Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Рецидивы туберкулеза в Российской Федерации 8
Глава II. Материалы и методы исследования 29
Глава III. Эпидемическая ситуация по рецидивам туберкулеза . 43
Резюме 62
Глава IV. Причины смерти от рецидивов туберкулеза 66
Резюме 77
Глава V. Алгоритм предотвращения рецидивов туберкулеза и смертности от них 81
Заключение 97
Выводы 108
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы 113
- Обзор литературы. Рецидивы туберкулеза в Российской Федерации
- Эпидемическая ситуация по рецидивам туберкулеза
- Причины смерти от рецидивов туберкулеза
- Алгоритм предотвращения рецидивов туберкулеза и смертности от них
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В Российской Федерации от туберкулеза ежегодно умирает более 30 тысяч человек. Его доля в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней составляет более 80%. За девяностые годы XX века показатель смертности от туберкулеза вырос почти в 3 раза и стабилизировался на высоком уровне [Стародубов В.И. и соавт., 1999; Перельман М.И., 2001].
Рецидивы туберкулеза регистрируются в 8 раз реже, чем показатель выявления больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза, но имеют тенденцию к росту. Больные с рецидивами туберкулеза органов дыхания ежегодно пополняют контингенты противотуберкулезных диспансеров, в качестве основного источника формирования хронических деструктивных форм туберкулеза, распространения микобактерий туберкулеза [Коломиец В.М., 1981; Краснов В.А., 1995; Урсов И.Г., 2003].
Рецидивы туберкулеза органов дыхания возникают примерно одинаково часто на неизмененном рентгеновском фоне, на фоне малых и на фоне больших остаточных туберкулезных изменений [Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2005].
Преобладание деструктивных форм туберкулеза, распространенность процесса и устойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам затрудняют лечебные мероприятия у больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания [Табидзе Ш.Я. и соавт., 1985].Несмотря на затраты, эффективность лечения больных с рецидивом туберкулеза остается низкой [Поспелов В.В., 1984; Петренко В.М.и соавт., 1987; Карабач С.С., 1989; Комисарова О.Г., 2005].
Показатель частоты ранних рецидивов отражает наличие дефектов в лечении и качестве обследования при переводе больных туберкулезом в неактивные группы диспансерного учета. Показатель частоты поздних рецидивов свидетельствует о распространенности туберкулезной инфекции, неблагоприятных медико-биологических и социальных факторах [Недлинская Н.Н.,1989; Алексеева, 2001; Шилова МБ., 2006].
В литературе нет данных о рецидивах туберкулеза в местах лишения свободы. Не известно о влиянии рецидивов на смертность от туберкулеза и причинах смерти от рецидива туберкулезного процесса.
Организация мониторинга за случаями рецидива туберкулеза органов дыхания в крупном промышленно-развитом субъекте Российской Федерации (например, в, Свердловской области) актуальна. Мониторинг позволяет получить достоверные статистические данные о причинах рецидивов туберкулеза и смерти от них; выявить факторы, способствующие развитию рецидива туберкулеза для своевременного принятия управленческих решений.
Цель работы: исследовать причины и факторы, способствующие развитию рецидивов туберкулеза органов дыхания и смерти от них по данным мониторинга в субъекте Российской Федерации для разработки комплекса мероприятий по улучшению эпидемической ситуации.
В соответствии с этой целью поставлены задачи:
1. Оценить частоту рецидивов туберкулеза органов дыхания за 2000-2006 гг. в целом по Свердловской области, по муниципальным образованиям и в местах лишения свободы.
2. Изучить структуру рецидивов туберкулеза органов дыхания в сравнении со структурой первичной заболеваемости туберкулезом в 2004-2006 гг. в целом по Свердловской -области, по муниципальным образованиям и в местах лишения свободы.
3. Изучить причины смерти и структуру смертности от рецидивов туберкулеза органов дыхания в 2004-2006 гг. в целом по Свердловской области, по муниципальным образованиям и в местах лишения свободы.
4. На основании проведенного мониторинга за случаями рецидива туберкулеза определить основные причины и факторы, способствующие возникновению повторного заболевания туберкулезом и смерти от него.
5. Разработать комплекс мероприятий по улучшению эпидемической ситуации.
