Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методологические аспекты исследования здравоохранения в постсоветской россии как социального института 13
1.1. Концептуализация понятия «социальный институт» в современной социологии 13
1.2. Особенности трансформации здравоохранения как социального института при переходе российского общества от советской к современной модели общественного устройства 31
1.3. Методология социологического исследования трансформации здравоохранения как социального института в современной России 49
ГЛАВА 2. Проблемы и динамика процесса институализации здравоохранения в современной России 71
2.1. Социально-политические проблемы институализации здравоохранения в условиях социальной трансформации 71
2.2. Экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России 92
2.3. Пути и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России 111
Заключение 132
Литература 136
- Особенности трансформации здравоохранения как социального института при переходе российского общества от советской к современной модели общественного устройства
- Методология социологического исследования трансформации здравоохранения как социального института в современной России
- Экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России
- Пути и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России
Введение к работе
Актуальность темы исследования во многом объясняется смыслом программных заявлений Д. Медведева, прозвучавших в Красноярске в приложении к прикладным задачам коренного обновления российского здравоохранения.
Отечественное здравоохранение построено на основе централизованной модели Семашко, в которую в 90-х годах были искусственно привнесены элементы страхового здравоохранения Бисмарка и децентрализованной модели Бевериджа. Внесение этих элементов сыграло контрпродуктивную роль для охраны здоровья граждан Российской Федерации. Многочисленные «новации» привели к тому, что все здравоохранение России сегодня представляет собой дефицитарную антисистемную химеру, главной отличительной чертой которой является воспроизводство собственных, рентно ориентированных функций, ведущих к саморазрушению. Чтобы повернуть здравоохранение лицом к человеку и обществу, необходима принципиально новая институализация здравоохранения. Среди системообразующих институтов следует выделить: 1) новое кодифицированное законодательство об охране здоровья граждан; 2) обновленная, единая федеральная вертикаль системы обязательного медицинского страхования, базирующаяся на увеличенной налоговой базе и существенном бюджетном финансировании; 3) обновленная структура органов государственного управления здравоохранением; 4) институализированное врачебное сообщество, основанное на принципах саморегулирования профессиональной деятельности.
Кризис здравоохранения России, начавшийся еще со времен СССР и длящийся уже около двадцати лет, привел к состоянию недееспособности медицинской сферы в стране. Попытки перехода от государственной к страховой модели медицины, направленные на преодоление кризиса, были возложены на реформы начала 90-х гг. XX века. Их результат только ухудшил общее состояние института здравоохранения, а также негативно повлиял на уровень общественного здоровья - главной ценности не только для человека, но и для государства. Наличие у человека здоровья определяет как его благополучие, так и является важнейшим фактором, определяющим уровень социально-экономического развития общества, национальной безопасности страны, качества жизни в целом. Таким образом, высокий уровень здоровья общества является главным фактором прогресса цивилизации.
Исходя из этого, государственная политика должна быть направлена, прежде всего, на восстановление здоровья нации и института здравоохранения, который, являясь важнейшим элементом социальной системы, призван охранять и укреплять здоровье граждан, поддерживать их жизнь с помощью профилактики, диагностики, лечения заболеваний, а также посредством медицинской реабилитации и социальной реадаптации членов общества. Вчитываясь в определение здоровья, данное всемирной организацией здравоохранения в 1948 году, «здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». Становится понятным, почему система здравоохранения пропитывает все структуры и институты общества.
Для того чтобы разобраться в терминологическом хаусе, образовавшемся в результате поднятия «железного занавеса», необходимо начать с истоков, т.е. с понимания сущности понятий о социальном институте, институционализации, системе здравоохранения. Только после анализа произошедшей трансформации современных социологических понятий возможно формирование современной модели социального института здравоохранения.
