Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда и заболеваемость врачей стоматологов (обзор литературы)
1.1. Профессиональные вредности в труде врачей-стоматологов 9
1.2. Особенности труда и заболеваемость медицинских работников 16
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования 29
ГЛАВА 3. Анализ обеспеченности медицинскими кадрами стоматологического профиля населения российской федерации и базовых территорий
3.1. Численность врачей и среднего медицинского персонала стоматологического профиля в Российской Федерации (в динамике за 1995-2001 г.г.) 37
3.2. Обеспеченность населения федеральных округов и субъектов Российской Федерации врачами стоматологами всех профилей 45
3.3. Обеспеченность населения федеральных округов и субъектов Российской Федерации стоматологами-ортопедами 50
3.4. Соотношение стоматологов-ортопедов и зубных техников 53
ГЛАВА 4. Условия работы и гигиена труда стоматологов-ортопедов
4.1. Профессиональные факторы, связанные с условиями труда стоматологов
4.2. Анализ условий труда врачей и среднего медицинского персонала в ортопедической стоматологии 60
4.3. Санитарно-гигиенические исследования условий труда медицинских работников кабинетов ортопедической стоматологии 64
ГЛАВА 5. Заболеваемость врачей стоматологического профиля и населения российской федерации и базовых территорий (на основе анализа отчетных данных и по материалам выкопировки сведений из первичной медицинской документации)
5.1. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности населения РФ (по отчетным данным Минздрава РФ за период с 1996 по 2000 г.г.) 76
5.2. Анализ временной нетрудоспособности населения Белгородской и Самарской областей в динамике за 1999-2000 г.г . 84
5.3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и накопленная заболеваемость медицинских работников стоматологического профиля (по результатам специального исследования) 93
Заключение 106
Выводы и предложения 113
Внедрение результатов исследования в практику 118
Список литературы
- Особенности труда и заболеваемость медицинских работников
- Обеспеченность населения федеральных округов и субъектов Российской Федерации врачами стоматологами всех профилей
- Анализ условий труда врачей и среднего медицинского персонала в ортопедической стоматологии
- Анализ временной нетрудоспособности населения Белгородской и Самарской областей в динамике за 1999-2000 г.г
Особенности труда и заболеваемость медицинских работников
Рациональная организация рабочих мест медицинских работников, их правильная планировка предполагают удобное и эффективное для трудового процесса размещение всех составляющих рабочего места и элементов с учетом эргономических требований.
Организация рабочего места врача призвана решать две в равной степени важные задачи - создание условий для высокопроизводительного труда при возможно меньших физических усилиях, минимальном нервном напряжении и обеспечение максимума удобств для больного в процессе его обследования и лечения (Г.Н. Троянский, 1975; В.В. Канеп, Л.Л. Липовецкая, B.C. Лукьянов, 1977; В.П. Зинченко, В.М. Мунипов, 1979; В.В. Канеп, Л.Л. Липовецкая, 1981; Г.И. Куценко, А.П. Радченко, B.C. Васюкова, 1982).
Целый ряд отечественных исследователей отмечали отрицательное воздействие вынужденной позы врачей в работе стоматологов и отоларингологов (М.С. Кац, 1953; Д.Н. Крюкова, Ю.В. Мойкин, А.С. Побережская, В.И. Тхоревский, 1969; Г.В. Никитина, 1975; Е.А. Кречковский, И.М. Митяшин, И.И. Никберг, 1982; З.И. Коларова, М.Г. Киркорова, К. Царибашев, Е. Спа, 1972; К. Царибашев, 1976; В.А. Катаева, 1989,2002; Ellis Panl, 1978).
Важным фактором, определяющим организацию рабочего места, является рабочая поза, т.е. координированное положение туловища, головы, рук, ног исполнителя относительно орудий и предметов труда.
Зачастую вынужденные позы врачей связаны с нерациональным оборудованием рабочих мест. При этом высота стола и стула, как правило, не отрегулирована применительно к росту работника (М.Г. Киркорова, 1976).
