психиатрии это выразилось, прежде всего, в оживлении интереса к проблемам социальной психиатрии, на важность изучения которых уже давно обратила внимание Всемирная организация здравоохранения. Психически больным может оказаться любой человек в любой жизненный период. Независимо от факта психического заболевания люди стремятся к поддержанию социальных связей и отношений, к самореализации и саморазвитию. Наиболее значимыми и для самих душевнобольных, и для их семьи являются материальные затруднения и трудности во взаимодействии с учреждениями социальной и психиатрической помощи.
Формы взаимодействия институтов, участвующих в лечении душевнобольных, и взаимодействие указанных институтов с другими общественными структурами не соответствуют стремлению к общей цели: социализации душевнобольных и их максимальной интеграции в социальную реальность. Такие негативные явления, как конкуренция, неинформированность о работе других участников, пересечение сфер деятельности тормозит сотрудничество. Одной из основных проблем душевнобольных людей и их семейного окружения является проблема взаимодействия с учреждениями, оказывающими социальную и психиатрическую помощь. Полустационарные и внестационарные формы социально-психологической и психиатрической помощи душевнобольным будут максимально способствовать реабилитации последних и их социальной интеграции.
Проблему эффективности социальной помощи душевнобольным и их семьям невозможно решить путем совершенствования в отдельности психиатрической помощи, социальной защиты, правовой поддержки. Наибольшего успеха можно достичь, используя концепцию межведомственного подхода, предполагающую кооперацию и координацию усилий социальных служб и иных учреждений и подход пространственно-ориентированной социальной работы. Теория социальной работы, ориентированная на пространство, в частности подразумевает ориентацию на высказанные интересы людей, поддерживает силы самопомощи и собственные инициативы, предполагает использование ресурсов людей и социального пространства. В рамках этого подхода изменению подлежит не личность клиента, а условия его жизни. Учитывая особенности душевнобольных как клиента социальной работы, такой подход является оптимальным.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что в ней обосновывается необходимость и преимущество межведомственного и системного подхода к изучению проблем людей с психическими
заболеваниями. Результаты исследований, проведенных автором, позволяют оценить особенности взаимодействия душевнобольных и их семей с учреждениями социальной и психиатрической помощи.
Практическая значимость работы обусловливается возможностью использования результатов исследования для усовершенствования организационных форм учреждений социальной и психологической помощи душевнобольным и их семьям, изменению концепции взаимодействия между этими учреждениями.
Материалы и выводы диссертации могут быть использованы в вузовских курсах по социологии организации, социологии социальных институтов, теории и методологии социальной работы.
История развития социальной помощи душевнобольным
В настоящее время кризис традиционной системы психиатрической помощи в России очевиден. Это является значимой проблемой современного общества, т. к. количество диагностируемых и регистрируемых психических нарушений продолжает неуклонно расти. Причиной весьма плачевного состояния психиатрической помощи в России являются не столько якобы устаревшие принципы ее оказания, сколько общее состояние неустроенности как, впрочем, и всей медико-социальной сферы. Отечественная система психиатрической помощи, которая была основана на принципах бесплатности, дифференцированности, преемственности и ступенчатости успешно функционировала на протяжении многих десятилетий. Эти традиции в современной психиатрии во многом утрачены в связи со сменой политического строя, общественной системы, поэтому возникает необходимость создания новых форм психиатрической помощи, исходя из имеющихся кадровых и финансовых ресурсов.
В дооктябрьской России призрение душевнобольных являлось делом духовной власти и в значительной степени было связано с благотворительными, общественными формами помощи. В отличие от западных стран, где в средние века считалось, что психическое расстройство связано с "одержимостью дьяволом", и, при безуспешных попытках изгнать его, больных сжигали на кострах, Россия всегда отличалась более терпимым и гуманным отношением к душевнобольным.
