Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острые цереброваскулярные заболевания. современное состояние проблеммы (литературный обзор): 11
1.1. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний 11
1.2. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга 18
1.3. Особенности сосудистой системы у людей пожилого и старческого возраста 20
1.4. Этиология и патогенез ишемических поражений головного мозга 24
1.5. Этиология и патогенез геморрагического инсульта 33
1.6. Особенности возникновения и течения церебрального инсульта у лиц пожилого и старческого возраста 35
1.7. Профилактика повторных инсультов 37
1.8. Лечение цереброваскулярных заболеваний 39
Глава 2. Материалы и методы исследования: 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. Дополнительные методы исследования 44
2.3 .Объем выполненных исследований 49
2.4. Методики статистической обработки 49
Глава 3. Особенности течения острого инсульта у умерших и выживших больных : 51
3.1. Сравнительная характеристика больных в возрастной группе до 60 лет при ишемическом инсульте 51
3.2. Сравнительная характеристика больных в возрастной группе 60-74 лет при ишемическом инсульте 58
3.3. Сравнительная характеристика больных в возрастной группе старше 74 лет при ишемическом инсульте 62
3.4. Сравнительная характеристика больных в возрастной группе до 60 лет при геморрагическом инсульте 68
3.5. Сравнительная характеристика больных в возрастной группе 60-74 лет при геморрагическом инсульте 74
3.6. Сравнительная характеристика больных в возрастной группе старше 74 лет при геморрагическом инсульте 77
Глава 4. Разработка математической модели прогноза исхода заболевания в остром периоде нарушения мозгового кровообращения 83
Глава 5. Анализ летальности при остором церебральном инсульте 90
Глава 6. Заключение 101
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний
- Лечение цереброваскулярных заболеваний
- Сравнительная характеристика больных в возрастной группе до 60 лет при ишемическом инсульте
- Сравнительная характеристика больных в возрастной группе 60-74 лет при геморрагическом инсульте
Введение к работе
Актуальность исследования. Сохранение и улучшение здоровья людям пожилого и старческого возраста, и, следовательно, продление жизни имеет большое не только личное, но и социальное значение. В последние годы повсеместно, особенно в высокоразвитых странах, наблюдается увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста [Арьев Л.А., 2002; Хавинсон В.Х., 2003; Шабалин В.Н., 2005; Carey J., Judge D.S., 2001]. Оно обусловлено улучшением условий жизни людей, успехами медицины и имеет тенденцию к прогрессированию в будущем.
Острые цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее важных медико-социальных проблем современности. Большая распространенность, высокая смертность и частая инвалидизации больных, нередко трудоспособного возраста, выдвигают в настоящее время проблему сосудистых заболеваний головного мозга как одну из приоритетных задач отечественной геронтологии и неврологии.
В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, достигая показателя 2,5-3,0 на 1000 населения [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2006; Скворцова В.И., 2007]. При этом риск развития инсульта существенно повышается с возрастом. Если среди лиц в возрасте 45-54 лет частота инсультов составляет 1 на 1000 человек в год, то в возрасте 65-74 лет - 1 на 100 человек, а в возрасте старше 85 лет - 1 на 30 человек [Парфенов В.А., 2003]. Ежегодное увеличение частоты развития инсульта в России составляет 6,5-9,2%. В последние годы частота инсультов стала превышать количество инфарктов миокарда, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Ожидают, что в ближайшие 25 лет в развитых странах значимость инсульта как медико-социальной проблемы еще более возрастет, о чем свидетельствует «старение» населения и увеличение доли лиц с факторами риска [Козлов К.Л. и соавт., 2007; Kaste М., Fogeeholm R., RissanenA., 1998].
Летальность от инсульта в острой стадии заболевания составляет от 25 до 42%, при этом в течение первого года умирает около половины больных. Доля цереброваскулярных заболеваний в структуре общей смертности составляет 21,4%. Основная доля погибших приходится на больных пожилого и старческого возраста [Виленский Б.С, 2005; Голохвастов С.Ю., 2007]. В настоящее время установлено, что инсульт является исходом многокомпонентного процесса, включающего предрасположенность системы кровообращения к декомпенсации мозгового кровообращения вследствие возрастных или приобретенных изменений [Виленский Б.С, 2005]. Основой патогенеза заболевания является гетерогенность - многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития инсультов. Выделяют два основных типа церебральных инсультов (ЦИ): ишемические инсульты (ИИ), развивающиеся в 80% случаев, и геморрагические (ГИ) — в 20%) случаев.