Работа зубных врачей и стоматологов может быть отнесена к разряду очень высокой точности и требует высокого зрительного напряжения, при этом на уровень яркости и адаптацию органа зрения определенное влияние , оказывает окраска стен, пола кабинета и его оборудования (Э.П. Дегтярева, О. Friman, L. Turtola (1978), В.А. Катаева (1984,2002) установили, что в работе врачей-стоматологов профессионально значимым фактором, вызывающим заболевания, является шум.
Шум, как профессионально значимый фактор, довольно часто встречается в работе стоматологов. При использовании высокоскоростных турбин (200-400 тыс. оборотов/мин) максимальная энергия звука приходится на частоту 8000 Гц (Т. Hundseth с соавт., 1973). Уровни шума на расстоянии 30 см от бора, находящегося внутри рта пациента, варьируют между 80 и 90 дБ (О. Friman, L. Turtola, 1978). При этом треть всего спектра звуковых частот лежит в пределах 1000 и 2000 Гц, т.е. в области, считающейся наиболее вредной для организма человека.
Данные о влиянии шума на медицинский персонал стоматологических кабинетов приводятся в исследованиях W. Niemeyer (1970). Автором установлено, что при аудиметрическом исследовании стоматологов снижение слуха на 35 дБ на частоте 8000 Гц трактуется как акустическая травма.
У значительной части стоматологов уже через короткий срок работы на турбинах отмечалась левосторонняя тугоухость. Причем были выявлены неблагоприятные изменения не только со стороны органа слуха, но и сердечно-сосудистой, нервной и других систем.
На превышение допустимых уровней звука в операционных от систем кондиционирования, наркозной, дыхательной аппаратуры и на необходимость выноса ее за пределы данных помещений указывали В.П. Фролов, В.П. Тулупов, Г.С. Кудинова, Б.Г. Водопьян (1979).
По данным ряда авторов (В.А. Катаева, A.M. Лакшин с соавт., 1981; Т. Бакач, 1980; И. Върбанова с соавт., 1980; К. Buth et al., 1980; Н. Bohren, 1981; R. Majer, M. Majer, 1981), уровни шума нередко превышают интенсивность 85 дБ, а это в сочетании с высокими частотами может отрицательно сказаться на организме работающих, приводя к развитию тугоухости независимо от возраста.
Вопросам изучения микроклимата производственных помещений стоматологических поликлиник посвящены работы Э.П. Дегтяревой (1976), А.С. Кушнир (1986), которые приводят результаты изучения параметров микроклимата стоматологических кабинетов в течение рабочего дня. Уже через три часа работы, по их данным, наблюдалось повышение температуры помещений до 22С (при норме 18С), относительной влажности до 70% (при норме 40-60%) и уменьшение охлаждающей способности воздуха до 7,2. В работе В.А. Катаевой (1989) отмечены максимальные температуры в кабинетах ортопедической стоматологии до 22С в холодное время и переходное время и до 25,9С - в теплое. Влажность воздуха превышала 60% только в полимеризационных помещениях, а скорость движения воздуха практически не менялась.
По мнению ряда исследователей, одной из причин неудовлетворительных условий труда в лечебно-профилактических учреждениях является нерациональная планировка помещения и несовершенная вентиляция (Т.Г. Гоциридзе, 1966; Р. Д. Габович, И.И. Никберг, 1968; А.Ф. Серенко, В.В. Ермаков, Б.Д. Петраков, 1976).
На важность освещения рабочего места врачей-стоматологов и зубных врачей и ухудшение в связи с этим их зрения указывала в своих исследованиях В.А. Катаева (1975,1979).
Оснащение рабочих мест отдельных профессиональных групп врачей требует особого соблюдения гигиенических требований к освещению. Особо важно создание оптимального светового режима на рабочих местах врачей-стоматологов.