Первые формы государственных служб по уходу за душевнобольными в России появились в период правления Ивана IV Грозного, но основные обязанности по их призрению оставались за общественными формами попечительства вплоть до конца XVIII века. Петр I издал ряд указов об организации специальных домов для умалишенных - "долгаузов" (от немецкого: toll - "безумный", "сумасшедший" и house - "дом"). Но претворение в жизнь его указов растянулось на многие годы, и только уже в царствование Екатерины II были учреждены долгаузы при двух монастырях. В 1771 году открыли больницу, которую позже назвали Обуховской, в 1776 году дом призрения для душевнобольных был открыт в Новгороде. В Москве в 1809 году в селе Преображенском открыто психиатрическое учреждение, которое позже получило название Преображенской больницы.
Наряду с государственными формами психиатрической помощи существовали учрежденные в 1775 году Екатериной II Приказы Общественного призрения. В основу их деятельности были положены три основных принципа: самостоятельность благотворительных учреждений; привлечение к оказанию помощи местного населения; обеспечение этих учреждений средствами от пожертвований. Приказы были учреждены в каждой губернии, в их состав входили дома умалишенных, трудовые и исправительные колонии. Однако Приказы не были близки к нуждам населения, их финансирование было явно недостаточным, поэтому условия содержания больных в домах для умалишенных находились на крайне низком уровне.2 И лишь во время правления Николая I началось развитие реабилитационного направления психиатрии в России. В 1828году русский психиатр И. Ф. Рюль создает образцовую по тому (да и по сегодняшним меркам) времени больницу. Основным принципом ее работы было создание условий "нестеснения", т. е. обеспечение свободы пациентов, создание уюта. Специально подготовленный персонал должен был обращаться с больными заботливо, ласково и учтиво, признавать в больном человеческое достоинство. В качестве терапии больных стали применяться не только диета, травы, лечебные ванны, но и прогулки в саду, досуговые занятия, посильный труд. Главной целью такого подхода было употребить все средства и меры для излечения душевнобольных, а, если это невозможно, то обеспечить ему опеку. Рюль разработал "Устав", который стал первым кодексом профессионального этического поведения людей, занимающихся оказанием помощи психически больным.
Наиболее активно психиатрическая помощь в России развивалась в конце XIX века, в период земской медицины. В конце 19-го века на первом съезде отечественных психиатров Н. Н. Баженовым и С. С. Корсаковым был поднят вопрос о посемейном призрении душевнобольных как средстве профилактики перегрузки психиатрических больниц. Первый в России патронаж был организован летом 1887 года Н. Н. Баженовым в деревне Никуличи, вблизи возглавляемой им Рязанской психиатрической больницы. Опыт был проведен с большой осторожностью и вполне оправдал себя. Затем последовали: Екатеринославский патронаж в 1893 году; организованный П. П. Кащенко в 1898 году патронаж в г. Балахна Нижегородской губернии. Позже был организован своеобразный тип патронажа - закрытое посемейное призрение (1911 год, Херсон, Арнаутский хутор). Суть этого типа патронажа: душевнобольные помещались в семьи, проживали в них, выполняли определенную работу и в то же время находились под контролем. Ответственность за взятого в семью подопечного нес глава семьи. За содержание душевнобольного в семье полагались небольшие выплаты, кроме этого сам подопечный помогал в домашнем хозяйстве.
П. П. Бруханский охарактеризовал патронаж как "заключительное звено на пути постепенной эволюции психиатрических учреждений от сумасшедшего дома к новым психиатрическим больницам с системой открытых дверей, к свободному режиму".1 Это время отмечено еще рядом прогрессивных преобразований в организации психиатрической помощи и признании гражданских прав душевнобольных. Увеличилось как число больниц, так и количество различных других форм патронажа и социальной помощи душевнобольным. Появились ночные и дневные приюты, ночлежные дома, открывались бесплатные столовые для
Серебрякова 3. Н. К истории посемейного призрении душевнобольных в России. Вопросы психиатрии. Сборник института психиатрии АМН СССР. - 1959г- стр. 77-82. обездоленных, создавались земледельческие колонии. В этот период возникают благотворительные общества и создаются фонды, предназначенные для нужд общественного призрения.