Степень научной разработанности темы исследования. В 90-е годы XX в. центральной темой медико-социологических исследований было изучение здравоохранения как социального института и путей его модернизации в ходе трансформации российского общества. Главная отличительная особенность этого периода состоит в том, что при сохранении прежней методологии акцент был сделан на изучении социальных взаимоотношений в здравоохранении и их роли в трансформационных процессах. В условиях радикальных общественных перемен, в основном инициированных сверху, влияние социальных институтов на ход реформ в здравоохранении неизмеримо возрастает. Соответственно институциональный подход становится центральным направлением исследований и находит свое применение в изучении различных уровней социально-экономической иерархии общества, включая механизмы интериоризации новых правил и норм и их реализации в медико-социальных системах, институты и институциональные изменения в качестве факторов, влияющих на ход медико-социальных процессов и т.д. В развитии современной отечественной системе здравоохранения можно выделить два ведущих подхода. Первый сформирован под влиянием Т.И. Заславской и акцентировал внимание на социально-экономических процессах и явлениях в медицине и здравоохранении, которые рассматривались преимущественно под экономическим и гораздо реже под социологическим углом зрения (Кучеренко В.З., Малахова Н.Г. и др.). Этот подход способствовал появлению ряда оригинальных социально-экономических теоретико-методологических технологий в системе здравоохранения. Дж.В. Браун, Русинова Н.Л. исследовали актуальные проблемы здравоохранения, поставив во главу угла целостное восприятие медико-социальных систем и социальных процессов, выявление социальных механизмов и последствий трансформационного процесса. В научной литературе существует достаточно большое количество исследований по проблемам врачебной профессии (Боброва И.Б., Боярский А.П., Чернова Т.В., Макаренков A.M., Коротков Ю.А., Решетников А.В., Кириллов А.В., Царегородцев Г.И., Билибин А.Ф., Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д.), где в контексте социологии медицины раскрываются отдельные аспекты профессионализма, его значение в современном мире.
Принципиальными для формирования исследовательского поля диссертации явились фундаментальные труды по социологии медицины академика РАМН А.В. Решетникова. Однако поведенческая составляющая здравоохранения еще не нашла должного рассмотрения. Это и обусловило выбор темы, определение целей, задач, объекта и предмета исследования.
Целью диссертационного исследования является социологический анализ и разработка предложений по адаптации дальнейшей институционализации системы здравоохранения в России.
Данная цель конкретизируется путем решения следующих задач:
исследовать сущность понятий «социальный институт», «социальная трансформация», «институализация» в зарубежной и отечественной социологии;
определить особенности трансформации здравоохранения как социального института при переходе российского общества от советской к современной модели общественного устройства;
уточнить методологию социологического исследования трансформации здравоохранения как социального института в современной России;
провести социологический анализ социально-политической проблемы институализации здравоохранения в условиях социальной трансформации;
проанализировать экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России;
определить поиск путей и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России.
Объектом исследования является здравоохранение как социальный институт.
Предмет исследования факторы, определяющие особенности институализации здравоохранения России в условиях социальных трансформаций.
Теоретико-методологической основой исследования выступает комплексный подход, разработанный на основе структурно-функциональной концепции Э. Дюркгейма, теории идеальных типов М. Вебера, положений Ф. Тенниса, Г. Зиммеля, которые послужили основой для отношения к здоровью (болезни) как к социальному факту, неразрывно связанному с социально-экономической стабильностью общества. В методологическом плане представляется значимым положение о сложной структуре взаимодействий между людьми, включающей в себя эмоции, симпатии, доверие, ответственность, рациональность, свободу воли и пр. Это положение нацеливает на понимание здравоохранительного поведения людей с позиций (осознаваемых или нет) их ценностей, их внутреннего мира, акцентирует внимание на том, что взаимодействие людей опосредовано их социокультурными формами и отражает отношения иерархии (господство, подчинение, обязательства и пр.), социальной динамичности (дифференциация, специализация, конкуренция, соперничество и пр.). Процессам интеграции, ассоциации противостоят процессы диссоциации, конфликта, без чего трудно понять отношения в системе здравоохранения, особенно — между врачом и пациентом.
Концепции Т. Парсонса и Р. Мертона составили основу для понимания здравоохранительного поведения через призму ролевого взаимодействия людей, реагирующего на заранее установленные правила и внутренние нормы, ценности и социальные установки людей под воздействием конкретного типа социальной организации, процессов, институтов и структур, неравномерного распределения власти, ресурсов данного общества.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
на основе исследование сущности понятий «социальный институт», «социальная трансформация», «институализация» предложена авторская интерпретация понятий и основных составляющих здравоохранения как социального института;
определены особенности трансформации здравоохранения как социального института при переходе российского общества от советской к современной модели общественного устройства;
уточнена методология социологического исследования трансформации здравоохранения как социального института в современной России;
определены социально-политические проблемы институализации здравоохранения в условиях социальной трансформации;
выявлены экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России;
определен поиск путей и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России.
На основе полученных в исследовании данных на защиту выносятся следующие положения.