Обеспеченность населения федеральных округов и субъектов Российской Федерации врачами стоматологами всех профилей
Гигиена труда стоматологов-ортопедов изучалась в 4 территориальных поликлиниках Белгородской области, две из которых размещались в типовых зданиях, а две - во встроенных корпусах жилых домов
Изучение санитарно-гигиенических условий труда врачей стоматологического профиля складывалось из санитарно-гигиенических исследований микроклиматических параметров (температура, влажность, скорость движения воздуха), определения шума и освещенности на рабочих местах, исследования химических и микробиологических загрязнений стоматологических кабинетов. Исследования микроклимата воздуха проводились по общепринятым р методикам (А.А. Минх, 1967) в холодный, теплый и переходный периоды года. Исследование шума на рабочем месте ортопеда-стоматолога проводилось с помощью прецизионной аппаратуры фирмы «Брюль и Къер» (Дания) шумомером типа 2236.
Измерения проводились по нормируемым параметрам постоянного и прерывистого шума: уровням среднеквадратичных звуковых давлений (L дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 250; 500; 1000; 2000; 4000; 8000 гц; -эквивалентным уровням звука (L А экв.), а также - максимальным среднеквадратичным уровням (L max); минимальным среднеквадратичным уровням (L min); -фоновым (среднеквадратичным уровням, которые были превышены в течение 95% времени измерений - L 95).
Шум оценивался в период приема пациентов при работе одного или нескольких врачей ортопедов в условиях включения стоматологических установок (турбин, прямых наконечников) на холостом ходу, под нагрузкой, а также без их включения. Микрофон прибора располагался на высоте 1,5 м и на расстоянии 0,5 от установки и от производящего измерения и направлялся в сторону одиночного источника шума в помещении. В одной точке производили не менее трех замеров и их данные усреднялись. Доза шума рассчитывалась по методике МНИИГ им. Ф.Ф. Эрисмана в соответствии с методическими рекомендациями № 01-19/17-17, М., 1996.
Измерение уровня освещенности производственных помещений осуществлялось объективным люксметром типа Ю-116. Измерение мощности светового потока производили на уровне полости рта пациента и на рабочем и письменном столе. При этом учитывались такие важные моменты, как размеры рабочего объекта, контрастность между объектами различения и окружающей средой (характеристика фона) и распознавательная способность отдельных частей предметов.
Оценка химического состава воздуха проводилась методом хромато-масс-спектром. Исследования бактериального загрязнения воздуха стоматологических кабинетов производилась с помощью прибора Кротова, а смывов с рук персонала, инструментария и объектов окружающей среды по общепринятым методикам (А.А. Минх, 1967).
Третий этап исследования включал анализ заболеваемости с ВУТ населения РФ и в базовых территориях (Белгородская и Самарская области). Изучение проводилось на основе анализа отчетных форм Минздрава РФ (№ 16-вн) за период с 1999-2000 г.г.
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников стоматологического профиля в Белгородской области проводился методом выкопировки сведений о заболеваемости с ВУТ из первичных учетных документов (листов временной нетрудоспособности и справок, выданных по поводу бытовых и производственных травм и по причине употребления алкоголя) в специально разработанную «Карту персонального учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей и СМП стоматологического профиля», которая учитывала все случаи заболеваемости с ВУТ в том числе госпитализацию в стационар. Изучение проводилось сплошным методом. Всего заполнено 734 карты. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности стоматологов изучалась нами за 1 календарный год (2000 г.).
В силу своей профессии врачи не всегда обращаются за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и не всегда берут листок временной трудоспособности, поэтому путем выкопировки данных из
К медицинским работникам стоматологического профиля были отнесены стоматологи всех профилей и средний медицинский персонал (зубные врачи и зубные техники) с р. медицинской документации нельзя получить сведения обо всех случаях заболеваний, в связи с чем в нашем исследовании для получения объективных сведений о заболеваемости врачей мы использовали метод социологических опросов. Этот метод является достоверным способом получения информации, так как врачи могут оценивать состояние своего здоровья достаточно грамотно и объективно.
