Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. На пути к современной паллиативной медицине 9
Медицина и умирающий больной 10
Хосписы современного типа 21
Библиография V 31
Глава 2. Этика паллиативной медицины 33
Этический принцип уважения к жизни в контексте паллиативной медицины 34
Проблемы качества жизни в современной паллиативной медицине 47
Проблемы боли и обезболивания 57
Проблема информирования онкологических больных (этико-правовые аспекты) 69
Паллиативная медицинская помощь: забота о душе (морально-психологические аспекты) 78
Библиография 91
Глава 3. Основные принципы сестринского ухода при паллиативном лечении 95
Общий уход при паллиативном лечении 96
Уход за постелью 97
Уход за кожей 98
Библиография 138
Примерная программа «Паллиативная помощь» (элективный курс) для специальностей 0401 Лечебное дело, повышенный уровень среднего профессионального образования, 040G Сестринское дело, базовый уровень среднего профессионального образования 139
Образовательный стандарт постдипломной подготовки поспециальности «Сестринское дело». Цикл: Паллиативное лечение пациентов с онкологическими заболеваниями. Должность: Медицинская сестра онкологических отделений и хосписов. Усовершенствование 173
Приложения 219
Приложение 1 221
- Медицина и умирающий больной
- Этический принцип уважения к жизни в контексте паллиативной медицины
- Паллиативная медицинская помощь: забота о душе (морально-психологические аспекты)
- Примерная программа «Паллиативная помощь» (элективный курс) для специальностей 0401 Лечебное дело, повышенный уровень среднего профессионального образования, 040G Сестринское дело, базовый уровень среднего профессионального образования
Введение к работе
Последние годы достигнуты значительные успехи в области оказания медицинской помощи онкологическим больным различного профиля. Это связано с конкретизацией представлений о механизмах канцерогене за и разработкой на этой основе новых методов диагностики и лечения злокачественных новообразований. Следует, однако, отметить, что злокачественные новообразования по-прежнему занимают одно из первых мест в структуре летальности населения. Из-за отсутствия ранних симптомов пациенты в большинстве случаев поздно обращаются к врачу. Несмотря на значительные успехи в разработке методов ранней диагностики злокачественных новообразований, а также в совершенствовании мероприятий по активному выявлению онкологических больных, до сих пор количество пациентов, поступающих в специализированные лечебные учреждения с локализованными формами опухолей, крайне невелико.
Выполнение радикальных операций у больных с генерализованными формами онкологического процесса не позволяет добиться лечебного эффекта, и им назначают различные виды противоопухолевой терапии. Однако дистанционное лучевое лечение, радиоиуклидная терапия и(или) назначение цнтостатиков позволяют лишь несколько увеличить продолжительность жизни больных с уже имеющимися лимфоген-ными и гематогенными метастазами. Добиться полного излечения этих больных в настоящее время не представляется возможным. В большинстве случаев обнаружение признаков генерализации опухолевого процесса является убедительным свидетельством того, что ни одно из лечебных мероприятий не может предотвратить неминуемого летального исхода.
Следует отметить, что последние недели и дни онкологического больного всегда сопровождаются тяжелыми физическими страданиями и мучительным страхом смерти. В этот период, наряду с паллиативными лечебными мероприятиями, позволяющими улучшить качество жизни больного, необходимо проводить симптоматическое лечение болевого синдрома, а также мероприятия по борьбе с суицидальной настроенностью пациента. Сложности, связанные с уходом, медицинским обслуживанием, добыванием обезболивающих средств, отсутствие или дороговизна многих препаратов, дефицит среднего и младшего медицинского персонала, нехватка транспортных средств для осуществления помощи на дому - все это обостряет проблему. Наряду с тяжелыми страданиями самого умирающего приходится сталкиваться со страданиями родственников, с переживаниями медиков, которые порой не знают, что и как говорить безнадежному больному. «Ложь во спасение» нередко становится нелепой и неуместной. Очевидно, что избавление умирающих пациентов от болевого синдрома и помощь им в преодолении страха смерти лучше осуществлять в условиях специализированных учреждений - хосписов.