И в России, как и во многих европейских странах, в начале XX века психиатрия развивалась не только как клиническая, но и как социальная. Основы ее заложены ведущими психиатрами - С. С. Корсаковым, П. Н. Баженовым, В. П. Яковенко, П. П, Кащенко. Влияние социальных воздействий на состояние психического здоровья учитывалось ими при организации психиатрической помощи, разработке мер профилактического и реабилитационного характера. Большое внимание со стороны психиатров уделялось условиям содержания пациентов, гармоничным взаимоотношениям между врачом и больным. Врачи выступали против необоснованного помещения больных в психиатрические больницы, призывая госпитализировать людей только при наличии соответствующих к тому показаний. Проводилась большая разъяснительная работа по преодолению существующих предрассудков в отношении психически больных и осознанию необходимости гуманного с ними обращения.
С установлением советской власти деятельность психиатров была ориентирована главным образом на формирование государственной системы помощи психически больным, было определено социально-профилактическое направление психиатрии. Постепенно создавались и развивались другие формы внебольничной помощи. Например, такие, как: амбулатории для душевнобольных, отдельные общежития, специализированные психиатрические диспансеры, дневные стационары, ночные профилактории, лечебно-трудовые мастерские.
Прогрессивной идеей того времени стало создание Л. М. Розенштерном и П. М. Зиновьевым1 в 1924 году принципиально новой формы внебольничной помощи - психоневрологического диспансера, которая в последующем получила широкое признание и развитие. Задачей
1 См по кн.: М. М. Кабанов. Реабилитации психически больных. Л. Медицина. - 1988 г- стр.112-119 диспансера являлось не только амбулаторное динамическое наблюдение и лечение психически больных, но и оказание им помощи в решении социальных проблем.
В 30-е годы в России появилась еще одна организационная форма, во многом определившая дальнейшее направление мировой социальной психиатрии, учреждения полустационарного типа. Первый в мире дневной стационар для психически больных был организован в 1933 году М. А. Джагаровым.1 Идея была подхвачена и развита зарубежными психиатрами, что привело к созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи - консультативных клиник и центров, "открытых" учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации (например, "Эссенские контакты" и т. д.).
Частичная госпитализация как терапевтическая альтернатива круглосуточного стационирования считается одним из наиболее значимых нововведений в клинической помощи больным в XX веке.
Сеть внебольничных учреждений для психически больных дополнили созданные в 20-30-е годы XX века нервно-психиатрические санатории и лечебно-трудовые мастерские. В 30-е годы этого же века в России, впервые в мире, была создана система психоневрологических интернатов. Перед ними стояла задача медико-социального обслуживания инвалидов с затяжными формами психических заболеваний на поздних стадиях течения процесса при наличии выраженного дефекта психики, а также лиц с глубокими степенями умственной отсталости. Развитие вновь создаваемых учреждений - психоневрологических интернатов шло не в непосредственной связи с психиатрическими больницами и не в структуре этих больниц, это были самостоятельные учреждения Министерства социального обеспечения.
Основные направления социальной работы в психиатрии
Расстройство — есть нечто, имеющееся в органе, заболевание — есть нечто, имеющееся у человека. Это различие важно учитывать социальным работникам, чья деятельность непосредственно обращена к людям, которые страдают от проблем, связанных со здоровьем, и особенно важно для работающих в медицинских учреждениях, где преобладают врачи.
В прежние эпохи в разных странах общество возлагало ответственность за лечение болезней на различные категории людей — колдунов, шаманов, духовенство, целителей. В наше время в большинстве индустриальных стран эта ответственность лежит на медиках-специалистах и врачах общей практики, получивших научное медицинское образование и применяющих методы естественных наук.
Затруднения социальных работников, занятых в системе здравоохранения, возможно, отчасти связаны с тем, что соотношение между концептуально различными понятиями «расстройство» и «заболевание» вовсе не является простым, общеизвестным, легко понимаемым.
Расстройство определяется как патологическое состояние организма или его определенной части, нарушающее нормальное физиологическое функционирование, в частности, в результате инфекции, врожденной недостаточности или стрессового воздействия окружающей среды.