Научная новизна работы заключается в том, что:
- впервые организован и проведен мониторинг за рецидивами туберкулеза органов дыхания на уровне субъекта Российской Федерации;
- определена структура рецидивов туберкулеза органов дыхания, социальный состав больных, факторы, определяющие позднюю регистрацию рецидивов и причины смерти от них, сроки наступления ранних и поздних рецидивов, в том числе в системе ГУФСИН.
Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что:
- внедрена система мониторинга за случаями рецидивов туберкулеза органов дыхания на территории Свердловской области;
- установлено влияние рецидивов туберкулеза органов дыхания на эпидемическую ситуацию по туберкулезу;
- всесторонне изучены причины смерти от рецидивов туберкулеза;
- на основе комплексной оценки данных мониторинга за рецидивами туберкулеза органов дыхания предложены:
У алгоритмы профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в противотуберкулезных учреждениях и общей лечебной сети муниципальных образований;
критерии оценки качества работы участкового фтизиатра, обслуживающего взрослое и детское население по предупреждению рецидивов туберкулеза органов дыхания.
Апробация работы.
Материалы диссертации использовались при подготовке Государственных докладов о состоянии здоровья населения Свердловской области для Правительства Свердловской области и глав муниципальных образований. Доложены на итоговых совещаниях руководителей противотуберкулезной службы Свердловской области.
Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии Федерального государственного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (УрГМА), совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения УрГМА и медицинского совета Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер » (Екатеринбург, 2007 год).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезной службы Свердловской области:
-система мониторинга за рецидивами туберкулеза органов дыхания в общей системе мониторинга по туберкулезу;
-«Комплексный план противотуберкулезных мероприятий на территории Свердловской области на 2007-2008 годы», утвержденный Постановлением правительства Свердловской области № 831-ПП от 27.08.2007 года;
-приказ Министерства здравоохранения Свердловской области №892-П от 10.06.2008 года «Об утверждении критериев оценки качества работы врача-фтизиатра участкового»;
-приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ГУ ФСИН по Свердловской области №1758-П/982 от 14.10.08 года «Об организации противотуберкулезной помощи лицам, отбывающим наказание в колониях-поселениях Свердловской области»;
-в учебный процесс подготовки студентов и врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре общественного здоровья и здравоохранения.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 8 рисунками. Указатель литературы включает 287 работ, из которых 218 отечественных и 70 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
- теоретическое обоснование информационно-аналитической значимости технологии мониторинга за рецидивами туберкулеза для углубленного анализа эпидемической ситуации и выявления приоритетных направлений при оказании противотуберкулезной помощи населению;
- результаты эпидемиологического анализа и изучения структуры смертности от рецидивов туберкулеза по данным мониторинга, с учетом оценки влияния социально-экономических факторов способствуют разработке алгоритма принятия управленческих решений, направленных на совершенствование противотуберкулезной помощи населению;
- комплекс мероприятий по предупреждению развития рецидивов туберкулеза органов дыхания и смерти от них на территории Свердловской области.
Обзор литературы. Рецидивы туберкулеза в Российской Федерации
На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза в мире вновь стала актуальной. Прогноз, о возможности искоренения туберкулеза в мире или отдельных его регионах в ближайшем будущем, высказанный экспертами ВОЗ и Международным противотуберкулезным союзом в начале 60-х годов не оправдался - туберкулез «поднял голову» даже в высокоразвитых странах [26, 58, 66, 83, 116, 119, 131, 152, 153, 156, 157, 159, 163, 165, 167, 169, 173, 175, 178, 180, 181, 184, 187, 188, 189, 191, 192]. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в апреле 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» и глобальным «экстренным случаем» [190]. Туберкулез занимает первое место среди причин смерти от единичного инфекционного агента [43, 81, 113, 194], а смертность от туберкулеза составляет 25% от всех случаев смерти, которые можно было бы избежать.