С целью получения сведений исчерпанной (накопленной) заболеваемости врачей за 3 года мы использовали метод социологических опросов врачей. Полученные таким методом данные о заболеваемости явились более полными по сравнению с данными, которые можно получить только методом выкопировки из медицинской документации за 1 год, так как включали и заболевания, по поводу которых врачи не обращались в учреждения здравоохранения и не использовали листок временной нетрудоспособности.
В карте социологических опросов врачами отмечались все заболевания, в том числе по поводу которых они не брали листок временной нетрудоспособности в 2000 г., а также указывалась накопленная хроническая патология (хронические болезни, которые обострялись у них в течение двух лет - 1998-1999 г.г.). Изучение проводилось сплошным методом. Всего статистической обработке подверглось 310 социологических карт изучения заболеваемости стоматологов ортопедов в Белгородской и Самарской областях (приложение 5).
Анализ условий труда врачей и среднего медицинского персонала в ортопедической стоматологии
Соотношение численности врачей-ортопедов и зубных техников в стоматологии является одним из показателей, характеризующих качество трудовых ресурсов здравоохранения. Повышение до определенной величины числа среднего медицинского персонала, приходящихся на одного врача, следует рассматривать как необходимое условие улучшения структуры трудовых ресурсов здравоохранения. Данное положение заслуживает особого внимания в подготовке и расстановке кадров СМП в стоматологии.
Соотношение стоматологов-ортопедов и зубных техников в РФ в 2000 г. составило 2,5. Колебания показателя в субъектах РФ велики: от 1,6 в Омской области до 13,0 в Республике Тыва.
В таблице 3.7 представлена группировка субъектов РФ по величине показателя соотношения стоматологов-ортопедов и зубных техников.
Высокую классификационную оценку показателя соотношения, 1 ранг показателя, Группировка административных территорий Российской Федерации по показателю соотношения зубных техников и стоматологов-ортопедов (2000 год). Ранг показателя Классификационные оценки показателя Значение показателя «число зубных техников на 1 стоматолога-ортопеда» Коды административных территорий Число территорий ю
Классификационную оценку показателя соотношения выше средней, 2 ранг показателя, значение показателя от 4,46 до 5,88 имели 6 субъектов РФ: Оренбургская (5,74); Ивановская (5,07) области; республика Алтай (5,0); Астраханская область (4,87); Республика Ингушетия (4,67); Саратовская область (4,62). Среднюю классификационную оценку показателя соотношения стоматологов-ортопедов и зубных техников, 3 ранг показателя, значение показателя от 1,61 до 4,45 имели 70 субъектов РФ. Классификационную оценку показателя соотношения ниже средней, 4 ранг показателя, значение показателя от 0,18 до 1,6 имели 2 субъекта РФ: Иркутская область (1,36) и Омская область (1,6). Классификационную оценку показателя низкую, 5 ранг показателя, значение - от 0,17 и меньше не имела ни одна административная территория РФ.
В заключение следует отметить, что в РФ сложились диспропорции в кадровом составе врачей и СМП в стоматологической службе в субъектах РФ, что в определенной мере связано с отсутствием должного планирования подготовки специалистов этого профиля, неравномерного их распределения и с отсутствием механизмов закрепления специалистов на рабочих местах.
Анализ динамики численности и соотношения врачебных и средних медицинских кадров в стоматологии, их социально-демографические характеристики является необходимым для анализа состояния и тенденций развития трудовых ресурсов здравоохранения, определения потребности в подготовке медицинских кадрах стоматологического профиля и может быть использовано органами здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях для разработки конкретных
P4?V мероприятий в области кадровой политики, для совершенствования системы до- и последипломной подготовки врачей и СМП, работы по профотбору и профориентации студентов медицинских институтов и училищ.
Соотношение численности стоматологов-ортопедов и зубных техников в стоматологии является одним из показателей, характеризующих качество трудовых ресурсов здравоохранения. Повышение до определенной величины числа среднего медицинского персонала, приходящихся на одного врача, следует рассматривать как необходимое условие улучшения структуры трудовых ресурсов здравоохранения. Данное положение заслуживает особого внимания в подготовке и расстановке кадров СМП в стоматологии.
