Введение к работе
Актуальность исследования. Социально-политические преобразования
в России в последнее десятилетие усугубили проблему охраны здоровья
населения. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения
Российской Федерации отмечен рост таких показателей заболеваемости
населения, как смертность населения от причин, относящихся к
терапевтическому профилю, первичного выхода на инвалидность от терапевтических заболеваний. Получение медицинских услуг значительной частью населения в терапевтической службе в системе медицинского страхования делает актуальным вопрос о сохранении надлежащего качества оказываемой терапевтической помощи. В выполненных ранее исследованиях [Димов АС, 1981, Лебедев А.А..Савельева А.Н., 1998, Элыпгейн Н.В., 1983, Вялков А.И., 1993, Сагг-НШ R.A. et al, 1994, Ригельман Р., 1994, Леонтьев С.Л. с соавт., 1995, РойтманМ.П., 1995, Перепеча Н.Б., Галкин Р.А., Чавпецов В.Ф.,
Федоров В.В., Привалова В.Ю., 1995, Хисамутдинова Р.А., 1996, Таранов A.M., 1996, ЧавпецовВ.Ф. с соавт., 1997, Чарный Б.И., 1997, Капитоненко НА,
Третьякова Т.Е., 1997, Танковский В.Э., 1997, Вишняков Н.И., 1998, Евдокимов Д.В. с соавт., 1999, Денисов И.Н.С соавт., 1993, 1999, Кучеренко В.3.,1996, 1995, 2002, Беляев В.И., 2002, Карнеев АА, 2003, Бреусов А.В., 2003, Стародубов В.И., Дзизинский А.А., Пивень Д.В., 2003, Парейшвили В.В., 2003, Стародубов В.И., 2003, Хуторский М.А., 2004 и др.] предложены различные методические и медиксьорганизационные подходы к совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества оказанных медицинских услуг терапевтического профиля, в том числе: сочетание заочной формы контроля (по медико-страховой документации) и очной в процессе оказания услуги, по тест-картам методика выделения и оценки врачебных ошибок при проведении консультативно-экспертных комиссий или клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, проведение текущей, плановой экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, расчет показателя уровня качества медицинской помощи, проведение разбора жалоб пациента по случаям оказанных медицинских услуг, использование автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, мнения пациентов, мнения медицинских работников, телемедицины. Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи в отдельных службах, в том числе предлагаются формы и методы ведомственного контроля качества травматолого-ортопедической службы [Шапиро К.И. с соавт., 2002], формы и методы медицинского аудита в нейрохирургической службе [Поляков И.В., Могучая О.В. и др., 2004], акушерско-гинекологической службы [Гаврилова Л.В. с соавт., 1997, Моисеенкова Н.В., 2002 и др.] Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности [Гомельская Г.Л., 1993, Боярский А.П. с соавт., 1993, Кравченко Н.А., 19%^ Медик В.А., 1993,
" РОС. НАЦИОНАЛЬНА* І
СПмерЛгрг Hff* і
09 М*У«Ч^//}
Лукашев A.M., 1996, Каппушев У.О., 2003, и др.], а также исходного состояния
медицинских работников [Макаров А.И., Овчаров В.З., 1996, Лебедев А.А.,
Савельева А.Н., 1998, Сергеев Ю.Д., 1998Лекалев М., Клюпшна И., 2000 и др.]
и качества медицинской помощи. В то же время, несмотря на
многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества
медицинской помощи, отсутствуют исследования, касающиеся обоснования
дифференцированных подходов к экспертизе качества терапевтических
медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи
(ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что дает возможность получения
интегральной оценки качества оказанных медицинских услуг в
терапевтической службе и позволяет провести обоснование адекватных
медико-организационных мероприятий по его улучшению. В ранее
предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг
данный подход практически не разработан, предложенные методики не
содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством
качества оказанной терапевтической услуги. Отсутствуют данные о
соотношении отдельных свойств качества терапевтических услуг и их ранговых мест с учетом дефектов, выявленных в плановом порядке и по данным анализа жалоб больных, различающихся и совпадающих характеристик этих свойств в разных регионах России. Не проведены исследования о соотношении разных форм и технологий контроля качества с позиций возможности выявления состояния отдельных свойств качества. Не изучена значимость исходного к моменту получения услуги состояния социального портрета потребителя и производителя с позиций единой системы при обеспечении качества оказываемой медицинской услуги, в том числе терапевтических услуг.
В этой связи целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества терапевтических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1. Разработать методику социально-гигиенического исследования
качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества.
2. Определить физический объем терапевтических услуг и объем
экономических затрат на их реализацию в условиях территориальной службы
ОМС (на примере Ивановской области), экономических потерь учреждениями
здравоохранения из-за ненадлежащего качества услуг.
3. Дать экспертную оценку качества оказания терапевтических услуг по
методике, дифференцированной по свойствам качества, на разных уровнях
терапевтической помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический) с
использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель
оказанной медицинской услуги, эксперт), выявить совпадающие и
различающиеся характеристики качества в разных регионах страны (на
примере ЦФО и Северо-Западного ФО).
Определить социально-медицинский портрет потребителей и производителей терапевтических услуг в системе ОМС, установить влияние их характеристик на качество оказанных терапевтических услуг.