В Российской Федерации от туберкулеза ежегодно умирает 30-31 тысяча человек. Растет его доля в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней, которая в 2005 году составила 84,8%. За девяностые годы XX века показатель смертности от туберкулеза вырос почти в 3 раза и стал соответствовать середине 60-х годов. С началом нового XI века показатель смертности от туберкулеза стабилизировался на высоком уровне [130, 155, 199]. По мнению ряда авторов, существенные изменения и различия распространенности туберкулеза и смертности от него в субъектах РФ определяются не только разными уровнями жизни населения, но и являются следствием многофакторного воздействия на человека ухудшения социально-экономических условий жизни и, как следствие снижение уровня организации противотуберкулезной помощи [97, 101, ПО, 114,130]. Общий показатель частоты рецидива туберкулезного процесса среди всего населения имеет тенденцию к росту и примерно в 8 раз меньше, чем показатель заболеваемости туберкулезом постоянного населения [198].
Снижение контроля со стороны государства за эпидемической ситуацией по туберкулезу в начале 90-х годов, сокращение финансирования, идущего на охрану здоровья со стороны государства закономерно привело к сокращению объемов, качества и своевременности выявления туберкулеза, летальным исходам [9, 21, 36, 142] и стало одной из причин активации туберкулезной инфекции. Тенденции изменения показателя смертности и частоты возникновения рецидивов туберкулеза связаны с развитием государства и неблагоприятными изменениями в оказании противотуберкулезной помощи [5, 82, 171, 172, 94, 147].
В литературе 50-80-х годов мы находим достаточное количество публикаций, посвященных изучению морфогенеза, клинического течения, особенностям стационарного и амбулаторного лечения больных с рецидивами туберкулеза органов дыхания. Меньшее количество исследований было посвящено эпидемиологии рецидивов туберкулеза и их профилактике. В последние 5-7 лет публикации по проблемам рецидивов туберкулеза малочисленны. В зарубежной литературе встречаются единичные работы, посвященные этой теме. О рецидивах туберкулеза в местах лишения свободы практически ничего не известно. Нет данных о влиянии рецидивов на смертность от туберкулеза и причинах смерти от рецидива туберкулезного процесса.
Туберкулезный процесс в доантибактериальное время и первые годы применения туберкулостатических препаратов характеризовался периодическими вспышками циклического характера. Под вспышками подразумевалась очередная фаза ухудшения в состоянии прогрессирующего активного, но на какое-то время остановившегося в своем развитии туберкулезного процесса. Они отличалась более тяжелым течением, чем исходное заболевание, так как захватывали большую площадь поражения, чаще с возникновением распада.
С широким применением противотуберкулезной антибактериальной терапии и хирургических методов лечения, туберкулез потерял одну из характерных особенностей - волнообразность течения. Появились новые термины: обострение, рецидив, реактивация. Выявились разногласия авторов по отношению к определению понятия повторного заболевания туберкулезом. За рубежом считают, что термины «вспышка», «обострение», «рецидив», «эндогенная реинфекция» выражают сходные состояния повторного туберкулезного процесса и могут быть объединены понятием «реактивация». В ряде зарубежных стран нет регистрации повторных случаев туберкулеза.
Определение понятий «рецидив» и «обострение» дано в Большой медицинской энциклопедии: «Рецидив - возврат, повторение инфекционной болезни, после наступившего выздоровления...; обострение-задержка выздоровления от инфекционного заболевания» (БМС, 1962. Т.28. С. 646 -649). В литературе встречается различный подход к понятию «выздоровление» при туберкулезе. Одни авторы считают выздоровлением достижение стабилизации небольших остаточных изменений в легких и отсутствие возбудителя туберкулеза в течение трех месяцев [223, 233, 240]. Другие, 6-12 месяцев клинического благополучия после окончания эффективного курса лечения. Большинство исследователей [10, 21, 51, 132, 142, 178] считают фактор времени важнейшим для оценки прочности достигнутых результатов лечения. Этот период клинического благополучия должен составлять не менее 1-2 года после окончания эффективного основного курса. Принятие различных определений понятия рецидив, предполагает различие в критериях оценки эффективности проведенного лечения и необходимости проведении профилактических мер.
Понятие рецидива туберкулеза легких было официально сформулировано на VII Всесоюзном съезде фтизиатров(1966 г.). В нашей стране основным критерием для установления рецидива, как новой вспышки туберкулеза является факт констатации в прошлом его клинического излечения.
Реактивацию туберкулезного процесса любой локализации и формы, возникшую в период клинической стабилизации туберкулеза, когда еще не достигнуто клиническое излечение, следует отнести к обострению болезни. Рецидив расценивается, как повторное заболевание, выявленное после достигнутого клинического излечения, то есть спустя не менее 1-2 лет клинического благополучия после окончания эффективного основного курса лечения [10, 104,142, 209].