Современные хосписы являются дополнительным звеном в цепи мероприятий по оказанию медицинской помощи онкологическим больным. Хосписы ни в коей мере нельзя рассматривать как альтернативу крупным медицинским центрам, онкологическим больницам и онкодиспаисерам, целями которых являются совершенствование методов активного выявления (скрининга), внедрение новых методов диагностики и лечения раковых заболеваний.
К основным задачам современных хосписов относятся уменьшение степени выраженности физических страданий умирающего онкологического больного посредством более тщательного ухода за ним, купирование болевого синдрома и применение методов паллиативной терапии для улучшения качества жизни пациента. Важным компонентом помощи, оказываемой в хосписе, является психологическая подготовка больного и его родственников к неизбежному летальному исходу.
Чем тяжелее состояние пациента, тем важнее для него квалифицированный, эффективный сестринский уход, поэтому именно в паллиативной медицине наиболее полно раскрывается содержание сестринской профессии.
В связи с возрастающей актуальностью проблем паллиативной медицины по заданию МЗ РФ в Медицинском колледже РАМН был разработан «Образовательный- стандарт постдипломной подготовки в области паллиативной помощи по специальности "Сестринское дело"», а также «Примерная программа "Паллиативная помощь"» (автор - А.К. Хетагуро-ва). Оба документа представлены в настоящем издании.
В заключение следует отметить, что изложенный в рамках настоящей монографии материал не претендует на всю полноту охвата рассматриваемой проблемы. Автор с благодарностью примет все пожелания и замечания, имеющие отношение к данной работе.
Медицина и умирающий больной
Тема отношения врача к умирающему больному .проходит через всю историю медицины. Развитие данного вопроса с давних времен и до современной эпохи имеет свою внутреннюю логику. Так, в книге Гиппократа «Об искусстве»1, в частности, говорится о цели медицины: «Она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки» [1].
Стремление врачей исключать из своего поля зрения проблемы умирающих господствовало до Нового времени. Тогда помощь находящимся при смерти была в основном делом монастырей, где и возникли еще в Средние века первые хосписы. Поворот медицины «лицом к умирающему больному» предсказал на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени английский философ Френсис Бэкон, который, кстати, первым употребил слово «эвтаназия». Обсуждая в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» (І605) цели медицины, Ф. Бэкон останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, по и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привес Хотя специалисты по древнегреческой медицине считают, что автором книги «Об искусстве» был не Гиппократ, мы, отметив данное обстоятельство, позволим себе пренебречь им, поскольку в течение столетия книга входила в «Корпус Гиппократа» (собрание книг), и ее влияние на историю медицины было связано с именем этого ученого и философати к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия... уже сама по себе является немалым счастьем» [2].
В XIX веке идея Ф. Бэкона о необходимости обязательной помощи умирающим стала этической нормой, что подтверждается цитатой из книги, вышедшей на рубеже XIX-XX вв.: «Теперь рассмотрим вопрос, что врач должен делать для облегчения больному мучений, связанных со смертью, что ему позволено предпринять для достижения так называемой эвтаназии, т.е. приятного умирания» [32]. Немецкий врач А. Моль, слова которого были приведены выше, понимал смысл эвтаназии так же, как и Ф. Бэкон.
Необходимо отметить, что обсуждение моральных проблем отношения врачей к умирающим приобрело на рубеже XVIII-XIX вв. вполне современное звучание не случайно. Дело в том, что в XVIII веке расширилось понимание предмета медицины, куда стали включать важнейшие социальные вопросы - об организации борьбы с эпидемиями, о санитарном надзоре за продуктами питания, об общественной и профессиональной гигиене. Особое внимание врачи стали обращать на охрану здоровья женщин, детей, бедных, инвалидов (слепых, глухонемых, душевнобольных). Таким образом, в рамках издавна присущей врачебному сознанию идеи филантропии (если говорить языком Гиппократа) или гуманности (говоря современным языком), обозначились новые аспекты.