В отличие от такой дефиниции существует другое определение заболевания, акцентирующее внимание главным образом на процессе оценки телесных изменений и принятия решения, на основе которого индивид «назначается» или сам «назначает» себя на роль больного. С точки зрения данного определения, «становление больным» — это процесс, в ходе которого индивид сначала замечает у себя какие-то нарушения, затем квалифицирует их и определяет, что с ними делать, и лишь в итоге принимает решение, болен он или нет. Некоторая амбициозность врачей в вопросах оценки значения социальных факторов для состояния здоровья, возможно, объясняется тем, что в интерпретации категории «заболевание» существует заметное различие между обычными людьми и врачами. Обычные люди понимают заболевание как состояние, в котором изменяется привычное восприятие своего тела и которое отрицательно сказывается на повседневной жизни. Врачи, в свою очередь, склонны представлять заболевших людей как имеющих какое-то расстройство, само же расстройство они определяют при этом как патологическое состояние организма или его части, нарушающее нормальное физиологическое функционирование, например, в результате инфекции, врожденной недостаточности или стрессового воздействия окружающего. Следовательно, медики сосредоточены преимущественно на органах и органическом, больные же — на том, как они себя чувствуют, на нарушениях повседневной жизни и деятельности, вызванных ощущением нездоровья.
Никогда и никем не провозглашалась мысль о том, что целью или задачей профессии «социальная работа» является лечение расстройств. И в то же время социальные работники исторически играют важную роль в оказании помощи отдельным лицам и их семьям, занимаясь проявлениями в повседневной жизни социальных и психологических последствий заболеваний и состояний лиц с ограниченными возможностями. Термин «ограниченные возможности» в данном контексте означает переживание несостоятельности, неспособности или ограниченной способности к занятиям обычной деятельностью. Социальные работники, связанные со сферой здравоохранения, в своей повседневной деятельности ориентируются именно на эти цели и задачи — фундаментальные для всей социальной работы. Цель социальной работы и особая миссия социального работника были сформулированы исследователем К. Минехэн1, которая указывала, что социальные работники стремятся «улучшить или
См. по кн.: Гуманистический подход к охране здоровья. - М. - 1998г. восстановить взаимовыгодное сотрудничество между индивидом и обществом для того, чтобы повысить качество жизни каждого». Особой целью социальной работы в здравоохранении является обеспечение профессиональной помощи людям, чьи возможности социального функционирования в сообществе с другими людьми нарушены или могут быть нарушены вследствие заболевания, ограничения возможностей или несчастного случая. «Для того чтобы достичь этой цели, — пишет К. Минехэн, — профессионал должен руководствоваться в своей работе пониманием индивидуальности, теориями психологии развития и формирования человека, .знанием жизненного цикла, охватывающего все существование индивида от рождения до смерти».1
Приведенные определения подчеркивают особенность нашей профессии, ее обращенность в первую очередь на взаимоотношения личности и окружающего мира, столь важные для благополучия и качества жизни больных, страдающих от хронических и других, ограничивающих их возможности, состояний.
В свете сказанного ясно, что социальные работники, связанные с вопросами здоровья, обслуживают людей всех возрастных групп: детей, подростков, молодежь, взрослых, стариков. Кроме того, помощь социальных работников обращена к страдающим самыми разными недугами — острыми и хроническими; быстропроходящими и имеющими затяжные последствия. Социальные работники встречаются с людьми, находящимися в кризисном состоянии вследствие травм и несчастных случаев, они облегчают состояние даже тех, кто находится на грани смерти.