Эпидемическая ситуация по рецидивам туберкулеза
В девяностые годы XX века эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. В таблице 1 представлены показатели заболеваемости, болезненности туберкулезом и смертности от него в Свердловской области и России в целом. Областные показатели отличаются от среднереспубликанских незначительно. Только с 1995 г. в показатель общей заболеваемости туберкулезом включают заключенных, поэтому нельзя сравнивать общую заболеваемость по форме № 8 до 1995 года и после него.
Последние годы отмечается стабилизация общей заболеваемости туберкулезом и рост смертности от туберкулеза. Снижение болезненности туберкулезом произошло за счет изменения группировки диспансерных контингентов. Хотим отметить, что показатель смертности от туберкулеза растет большими темпами, чем показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом. Болезненность меняется меньшими темпами, чем заболеваемость и смертность.
Сначала отметим некоторые изменения в эпидемиологии туберкулеза, которые касаются Свердловской области в целом. Места лишения свободы перестали существенно влиять на областной показатель смертности от туберкулеза и значительно меньше влияют на показатель первичной заболеваемости туберкулезом. Заключенные и подследственные составляли среди взрослых и подростков в Свердловской области: впервые заболевших туберкулезом в 1997 году - 37,2 ± 0,8%, в 2006 году-13,1 ±0,5%; умерших от туберкулеза в 1997 году - 18,2 ± 1,4%, в 2006 году - 4,1 ± 0,6%. ВИЧ-инфекция начинает существенно влиять на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2006 году среди впервые заболевших туберкулезом ВИЧ-инфекцию имели 8,9 ± 0,4% (из них в стадии СПИДа 38,0 ± 2,4%) пациентов; среди больных с рецидивами туберкулеза - 6,5 ± 1,0%. Больные ВИЧ-инфекцией болеют туберкулезом чаще, чем население области в целом в 14 раз, а умирают от туберкулеза - в 17 раз чаще. ВИЧ-инфицированные мужчины болеют туберкулезом и умирают от него чаще соответственно в 10 и в 8 раз; женщины - в 24 и в 31 раза. ВИЧ-инфицированные дети болеют туберкулезом чаще в 42 раза. Несмотря на продолжающийся рост заболеваемости туберкулезом постоянного населения, показатель частоты рецидивов туберкулеза по России в целом по форме № 33 существенно не менялся. После вступления в действие приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» изменилась группировка диспансерных контингентов противотуберкулезной службы. Больных туберкулезом стали раньше переводить в неактивные группы учета - после эффективно проведенного основного курса лечения. То есть теоретически больной может быть переведен в третью группу учета через 6 месяцев от начала лечения и не позже 24 месяцев наблюдения в первой группе. Лиц с излеченным туберкулезом сняли с учета в противотуберкулезной службе и приняли на учет в качестве групп риска по туберкулезу в общей лечебной сети. В 2005 году впервые в отчетную форму № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» включены сведения о больных с рецидивами туберкулеза, выявленных в отчетном году. Учитывая, что показатель частоты рецидивов туберкулеза в Свердловской области растет, мы считаем необходимым изучить эпидемическую ситуацию по рецидивам туберкулеза, в сравнении с первичной заболеваемостью. В Свердловской области с 2000 года по 2006 год показатель общей заболеваемости туберкулезом в расчете на 100 тыс. человек населения относительно стабилен (2000 год - 106,1; 2005 год - 104,8). Одновременно происходили рост заболеваемости по муниципальным образованиям (с 77,9 до 91,1 - рост на 16,9%) и снижение влияния мест лишения свободы на общеобластной показатель (с 28,2 до 13,7 - снижение в 2,1 раза). Что касается общих рецидивов туберкулеза, то до 2005 года наблюдалась относительная стабильность общего показателя, рост произошел в 2006 году (2000 год - 10,9; 2005 год - 10,9; 2006 год - 12,6 на 100 тыс. человек населения; рост на 15,6%). Это относится к муниципальным образованиям области (2000 год - 9,1; 2005 год -8,1; 2006 год - 9,5). В местах лишения свободы влияние на общеобластной показатель рецидивов планомерно росло (2000 год - 1,7; 2005 год - 2,7; 2006 год - 3,1; рост на 82,4%). Если рассматривать ранние и поздние рецидивы раздельно, то картина по муниципалитетам следующая: показатель ранних рецидивов вырос с 2000 года по 2006 год в 2,1 раза (с 1,9 до 4,0 на 100 тыс. человек населения); причем рост числа больных с ранними рецидивами произошел только в последние годы (2004-2006). Показатель поздних рецидивов по муниципальным образованиям до 2005 года снижался (с 7,2 до 4,2 на 100 тыс. человек населения - снижение в 1,7 раза), рост на 28,6% произошел в 2006 году (5,4 на 100 тыс. человек населения).