-
Институциональный аспект функционирования социума является традиционной областью интересов социологической науки. Социальные институты носят надиндивидуальный характер и представляют собой самостоятельные общественные образования, имеющие собственную логику развития. В институционализме (институциональной социологии) социальное поведение людей изучается в тесной связи с существующей системой социальных нормативных актов и институтов, необходимость возникновения которых приравнена к естественноисторической закономерности. Происходящие в современном российском здравоохранении изменения также связаны с его ценностной «перекодировкой», выраженной в замене принципа социальной справедливости на постулат экономической эффективности системы охраны здоровья, в формировании новых ценностно-нормативных координат профессиональной деятельности субъектов здравоохранения. Вместе с тем следует заметить, что процесс реформирования российского здравоохранения характеризуется заметно выраженным «культурным нигилизмом», когда на этапе разработки и осуществления реформ этого социального института игнорируется социокультурная специфика общества, происходит заимствование инакультурных форм организации медицинской помощи и стандартов профессионального поведения без их адаптации к российским особенностям.
2. Социальный институт здравоохранения имеет сложное организационное оформление. Существуют различные модели формирования национальных систем здравоохранения (аномическая, плюралистическая, страховая и другие). Здравоохранению как институциональной форме организации присущи все основные элементы: цель, функции, принципы, задачи, механизмы, технологии, система управления, контроля, набор санкций и поощрений, полномочия, компетенции, ответственность, материальные и финансовые средства, ресурсы в соответствии с социальными функциями.
Здравоохранение характеризуется возможностью интеграции в различные сферы общества. Это объясняется тем, что многие социальные институты общества имеют свою функциональную определенность по обеспечению здоровья людей (государство, семья, образование, институт социальной защиты, экономические институты и другие).
3. Классическая социология в «лице» структурного функционализма Т. Парсонса и Р. Мертона рассматривает здравоохранение как социальный институт общества. Высокий уровень динамизма медико-социальной системы в российском обществе обусловливает интерес к социологическим концепциям, в которых сделан акцент на исследование институциональных сдвигов. Спектр вопросов, помимо традиционно присущих структурно-функциональному анализу, дополняется проблемами изучения повседневных практик социальных субъектов, ценностно-нормативных оснований этих практик, воздействия исторических, психологических и культурных факторов на процесс трансформации социального института здравоохранения. Не меньший интерес представляет системный подход для анализа трансформации здравоохранения как социального института в современной России. Позитивное влияние на развитие теоретико-методологических оснований социологического исследования системы российского здравоохранения способен оказать социоанализ с использованием неклассических подходов. Анализ методологического потенциала разрабатываемой алтайской социологической школой социологической концепции жизненных сил человека и общества в изучении социального института здравоохранения необходимо предварить рассмотрением ее ключевых категорий.
4. В современной России начался зримый переход всех сфер жизнедеятельности общества на качественно новый путь развития - рыночную экономику. В этом деле нельзя слепо копировать опыт зарубежных стран, которые по этому пути развиваются уже давно. В нашей же стране плановая экономика существовала только 70 лет, при этом внедрялась она сугубо насильственным способом. Это и завело нашу страну в тупик, из которого мы «героически» сейчас пытаемся выйти. Без всякого сомнения, это у нас получается, что, естественно, не нравится правительствам другим стран, которые желали бы видеть нас лишь в качестве сырьевого придатка. Это диктует необходимость тщательно продумывать каждый шаг. Исходя из этого, назрели и определенные реформы в здравоохранении, которые, на наш взгляд, должны сыграть определенную роль в росте экономики страны. Без наличия психически и физически здорового населения ни одна задача по укреплению могущества нашей Родины не может быть решена успешно. Следует признать, что в настоящее время Россия не имеет собственной медицинской промышленности, которая гибко бы реагировала на внутренний потребительский рынок. Кроме того, техническое оснащение больниц напрямую зависит от спонсорской помощи, а если таковой не имеется, то врачи работают за счет использования инструментов, давно переживших свой срок эксплуатации, или просто непригодных к применению.