Изучению проблемы острых цереброваскулярных заболеваний посвящено большое количество научных исследований, в которых всесторонне рассматриваются вопросы этиопатогенеза, факторы риска, клиника, диагностика и лечение. Между тем в доступной литературе имеются лишь единичные публикации о причинах смерти больных пожилого и старческого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в том числе связанных с острой экстрацеребральной патологией и осложнениями. Отсутствуют основные информационные маркеры прогнозирования исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.
Цель работы: прогнозирование исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи научного исследования:
1. Выделить основные информативные факторы, способствующие наступлению летальных исходов при остром церебральном инсульте.
2. Оценить сроки развития осложнений при остром церебральном инсульте в зависимости от возраста больных.
3. Изучить исходы течения острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от возраста и типа инсульта.
4. Разработать дискриминантную модель прогнозирования исходов острого нарушения мозгового кровообращения у лиц и пожилого и старческого возраста. Определить зависимость исхода ЦИ от наличия сопутствующих заболеваний в виде стенокардии 3 функционального класса и декомпенсированного сахарного диабета, а также развития осложнения -острой пневмонии.
5. Оценить диагностическую эффективность, чувствительность и специфичность дискриминантной модели.
Научная новизна. Впервые на основании оценки информативности отдельных количественных и качественных показателей выделено 9 наиболее информативных факторов, определяющих течение PI исход острого церебрального инсульта: возраст пациента, количество инсультов в анамнезе, тип инсульта, глубина нарушения сознания при поступлении, наличие пареза, сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, стенокардия напряжения (3 функциональный класс), развитие пневмонии в острый период инсульта, коэффициент атерогенности. Уточнены критерии высокого риска сердечных нарушений, влияющих на течение и исход церебрального инсульта, включая развитие острого инфаркта миокарда, проанализирована их связь с возрастом, типом инсульта, исходной кардиальной патологией. Впервые разработана модель, позволяющая лечащему врачу в короткие сроки оценить прогноз и возможный исход острого церебрального инсульта.
Практическая значимость. Разработана модель прогноза острого церебрального инсульта, позволяющая уже в первые сутки оценить тяжесть состояния больного и исход заболевания, а также возможный объем диагностических и лечебных мероприятий. Повышение точности прогнозирования течения и исхода инсульта у лиц старшей возрастной группы обеспечивается комплексным обследованием больных. Данная модель независимо от типа инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет уточнить сроки пребывания пациента в палате интенсивной терапии, в отделении сосудистой неврологии, определить риск присоединения осложнений, а также повысить качество оказания медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными факторами, определяющими течение и исход церебрального инсульта в остром периоде, являются: возраст пациента; количество инсультов в анамнезе; тип инсульта; глубина нарушения сознания; наличие пареза; наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и стенокардии напряжения 3 функционального класса); развитие пневмонии; уровень коэффициента атерогенности.
2. На основании анализа 138 клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических критериев разработана дискриминантная модель прогнозирования исходов острых нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.
3. Эффективность, чувствительность и специфичность дискриминантной модели позволяет с высокой достоверностью прогнозировать исход церебрального инсульта.
4. У больных пожилого и старческого возраста развитие осложнений при острой цереброваскулярной патологии наступает существенно позже, чем у больных молодого и среднего возраста.
Апробация работы и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертационного исследования были представлены и доложены на следующих научных конференциях и семинарах: на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психолого-педагогической коррекционной и социальной реабилитации в России» (Санкт-Петербург, 2006), б Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологии и гериатрии (Санкт -Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2008), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 225-летию главного госпиталя Черноморского флота РФ (Севастополь, 2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Связь с научно-исследовательской работой института.
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе содержится 21 таблица и 24 рисунка. Указатель литературы включает 226 источников, из них 118 на русском и 108 на иностранных языках.
Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний
Демографическое старение населения является одним из проявлений изменения возрастной структуры населения в процессе демографического перехода. Если в конце XX века этот процесс рассматривался как проблема исключительно развитых стран мира с высокими показателями доходов и экономическим уровнем развития, то на сегодняшний день он охватывает все большее число стран мира, в том числе страны со средним уровнем развития. Согласно докладу о развитии человека, в 2003г. в странах со «старым» населением проживало около 1 млрд. человек или 15% населения мира, то к 2015 году прогнозируется, что в «старых» странах будет проживать уже более 4 млрд. человек или более 55% населения мира, остальные страны будут находиться «на пороге старости».