В местах лишения свободы влияние на общеобластные показатели рецидивов выросло при ранних (с 1,2 до 2,2 на 100 тыс. человек населения; рост на 83,3%) и поздних рецидивах (с 0,6 до 0,9 на 100 тыс. человек населения; рост в 1,5 раза).
На рисунке 1 представим структуру показателя общих рецидивов туберкулеза (муниципальные образования и места лишения свободы). Ранние рецидивы туберкулеза с 2000 года по 2006 год выросли в 2 раза (с 3,1 до 6,2 на 100 тыс. человек населения). В 2000 году ранние рецидивы составляли 28,1 ± 2,0% от общих рецидивов, а в 2006 году - 49,5 ± 2,1%. Показатель поздних рецидивов туберкулеза вырос в 2006 году.
Причины смерти от рецидивов туберкулеза
Мы проанализировали причины смерти 648 человек, умерших от рецидивов туберкулеза в 2004-2006 годах в Свердловской области, и сравнили данных больных с прочими умершими от туберкулеза за эти же годы (2558 человек).
В первый год после постановки диагноза рецидива умерли от туберкулеза 267 больных (41,2 ± 1,9%) в среднем через 2,6 ± 0,1 месяца после регистрации рецидива. У 154 человек (23,8 ± 1,7%) диагноз рецидива туберкулеза был установлен только посмертно (больные не состояли на учете в противотуберкулезной службе). Остальные 227 человек (35,0 ± 1,9%) наблюдались в противотуберкулезной службе от первичного заболевания до смерти от рецидива туберкулеза в среднем 12,0 ± 0,2 года. Обращаем внимание, что большая часть больных (65,0 ± 1,9%) после регистрации рецидива туберкулеза прожила менее 1 года или рецидив был выявлен только после смерти.
Среди прочих умерших от туберкулеза в первый год после постановки диагноза умерли от туберкулеза 609 больных (23,8 ± 0,8%) в среднем через 2,7 ±0,1 месяца после регистрации туберкулеза. У 497 человек (19,4 ± 0,8%) диагноз туберкулеза был установлен только после смерти. Остальные 1452 человек (56,8 ± 1,3%) наблюдались в противотуберкулезной службе от первичного заболевания до смерти от туберкулеза в среднем 5,2 ±0,1 года.
Отметим тот факт, что при рецидивах туберкулеза, по сравнению с первичным заболеванием, чаще отмечалась посмертная диагностика туберкулеза (23,8 ± 1,7% против 19,4 ± 0,8%, Р 0,05) и смерть в первый год после постановки диагноза (41,2 ± 1,9% против 23,8 ± 0,8%, Р 0,001). Соответственно прожили более 1 года после регистрации туберкулеза значительно меньше больных при повторном заболевании туберкулезом (35,0 ± 1,9% против 56,8 ± 1,0%, Р 0,001). В таблице 15 представляем характеристику больных, умерших от туберкулеза в Свердловской области в 2004-2006 годах.
Обе группы больных (умершие от первичного и повторного заболевания туберкулезом) были в социальном плане очень неблагополучными. При среднем возрасте умерших 44,3 и 46,2 года работали на момент смерти только 3,0 ± 0,3% и 2,9 ± 0,7%; лицами БОМЖ были соответственно 11,0 ± 0,6% и 11,0 ± 1,2% больных.
От рецидива туберкулеза умирали преимущественно мужчины (83,8 ± 1,4%) в возрасте 45 лет и старше (58,5 ± 1,9%), проживавшие в небольших городах и сельских районах области (54,8 ± 2,0%). Больные умирали при явлениях выраженной легочно-сердечной недостаточности (94,4 ± 0,9%), редко от легочного кровотечения (2,8 ± 0,6%), только в половине случаев в условиях туберкулезного стационара (49,4 ± 2,0%).