5. Здравоохранение и экономика тесно переплетаются: состояние здоровья населения имеет ключевое значение для экономического развития и наоборот. Однако общее признание этих фактов далеко не всегда находит реализацию на практике. Стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, особенно на макроуровне. Однако когда встает вопрос о распределении ресурсов, ситуация складывается не так однозначно. Например, существует проблема взаимодействия структур, отвечающих за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно министерств здравоохранения и финансов. Их взгляды на проблему часто не совпадают. Министерство финансов обычно стремится контролировать расходы, не всегда отдает приоритет здоровью и рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением больших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения. За последние годы, находясь в сложной экономической ситуации, в системе здравоохранения России были сделаны очень важные изменения, которые позволили создать положительные тренды в этой сфере: национальный проект «Здоровье», модернизация системы здравоохранения, прежде всего, в сфере охраны материнства и детства - создание региональных перинатальных центров, центров здоровья для детей, улучшение работы учреждений родовспоможения и детства.
6. До настоящего времени ограниченные ресурсы российского здравоохранения расходуются на неэффективные методы диагностики и лечения, а также организационные технологии оказания медицинской помощи. Особенно это касается медикаментозной терапии, составляющей значительную долю общих расходов на охрану здоровья. Социальный институт общественного здравоохранения, как и его организационное оформление, несмотря на повторяемость элементов, отношений, правового регулирования, неповторим в своей целостности, характерной только для данного государства. Поэтому всемирная система здравоохранения – это совокупность единства и разнообразия сотен систем здравоохранения конкретных государств. В связи с этим реформирование необходимо предопределять рациональным, прогнозируемым и обеспечиваемым соответствием функционально-организационных, нормативных и правовых, финансово-экономических, производственно-технологических, профессионально-кадровых основ здравоохранения уровню показателей здоровья населения, потребностям общества и возможностям медицины, имеющим качественно определенный характер и показатели. Реформирование здравоохранения связано с децентрализацией управления этой системы, многоканальностью ее финансирования, демонополизацией лечебно-профилактических учреждений, освоением рыночных механизмов, введением медицинского страхования.
Научно-теоретическая и практическая значимость диссертации обусловлена острой актуальностью проблемы здравоохранения в современном российском обществе.
Научно-практическая значимость диссертации определяется важностью определения путей реформирования здравоохранения в современном российском обществе как необходимого условия формирования цивилизованного, гражданского общества в современной России.
Выводы и теоретические разработки диссертации могут быть использованы при формировании программ в области разработки стратегии повышения жизнеспособности здравоохранения в современном российском обществе.
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы при составлении и чтении курсов по общей социологии, социологии медицины, социологии управления и социологии организаций, а также при разработке учебных факультативных курсов по институциональным проблемам в современной России.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на кафедре философии и социологии Краснодарского университета МВД России, региональных научных конференциях по проблемам социологии и здравоохранения. Автор был участником ряда аспирантских семинаров.
По теме диссертации опубликовано 5 работ общим объемом 2,2 п. л., в том числе 2 научные статьи в изданиях, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России.
Ряд концептуальных положений диссертационной работы были использованы автором в лекционных материалах и на семинарских занятиях в процессе преподавания.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, двух глав, включающих шесть параграфов, заключения, списка использованных источников.
Особенности трансформации здравоохранения как социального института при переходе российского общества от советской к современной модели общественного устройства
Человеческое общество, развиваясь в течение тысячелетий, усложнялось, подразделялось внутри себя на отдельные части, отводя им определенные, все более специализирующиеся функции. Развитие этих структур носило не только позитивный характер. Иногда распадались целые государства, другие же переживали тяжелые и затяжные кризисы, обретая ценный опыт существования и дальнейшего продвижения по пути прогресса.
В настоящее время в отечественной системе здравоохранения сложилась сложная социально-экономическая ситуация. Это связано с тем, что сокращение финансирования привело к увеличению нагрузки на врачей. Моральное и техническое старение медицинской аппаратуры, находящейся на балансе государственных лечебных учреждений, приводит к снижению уровня медицинского обслуживания, росту числа заболеваний и увеличению смертности населения. Рост платных медицинских услуг оказался не доступен многим слоям населения и не обеспечивает высокой эффективности поддержания здоровья населения.
Закономерный рост социологического интереса к здравоохранительному поведению населения современной России определяется возрастанием потребности в социологическом осмыслении изменения демографических процессов и структуры заболеваемости; в использовании социологических подходов для изучения и лечения заболеваний; в оценке состояния системы охраны здоровья в условиях социально-экономических трансформаций российского общества и его социальных институтов.
Животные приспосабливаются к среде при помощи инстинктов. Роль инстинктов в человеческом обществе выполняют социальные институты -мощные инструменты, выкованные тысячелетней культурной эволюцией.
