Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ .-
ИССЛЕДОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 1Л
1.1. Теоретические основы изучения оказания медицинской помощи 13
1.1.1. Эволюция подходов к изучению оказания медицинской 1 ,
ПОМОЩИ
1.1.2. Качество оказания медицинской помощи как объект
социологических исследований
1.2. Содержание, структура и способы оценки качества оказываемой ^„
медицинской помощи
1.2.1. Операционализация и институционализация качества ~~
медицинской помощи
1.2.2, Валидность показателя удовлетворенности пациентов для ^
оценки качества оказания медицинской помощи
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 56
2.1. Методика проведения исследования 56
2.1 Л. Методы собственного исследования 58
2.2. Социально-экономическая и меди ко-демографическая
характеристика баз исследования
2.2Л, Проблема улучшения медицинского обслуживания в , , амбулаторно-поликлинических учреждениях
2,2.2. Социально-демографическое положение Москвы, Санкт- „fi Петербурга, Кирова, Тамбова 23. Типология пациентов амбулаторно-поликлинических учревдений 78
2.3.1. Типы пациентов по удовлетворенности их оказанием
медицинской помощи
2.3.2. Типы пациентов в зависимости от восприятия болезни и
отношения к лечению
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ RQ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.L Сравнительный анализ результатов оценки населением оказания медицинской помощи в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове
Характеристика пациентов и оказания медицинской помощи 89
Удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием 101 3,2. Оценка экспертов современного состояния и перспектив ^ 1 *
улучшения оказания медицинской помощи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135
ПРИЛОЖЕНИЯ
з СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПП - амбулаторно-поликлиническая помощь
АПС - амбулаторно-поликлиническая служба
АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение
ВО - врачебная ошибка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВОП - врач общей практики
ЛГГУ - лечебно-профилактическое учреждение
КЖ - качество жизни
КМП - качество медицинской помощи
ОМС - обязательное медицинское страхование
Программа госгарантий - Программа государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
СМО - страховая медицинская организация
ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
ФФОМС — федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Современное российское общество переживает непростой этап своего развития. Изменения, происходящие в социуме, сказываются на деятельности всех социальных институтов и, в частности, медицины. Трансформация российского общества, связанная с проведением экономических и политических реформ в начагте 1990-х годов и вынужденным переходом от государственной к бюджетно-страховой системе здравоохранения, по-новому поставила перед населением ранее скрытые за всеобщим равенством и количественными показателями функционирования медицинских учреждений вопросы обеспечения качества и общественного контроля за оказанием первичной медицинской помощи, предоставляемой пациентам в амбулаторжьполиклинических учреждениях (АПУ) на бесплатной основе.
Нынешнее положение в сфере здравоохранения характеризуется рядом негативных тенденций, широко обсуждаемых в средствах массовой информации, когда зачастую пациенту проще вызвать скорую помощь или воспользоваться услугами круглосуточного стационара, чем попасть на прием к участковому врачу-терапевту (специалисту), и лучше заплатить за качественное обследование и лечение (прямые и «теневые» платежи), чем долгое время ожидать бесплатного,
Таким образом, провозглашенные в Конституции Российской Федерации принципы социальной справедливости и равенства в получении бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества не находят практического подтверждения в ходе реформ и не реализуются на практике, о чем свидетельствуют данные социологических опросов. И хотя все субъекты систем здравоохранения и медицинского страхования стремятся к улучшению оказания медицинской помощи, их заинтересованность реализуется недостаточно в современных условиях, когда резко снизились возможности использования административных рычагов управления, а
5 экономические стимулы все еще не стали главенствующими и определяющими,
В этой связи особое значение приобретают социологические исследования удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи и, в первую очередь, ее качеством, которые, по мнению академика РАМН А.В. Решетникова (2002), являются на данный момент одним из наиболее эффективных инструментов современных информационных технологий управления,
Степень разработанности проблемы
Вопросы изучения и совершенствования качества оказания медицинской помощи волновали исследователей во все времена (Taylor F.W., 1929; Mayn Е., 1945; Deming W.E., 1953; Starr P., 1982; Donabedian A,, 1985; Palmer R.H., 1991; Read P., 1993 и др.).