Среди умерших от рецидивов, по сравнению с прочими умершими от туберкулеза, больше был удельный вес мужчин (соответственно 83,8 ± 1,4% против 79,6 ± 0,8%, Р 0,05); лиц в возрасте 45 лет и более (58,5 ± 1,9% против 50,4 ± 1,0% случаев, Р 0,001); безработных (44,8 ± 2,0% против 38,7 ± 1,0%, Р 0,01). Среди больных, туберкулез у которых был установлен при жизни (без посмертной диагностики туберкулеза) и умершие от рецидива туберкулеза чаще имели стаж в местах лишения свободы (35,2 ± 2,1% против 29,4 ± 0,9%, Р 0,05).
Больные, которым диагноз рецидива туберкулеза был установлен только после смерти (154 человек), наиболее часто были безработными (44,8 ± 4,0%), лицами БОМЖ (13,6 ± 2,8%), пенсионерами и инвалидами по общему заболеванию (22,7 ± 3,4%) Вскрытие им проводили преимущественно судебные медицинские эксперты (72,1 ± 3,6%). Вызывает тревогу тот факт, что при нахождении в условиях стационаров разных профилей у части больных (18,8 ± 3,1%) диагноз рецидива туберкулеза не был установлен.
Сравнивая с посмертной диагностикой первичного заболевания туберкулезом, отмечаем: при рецидивах было меньше лиц БОМЖ (13,6 ± 2,8%о против 30,8 ± 2,1%, Р 0,001) и больше постоянных жителей -пенсионеров и инвалидов по общему заболеванию (22,7 ± 3,4% против 14,5 ± 1,6%, Р 0,05).
Больные, наблюдавшиеся после постановки диагноза рецидива туберкулеза менее 1 года в противотуберкулезной службе (267 человек) преимущественно (46,8 ± 3,1%) жили в столице области или ее крупных городах с населением более 100 тысяч человек. Обращает на себя внимание тот факт, что 49,1 ± 3,1% умерших имели молодой возраст (до 44 лет), женщины среди них составляли 19,9 ± 2,4%. Они также наиболее часто были безработными (53,6 ± 3,1%) и лицами БОМЖ (13,1 ± 2,1%). Каждый пятый (21,0 ± 2,5%) в анамнезе имел сроки лишения свободы. Почти каждый десятый больной (9,0 ± 1,8%) являлся ВИЧ-инфицированным. Большая часть больных (71,2 ± 2,8%) умерла в туберкулезном стационаре.
Среди лиц, состоявших на противотуберкулезном учете более 1 года (227 человек), половина в анамнезе имела сроки лишения свободы (52,0 ± 3,3%), около трети (30,8 ± 3,1%) первично заболели туберкулезом в заключении. При смерти более трети (37,0 ± 3,2%) больных было инвалидами в связи с туберкулезом. В этой группе больных меньше всего было женщин (10,1 ± 2,0%о). Возраст больных был наиболее старший - почти две трети (64,8 ± 3,2% ) умерли в возрасте 45 лет и старше. Только половина больных (53,3 ± 3,3%) умерла в туберкулезном стационаре.
В таблице 16 представим причины поздней диагностики рецидива туберкулеза, а в таблице 17- причины поздней диагностики первичного туберкулеза, приведшие к смерти больных.
Алгоритм предотвращения рецидивов туберкулеза и смертности от них
Следует учесть, что для оперативного управления силами и средствами противотуберкулезной службы традиционные методы анализа создавшейся ситуации недостаточны. Такие показатели как смертность, заболеваемость, распространенность, инфицированность туберкулезом отражают степень достижения целей службы (целевые показатели), однако они не указывают, как меняется ситуация и что нужно делать на определенном участке времени.
Широта и интенсивность лечебно-профилактической деятельности отражается другими показателями: охватом населения профилактическими флюорографическими осмотрами, длительностью лечения впервые выявленного больного, хирургической активностью и т.д. Эти показатели отражают количество затраченных средств. К сожалению, системы сопоставления затраты сил и средств и достижением целевых показателей не существует.