Понятие «институт» (от лат. institutom - установление, учреждение) было заимствовано социологией из юриспруденции, где его использовали для характеристики отдельного комплекса юридических норм, регулирующих социально-правовые отношения в некоторой предметной сфере. Такими институтами в юридической науке считались, например, наследование, брак, собственность и т. п. В социологии понятие «институт» сохранило эту смысловую окраску, однако приобрело более щирокое толкование в плане обозначения некоторого особого типа устойчивой регламентации социальных связей и различных организационных форм социального регулирования поведения субъектов.
Институциональный аспект функционирования социума является традиционной областью интересов социологической науки. Он находился в поле зрения мыслителей, с именами которых связывается ее становление (О. Конт, Г. Спенсер, Э. Дюркгейм, М. Вебер и др.).
Институциональный подход О. Конта к изучению социальных явлений вытекал из философии позитивного метода, когда одним из объектов анализа социолога выступал механизм обеспечения в обществе солидарности и согласия. «Для новой философии порядок всегда составляет условие прогресса и обратно, прогресс является необходимой целью порядка» . О. Конт рассматривал основные социальные институты (семью, государство, религию) с позиций их включения в процессы социальной интеграции и выполняемых при этом функций. Противопоставив по функциональным характеристикам и природе связей семейную ассоциацию и политическую организацию, он выступил теоретическим предшественником концепций дихотомизации социальной структуры Ф. Тенниса и Э. Дюркгейма («механический» и «органический» типы солидарности). Социальная статика О. Конта опиралась на поло жение о том, что институты, верования и моральные ценности общества функционально взаимосвязаны, и объяснение любого социального явления в этой целостности подразумевает нахождение и описание закономерностей его взаимодействия с другими явлениями. Метод О. Конта, его обращение к анализу важнейших социальных институтов, их функций, структуры общества оказали значительное влияние на дальнейшее развитие социологической мысли.
Свое продолжение институциональный подход к исследованию общественных явлений получил в трудах Г. Спенсера. Строго говоря, термин «социальный институт» впервые предложил английский социолог XIX в. Герберт Спенсер. Он изучил и описал 6 типов социальных институтов: промышленный, профессиональный, политический, обрядовый, церковный, домашний.
Определяющими факторами в развитии институтов общества Г. Спенсер считал борьбу за существование с соседними обществами (войну) и с окружающей природной средой. Задача выживания общественного организма в условиях его эволюции и усложнение структур порождают, по Г. Спенсеру, необходимость формирования особого рода регулятивного института: «В государстве, как и в живом теле, неизбежно возникает регулирующая система... При формировании более прочного сообщества появляются высшие центры регулирования и подчиненные центры»1.
Социальный организм состоит из трех главных систем: регулятивной, производящей средства для жизни и распределительной. Г. Спенсер различал такие виды социальных институтов, как институты родства (брак, семья), экономические (распределительные), регулирующие (религия, политические организации). При этом многое в его рассуждениях об институтах выражено в функциональных терминах: «Чтобы понять, как организация возникла и развивается, следует понять необходимость, проявляющуюся в начале и в дальнейшем» .
Методология социологического исследования трансформации здравоохранения как социального института в современной России
В работе «Функциональная теория изменения» Т. Парсонс замечает, что на практике ни одна социальная система не находится в состоянии идеального равновесия, хотя определенная степень равновесия необходима для обеспечения жизнеспособности системы. В связи с этим процесс социального изменения он представляет как «подвижное равновесие» . Процессу эволюционного развития соответствует процесс инновации, который означает прорыв и обеспечивает обществу новый уровень адаптивной способности. Инновация, прежде всего, охватывает сферу культуры и ценностей.
Дифференциация общества требует интеграции. Так, в системе, где есть найм, различные профессии, глава дома в традиционном обществе уже не может контролировать производство в рамках своей прежней роли, определяемой родством. Производственная организация должна разработать систему авторитета, которой не было в системе родетва. Производственные и домашние коллективы должны быть скоординированы внутри более широкой системы посредством изменений в структуре локального сообщества. Тем самым возникают новые «правила» игры и условия для выполнения новых ролей. Т. Парсонс отмечает, что наиболее важным в новой легитимации является новая ценностная ориентация человека, особенно в его двух дифференцированных сферах действия и ответственности - в его профеесиональной роли и в его семье. Социолог рассматривает социальную эволюцию как движение от простых к более сложным формам общества. С течением времени происходят изменения в сфере культуры, меняются ценности, что и предопределяет более маештабные образцы перемен
Свои взгляды на социальную эволюцию сам Т. Парсонс рассматривал как исходные, нуждающиеся в развитии.