Процесс старения населения планеты отражает и изменение ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Если в 70-х годах прошлого века этот показатель составлял в среднем по миру около 60 лет, то к 2005г. он вырос до 67 лет. В развитых странах ожидаемая продолжительность жизни вплотную приблизилась к 80 годам, а в ряде стран перешагнула и этот рубеж (Япония - 81,9, Швейцария - 80,5, Швеция - 80,1 лет).
Размеры, темпы, особенности и последствия процесса демографического старения населения существенно дифференцированы по странам мира. В России эта проблема стала особенно актуальной с 80-х годов прошлого столетия, когда доля населения старших возрастов начала увеличиваться быстрыми темпами, что наглядно иллюстрируется данными Российского статистического ежегодника (табл. 2).
Процесс старения населения в России протекает на фоне сложной демографической ситуации - рождаемость находится на низком уровне, смертность - на высоком, число умерших превышает число родившихся, приводя к отрицательному естественному приросту, который не компенсируется положительным сальдо миграции. Современная демографическая ситуация неизбежно окажет влияние на динамику процесса старения населения. Показано, что старение населения России в возрасте 60 лет составило для всего населения за период 1897-1997гт. - 10,5 лет, за период 1970-1997гг. - 5,5 лет, за период 1989-1997гг. - 1,5 года. Как показывают расчеты, население России в 2020-2025гг. может изменяться в пределах от 121,4 млн. человек до 165,5 млн. человек [Сафарова Г.Л., 2002].
В настоящее время около 14% населения России (каждый седьмой житель) старше 65 лет. Известно, что более 70% пожилых лиц имеют 4-5 хронических заболеваний. К болезням старости в первую очередь относятся болезни сердечно-сосудистой системы и раковые заболевания, лидирующие среди причин смертности у пожилых. Основной медицинской проблемой в этом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы. Доля сердечнососудистых заболеваний среди всех причин смерти в старшей возрастной группе высока и с возрастом этот показатель нарастает от 53% до 65 лет, и до 77% - старше 85 лет [Лазебник Л.Б., 2007].
Инсульт - вторая по частоте причина смертности в мире, и, кроме того, инсульт - ведущая и возрастающая по частоте причина смертности и инвалидности в Восточной Европе [MacMahon S, 2003; Хачински В., 2007].
В большинстве западных стран ежегодно инсультом заболевают 0,2% населения (2000 на 1 млн. человек). В мире ежегодно регистрируется около 20 млн. инсультов. Из них треть умирают в течение последующего года (4,4-5 млн. смертей), треть навсегда утрачивают трудоспособность и лишь у трети больных происходит восстановление. Если прибавить две трети выживших больных (1300 на 1 млн.) к остальной огромной популяции людей, выживших после инсульта (около 1% населения, или 10 тыс. на 1 млн. человек), из которых половину составляют инвалиды, то можно констатировать огромное значение инсульта как отдельно взятой болезни, приводящей к инвалидизации больного, затрудняющей самообслуживание даже в пределах дома [Donnan G. А., 2002; Buss О., 2003; Feigin V.L., Kaste М, 2006].
В Европе первичная заболеваемость инсультом равна 220 случаев на 100 тыс. населения, в США - 160 на 100 тыс. населения. Согласно Рочестерскому исследованию, только 29% больных, перенесших инсульт, полностью восстанавливаются, у 71% сохраняется неврологический дефицит, что в 4% случаев требует постоянного ухода, 18% становятся нетрудоспособными, но все же могут обслуживать себя, а 10% теряют способность говорить. Таким образом, инвалидизация составляет 70-80% [Покровский А.В., 2007].
В России за период с 2001 по 2006 годы число перенесших инсульт за 1 год уже возросло на 10,9%о, с 450 тыс. до 499 тыс. [Виленский Б.С., 2008].