Соотношение стоматологов - ортопедов и зубных техников в РФ в 2000 г. составило 2,5. Колебания показателя в субъектах РФ велики: от 1,6 в Омской области до 13,0 в Республике Тыва.
В заключение следует отметить, что в РФ сложились диспропорции в кадровом составе врачей и СМП в стоматологической службе в субъектах РФ, что в определенной мере связано с отсутствием должного планирования подготовки специалистов этого профиля, неравномерного их распределения и с отсутствием механизмов закрепления специалистов на рабочих местах.
Анализ динамики численности и соотношения врачебных и средних медицинских кадров в стоматологии, их социально-демографические характеристики является необходимым для анализа состояния и тенденций развития трудовых ресурсов здравоохранения, определения потребности в подготовке медицинских кадрах стоматологического профиля и может быть использовано органами здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях для разработки конкретных мероприятий в области кадровой политики, для совершенствования системы до- и последипломной подготовки врачей и СМП, работы по профотбору и профориентации студентов медицинских институтов и училищ.
Анализ временной нетрудоспособности населения Белгородской и Самарской областей в динамике за 1999-2000 г.г
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) является важным в экономическом отношении показателем, который отражает уровень трудовых потерь в отрасли и оказывает влияние на показатели конечной продукции. Применительно к здравоохранению уровень заболеваемости с ВУТ медицинских работников во многом отражает и качественный уровень здравоохранения в целом. Снижение заболеваемости с ВУТ может значительно расширить возможности здравоохранения в деле охраны здоровья народа.
В процессе исследования нами был проведен анализ ВУТ населения РФ по классам болезней и нозологическим группам в динамике за 5 лет (1996-2000 г.г.).
Как видно из таблицы 5.1 (приложение 6), заболеваемость с ВУТ населения РФ за годы анализа колебалось от 51,1 до 62,4 случая на 100 работающих. Имело место подъем показателя в 1997 г. до 59,4 со спадом в 1998 г. до 54,7 на 100 работающих. С 1999 г. показатель ВУТ начал расти и в 2000 г. составил 62,4 случая на 100 работающих.
ВУТ по всем причинам включая аборты, уход за больными, отпуск в связи с санаторно-курортным лечением, освобождение от работы в связи с карантином и бактериносительством, не включая отпуск по беременности и родами составила за годы изучения (1996-2000 г.г.) соответственно 63,7; 71,6; 66,0; 69,5 и 73,8 случаев на 100 работающих. При этом число случаев нетрудоспособности по поводу отпуска по беременности за годы изучения ежегодно снижалось с 3,6 (1996 г.) до 2,8 (2000 г.).
Показатели дней нетрудоспособности по поводу заболеваний за изучаемый период (1996-2000 г.г.) колебались с той же степенью последовательности, как и число случаев ВУТ 727,6; 846,9; 800,5; 817,9 и 860,8 на 100 работающих.
Показатели числа дней нетрудоспособности по всем причинам, не включая отпуск по беременности и родам, составили в динамике за 5 лет изучения соответственно 1023,0; 956,3; 900,3; 914,5 и 958,8 на 100 работающих. В их числе показатели дней нетрудоспособности по поводу отпусков по беременности и родам за годы анализа составили соответственно 484,6; 380,7; 389,8; 392,0 и 388,7 на 100 работающих, что составляло 28,5 -32,1% от общего числа дней нетрудоспособности.
В таблице 5.2 (приложение 7) представлен анализ заболеваемости с ВУТ населения РФ (в 2000 г.) по классам болезней и отдельным заболеваниям. Наибольшее число случаев нетрудоспособности приходилось на класс болезней органов дыхания 26,6 на 100 работающих (42,3% от общего числа случаев по поводу заболеваний), на втором месте по числу случаев - класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 7,4 случаев (11,75%); на третьем месте - класс травмы и отравления - 6,4 случаев (10,2%); на четвертом месте - болезни органов кровообращения - 4,6 случая (7,3% ); на пятом класс беременность, роды и послеродовой период (без отпуска по беременности и родам) - 3,8 случая на 100 работающих (6,0%), на шестом - класс болезней органов пищеварения - 3,7 случая (5,9%) и др. На эти 6 классов болезней приходилось 83,45% всех случаев нетрудоспособности по поводу заболеваемости работающего населения.