Социальным работникам, связанным с вопросами охраны здоровья, приходится работать в самых разных местах — в небольших отдаленных деревнях, расположенных в малонаселенных районах; крупных перенаселенных городах; приютах; тюрьмах; центрах дневной помощи;
См. по кн.: Гуманистический подход к охране здоровья. - М. - 1998г. школах и интернатах. Они заботятся и поддерживают людей, страдающих от заболеваний или из-за ограниченных возможностей и находящихся на лечении в системе первичной медицинской помощи — в больницах; учреждениях, обслуживающих инвалидов; государственных клиниках и поликлиниках, в других медицинских центрах. Они помогают не только тем людям, трудности которых вызваны эмоциональными проблемами, но и тем, чьи эмоциональные расстройства являются результатом соматического неблагополучии.
Кроме того, социальные работники уделяют много внимания здоровым людям, способствуя укреплению их здоровья и занимаясь просветительской деятельностью. Они заботятся и о тех, кого хронические недуги сделали зависимыми от помощи посторонних и кто нуждается в постоянном уходе дома или в соответствующих учреждениях, таких, как дома-интернаты, специальные общежития, хосписы.
Поддерживают они и людей, утративших эмоционально-психологическое равновесие, обеспокоенных разными проблемами, связанными с нарушениями здоровья. Объектом их забот являются также люди, которые страдают социальными заболеваниями, обусловленными особенностями их образа жизни или факторами окружающей среды. Социальные работники помогают тем, чье здоровье подорвано такими социальными явлениями, как война, преступления, агрессия в семье, беспорядки и паника, возникающие вследствие природных катастроф. Социальные работники учат «беспокойных здоровых и «уравновешенных больных» умению справляться со стрессами, тревогой, страхами, т.е. переживаниями, повышающими восприимчивость ко многим заболеваниям и расстройствам.
Деятельность социального работника, которая направлена на решение проблем, связанных со здоровьем, может быть адресована непосредственно индивиду, страдающему в результате нарушений здоровья; группе индивидов, пытающихся справиться с определенным заболеванием, например онкологическим; семье, вынужденной постоянно корректировать семейно-ролевые отношения из-за болезни одного из своих членов; организации, стремящейся удовлетворить потребности людей, пораженных каким-либо расстройством; сообществу, столкнувшемуся с представляющими опасность для его членов физическими или социальными проблемами либо проблемами окружающей среды.
Профессия "социальный работник" - это гуманная профессия, приоритет в которой отдается общечеловеческим ценностям и принципам. Она разделяет проповедуемые церковью альтруистические идеи и хранит верность священной обязанности служить и заботиться о тех, кто болен или имеет физические недостатки, повышенную уязвимость организма. С филантропией профессию социального работника связывает и гуманный аспект, забота о благополучии человека, поддержка социальных реформ. В настоящее время эта связь проявляется в том, что в социальную работу включаются неправительственные организации, поддерживаемые отдельными лицами и фондами.
Можно выделить ряд основных задач, стоящих перед социальными работниками, которые занимаются гуманистической деятельностью по охране здоровья. Эти задачи таковы: 1) помогать людям улучшать и более эффективно использовать их собственные возможности в решении проблем и преодолении трудностей; 2) устанавливать первичные связи между людьми и системами поддержки; 3) способствовать взаимодействию, формировать и совершенствовать отношения между людьми внутри систем поддержки; 4) вносить вклад в развитие и совершенствование социальной политики; 5) распределять материальные ресурсы.
Главная задача социальной работы в области практического здравоохранения в том, чтобы помогать больным и их семьям справляться с социальными и эмоциональными проблемами, сопровождающими заболевания и состояния ограниченных возможностей. Основным в практике социальной работы в здравоохранении является улучшение взаимоотношений индивида со средой путем облегчения переживаний, связанных со стрессами, и усиления внешних и внутренних копинговых (от англ. соре - справиться, совладать, преодолеть) ресурсов, т.е. ресурсов, помогающих человеку самостоятельно справляться с затруднительными ситуациями.