Четвертая проблема, разработанная названным ученым, выражена в теории социального действия. Социолог вводит так называемую систему координат «действующее лицо - ситуация», аналогичную системе координат в биологии «организм - окружающая среда». Сама по себе эта система координат является очень абстрактной схемой. В ней общество и личность выступают как два относительно самостоятельные элемента общей системы. В более ранних теориях либо описывалось общество, а конкретные индивиды оставались за скобками (так было у Э. Дюркгейма), или же описывались индивиды, а общество в целом как самостоятельная реальность не рассматривалась (частично у М. Вебера, в бихевиоризме). Далее Т. Парсонс вводит уточнения, которые позволяют показать различия между социальными системами, типами общества. Для этого вводится опосредующее звено - понятие «роль», соединяющее действующее лицо с определенной социальной структурой. А роль определяется как некий обобщенный и стандартный образец действий того или иного индивида в социальной системе.
Задача социологического анализа состоит в выявлении и описании стандартных образцов поведения, или стандартизированных ожиданий, которые задают направленность и характер действий людей. Если эта система ожиданий, или стандартных образцов, определена, то данное общество стабильно. Если же система ожиданий не определена, то она становится источником социальных отклонений. Например, поведение преподавателя можно описать как ряд стандартных образцов поведения, выполнение которых студенты вправе от него ожидать. И он, в свою очередь, ожидает от студентов соблюдения определенных норм поведения. Такого рода стандартизированные ожидания делают предсказуемым не только поведение людей, но и вообще возможную жизнь в обществе. Однако сама система стандартизированных ожиданий определяется типом общества или типом культуры. В другом обществе в другую эпоху люди действуют по отношению друг к другу, ориентируясь на другие стандартные ожидания\.
Однако со временем «высокая» теория Т. Парсонса стала объектом критики со стороны социологов, которые не разделяли его «схоластическую», «формалистическую» концепцию. Первым среди них был Роберт Мертон. Он спорил с Т. Парсонсом и по конкретным аспектам развил и переосмыслил целый ряд его теоретических положений. Свою теорию он называл теорией «среднего уровня», или «среднего радиуса действия». Это, по существу, многочисленные промежуточные теории, такие как теории отклоняющегося поведения, ролевых конфликтов, бюрократической структуры и т. д. Для наблюдения и изучения функций Р. Мертон предлагает методологический инструмент, который называет «теории среднего радиуса действия». Суть их он формулирует так; «Это теории, находящиеся в промежуточном пространстве между частными, но тоже необходимыми рабочими гипотезами, во множестве возникающими в ходе повседневных исследований, и всеохватными систематическими попытками развить единую теорию, которая будет объяснять все наблюдаемые типы социального поведения, социальных организаций и социальных изменений»2. Эта теория была призвана категориально оформить соединительный мост между конкретными исследованиями и общесоциологической теорией. Теория принципиально используется для внутренней организации эмпирических исследований. Она выступает посредником между общими теориями социальных систем, которые слишком отдалены от особенных проявлений классов тех или иных типов социального поведения, с тем чтобы «объяснять то, что наблюдаемо, и давать детализированные, упорядоченные характеристики особенностей, которые вообще не обобщены» . Именно здесь, на среднем уровне, как подчеркивает Р. Мертон, социология выполняет свою основную роль в обществе, ибо это «именно та социальная наука, которая оперирует теориями среднего радиуса охвата.
Экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России
Серьезную обеспокоенность вызывает стремительное распространение ВИЧ-инфекции. По данным международных экспертов, общее число инфицированных в государствах СНГ составляет более 250 тыс. человек. На долю России, Украины и Белоруссии приходится почти 98%. К 2005 г. число ВИЧ-инфицированных может достичь 2 млн человек. Причем 80% всех ВИЧ-инфицированных - люди в возрасте от 15 до 25 лет.
Другая серьезнейшая угроза здоровью прежде всего молодого населения - наркомания. По данным социологических исследований, почти 4 млн жителей России пробовали наркотики. Молодежь до 30 лет составляет 76% от общего числа потребляющих наркотики. Продолжается алкоголизация населения. Уровень потребления алкоголя на душу населения в России почти в 2 раза превысил рубеж, определенный ВОЗ как опасный.