Прежде чем во второй половине XX в. началось современное хосписное движение, проблема отношения медиков к умирающим на протяжении предшествующих двух третей столетия ограничивалась проблемой эвтаназии. Еще в 70-е гг. XIX в. в США имела место дискуссия об эвтаназии (это понятие трактовалось как милосердное убийство неизлечимо больных), которая сразу же обнаружила непримиримость позиций ее сторонников и противников. Сначала в 1872 г. появилась статья S.D. Williams «Эвтаназия» (автор был ее сторонником), затем в 1873 г. в поддержку данной идеи вышла статья L.A. Tollemache «Новое в ведении ипкурабельпых больных». В ответ на эти две публикации в журнале «Наблюдатель» высказывается резкая критика данной позиции, на что L.A. Tollemache ответил письмом в редакцию1. Обращает на себя внимание такой факт: дискуссия об эвтаназии вышла за пределы профессиональной медицинской среды.
В 1935 г. в Англии было создано первое в мире «Общество добровольной эвтаназии», в 1938 г. аналогичное «Общество за право умереть» возникло в США. Основной целью сторонников движения за эвтаназию была пропаганда идеи права взрослого дееспособного человека с неизлечимым заболеванием, испытывающего чрезмерные страдания и выражающего желание уйти из жизни, на безболезненную милосердную смерть. Заметим, что до настоящего времени ни в Великобритании, ни в США легализации активной добровольной эвтаназии не произошло, она была легализована лишь в Голландии [3] и несколько позднее - в Бельгии.
Определяющее влияние на судьбу идеи в 40-50-е гг. XX в. оказала медицинская практика в нацистской Германии. В 1935 г. здесь вышла книга врача Клингера «Милость или смерть» («Darfst oder Tod»), в которой обосновывалась концепция «жизни, не стоящей того, чтобы жить» [4]. В 1939— 1941 гг. в нацистской Германии осуществляется практика эвтаназии - прежде всего в отношении душевнобольных, а также дряхлых стариков и детей с врожденными уродствами. Во-первых, здесь необходимо подчеркнуть роль нацистской медицинской науки (в особенности медицинской генетики и психиатрии), представители которой обосновали, а затем и прямо санкционировали соответствующую медицинскую практику. Во-вторых, сама эта практика проводилась в отношении немцев, подчеркивалось даже, что она применима «только для немцев» (подтекст здесь таков: лишь они достойны подобной гуманности). В-третьих, речь здесь идет не просто о недобровольной, а о насильственной эвтаназии (одно дело, когда за некомпетентного в силу возраста или психического статуса пациента решение об эвтаназии принимает его законный представитель, и другое - когда такое решение принимают исключительно административные органы). Отсутствие добровольного согласия пациента на эвтаназию в нацистской практике подтверждается немаловажным обстоятельством морального порядка: некоторых пациентов обманывали, говоря им, что они должны принять душ,ліосле чего помещали в специальную камеру, где из «душевых рожков» поступал отравляющий газ. В-четвертых, специалисты, проводившие врачебную экспертизу для отбора пациентов, уже не руководствовались принципами индивидуального подхода к пациенту, поскольку решение принималось в бюрократическом порядке - всего лишь на основании документов. В-пятых, если говорить об использовавшихся в нацистской практике активной насильственной эвтаназии средствах (отравляющие газы, яды, вводившиеся парентерально), возникает вопрос о том, была ли причиненная такими средствами смерть безболезненной. Во всяком случае, менее чем за 2 года эвтаназии было подвергнуто порядка 270 тысяч человек [6].
Этический принцип уважения к жизни в контексте паллиативной медицины
В наиболее полном объеме принципы современной паллиативной медицины находят применение в хосписах. Слово «хоспис» - английского происхождения, означает оно «странноприимный дом» , «дом умиротворения». Такие -дома- существовали еще в Средние века при монастырях, где умирающие люди могли найти последнее пристанище. В 1905 г. в Лондоне был открыт приют Св. Христофора, в котором основное внимание уделялось помощи умирающим. С конца 40-х годов в таких приютах интенсивно накапливаются научно-медицинские знания и практический опыт но оказанию квалифицированной действенной помощи умирающим, в частности касающиеся лечения хронической боли, использования психотропных средств, применения паллиативной химиотерапии и радиотерапии на последней стадии онкологических заболеваний, а также учета психологической реакции семьи на стресс и понесешгую утрату и т.д. Постепенно возродилась концепция «легкой смерти», связанная не с практикой эвтаназии (как «милосердного убийства»), а с применением комплекса мер паллиативной медицинской помощи, с учетом того, что может сделать сам больной, чтобы противостоять своему физическому недугу [20].