Первые отечественные работы, выполненные по социологическим методикам в области анализа качественных показателей медицинского обслуживания, проводились в рамках социальной гигиены и организации здравоохранения. Изучением удовлетворенности пациентов качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) занимались такие авторы, как Н.Г. Калоиани (1989); Г.И. Заборовский, А.А, Биркос (1990); М.А. Камалиев (1990), И.Ф. Присакарь, М.Г. Паланчук (1990), С.С. Смирнов, О-В. Трофимова (1990). Вопросам удовлетворенности населения деятельностью стационаров в таких аспектах, как условия содержания больных, квалификация персонала, отношение персонала к больным, условия работы и здоровье работающих, организация медицинской помощи, посвящены работы СМ. Борисовой и А.И, Борисова (1990), Т.И, Коцеруба (1990), В.А. Миняева (1990) и др.
Позднее социологические опросы населения, организуемые для определения степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, были признаны одним из средств контроля за качеством медицинской помощи (КМП) со стороны потребителей медицинских услуг
6 (Адыширин-Заде ГЛ. и соавт., 1996; Юрьев В.К, и соавт., 1996; Линдснбратен AJL3 1997; Архипов В.В., 1998). Более того, сам показатель удовлетворенности населения был детально разработан и, по мнению Т.А. Сибуриной (1996), включает в себя интегральную оценку всех сторон медицинского обслуживания, начиная с эффективности и качества проводимых мероприятий, условий получения медицинской помощи, ее организации и заканчивая психологическими аспектами взаимодействия пациентов с медицинскими работниками.
Особое место среди проанализированных работ занимают исследования влияния моделей и деонтологических аспектов взаимодействия врача и пациента на качество оказания медицинской помощи, особенно в свете того, что в нашей стране большинство врачей по-прежнему продолжают оставаться верными патерналистической модели, в то время, как позиция пациента стала более активной, требует полной, правдивой информации и адекватного участия в принятии решений (Тогунов ИЛ., 2000; Филатов В.Б. и соавт., 2001; Воробьев А.А., Деларю В.В., Куцепалов А.В., 2004; Назарова И.Б., 2004; Эртель Л.А., Седова Н.Н., 2004),
Если исследование вопросов деонтологии достаточно широко освещено в научной литературе (Фармаковский Н.В., 1902, S.W. Blomm, 1963; Изуткин A.M., Петленко ВЛ., Царегородцев ГЛ, 1981; Хорхе Г.Л., 1982; Яшинскас II, 1983; Byrne P.S., 1984; Коротких Р.В., 1988; Галкин В.А., 1996; Покровский В.И., 1997; Хабибуллин КИ., 2000), то влияние межличностных отношений на медицинское обслуживание с социологических позиций постулируется, но изучено недостаточно. В проработанной научной литературе, исследователи уделяют внимание анализу каких-то отдельных аспектов взаимоотношений врача и пациента; психологических (Lain Е,Р,, 1969; Хаес Л.Б., 1990; Бьюженталь Д., 1998; Puustinen R., 2000), семантических (Кореневой ТР., 1987; Носачевым Г.Н, и соавт., 2000, 2003), правовых (Berger S.M., 1988; Петросяном ME., 1990; Шамшуриным В.ІІ, Танковским В.Э., 1999; Филимоновым СВ., 2001) и др.
Между тем, необходимо отметить, что еще классики отечественной медицины Д.С Самойлович, М.Я. Мудров, ILK Пирогов, СП. Боткин в своих работах убедительно показали, что терапевтическая эффективность лечения во многом зависит от умения доктора устанавливать контакт с больным и способности заслужить его доверие. Современные исследования Н.В. Яльцева, (1995); А.В. Решетникова (1998); Р.С. Гаджиева, 3,К. Назаралиевой (2002); О.П. Щепина и соавт. (2002) и др. ученых подтверждают существование связи между оптимальностью отношений в системе «врач - пациент» и уровнем удовлетворенности последних от лечения,
Во многих исследованиях анализируется наличие и выраженность корреляции между удовлетворенностью населения оказанной медицинской помощью, отношением медицинского персонала к больным и другими показателями, характеризующими КМП и качество жизни пациентов (Maclehose R., 1997; Bott U,, 1998; Nanda U., Andresen KM., 1998; СолохинаТ.А. и соавт,, 1998; Тумасян K.IL, 1999; Новик А.А., Ионова Til, 2002).