Особую тревогу вызывает устойчивая отрицательная динамика показателей здоровья детей и подростков по всем основным классам болезней, которые формируют хронические заболевания. Более чем у 50% детей в возрасте до 9 лет и более чем у 60% старшеклассников диагностируются хронические заболевания, многие из которых в дальнейшем могут привести к инвалидности. Из этого следует, что в трудоспособный и репродуктивный возраст сейчас вступает больное поколение\.
С 2000 г. у детей начали регистрироваться с последующим устойчивым ростом к 2006 г.; алкоголизм (увеличение в 2,2 раза), токсикомания (в 3 раза), наркомания (в 20 раз), сифилис (рост в 65 раз). У подростков за названный период статистически регистрируемая заболеваемость алкоголизмом увеличилась на 6,8%, наркомании - в 8,9 раза, сифилисом - в 30 раз. Употребляют алкоголь 70% школьников 9-11 классов, 11% из них формируют группу риска, около 40% курят, до 10% хотя бы один раз пробовали наркотики .
Заболеваемость болезнями, передающимися половым путем, среди девочек до 14 лет в 1990-2000 гг. увеличилась более чем в 100 раз, что объясняется ранним началом половых отношений и вовлечением девочек в проституцию.
В 2000 г. сохранилась негативная тенденция в психическом состоянии детей и подростков. В структуре психической патологии у детей до 14 лет у 56% подростков регистрируются непсихотические расстройства, у 31% - умственная отсталость, у 3% подростков - психозы.
По данным Минздрава России, в 2006 г. численность абсолютно здоровых детей не превышала для младших школьников 8-10%), среднего возраста -6%, старших - 3,5%; более того, она имела тенденцию к снижению .
Следует отметить, что на состояние общественного здоровья, печальную медико-демографическую ситуацию и депопуляцию несомненное влияние оказывают: нарастающее ухудшение экономических условий жизни населения, стрессы, обнищание граждан, локальные войны, сложные миграционные процессы, увеличение числа беженцев и вынужденных переселенцев, рост преступности и проституции, нивелирование определенных норм поведения и нравственных ценностей, снижение общей культуры и умственная деградация, отсутствие у всех слоев общества и у государства в целом жесткой позиции в отношении необходимости укрепления здоровья, культивирование ложных ценностей и ориентиров, мода на курение, выпивку и наркотики, что подкрепляется крайне неблагоприятным влиянием средств массовой информации (включая рекламу) на формирование пренебрежительного отношения людей к своему здоровью, общепринятым моральным ценностям и человеческой жизни .
Сложности медико-демографического состояния населения обусловливают возрастание нагрузки на российское здравоохранение, которое принимает на себя всю тяжесть воздействия непосредственно на население социально-экономической политики, проводимой в нашей стране на протяжении более десяти лет. Система предоставления гражданам медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности.
Вместе с тем, анализ организационно-экономической ситуации в здравоохранении и состояние общественного здоровья свидетельствуют о неуклонно снижающейся эффективности управления и функционирования всех ее звеньев, об отсутствии преемственности в принятии решений, согласованной в том числе между федеральным центром и территориями, стратегически выверенной концепции медико-организационных, экономических преобразований, направленных на решение все усложняющихся задач по охране здоровья нации, оперативного реагирования и неординарных подходов как к финансовому обеспечению повседневной деятельности, так к перспективному развитию медицинской службы страны1.
Высокие социальные ожидания и требования населения к доступности медицинского обслуживания и качеству предоставляемых услуг, вызванные прежде всего неблагоприятными демографическими процессами и тотальным ухудшением здоровья граждан (при лично низких обязательствах его сохранять), неконтролируемый рост платности могут уже в скором времени повлечь возникновение социальной и общественно-политической напряженности.