Данные, полученные при проведении мониторинга за рецидивами туберкулеза органов дыхания и смертности от них на территории Свердловской области, изложены в третьей и четвертой главах работы.
После вступления в действие приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» изменилась группировка диспансерных контингентов противотуберкулезной службы. Максимальное наблюдение в первой группе учета после выявления первичного или повторного заболевания туберкулезом - 24 месяца. После этого нужно решить вопрос о переводе больного во вторую группу (активный туберкулез с хроническим течением) или в третью группу (излеченный туберкулез).
Группа диспансерного учета П-А — больные активными формами туберкулеза с хроническим течением, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза, - не является аналогом второй группы, которая существовала до принятия новой группировки учета. Чтобы признать процесс хроническим, нужно, чтобы туберкулезный процесс имел волнообразное течение с чередованием улучшений и обострений, при сохранении клинико-рентгенологических и бактериологических признаков активности процесса, определение которых само по себе весьма трудно и чаще носит субъективный характер, зависит от грамотности и опыта врача-фтизиатра.
Больных туберкулезом стали раньше переводить в неактивную третью группу учета - после эффективно проведенного основного курса лечения. Теоретически больного можно перевести в неактивную группу диспансерного учета уже через 6 месяцев после начала лечения. Но как определить исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения? Отсутствие положительной динамики в течение двух-трех месяцев, на наш взгляд, не является признаком отсутствия активности. На «динамику» может влиять качество проведения полноценного рентгеновского обследования. Компьютерную томографию больным при решении вопроса об активности туберкулезного процесса не проводят в силу отсутствия в противотуберкулезной службе соответствующей современной техники.
В третьей главе данной работы было показано следующее: показатель ранних рецидивов в муниципальных образованиях Свердловской области вырос с 2,1 на 100 тыс. взрослого населения (2003 год) до 4,9 (2006 год) -рост в 2,3 раза. Рост показателя ранних рецидивов происходил только в последние три года — после начала действия вышеуказанного приказа.
Ранние рецидивы устанавливаются в первый год после перевода в неактивные группы диспансерного учета в 28,2 ± 3,5%; в сроки от 1 до 3 лет - у 32,9 ± 3,6% случаев. При снятии активности, фтизиатрами не было проведено комплексной оценки данных клинико-рентгенологического, бактериологического обследования, не учтены все неблагоприятные медицинские и социальные факторы, имеющиеся у данного больного, так как активизация туберкулезного процесса наступила в течении трех лет (61,1 ± 3,7%). В течение 2004 года лиц с излеченным туберкулезом должны были снять с учета в противотуберкулезной службе и принять на учет в качестве групп риска по туберкулезу в общей лечебной сети. Результатом стало снижение показателя поздних рецидивов в муниципальных образованиях Свердловской области с 7,1 на 100 тыс. взрослого населения (2003 год) до 5,2 (2005 год) - снижение на 26,8%. В 2006 году показатель поздних рецидив вырос до 6,7 на 100 тыс. взрослого населения.
Уменьшение показателя поздних рецидивов происходило на фоне роста первичной заболеваемости туберкулезом с 100,4 (2003 год) до 107,7 (2006 год) на 100 тыс. взрослого населения - рост на 7,3%.
По нашим данным, поздние рецидивы возникают после снятия с туберкулезного учета в большинстве случаев (60,3 ± 3,6%) через пять и более лет, только у пятой части больных - в сроки до трех лет (21,7 ± 2,8%).
В инструкции по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений, утвержденной вышеуказанным приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 г. № 109, указывается на необходимость проведения медицинских осмотров два раза в год в течение трех лет после снятия с туберкулезного учета и наблюдения в поликлинике общей лечебной сети. Между тем, группой риска по возникновению поздних рецидивов являются лица, которые перенесли туберкулез и были сняты с учета в противотуберкулезной службе более пяти лет назад.
Для выработки управленческих решений, алгоритма и критериев работы противотуберкулезной службы и общей лечебной сети были дополнительно проанализирована медицинская документация ПО больных ранними и 195 поздними рецидивами туберкулеза органов дыхания (медицинская карта больного туберкулезом ( ф № 81/ у), медицинская карта амбулаторного больного ф № 025/ у), контрольная карта диспансерного наблюдения (ф№30-4/у и стационарные истории болезни).