В 2003г. заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет (согласно данным регистра инсульта) составляла 3,48 на 1000 населения. Проведенный анализ заболеваемости по регионам (регистр инсульта в России - 2001г.) показал, что она колеблется (на 1000 населения) от 2,60 до 5,37, наиболее высока на Северо-Западе страны (7,43), в некоторых городах средней полосы (5,37) и на Дальнем Востоке (4,71). Основной вклад в заболеваемость инсультом вносит инфаркт мозга (общая заболеваемость 1,98; у мужчин - 2,4, у женщин - 1,93 на 1000 жителей), частота которого в 4 раза выше частоты геморрагического инсульта (0,50; 0,58; и 0,44).
По данным Покровского А.В. (2007) в возрасте 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет.
Лечение цереброваскулярных заболеваний
Профилактику повторного инсульта следует начинать в остром периоде первого инсульта или после транзиторной ишемической атаки. Проведены исследования, где установлены низкая информированность больных и недостаточное использование средств вторичной профилактики. По данным эпидемиологических исследований, только 20-15% пациентов получают адекватную антигипертензивную терапию. У больных, перенесших инсульт или ТИА, риск повторного инсульта прямо зависит от уровня как систолического, так и диастолического давления. Повышение систолического АД на 12мм. рт. ст., а диастолического на 5мм. рт. ст. ассоциируется с увеличением инсульта на 34% Лечение артериальной гипертонии рассматривается как одно из эффективных направлений профилактики повторного ишемического инсульта. Гипотензивная терапия приводит к снижению инсульта не только при артериальной гипертонии, но и у нормотоников, хотя при гипертонии ее эффект более значителен [Глезер М.Г., 2002; Белоусов Ю.Б., 2003].
В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность гипотензивной терапии, антиагрегантов, варфарина (при высоком риске кардиогенной эмболии), статинов. Длительный регулярный прием антигипертензивных и антитромбоцитарных препаратов достоверно снижает заболеваемость инсультом, инфарктом и частоту острой сосудистой смерти. Среди больных, перенесших инсульт до повторного инсульта 90% не принимают регулярно антитромбоцитарные и антигипертензионные препараты. Из этих больных только 20% отказываются от профилактической терапии, а 80% недостаточно осведомлены о необходимости длительного приема антитромбоцитарных и антигипертензионных средств. Из перенесших повторный инсульт наиболее высоки заболеваемость инсультом и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди тех, кто после первого инсульта не проводил эффективной профилактики [Парфенов В.А., 2005; Hack W., 2003]. Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными из которых являются следующие: - повышение информированности населения о факторах риска сосудистых заболеваний и их профилактике, а также о первых признаках инсульта и алгоритме действий при их появлении; - внедрение эффективных профилактических программ; - совершенствование системы медицинской помощи (ранней диагностики, лечения, вторичной профилактики, реабилитации) при инсульте [Скворцова В.И., 2007; IndredavikB., 1999; Kaste М, 2006; Kjellstrom Т., 2007]. 1.8. Лечение цереброваскулярных заболеваний.
Основными принципами лечения острых нарушений мозгового кровообращения является экстренность, интенсивность, патогенетическая направленность, комплексность. Из них фактор времени и интенсивность лечения имеют важнейшее значение. Возможность проведения интенсивной терапии в ранние сроки развития инсульта, т.е. в первые 6 часов (в период «терапевтического окна»), определяет исход инсульта как в плане выживаемости, так и в отношении минимизации степени нарушения функций головного мозга.
Лечение больных с ОНМК представляет собой сложную проблему. Полноценное, комплексное лечение больных с инсультом осуществимо только в стационарах. Терапия инсульта - мультидисциплинарная проблема, решаемая совместными усилиями неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, терапевтов, логопедов, психологов и специалистов, занимающихся вопросами реабилитации [Скоромец А.А., 2003; Клемешева Ю.Н., 2008; Suiter G., Hacke М., Sterzi R., Е-1 Giamal N., 2003; Rudd A.G., 2004]. Реально снизить летальность и улучшить функциональные исходы инсульта позволяет внедрение в практику следующей стратегии, которая предусматривает раннюю (в первые сутки) и сверхраннюю (в первые часы заболевания) госпитализацию абсолютного числа больных инсультом, применение методов нейровизуализации (КТ, МРТ); профильную госпитализацию и четкую внутригоспитальную сортировку соответственно степени тяжести состояния больных; интенсивную терапию в остром периоде (поддержка жизненно важных функций, активная гидратация, питание, хирургическое лечение больных и ишемическим и геморрагическим инсультом); адекватную помощь при сопутствующих инсульту заболеваниях; должный уровень реабилитации (максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий, их непрерывность, интенсивность, оптимальная длительность, решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем).