Пути и перспективы решения проблем, деформирующих процесс институализации здравоохранения в современной России
К сожалению, в настоящее время документы органов управления здравоохранением эти вопросы игнорируют, предпочитая им расширенные планы мероприятий по текущей деятельности. Между тем логично разделять задачи «модернизации» и «развития». Для рещения сформулированных целей и задач необходимо проведение мероприятий по следующим направлениям; формирование здорового образа жизни, включая санитарно-эпидемиологическое благополучие населения, здоровое безопасное питание, гарантированное обеспечение качественной медицинской помощью. Кроме того, определены не только мероприятия по обеспечению гарантий (произведена их конкретизация по финансированию и по качеству медицинской помощи), но и критерии качества, включая удовлетворенность населения и сроки ожидания медицинской помощи. Первоочередными мерами в 2009-2010 гг. заявлялись разработка и принятие Законов «О государственных гарантиях...», «Об обязательном медицинском страховании». Необходимо наличие единых для Российской Федерации порядков и стандартов медицинской помощи с расчетом реальной стоимости медицинских услуг в каждом субъекте Федерации. Были указаны этапы реализации. Впервые введено понятие «медицинской услуги», напоминающей, что здравоохранение является системой экономического типа, основанной на производстве и реализации товаров и изделий медицинского назначения, а также услуг, тоже представляющих собой товар (услуга - медицинская помощь в товарной оболочке). В этапах реализации (2010-2015 гг.) - обращение к порядку лицензирования, который нуждается в коррекции не только в сторону ужесточения требований к открытию и продолжению медицинского бизнеса путем искусственного наращивания административных барьеров (система «допусков»). Например, одним из последних новаций Росздравнадзора является требование, при лицензировании высокотехнологичных видов помощи дополнительно к диплому, послевузовскому образованию (ординатура, аспирантура) и сертификату специалиста, ученым степеням и званиям представлять еще и аттестацию по квалификационной категории, подтверждаемую каждые 5 лет. При этом право на занятие медицинской деятельностью (ст. 54 Основ охраны...) документа о квалификационной категории не предусматривает. Ничего не говорит о нем и Федеральный закон «О лицензировании» отдельных видов деятельности. Кстати, получение квалификационной категории Закон относит к числу прав, а не обязанностей (ст. 63 Основ охраны...). Кроме того, традиционно врачи - сотрудники высшей школы, академических и федеральных НИИ, частной системы здравоохранения таким правом, исторически больше связанным с оплатой труда в учреждениях практического здравоохранения, в массе своей никогда не пользовались. На практике это «тонкое» госрегулирование нарушает гражданские права врачей-специалистов, усугубляет «сверхспециализацию», увеличивает административную зависимость.
Сегодня отзыв лицензии или отказ в ее выдаче и так применим лишь к частному сектору. Лицензии государственным и муниципальным учреждениям, входящим в государственную систему здравоохранения, которые основаны на несобственном имуществе, с ответственностью учредителя за эконо мические последствия их деятельности, выдаются независимо от состояния основных фондов, по факту «социальной значимости».
Что касается проблемы организации медицинской помощи, то здесь необходимо совершенствование традиционных направлений деятельности, адекватные экономическим и юридическим реалиям. Даже ставится революционная задача «создания правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению». Говорится о «расширении хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения» (хозяйственная самостоятельность либо есть, либо нет), но не объясняется, как это возможно в условиях сложившейся неопределенности публично-правовых и гражданско-правовых отношений, отсутствия товарооборота в рамках государственной системы здравоохранения. Упоминается об изменении организационно-правовых форм на основе единой системы критериев. Правда, не объясняется, каких. Эти мероприятия почему-то откладываются на третий этап - 2016-2020 гг. Между тем данные критерии хорошо известны, поддерживаются многими экспертами, учеными и организаторами здравоохранения, касаются «исчерпанности» института государственных учреждений, ставшего практически непреодолимым препятствием для институциональных (объектно-средовых) преобразований в системе организации предоставления медицинской помощи. Необходима и исторически неизбежна масштабная системная трансформация института учреждений в институт некоммерческих автономных организаций, других организационно-правовых форм.
С позиций общей теории институциональных трансформаций система государственных учреждений здравоохранения, развивавшаяся в условиях административно-командной системы как ее продолжение, существующая в нынешнем виде только в Российской Федерации и странах СНГ, прошла все фазы институционального роста и выполнила стоящие перед ней задачи предшествующих этапов социально-демографического развития.
Учитывая, что история социализма - это история, в первую очередь, социалистической собственности, системная, бесконфликтная, логичная трансформация в направлении европейской «континентальной» модели Эйт-ховена, характерной для большинства социально ориентированных рыночных экономик, возможна только на основе правового закона (основанного на праве, а не на интересах и привилегиях). Условием консенсуса является принцип формального равенства (юридически равной меры), свободы и справедливости при системном формировании массового частного производителя медицинских услуг. Это положение является центральным в теории социального рыночного государства и социально ориентированной рыночной экономики. Провал всех прошлых попыток частичных преобразований (аренда, хозяйственное ведение, хозрасчетные предприятия и т. д.) в рамках административной командной системы был предопределен неправовым, «исключительным» характером индивидуализации публичной (общенародной) собственности.