Дать оценку состояния организационных форм вне- и внутриведомственной экспертизы качества терапевтических услуг на территориальном уровне в системе ОМС.
6. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по
улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации
управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг и его
экспертизу, в системе ОМС.
Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые предложена методика экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированная по свойствам качества, и факторов, его определяющих; уточнено соотношение физического объема терапевтических услуг, объема экономических затрат на их реализацию в территориальной системе медицинского страхования и объема экономических потерь в связи с ненадлежащим качеством терапевтических услуг, впервые дана экспертная оценка качества оказания терапевтических медицинских услуг по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, на разных уровнях терапевтической помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический) с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) в разных регионах страны, выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества терапевтических услуг в современных социально-экономических условиях, оказанных в системе медицинского страхования; впервые определены социально-медицинские портреты потребителей и производителей терапевтических услуг в системе медицинского страхования, установлено влияние их характеристик на качество оказанных терапевтических услуг, впервые дана оценка эффективности организационных форм и технологий вне-и внутриведомственной экспертизы качества оказанных терапевтических услуг на территориальном уровне в системе медицинского страхования с позиций дифференциации экспертизы по свойствам качества; впервые установлена прогностическая значимость комплекса социально-гигиенических и медико-организационных факторов на состояние свойств качества терапевтических услуг, предложена модель интегральной оценки прогноза их действия; научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество оказания терапевтических медицинских услуг и эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, с использованием базовых нормативов оценки, методику прогнозирования качества терапевтических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования» на
индивидуальном и общественном уровнях, дифференцированный подход к
выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы
качества с учетом его свойств, выбор управленческих решений по
использованию факторов, предупреждающих снижение качества
терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств по частоте нарушений.
Практическая значимость полученных результатов работы заключается
в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и
различающихся дефектах оказанных терапевтических услуг в разных регионах
страны, ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным
консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и
экспертами, качестве экспертизы, проводимой органами вне и
внутриведомственной системы контроля могут составить теоретическую
основу формирования территориальных целевых программ управления качеством терапевтической помощи в системе медицинского страхования, а выявленные данные о факторах, определяющих нарушения свойств качества, со стороны потребителя и производителя терапевтических услуг, могут составить основу прогнозирования состояния качества этих услуг и выбора мер, способствующих предупреждению его снижения.
Внедрение результатов в практику. 1. Материалы исследования, касающиеся данных о совпадающих и различающихся дефектах оказанных терапевтических услуг в разных регионах страны, ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденном Федеральным Фондом ОМС. 2. Методика экспертизы и базовые нормативы оценки состояния свойств качества терапевтических услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской областей на уровне ТФОМС. 3. Материалы исследования, касающиеся методики экспертизы качества терапевтических услуг, методики оценки социального портрета потребителей и производителей терапевтических медицинских услуг, используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедры медико-социального страхования ГОУ ВПО «Архангельская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной
конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия».
Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы
территориальной системы ОМС» (Иваново, 2002, 2003,2004), «10 лет ФФОМС:
итоги и перспективы» (Иваново, 2003), «Управление качеством в
здравоохранении» (Москва, 2003, 2004), «Актуальные проблемы
регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), Ежегодной научной сессии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» (Иваново, 2004). Основные положения, выносимые на защиту: 1. Качество терапевтических услуг на разных уровнях их оказания имеет совпадающие и различающиеся характеристики его свойств в разных регионах страны и может быть оценено количественно на основе консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) с использованием вьшвленных в ходе исследования базовых критериев оценки;
2. Основу прогнозирования качества терапевтических услуг на
индивидуальном и общественном уровнях может составить выявленная
факторная зависимость его свойств от социально-гигиенических, социально-
психологических, медико-биологических характеристик в системе
«потребитель- производитель терапевтической услуги»;
3. Теоретической основой формирования территориальных целевых
программ по оптимизации методических и медико-организационных подходов
управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг и его
экспертизы в системе медицинского страхования являются данные о
совпадающих и различающихся нарушениях свойств качества оказанных
терапевтических медицинских услуг в разных регионах страны, ранжировании
свойств качества по данным консолидированной оценки потребителями,
производителями этих услуг и экспертами частоты их нарушений, качестве
экспертизы, проводимой органами вне и внутриведомственной системы
контроля, информация о которых может быть получены в ходе реализации
предложенной методики исследования.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие - 80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 95%).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 313 наименований источников (255отечественных и 58 иностранных авторов). Объем диссертации составляет 226 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 38 рисунками. Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
![оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4296/194878.png "оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС [Электронный ресурс] Рябова Эмма Николаевна")
![Факторы, определяющие качество хирургических услуг, и пути их коррекции в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4230/177630.png "Факторы, определяющие качество хирургических услуг, и пути их коррекции в системе ОМС [Электронный ресурс] Костин Виктор Геннадьевич")
![Факторы, определяющие качество медицинских профилактических услуг семье с учетом принципа наблюдения в условиях ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4346/206634.png "Факторы, определяющие качество медицинских профилактических услуг семье с учетом принципа наблюдения в условиях ОМС [Электронный ресурс] Короленко Наталия Александровна")
![Совершенствование организационно-методических подходов к улучшению удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4246/178427.png "Совершенствование организационно-методических подходов к улучшению удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС [Электронный ресурс] Зайцева Елена Вячеславовна")