Наконец, в рамках социально-психологических исследований предпринимались попытки типологизации медицинских работников с целью моделирования личности идеального врача, медицинской сестры. Однако пациенту отводилась второстепенная, пассивная роль, и он оставался вне рамок научного изучения (Богорад И,В., 1982; Витенко ИХ., Леоненко И.Н., 1983; Тапшыков В.А., 1984; Харди И., 1988; Георгиевский А.С, 1996).
Значительное число фундаментальных работ посвящено анализу существующей системы оказания медицинской помощи, качество которой является не обособленной проблемой, а во многом представляет собой лишь следствие недостаточного финансирования, обеспечения кадрами, уровня их подготовки, взаимоотношений медицинских работников и пациентов, микроклимата в коллективе, стиля руководства и управления АПУ
8 (Огародубов В,И., 1998; Щепнн О.П, 1998; Лисицын Ю.П., 1999; Решетников А.В.Т 2002).
Результаты, которые были получены авторами вышеуказанных работ, представляют собой ничто иное как новые критерии оценки позиции пациента и практики оказания медицинской помощи, поскольку они отражают степень удовлетворенности населения деятельностью медицинских служб и выявляют те их стороны, которые вызывают негативную общественную реакцию. Эти аспекты актуальной проблемы исследования оказания медицинской помощи требуют дальнейшего социологического теоретического осмысления и методического обеспечения.
Цель исследования: разработать рекомендации но улучшению качества медицинской помощи на основе комплексного социологического исследования мнения пациентов.
Задачи исследования:
дать определение основных понятий, описывающих структуру, процесс и результаты оказания медицинской помощи;
составить типологию пациентов по степени удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи;
разработать методику социологического исследования качества оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи по критерию удовлетворенности пациентов;
провести анализ основных показателей современного состояния амбулаторно-поликлинической помощи и выявить особенности удовлетворенности ею населения различных городов Российской Федерации.
Объект исследования: амбулаторно-поликлиническая помощь в системе здравоохранения Российской Федерации.
Предмет исследования: удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи.
Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что повышение качества оказания медицинской помощи и удовлетворенности ею пациентов в современных условиях существования ограничений в финансировании можно осуществить не только за счет более рационального и грамотного распределения имеющихся средств, но и за счет улучшения взаимоотношений медицинских работников и пациентов; повышения внимания и эмпатии и пр. Для этого необходимо мониторинговое социологическое исследование условий предоставления и получения медицинской помощи, образа жизни и ценностных ориентациях социальной общности пациентов АПУ, что позволит раскрыть механизм формирования их удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и повысить эффективность управления деятельностью АПУ,
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное сравнительное социологическое исследование удовлетворенности городского населения оказанием амбулаторно-поликлинической помощи; разработана типология пациентов в зависимости от их оценки медицинского обслуживания; и разработаны практические рекомендации по повышению его качества.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту;
1. Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность
свойств процесса оказания медицинской помощи, способствующих
формированию у пациентов чувства удовлетворенности в ходе
взаимодействия с медицинскими работниками, при достаточном ресурсном,
квалификационном и технологическом обеспечении. В свою очередь,
удовлетворенность - это состояние s консенсуса, согласия, совпадения
ожидаемого пациентом результата взаимодействия и происходящего в
действительности.