Основная заслуга в создании хосписов современного типа принадлежит англичанке Сесилии Сондерс. В предыдущем разделе главы мы уже упоминали о том, что философия хос-писного дела стала складываться в ее сознании еще в 1947 г., когда, испытывая затруднения в общении с одним из своих пациентов, страдавшим неизлечимым онкологическим заболеванием, она решилась сказать ему правду. Именно смелая попытка отказаться от вековой врачебной традиции «святой лжи» позволила С. Сондерс понять состояние души умирающего человека. В ее профессиональном сознании произошел своего рода «коперниковский переворот» - она перестала скрывать за привычкой «лгать во спасение» свое профессиональное бессилие, свой собственный страх перед смертью, а вместо этого попыталась установить контакт со своим пациентом, через общение оказать ему психологическую поддержку.
Что же означает этот «переворот»? Думается, следуя за С. Сондерс, каждый врач, каждая медсестра, все, кто решился посвятить себя работе в хосписе, обязательно должны приобрести некоторый личный опыт философского (или религиозного) постижения границы между жизнью и смертью.
Хосписы - это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются неким отрицанием «просто больницы». Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти [32].
Датой рождения хосписов современного типа следует считать 1967 год, когда в лондонском приюте Св. Христофора, где С. Сондерс была медицинским директором, начали оказывать весь комплекс квалифицированной; помощи умирающим, обеспечивая право человека на достойную смерть. Важно подчеркнуть, что здесь стали разрабатывать стандарты паллиативной медицинской помощи, чтобы соответствующие методы и средства могли использоваться и в домашних условиях. Типичный британский хоспис включает выездную хосписную службу, осуществляющую уход на дому; дневной стационар; стационар. Кроме того, здесь оказывается поддержка семьям больных в период утраты, проводится обучение (как правило) и исследования (иногда)[24].
В конце XX в. в Великобритании насчитывалось более 150 хосписов - на 1 млн. жителей приходилось 54 хосписных койки. Среднее число коек в стационаре хосписа - 14. Как считают английские специалисты, их не должно быть более 20-25. Длительность пребывания пациентов в стационаре составляет обычно 10-11 дней. Это означает, что в основном паллиативная медицинская помощь оказывается на дому, что, в свою очередь, свидетельствует о хороших социально-бытовых условиях жизни подавляющего большинства терминальных больных, о высокой эффективности деятельности патронажной службы хосписов и, что очень важно, о доступности таблетированных форм обезболивающих препаратов (опиатов) [33].
В США первый хоспис был организован в 1974 г. в городе Ныо-Хевен, штат Коннектикут. В конце XX в. служба хосписов в этой стране объединяла более 2100 организаций. В 1981 г. Национальная организация хосписов США официально принимает принципы работы междисциплинарной команды специалистов хосписа, а также список основных документов, определяющих статус хосписа. Чтобы рассчитывать на финансирование, любой хоспис страны должен отвечать указанным в этих документах требованиям [34]. В 1982 г. Конгресс США внес поправку в Закон о социальном обеспечении. Согласно этой поправке, помощь, оказываемая в хосписах пациентам старше 65 лет, является бесплатной [33]. На хосписную помощь могут рассчитывать не только онкологические, но и все неизлечимо больные. Например, детский хоспис в Норфолке (штат Вирджиния) организует и оказывает помощь всем семьям этого города, в которых есть дети с тяжелыми заболеваниями («кому не суждено стать взрослыми») - и с тяжелой наследственной патологией, и с пороками сердца, и с астмой, и, конечно, с онкологическими заболеваниями. Правда, дети с ВИЧ-инфекцией не входят в эту группу, им оказывает помощь специальная организация [34].