Сравнительная характеристика больных в возрастной группе до 60 лет при ишемическом инсульте
Исследование проведено на 50 больных, из которых 29 (58%) относились к основной группе, а 21 (42%) - к контрольной группе. По возрасту и полу исследуемые группы статистически значимо не различались (р 0,05). В основной группе пациентов возраст составлял 68,4 (66,5; 70,3) лет; в контрольной группе - 69,9 (63,4; 69,3) лет. Частота повторного инсульта достоверно различалась (р 0,05). В основной группе повторный инсульт наблюдался почти в половине случаев (у 13 из 29) , в контрольной - у 4 из 21 (19%).
При анализе качественных признаков установлено, что распределение пациентов по бассейнам поражения, подтипу инсульта не различаются статистически достоверно (р 0,05). В основной группе примерно у половины пациентов нарушение мозгового кровообращения произошло в бассейне СМА, у второй половины - в ВББ; в контрольной группе преобладают инфаркты в бассейне СМА. Кардиоэмболический инсульт отмечался приблизительно у 60% больных обеих групп, атеротромботический - в 28,5% у выживших больных, в 10,3% - у умерших пациентов (табл. 5). Исследуемые группы различаются статистически значимо по наличию осложнений (р 0,05). Так, в основной группе в процессе лечения острая пневмония развивалась почти в половине случаев (у 13 из 29), тогда как в контрольной группе - только в 5% (у 1 из 21). Пневмония в основной группе развивалась на 6,0 (3,0; 8,0) сутки; в контрольной - на 1,0 сутки. Острый инфаркт миокарда отмечен в 20% случаев в основной группе (у 6 из 29), в контрольной группе острого инфаркта миокарда не отмечалось. Инфаркт миокарда развивался в на 8,0 (1,0; 34,0) сутки (табл. 5).
Исследуемые группы при поступлении различаются достоверно по глубине нарушения сознания (р 0,001; х2 = 18,5). При поступлении только 20% пациентов основной группы поступали в ясном сознании, а 80% с признаками нарушения сознания (из них в сопоре и коме около 30%); в контрольной группе 80% больных поступало в ясном сознании (в сопоре и коме около 10%). В группе с летальным исходом в процессе лечения наблюдалась отрицательная динамика, переход к более глубоким нарушениям сознания (18% - сопор, 82% - кома). В группе с благоприятным исходом наблюдалась положительная динамика. При этом длительность периода с измененным сознанием достоверно различалась в исследуемых группах (р 0,01): у пациентов основной группы длительность периода составляла 4,0 (2,0; 6,0) суток, у пациентов контрольной — 22,0 (13,0; 28,0) суток; длительность комы у пациентов основной группы составляла 4,0 (1,0; 6,0) суток, сопора - 2,0 (2,0; 3,0) суток, оглушения - 5,0 (1,0; 8,0) суток (табл. 6). Исследуемые группы не различаются статистически значимо по неврологическим симптомам (парезу, афазии, мозжечковой недостаточности, общемозговой симптоматике) - (р 0,05). Двигательные нарушения в основной группе встречались почти в 80% случаев, в контрольной группе - немногим больше 60% случаев, афазия - в 40% случаев и 20% случаев соответственно. Мозжечковая недостаточность имела место почти в 30% случаев в обеих группах; общемозговая симптоматика в основной группе отмечалась в 90% случаев, в контрольной группе - в 70%о случаев (табл. 7). Изучаемые группы при поступлении не различаются статистически достоверно по наличию гипертонической болезни (р 0,05). ГБ отмечалась почти в 100% случаев в обеих группах. ИБС в основной группе пациентов отмечалась в 82,8% случаев (из них стенокардия напряжения З ФК в 20,7% случаев), в контрольной группе — в 85% случаев (из них стенокардия напряжения