Соответственно этим двум целям социальной работы выделяются и две ее роли по оказанию помощи клиентам, которым трудно совладать со стрессами, заболеваниями, несчастными случаями или ограничением возможностей. Первая роль ориентирована на клиента, по отношению к которому социальный работник выступает как мобилизующее начало, учитель, инструктор, уполномоченный, помощник. Вторая ориентирована на среду, во взаимоотношениях с которой социальный работник выступает как мобилизующее начало, сотрудник, посредник, организатор, помощник, новатор, защитник. Мобилизующая роль социальной работы обусловливается задачей формирования побудительных мотивов и сосредоточенности на механизмах копинга; роли наставника, инструктора, сотрудника, посредника — задачами индивидуального или группового обучения навыкам копинга; роли уполномоченного и организатора — задачами оказания эмоциональной поддержки, соответствующего воздействия на организации и учреждения, работы с естественными системами поддержки; роли помощника, новатора и защитника — задачами обеспечения информацией, временем и местом для формирования эффективного копинга; обеспечения возможностей выбора, принятия решения и действия; создания новых программ и служб, адекватных новым потребностям; воздействия на структуры внешней среды с целью их соответствующего изменения.
Формы учреждений, оказывающих социальную и психиатрическую помощь душевнобольным в Нижегородской области
В предыдущих двух главах велась речь о том, что в последнее десятилетие во многих странах появилась тенденция к системной организации психиатрической помощи, куда входит помощь в стационаре, полустационаре и в амбулаторных условиях. Осознана значимость социального аспекта помощи душевнобольным в России уже давно, о чем свидетельствует многолетний опыт функционирования диспансерных отделений психоневрологических больниц, лечебно-трудовых мастерских, дневных и ночных стационаров и т. д.
В настоящее время речь идет о принципах децентрализации психиатрической помощи, ее территориальности и интеграции в общие медицинские службы, преемственности и дифференциации в возрастном, отчасти нозологическом, и других аспектах.
Серьезную проблему для самого пациента, его семьи и для государства в любой стране представляют социальные последствия психических расстройств и в первую очередь инвалидизация.
В России каждый пятый из ежегодно регистрируемых Министерством труда и социального развития инвалидов — это инвалиды вследствие психических расстройств. За последние 10 лет общее число таких инвалидов в целом по стране увеличилось на 33,6 % и составляет 861, 6 тыс. человек. При этом из всех инвалидов в 2001 году только 7,3 % взрослых лиц являлись инвалидами 3-ей группы, подавляющее же большинство - 81,9 % представлены инвалидами 1-ой и 2-ой групп. В Нижегородской области 27 645 инвалидов по психическим заболеваниям1 Рост числа инвалидов по причине психических расстройств и тяжесть инвалидизации обусловлены не только серьезностью самой патологии, но
1 Ежегодные отчеты районных психиатров областному психоневрологическому диспансеру в г. Нижний Новгород. в определенной мере и трудностями организации их социально-трудовой и психосоциальной реабилитации. При этом определенным барьером на пути использования современных методов лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, является неудовлетворительное состояние материально-технической базы учреждений, оказывающих психиатрическую помощь.
Не способствует реабилитации инвалидов сохраняющаяся в нашей стране на протяжении десятилетий централизация психиатрической помощи в крупных стационарах. Вопреки появившейся в мире тенденции сокращения числа крупных больниц и деинституциализации, в России сейчас из общего числа психиатрических больниц (296) только 36,7 % имеют число коек менее 500; в 44,3 % больниц число коек составляет от 500 до 1000 и в 19 % превышает 1000.
В России недостаточно развиты промежуточные между стационарными и амбулаторными формы помощи, призванные предупреждать или смягчать проявления госпитализма. Госпитализм -следствие длительного содержания пациентов в больнице - зачастую является не меньшим инвалидизирующим фактором, чем само психическое расстройство. К промежуточным формам помощи относятся дневные стационары, стационары на дому и общежития для лиц, утративших связи, а также лечебно-трудовые мастерские.
В своей работе автор ставит целью изучить состояние проблемы в конкретном регионе - Нижегородская область. Для изучения проблемы автором было проведено несколько исследований, основой которых явился опыт работы в Нижегородской областной психоневрологической больнице № 1. На базе этого учреждения и были проведены основные исследования, результаты которых изложены в публикациях автора. В процессе исследования обнаружились некоторые особенности реализации теории социальной психиатрии на уровне области.