Паллиативная медицинская помощь: забота о душе (морально-психологические аспекты)
Из всех этических проблем онкологии наибольшую остроту в нашей стране по-прежнему представляет проблема правдивого информирования больных раком. Дополнительное напряжение данной проблеме в последнее десятилетие придает резкое противоречие между действующим российским законодательством в области медицины, основанном на принципе уважения автономии и достоинства личности пациента, уважения его прав, включая право на информацию о,состоянии своего здоровья, и нормами традиционной медицинской этики, господствующими медицинскими обычаями, в основе которых лежит медицинский патернализм - «отечески-опекунское» отношение медиков к больному, в особенности к тяжелобольному и, тем более, к терминальному больному (что морально оправдывает медицинскую «святую ложь»).
Приверженность большинства отечественных медиков (врачей и медсестер) традиции «святой лжи» общеизвестна и подтверждается результатами целого ряда социологических опросов. При исследовании, проводившемся в начале 90-х годов, более 300 опрошенных московских врачей на вопрос, считают ли они, что пациент имеет право знать о неблагоприятном прогнозе своего заболевания, ответили следующим образом: 27,5% респондентов ответили «да», а 45,9% - «нет». На вопрос о том, как часто в действительности осуществляется правдивое информирование безнадежных больных, 60,8% дали ответ «обычно не информируют»; 10,9% - «иногда»; 1,9% - «часто»; 3,5% -«почти всегда»; 22,2% - «не приходилось сталкиваться с такими проблемами» [8]. Таким образом, лишь чуть более 5% опрошенных врачей в случаях безнадежного прогноза заболевания правдиво информируют своих пациентов.
Приведем теперь данные нашего опроса, проведенного среди медсестер. Почти 49% респондентов на вопрос «Считаете ли Вы, что онкологическому больному можно говорить правду о диагнозе?» ответили.«да, всегда», а 51% - «можно лишь в исключительных случаях» (см. диаграмму 8). На вопрос «Как частоте Вашей точки зрения, онкологические больные знают; свой диагноз?»\мы;получили такие ответы: «практически не знают никогда» - 0%; «знают в четверти случаев»,- 8%; «знают в половине случаев» - 28%; «знают примерно в 75% случаев» - 55%; «знают в 100% случаев» -9% (см. диаграмму 9). На вопрос «Считаете ли Вы, что онкологическому больному, не подлежащему радикальному лечению (инкурабельному), можно говорить правду о прогнозе исхода его заболевания?» были получены такие ответы: «да, всегда» - 13%; «в исключительных случаях» - 77%; «нет» -10% (см. диаграмму 10). Наконец, на вопрос «Как часто, с Вашей точки зрения, онкологические больные, не подлежащие радикальному лечению, знают прогноз исхода своего заболевания?» получены такие ответы: «практически не знают никогда» - 25%; «знают в четверти случаев» - 25%; «знают в половине случаев» - 15%; «знают примерно в 75% случаев» - 33%; «знают в 100% случаев» - 2% (см. диаграмму 11).
Традиция врачебной «святой лжи» восходит к идеям самого Гиппократа. В его книге «О благоприличном поведении», в частности, говорится: «Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях». Данная тема получает развитие в книге «Наставления»: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью» [12].
В то же время необходимо сказать, что, несмотря на непререкаемый авторитет Гиппократа, решение этой сложнейшей этической проблемы никогда не было однозначным и прямолинейным. Так, М.Я. Мудров говорил в 1820 г.: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак, или незнающего, или бесчестного врача» [40]. Хорошо известно, что врачи, осматривавшие и лечившие умиравшего в течение 40 часов после дуэли А.С. Пушкина, сказали ему правду о безнадежности его состояния [75]. У СП. Боткина и Г.А. Захарьина мы находим суждения в защиту «святой лжи» врачей. В уже упоминавшемся руководстве по врачебной этике А. Молля проблема информирования больных с фатальным прогнозом решается в целом с ортодоксально-врачебных позиций оправдания «святой лжи», но одновременно основательно анализируются исключения из этого правила (если врач по контракту выполняет; только роль эксперта; если от сокрытия правды зависит решение серьезных житейских коллизий, например, если речь идет об имущественных интересах; если врачебная ложь может стать препятствием, например, для последней встречи умирающего со своим духовником) [38]. Принципиальным здесь является следующий момент: 100 лет назад обычай «святой лжи» в отношении умирающих больных считался этическим правилом, допускавшим, однако, исключения (при наличии серьезных оснований).