Наибольшее число дней заболеваемости с ВУТ (в 2000 г.) приходилось также на класс болезней органов дыхания (224,6 дня на 100 работающих), на втором месте по числу дней нетрудоспособности - класс травмы и отравления (135,9 дня); на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (117,4 дня); на четвертом месте - класс болезней системы кровообращения (81,4 дня); на пятом месте - класс беременность, роды и послеродовый период (без отпуска по беременности и родам) (75,2 дня на 100 работающих); на шестом месте - класс болезней органов пищеварения (58,7 дней на 100 работающих) и др. На эти 6 классов болезней приходилось 80,13% дней нетрудоспособности по поводу заболеваний населения РФ.
Как видно из таблицы 5.2. (приложение 7), средняя длительность лечения с ВУТ населения РФ (в 2000 г.) без отпуска по беременности составила 13,0 дня. Средние сроки лечения с ВУТ по поводу отпуска по беременности и родам составила 139,0 дня.
Временная утрата трудоспособности населения РФ по поводу заболеваний составила в среднем на одного больного 13,8 дня.
При этом наибольшие сроки лечения были отмечены в классе болезней новообразования (24,5 дней); на втором месте - класс инфекционных и паразитарных болезней (24,3 дня); на третьем месте -болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (22,2 дня); на четвертом - классы травмы и отравления (21,3 дня); пятое место занимает класс болезней крови и кроветворных органов (21,2 дня); на шестом месте - врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (19,9 дней); на седьмом месте беременность, роды и болезни послеродового периода (без отпуска по беременности и родам) (19,6 дней) и др.
Наименьшие средние сроки лечения были по поводу болезней органов дыхания (9,2 дня); симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний (11,6 дня); болезней кожи и подкожной клетчатки (12,45 дня) и др.
Как видно из таблицы 5.3, средняя длительность одного случая ВУТ работающего населения в РФ в динамике за 5 лет по всем причинам за период 1996-1998 г.г. несколько увеличивалась с 13,32 до 13,65 дня; в 1999 г. снизилась до 13,15 и в 2000 г. уменьшилась до 12,99 дня ftJsT Средняя длительность одного случая нетрудоспособности по поводу заболеваний за изучаемый период также имела небольшую тенденцию роста (с 1996 по 1998 г.г.) с 14,24 до 14,64 дня, в 1999 г. снизилась до 14,03, а в 2000 г. уменьшилась до 13,8 дня.
Тенденция относительного снижения длительности нетрудоспособности отмечалась почти во всех классах болезней, кроме болезней крови и кроветворных органов (показатель возрос за 5 лет с 19,29 до 21,22 дня), по поводу болезней нервной системы и органов чувств (с 13,56 до 13,93) и в классе врожденные аномалии (с 18,75 до 19,94 дня).
Следует отметить, что за изучаемый период отмечается увеличение средней длительности одного случая временной нетрудоспособности в связи с отпуском по беременности и родам с 135,72 (1996 г.) до 139,03 дня (2000 г.).
Анализ заболеваемости с ВУТ в экономических районах и в субъектах РФ показал большой диапазон в величинах показателей. Колебания показателей случаев нетрудоспособности по районам составили (в 1999 г.) от 48,9 на 100 работающих (в Северо-Западном районе) до 75,8 (в Северном районе). Разница в показателях в 1,55 раза. В 2000 г. также наибольший показатель числа дней нетрудоспособности был также в Северном районе (80,4 на 100 работающих), а наименьший также в Северо-Западном районе (52,5 на 100 работающих). Разница величин показателей в 1,53 раза (таблица 5.4, в приложении 8).