Опрос, проведенный автором среди врачей-психиатров районных психиатрических кабинетов, показал, что третья часть пациентов обращаются к ним за социальной помощью или за помощью в решении юридических проблем. Было опрошено с помощью анкет 52 психиатра, работающих в районах Нижегородской области (все районные психиатры).
Кроме того, были получены следующие результаты.
Количество больных, обращающихся за социальной и правовой помощью к районным психиатрам у 78% респондентов приближалось к 30-ти процентам от всех обращений к врачу-психиатру. В 32% районов ведется учет социально неблагополучных душевнобольных, в остальных -не ведется, проблемы решаются по мере поступления. В большинстве случаев учет социально неблагополучных душевнобольных ведется и психиатрами, и социальными службами. Информацию предоставляет в учреждение социальной защиты психиатр. На вопрос "Нужен ли специалист по социальной работе в психиатрии?" 100% респондентов ответили утвердительно. Чаще всего людей с социальными и правовыми проблемами врачи переадресовывают в муниципальный центр социальной помощи населению (68%), кроме этого: в областную больницу (11%), в министерство труда и социальной защиты Нижегородской области (1%), в опекунский совет (12%), в юридическую консультацию (8%). По мнению районных психиатров, наиболее эффективно реабилитация душевнобольных может проводиться в психоневрологических интернатах и специализированных центрах или отделениях, если бы таковые имелись. На вопрос "Нужны ли внестационарные учреждения реабилитации душевнобольных людей?" 80% респондентов ответили утвердительно. На вопрос "Сотрудничаете ли Вы с учреждениями социальной защиты в решении проблем душевнобольных?" были получены следующие ответы: да, всегда - 7%, часто - 43%, иногда - 48%, нет - 2%. Со специалистом со социальной работе областной психоневрологической больницы 63% респондентов сотрудничают иногда, 37% - не сотрудничают (к сожалению). Большинство респондентов считают межведомственное взаимодействие весьма значимым для решения проблем душевнобольных людей в Нижегородской области.
В Нижегородской области в настоящее время (данные на конец 2004 года) под диспансерным психоневрологическим наблюдением состоит 50 532 человека, еще 1578 человек в 2004 году взяты под диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом. Наибольшее количество душевнобольных людей в Арзамасском (2190 чел), Балахнинском (938 чел), Богородском (1442 чел), Борском (1694 чел), Павловском (1604 чел) и Дзержинском (3065 чел) районах. В Нижнем Новгороде состоит под наблюдением у психиатров 21 717 человек. Учитывая, что население Нижегородской области 3 479 000 человек (на 2004 год), процент людей с психическими заболеваниями в области не очень высокий, но существует тенденция к его увеличению.1
В Нижегородской области в настоящее время функционирует три психоневрологических больницы областного уровня, общей численностью 2120 мест. Местоположение больниц: Нижегородская областная психоневрологическая больница № 1 - г. Нижний Новгород, Щербинки-1; Нижегородская областная психоневрологическая больница № 2 -Краснобаковский район, пос. Чибирь; Нижегородская областная психоневрологическая больница № 3 - г. Богородск, ул. Больничная. По
Ежегодные отчеты районных психиатров областному психоневрологическому диспансеру в г. Нижний Новгород. мнению автора, по территориальному признаку эти лечебные учреждения недостаточно дифференцированы, т. к. две больницы находятся фактически в центре, и всего лишь одна в отдаленном районе, т. о., удаленные от областного центра районы оказываются удаленными и от лечебных учреждений.
Кроме этого, существуют две городских клинических психиатрических больницы численностью 625 мест, которые обслуживают жителей Нижнего Новгорода. Возможно, для города этого количества мест и достаточно, но сами учреждения находятся достаточно удаленно от районов своего обслуживания. Например, жителям Нижегородского района удобно пользоваться услугами больницы, находящейся в центре района - на ул. Ульянова, а жители Приокского района испытывают трудности в перемещении к тому же учреждению, Так как оно достаточно удалено.