Определяющее влияние на решение данной морально-этической проблемы в советской медицине оказала работа одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии». Работа эта сохраняет актуальность и по сей день, хотя первое ее издание вышло в 1944 г. [50]. Книга Н.Н. Петрова получила всеобщее признание в среде отечественных врачей, в одном ключе с ней в 70-80-е годы были написаны тысячи статей и книг [36, 64, 76]. Согласно Н.Н. Петрову, вопросы медицинской деонтологии являются сугубо профессиональными, определяющими наибольшую полезность работы медиков, когда повышение культуры каждого из специалистов (в том числе операционных сестер) и их совместная деятельность становятся подлинным искусством.
Необходимо отметить, что в книгу включен специальный раздел «Информирование больного», в то время как у подавляющего большинства других авторов, писавших труды по вопросам медицинской деонтологии, эта тема отсутствовала. Исключение составили прежде всего авторы-онкологи [40, 75].
Позиция Н.Н. Петрова по вопросу информирования онкологических больных может быть определена языком современной биоэтики как «сильный патернализм»: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.» [50]. Н.Н. Петров допускал сообщение диагноза рака, да и то как предположительного, лишь в ситуации отказа больного от лечения. В принципе такого мнения в последующем придерживались и все другие авторы-онкологи. В одной из самых последних публикаций на эту тему - интересной работе В.И. Чиссова и С.Л. Дарьяловой «Проблема врачебной тайны в онкологии» (1999) излагаются те же принципы, хотя в современных условиях, когда большинство онкологических больных получает лечение в специализированных онкологических учреждениях, скрывать диагноз рака просто бессмысленно. Тем не менее, консервативно-ортодоксальный подход этих авторов сохраняет силу в случаях безнадежного прогноза онкологических заболеваний [74].
Примерная программа «Паллиативная помощь» (элективный курс) для специальностей 0401 Лечебное дело, повышенный уровень среднего профессионального образования, 040G Сестринское дело, базовый уровень среднего профессионального образования
Боль - всегда субъективное ощущение. Ее испытывают 75-95% больных при паллиативном лечении. До 40% испытывают сильную боль. Болевое ощущение всегда является травмирующим фактором. Его интенсивность зависит от психологического настроя пациента и высоты так называемого порога боли (состояние, когда больной начинает остро чувствовать боль).
Болевой порог неодинаков у разных людей, он повышается во время отдыха и сна, при дружеском общении, при внимательном отношении окружающих, особенно медицинских работников, осуществляющих уход. Лекарственные препараты, в первую очередь антидепрессанты и транквилизаторы, также повышают порог боли.