З ФК в 14,3% случаев). Исследуемые группы достоверно различаются по наличию стенокардии напряжения 3 ФК (р 0,05). Группы также достоверно различаются по наличию сахарного диабета (р 0,05). В основной группе СД отмечался в 17% случаев, в контрольной не отмечался (табл. 8). Артериальное давление у пациентов при поступлении в стационар не различается достоверно (р 0,05). Около половины больных обеих групп поступали с повышенным АД. В процессе лечения в основной группе наблюдалась отрицательная динамика (тенденция к гипотензии), тогда как в контрольной группе АД нормализовалось. При этом длительность периода с измененным АД достоверно различалась (р 0,01): у пациентов основной группы длительность периода составляла 2,0 (1,0; 4,0) суток; у пациентов контрольной - 20,0 (2,0; 27,0) суток (табл. 9). ЧСС у пациентов при поступлении достоверно не различается (р 0,05). Более половины умерших больных и только 38% выживших больных поступали с тахикардией. В процессе лечения в основной группе наблюдалась отрицательная динамика (тенденция к брадикардии и тахикардии), тогда как в контрольной группе ЧСС в 80% больных нормализовалась. При этом длительность периода с измененной ЧСС достоверно различалась (р 0,01): у пациентов основной группы длительность составляла 2,0 (1,0; 5,0) суток; у пациентов контрольной группы - 21,0 (7,0; 49,0) суток (табл. 9). При анализе количественных признаков было установлено, что значительная часть показателей в изучаемых группах достоверно не различалась. По данным КТ головного мозга размеры ишемии статистически значимо не различались в группе умерших и группе выживших пациентов (р 0,05). У пациентов основной группы размеры ишемии составляли 4,0 (2,0; 6,5) х 3,1 (2,3; 4,0) х 2,0 (1,0; 3,0) см.; у пациентов контрольной - 3,0 (2,6; 4,1) х 2,2 (1,5; 3,7) х 2,0 (1,0; 3,5) см.
Из лабораторных показателей при поступлении в основном не было достоверно-статистически значимых изменений. Такие показатели, как глюкоза, мочевина, ЛДГ, КАТ несколько превышали норму, но достоверно не различались в обеих группах. КАТ в основной группе составлял 4,2 (3,4; 4,8); в контрольной - 4,1 (3,2; 5,6). При поступлении лабораторные исследования проводились на 1,0 (1,0; 1,0) сутки в обеих группах. В процессе лечения ряд лабораторных показателей достоверно различался (р 0,05): креатинин - у пациентов основной группы составлял 143,0 (110,0; 260,0) мкмоль/л; у пациентов контрольной группы - 83,0 (68,0; 86,0) мкмоль/л.; мочевина - 16,9 (9,7; 21,9) ммоль/л. и 5,7 (4,2; 6,8) ммоль/л. соответственно. В процессе лечения лабораторные исследования в группе умерших проводились на 6,0 (4,0; 8,0) сутки; в группе выживших - на 4,0 (3,0; 7,0) сутки (р 0,05).
Сравнительная характеристика больных в возрастной группе 60-74 лет при геморрагическом инсульте
Исследование проведено на 14 больных, из которых 8 (57,1%) относились к основной группе, а 6 (42,9%) - к контрольной группе. По возрасту и полу исследуемые группы статистически значимо не различались (р 0,05). В основной группе пациентов возраст составлял 67,9 (66,3; 72,7) лет; в контрольной группе — в 65,9 (65,2; 67,6) лет.
Частота повторного инсульта в изучаемых группах достоверно не различалась, в основной группе он наблюдался несколько чаще, у 2 из 8 пациентов (25,0%), чем в контрольной, где не встречался. При анализе качественных признаков установлено, что распределение больных по локализации гематомы не различается достоверно (р 0,05). В основной группе латеральными были 100% кровоизлияний, в контрольной группе - 87,5%; 12,5% имели другую локализацию (табл. 10).