2. Для обеспечения удовлетворенности пациентов оказанием
медицинской помощи необходимо максимально полно изучить их ожидания
10 и потребности, которые, в основном, связаны с внешними (условия предоставления помощи, санитарно-гигиеническое состояние АПУ), сервисными (организация оказания помощи, этапность, наличие специалистов, аппаратуры), коммуникативными (отношение, внимание, доброжелательность медицинского персонала) характеристиками медицинской помощи, доступными пониманию и оценке массового потребителя.
3. В зависимости от удовлетворенности оказанием медицинской
помощи можно выделить следующие типы пациентов: настроенные
оптимистично (68?82%), пессимистично (12,14%), прагматично (14,32%) и
ориентирующиеся на финансовый аспект оказания медицинской помощи
(4,72%). По ценностным ориентациям в восприятии болезни, отношении к
лекарствам, лечению и профилактике, пациенты делятся на «доверчивых»
(40,44%), «борцов» (18,61%), «здоровяков» (14,8%), «народников» (12,4%),
«недоверчивых» (6,32%) и «фаталистов» (7,43%).
4. Составление научно-обоснованной типологии пациентов
амбулаторно-поликлинических учреждений доказывает необходимость
усиления профилактической направленности АПП, пропаганды средствами
массовой информации здорового образа жизни, создания механизмов
материального стимулирования в повышении самосохранительнои культуры
населения.
5. Потребность в получении качественной медицинской помощи
напрямую связана с базовыми общечеловеческими ценностями: жизнью и
здоровьем людей. Изучение реальных доходов населения (у 26,1% ниже
прожиточного минимума) и сопоставление их с субъективной оценкой
пациентов собственных финансовых возможностей для активного участия в
сооштате медицинских услуг (50,9% готовы участвовать, а 48Д% - не
готовы), опытом пользования услугами за плату или по добровольному
медицинскому страхованию (75% пользовались) говорит об объективном
отсутствии у отдельных социальных групп данных приоритетов.
6. Сравнительный анализ удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи в различных городах - на первом месте Санкт-Петербург (3,25 балла), затем Тамбов (3,17 балла), Москва (2,17 балла), Киров (1,41 балла) - говорит о зависимости данного показателя, в первую очередь, от социальных аспектов медицинского обслуживания (характеристик межличностного взаимодействия медицинских работников и пациентов) и лишь затем от экономической, технической, технологической и других составляющих.
Методологической базой диссертационного исследования является интегративный, междисциплинарный подход, опирающийся на неопозитивистскую социологическую парадигму и включающий в себя фундаментальные положения теорий менеджмента, социальной психологии, социологии медицины и экономики здравоохранения. В основу исследования были положены базовые принципы теорий удовлетворенности, выведенные из мотивационно-потребностных социально-психологических теорий: двухфакторной или мотивационно-тигиенической (Herzberg F., Mausner В., Snyderman В., 1959), многогранной удовлетворенности (Lawler Е.Е., 1973) ценностей (Locke Е.А., 1976), несоответствия потребностям (Porter L.W., 1961) и инструментальной (Porter L.W., Lawler ЕЕ., 1968),
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования явились основой для разработки рекомендаций руководителям АПУ Москвы, Санкт-Петербурга, Кирова, Тамбова по улучшению качества оказания АПП.
Методические разработки используются для проведения медико-социологического мониторинга удовлетворенности пациентов различными показателями оказания АПП в Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Тамбове.
Полученные данные могут способствовать дальнейшему совершенствованию российского законодательства в области построения и улучшения систем государственного и общественного контроля за оказанием медицинской помощи.
Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения активно используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социологии медицины и экономики здравоохранения факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня: I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); конференции «Социальная политика: вызовы XXI века» (Москва, 2 003); научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003); II Всероссийском социологическом конгрессе (Москва, 2003); научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004); I Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины - реформе здравоохранения» (Волгоград, 2004); Сорокинских чтениях «Российское общество и вызовы глобализации» (Москва, 2004); XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2005); Пироговской научной конференции (Москва, 2005) и др. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 учебное пособие.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений.
Диссертация изложена на 149 страницах, содержит 15 рисунков, 17 таблиц, 4 схемы. Список используемой литературы содержит 151 источник, в том числе 60 зарубежных.