Чувство тревоги, гнев, бессонница, депрессия могут усиливать болевое ощущение. На интенсивность боли влияют соматические факторы: выраженные симптомы интоксикации, побочные действия некоторых лекарственных препаратов, сопутствующие заболевания (например, полиартрит). У пациента может быть несколько очагов боли. В связи с этим для обозначения боли, испытываемой пациентом, используется термин «суммарная (тотальная) боль» [14]. Возможные составляющие суммарной боли: боль, вызванная опухолью; боли в костях; боли при сдавлении нервов и спинного мозга; боли во внутренних органах; спастические боли; боли при запорах; миофасциальные боли; боли как побочный эффект противоопухолевого лечения; боли при сопутствующих заболеваниях. По чувствительности к опиатам (морфину и его аналогам), которые являются основными препаратами, применяемыми при обезболивании, боли классифицируют на чувствительные к опиатам, частично чувствительные (костные боли) и нечувствительные (боли при повреждении периферических нервов, спастические боли). Интенсивность боли принято оценивать в баллах от 1 до 10 [14]. Следует научить пациента различать виды боли и отмечать ее интенсивность по следующей шкале: 0 - нет боли; 1-3 - слабая боль; 4-6 - умеренная боль; 7-9 - сильная боль; 10 - сильнейшая боль (нестерпимая). Одновременно необходимо отмечать, что облегчает боль и что делает ее сильнее, как изменяется се интенсивность в течение суток. Желательно вести карту боли. Этим занимается медицинская сестра (см. Приложение 5). Особенно важно ведение такой карты для пациентов с выраженным болевым синдромом, а также для больных, находящихся дома. Сведения, занесенные в карту, помогают при подборе методов и определении времени обезболивания, а также при оценке изменения интенсивности боли после обезболивающей терапии. В борьбе с болью следует использовать все возможные средства и способы. Облегчение ее должно быть многофакторным. Всемирная организация здравоохранения в 1989 году в докладе по паллиативной помощи опубликовала рекомендации по трехступенчатому обезболиванию (см. схему 2) [12]. К дополнительным препаратам, применяемым при обезболивании, относятся: 1) средства контроля нежелательных эффектов анальгетиков: слабительные; противорвотные; 2) психотропные препараты. А.К. Хетагурова. Паллиативная помощь Медицинская сестра при уходе за пациентом с болевым синдромом в рамках паллиативного лечения должна руководствоваться следующими принципами: при просьбе пациента об обезболивании действовать быстро, проявляя сочувствие и ободряя больного; разъяснять и напоминать пациенту и лицам, помогающим ухаживать за ним, схему приема медикаментозных средств и возможные побочные действия препаратов; принимать меры по предотвращению наиболее часто встречающихся осложнений и побочного действия препаратов (прием опиатов часто вызывает запор, поэтому необходимы рекомендации по приему достаточного количества жидкости, питанию, максимально возможной подвижности); стараться уловить все изменения в самочувствии и настроении больного, особенно отстраненность, тревогу, молчаливость, раздражение, невербальные признаки боли (мимика, поза, жесты, защитные действия в отношении болезненных участков тела, отказ от некоторых движений); помнить о необходимости принятия пациентом положения, которое может облегчить боль, научить его избегать поз и движений, провоцирующих боль; обучать пациента методам отвлечения, релаксации (дыхательная гимнастика, метод картин и др.); проявлять сочувствие и заботу о пациенте; контролировать эффективность обезболивания и фиксировать его оценку; вселять в пациента уверенность в возможности достижения полного обезболивания. Медицинской сестре, к которой пациент чаще всего обращается за помощью, нельзя давать ему повод думать, что она не в состоянии оценить степень его страданий. Обезболивание должно быть опережающим, не следует ожидать начала боли. Тщательная коррекция графика введения обезболивающих препаратов - залог успеха в достижении основной цели паллиативного лечения - улучшения качества жизни пациента.
При паллиативном лечении возможно применение пролонгированных форм опиатов, автоматических дозаторов для подкожного введения препаратов. При выполнении назначений врача медицинской сестре необходимо помнить, что при параличах, парезах и лимфодеме в пораженную конечность инъекцию делать нельзя. При кахексии желателен прием препаратов в таблетированной форме и суппозиториях. Если необходимо сделать инъекцию внутримышечно,- лекарство вводят в ягодицу или в бедро в основание собранной складки под углом 45 к точке инъекции.
Применение методов немедикаментозного обезболивания [8] ограничено, но может помочь облегчить боли, уснуть, снять напряжение и, как правило, хорошо воспринимается пациентом, так как вносит разнообразие в его обычный распорядок дня. Возможно применение следующих методик: массаж, дыхательные и релаксационные упражнения, приемы отвлечения внимания. Перед проведением массажа и особенно упражнений, связанных с углублением и учащением дыхания, необходимо хорошо проветрить помещение, где находится больной. Если на улице холодно, при проветривании следует тщательно укрыть пациента. Ниже приводятся описания нескольких методик немедикаментозного обезболивания.