Исследуемые группы различаются статистически значимо по наличию осложнений (р 0,001). Так в основной группе в процессе лечения острая пневмония развивалась более чем в 80% случаев, в то время как в контрольной группе пневмония не встречалась. Острая пневмония развивалась на 6,0 (2,0; 12,0) сутки. Острый инфаркт миокарда в данной возрастной группе не встречался (табл. 10). Исследуемые группы по глубине нарушения сознания при поступлении не различаются статистически значимо (р 0,05;, х2 = 4,8). При поступлении в основной группе в ясном сознании поступало 12% пациентов, с признаками нарушения сознания - 88% пациентов (50% в состоянии сопора и комы); в контрольной группе в ясном сознании поступало 50% пациентов, в состоянии сопора и комы больных не отмечалось. В группе умерших в процессе лечения наблюдалась отрицательная динамика, переход к более глубоким нарушениям сознания (50% - сопор, 16% - кома). В группе выживших наблюдалась положительная динамика (табл. 11). Длительность периода с нарушенным сознанием в исследуемых группах достоверно не различался (р 0305): у пациентов основной группы длительность периода составляла 1,5 (1,0; 6,0) суток, у пациентов контрольной группы - 7,5 (2,0; 23,0) суток. Исследуемые группы не различаются статистически значимо по неврологическим симптомам (афазии, мозжечковой недостаточности, общемозговой симптоматике) - (р 0,05). Афазия в основной группе наблюдались в 25% случаев, в контрольной - в 16% случаев. Мозжечковая недостаточность в основной группе не отмечалась, в контрольной отмечалась в 16% случаев. Общемозговая симптоматика отмечалась в 100% случаев и 66% случаев соответственно. Группы статистически значимо различались по двигательным нарушениям: в основной группе парез отмечался в 100% случаев (табл. 12), в контрольной группе - в 50% случаев (р 0,05;, х2 = 5,1). Изучаемые группы при поступлении не различаются статистически достоверно по наличию сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета) - (р 0,05). В основной группе ИБС встречалась в 75% случаев, из них 25% случаев стенокардия напряжения З ФК. В контрольной группе ИБС встречалась в 66% случаев, стенокардия З ФК не отмечалась. ИБС с нарушением ритма не отмечалась в обеих группах. Гипертоническая болезнь встречалась в 100% случаев в основной группе и 83% случаев в контрольной группе. Сахарный диабет в основной группе не встречался, в контрольной — в 16,7% случаев (табл. 13). Уровень артериального давления у больных при поступлении в стационар не различается достоверно (р 0,05). В основной группе более 60% случаев составили пациенты, которые поступили с повышенным АД, тогда как в контрольной группе такие больные составили 32%. В процессе лечения в основной группе наблюдалась отрицательная динамика (тенденция к гипотензии), тогда как в контрольной группе АД нормализовалось (табл. 14). При этом длительность периода с измененным АД достоверно не различалась (р 0,05): у пациентов с летальным исходом длительность периода составляла 1,5 (1,0; 2,0) суток, у пациентов с благоприятным исходом - 13,0 (2,0; 30,0) суток. ЧСС при поступлении не различается достоверно в исследуемых группах (р 0,05). Около 30% пациентов изучаемых групп поступали с тахикардией. В процессе лечения в основной группе наблюдалась отрицательная динамика (тенденция к брадикардии), тогда как в контрольной группе ЧСС нормализовалась (табл. 14). При этом длительность периода с измененной ЧСС достоверно различалась (р 0,05): у пациентов основной группы длительность периода составляла 3,0 (1,0; 16,0) суток; у пациентов контрольной группы - 22,0 (5,0; 23,0) суток. При анализе количественных признаков нами было установлено, что значительная часть показателей в изучаемых группах статистически достоверно не различалась. По данным КТ головного мозга, размеры гематомы достоверно не различались (р 0,05): у пациентов основной группы размеры гематомы составляли 5,3 (2,8; 6,0) х 3,5 (2,6; 3,5) см, у пациентов контрольной - 3,0 (2,0; 4,0) х 2,8 (1,3; 4,0) см.
Со стороны лабораторных показателей не было достоверно-статистически значимых изменений. Такие показатели как лейкоцитоз, палочкоядерные нейтрофилы, глюкоза несколько превышали норму, но достоверно не различались в исследуемых группах. Достоверно различался (р 0,05) коэффициент атерогенности — в основной группе КАТ составлял 5,8 (4,5; 6,1); в контрольной — 4,3 (3,8; 4,8). При поступлении лабораторные исследования в группе с летальным исходом проводились в среднем на 1,0 сутки, в группе с благоприятным исходом - также на 1,0 сутки.
День возникновения, длительность лихорадки достоверно не различались (р 0,05): у пациентов основной группы лихорадка возникала на 5,0 (4,0; 14,0) сутки; у пациентов контрольной - на 2,5 (1,5; 4,0) сутки. Продолжительность лихорадки в основной группе составляла 10,0 (8,0; 17,0) суток; в контрольной группе - 7,0 (3,5; 10,5) суток. Максимальная температура тела в процессе лечения достоверно различалась (р 0,05): среди умерших пациентов она достигала 38,2 (38,0; 39,0) градусов; среди выживших - 37,8 (37,5; 38,0) градусов.
